学术讨论—严重心律失常的急诊诊治.ppt

严重严重(ynzhng)心律失常的急诊治疗心律失常的急诊治疗第一页，共三十七页。严重心律失常严重心律失常-临床临床(ln chun)类型类型p快速性心律失常快速性心律失常阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速快速快速(kui s)(kui s)心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动 -房颤伴预激综合征房颤伴预激综合征 室性心动过速室性心动过速 -特发性室速（特发性室速（IVTIVT）-长长QTQT综合征与尖端扭转型室速综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤动心室扑动、心室颤动p缓慢性心律失常缓慢性心律失常严重窦性心动过缓严重窦性心动过缓 窦性静止窦性静止/窦房阻滞窦房阻滞 IIII或或IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞第二页，共三十七页。严重严重(ynzhng)心律失常的心律失常的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p病人的评价：病人的评价：血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定有有无无严严重重的的症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)和和体体征征，这这些些症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)和体征是否由心律失常所致和体征是否由心律失常所致 -病史病史 -常规心电图常规心电图 -食道心电图食道心电图第三页，共三十七页。急诊处理急诊处理(chl)原则原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是(jish)使其终止使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。好转，如快速房颤、房扑。第四页，共三十七页。快速心律失常快速心律失常(xn l sh chn)的的急诊处理程序和原则急诊处理程序和原则p若病人情况稳定：若病人情况稳定：房颤房颤/房扑房扑 窄窄QRS心动过速心动过速 稳定的宽稳定的宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）p若病人血流动力学情况不稳定：若病人血流动力学情况不稳定：一般超过一般超过150150次次/分心率是症状和体征的原因分心率是症状和体征的原因不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常(xn(xn l l sh sh chn)chn)的的诊诊断断，应立即准备电转复应立即准备电转复第五页，共三十七页。急诊急诊(jzhn)快速心律失常处理程序快速心律失常处理程序第六页，共三十七页。严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/房扑房扑p评价评价病人临床是否稳定病人临床是否稳定(wndng)(wndng)心功能是否受损心功能是否受损有无有无WPWWPW持续是否持续是否4848小时小时p治疗治疗控制室率控制室率转复转复抗凝抗凝第七页，共三十七页。严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：类型类型qq阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤阵发性房颤(Paraxysmal Af)Paraxysmal Af)指房颤发作持续指房颤发作持续指房颤发作持续指房颤发作持续48h48h之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。之内，常可自动终止。qq持续性房颤持续性房颤持续性房颤持续性房颤(Persistent Af)(Persistent Af)发作时间常发作时间常发作时间常发作时间常 48h 48h 并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。并且难以自动转复到窦律。qq永久性房颤永久性房颤永久性房颤永久性房颤(Permanent Af)(Permanent Af)指指指指经经经经复复复复律律律律后后后后不不不不能能能能维维维维持持持持窦窦窦窦性性性性心心心心律律律律的的的的房房房房颤颤颤颤，或或或或者者者者病病病病人人人人和和和和医医医医生生生生已已已已经经经经决决决决定定定定任任任任房房房房颤颤颤颤继继继继续续续续存存存存在在在在、且且且且不不不不做做做做进进进进一一一一步步步步努努努努力力力力(n(n l)l)来恢复窦律的房颤来恢复窦律的房颤来恢复窦律的房颤来恢复窦律的房颤 。第八页，共三十七页。严重心律失常严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的急诊处理的急诊处理-房颤房颤/房扑：房扑：要则要则pp 阵发性房颤阵发性房颤对对新新发发现现的的或或首首次次(shu(shu c)c)发发作作的的病病例例，应应用用抗抗心心律律失失常常药药物物来来预预防防房房颤颤发发作作通通常常并并无无必必要要，除除非非房房颤颤发发作作与与低低血血压压、心心肌肌缺缺血血、或或心心力力衰衰竭竭等等严严重重的的症症状状相相关关。抗抗凝凝治治疗疗尚尚不不清清楚楚，具具体体应应遵遵循循个个体体化化原原则则，视视其其血血栓栓栓栓塞塞的的固固有有危危险险而定而定而而对对于于反反复复发发作作的的阵阵发发性性房房颤颤，心心率率控控制制与与抗抗血栓栓塞都是适宜的血栓栓塞都是适宜的第九页，共三十七页。严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/房扑：房扑：要则要则pp 持续性房颤持续性房颤-恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；用抗凝剂；-应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制疗重点相应转为控制(kngzh)(kngzh)心室率与抗血栓形心室率与抗血栓形成方面。成方面。pp 永久性房颤永久性房颤 -控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要第十页，共三十七页。严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/房扑：房扑：心室率的控制心室率的控制pp 所所有有房房颤颤的的最最初初治治疗疗目目标标，也也是是永永久久性性房房颤始终如一的目标之一颤始终如一的目标之一 维持维持(wich)(wich)适当室率有两个目的：适当室率有两个目的：-改善症状改善症状改善症状改善症状 -预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病第十一页，共三十七页。严重心律失常的急诊严重心律失常的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理-房颤房颤/房扑房扑pp控控制制房房颤颤心心室室率率的的药药理理学学：一一般般是是先先静静脉脉给给药药以以迅迅速速控控制制快快速速室室率率，后后口口服服维维持持，期期望望达达到到持持续续性性或或永永久久性性房房颤颤心心室室率率控控制制的目标：的目标：静静止止时时心心率率60-80次次/分分；轻轻微微活活动动时时心心率率90-115次次/分；分；动态心电图：平均心室率动态心电图：平均心室率90次次/分；分；如如运运动动试试验验，运运动动时时间间及及到到达达靶靶心心(b(b xn)xn)率率时时间间、最大心室率较年龄预计最大心室率较年龄预计0.45QTc0.45）多型性室性心动过速多型性室性心动过速心脏性晕厥和猝死心脏性晕厥和猝死。先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS后天获得性后天获得性LQTSLQTS第二十七页，共三十七页。严重严重(ynzhng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速p 获得性获得性LQTSLQTS与尖端扭转室速：与尖端扭转室速：病因病因常由药物（如常由药物（如类抗心律失常药）引起类抗心律失常药）引起电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）各种各种(zhn)(zhn)原因心动过缓原因心动过缓也可找不到原因也可找不到原因第二十八页，共三十七页。严重严重(ynzhng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-长长QTQT综合征与尖端扭转室速综合征与尖端扭转室速p获得性获得性LQTSLQTS尖端扭转室速：尖端扭转室速：治疗治疗：祛除诱因祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至异丙肾上腺素：可提高心率，至9090次次/分以上，缩短分以上，缩短QTQT间期。间期。剂量剂量1-101-10g/g/分。合并冠心病者慎用。分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以起搏治疗：以90-11090-110次次/分的频率起搏。分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g1-2g，再予，再予0.5-1g/0.5-1g/小时维持静点。小时维持静点。直流电直流电复律复律：对部分：对部分(b fen)(b fen)扭转室速患者室速发作时间扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律复律。第二十九页，共三十七页。关于关于(guny)急诊治疗的目标急诊治疗的目标p 治疗的目标治疗的目标 终止发作终止发作 预防发作预防发作p 终止发作终止发作 要用积极的终止发作来换取要用积极的终止发作来换取(hunq)预防发作的预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激电转复，少数病例可用快速心室刺激第三十页，共三十七页。急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止终止(zhngzh)(zhngzh)发作发作p凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果无效者可用药物改善电治疗的效果 -可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂p血流动力学稳定者可考虑先使用药物血流动力学稳定者可考虑先使用药物文献报告文献报告(bogo)的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律p反复试用多种药物有以下缺点：反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化室速持续时间延长造成血流动力学的恶化第三十一页，共三十七页。急诊治疗的目标急诊治疗的目标-终止终止(zhngzh)(zhngzh)发作发作p反复电转复可造成心肌损害？反复电转复可造成心肌损害？所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极可使用粘贴式电极p如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别(tbi)(tbi)是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止终止 第三十二页，共三十七页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)治疗的目标治疗的目标-预防发作预防发作p在急性期预防发作目前基本在急性期预防发作目前基本(jbn)(jbn)是靠药物。急诊应用是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防是建立预防p药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现p在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱第三十三页，共三十七页。严重严重(ynzhng)心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理-窦性心动过缓：窦性心动过缓：治疗治疗pHRHR4040次次/分分、伴有伴有头晕头晕、乏力甚至、乏力甚至晕晕厥厥(ynju)(ynju)者者阿托品阿托品:0.5-1mg+5%GS10ml 0.5-1mg+5%GS10ml 静脉推注。静脉推注。-注意：对伴有青光眼患者禁用；注意：对伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。异异丙丙肾肾上上腺腺素素:0.5-5g 0.5-5g/min/min 静静脉脉泵泵（或或滴）入。滴）入。-注注意意：对对伴伴有有心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗塞塞、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。第三十四页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理严重心律失常的急诊处理-IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞(z zh)(z zh)：治疗治疗异异丙丙肾肾上上腺腺素素：0.5-5g/min 0.5-5g/min 静静脉脉泵泵（或滴）入。（或滴）入。-注注意意(zh(zh y)y)：对对伴伴有有心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗塞塞、甲甲状状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。安置临时（或永久）人工心脏起搏器。第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结严重心律失常的急诊(jzhn)治疗。有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计20%。胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75150mg。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS 2-5ml快速静注。艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。谢谢第三十七页，共三十七页。