学术讨论—脑血管病总论-TIA.ppt

第一节 概述(i sh)第一页，共六十五页。n 脑血管疾病(jbng)(CVD)是各种血管源性脑病变引起 的脑功能障碍n 脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件概念(ginin)要点(yodin)提示第二页，共六十五页。vCVD是神经系统常见病&多发病v死亡率约占所有疾病的10%v是目前人类疾病三大死亡原因之一v50%70%的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾(cn j)v给社会&家庭带来沉重负担概念(ginin)第三页，共六十五页。X 脑卒中年发病率109.7217/10万X 患病率719745.6/10万X 死亡率116141.8/10万X 男:女=1.31.7:1X 发病率患病率死亡率随年龄增长(zngzhng)65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍流行病学(li xn bn xu)n 我国19861990年大规模人群调查(dio ch)资料第四页，共六十五页。流行病学(li xn bn xu)发病率与环境(hunjng)饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征纬度每增高(znggo)5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万第五页，共六十五页。依据神经功能缺失(qu sh)持续时间 24h-脑卒中脑血管疾病(jbng)分类依据病情严重程度(chngd)小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)静息性卒中(silent stroke)第六页，共六十五页。脑血管疾病(jbng)分类依据病理性质(xngzh)n 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死X 脑血栓形成X 脑栓塞n 出血性卒中(hemorrhagic stroke)X 脑出血X 蛛网膜下腔出血第七页，共六十五页。脑血管疾病(jbng)分类表8-1 我国脑血管疾病分类(fn li)草案(1986,简表)颅内出血1颈动脉系统1蛛网膜下腔出血2椎-基底动脉系统2脑出血脑供血不足3硬膜外出血高血压脑病4硬膜下出血颅内动脉瘤II 脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)颅内血管畸形1脑血栓形成脑动脉炎2脑栓塞脑动脉盗血综合征3腔隙性梗死颅内异常血管网症4血管性痴呆颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III短暂性脑缺血发作脑动脉硬化症第八页，共六十五页。脑血液(xuy)供应X 颈内动脉系统(xtng)X 椎-基底动脉系统1.脑动脉(dngmi)系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)第九页，共六十五页。脑血液(xuy)供应图8-2 大脑半球内侧面血液(xuy)供应图8-3 大脑(dno)半球外侧面血液供应第十页，共六十五页。(1)颈内动脉系统(xtng)(前循环)n 供应(gngyng)大脑半球前3/5v 眼动脉(眼部)v 脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体 大脑脚乳头体灰结节(ji ji)等)v 后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)v 大脑前动脉v 大脑中动脉n 主要分支脑血液供应1.脑动脉系统第十一页，共六十五页。大脑前动脉 颈内动脉的终支 在视交叉(jioch)上方折入大脑纵裂 在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉(dngmi)眶后动脉 额极动脉 额叶内侧动脉 胼周动脉 胼缘动脉主要(zhyo)分支(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统第十二页，共六十五页。n 左&右大脑前动脉(dngmi)-前交通动脉相连n 大脑前动脉皮质支供应X 大脑半球内侧面前3/4X 额顶叶背侧面(cmin)上1/4皮质&皮质下白质n 深穿支供应 内囊前肢(qinzh)部分膝部尾状核豆状核前部(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统第十三页，共六十五页。n 大脑(dno)中动脉主要(zhyo)分支u 大脑半球背外侧2/3u 额叶顶叶(dn y)颞叶岛叶u 内囊膝部&后肢前2/3u 壳核苍白球尾状核 眶额动脉 中央沟动脉 中央沟前动脉 中央沟后动脉 角回动脉 颞后动脉供应(1)颈内动脉系统(前循环)脑血液供应1.脑动脉系统第十四页，共六十五页。供应大脑(dno)半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后 肢后1/3全部脑干&小脑n 椎动脉 (锁骨下动脉根部发出(fch)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成n 基底动脉图8-4 脑基底部动脉(dngmi)脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)第十五页，共六十五页。脊髓(j su)后动脉 脊髓前动脉 延髓动脉 小脑后下动脉X 椎动脉分支(fnzh)X 基底(j d)动脉分支 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统第十六页，共六十五页。n 大脑(dno)后动脉分支n 深穿支 丘脑穿通动脉(dngmi)丘脑膝状体动脉 中脑支n 后脉络膜动脉n 大脑(dno)后动脉是基底动脉终支n 皮质支 颞下动脉 距状动脉 顶枕动脉(2)椎-基底动脉系统(后循环)脑血液供应1.脑动脉系统第十七页，共六十五页。脑血液(xuy)供应2.丰富的侧支循环调节&代偿脑血液供应v 颈内动脉-椎-基底动脉:脑底动脉环(Willis环)v 颈内-颈外动脉分支(fnzh)间:(颈内A)眼动脉-(颈外A)颞浅动脉 (颈外A)脑膜中动脉-(大脑前中后A)软脑膜动脉 椎动脉锁骨下动脉-颈外动脉侧支循环 大脑前中后动脉分支间吻合v 深穿支吻合较少,代偿作用较差n 脑血液(xuy)供应的特点1.中膜外膜较相同管径的颅外动脉壁薄第十八页，共六十五页。E 大脑浅静脉分三组 大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流上矢状窦 大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液海绵窦 大脑下静脉汇集大脑半球外侧面(cmin)下部&底部血液 海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉(jngmi)系统脑血液(xuy)供应脑静脉静脉窦第十九页，共六十五页。n 大脑大静脉包括(boku):大脑内静脉(由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上 V侧脑室V组成)基底静脉(由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组 成)n 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2.脑静脉(jngmi)系统n 大脑深静脉(jngmi)主要是大脑大静脉(jngmi)(Galen静脉(jngmi)n 深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应第二十页，共六十五页。图8-5 颅内静脉窦：示上矢状窦下矢状窦直窦海绵(himin)窦横窦 乙状窦(侧面观及上面观)侧面(cmin)观上面(shng min)观第二十一页，共六十五页。v 成人脑重约1500g,占体重的2%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%v 代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量(nngling)主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量(nngling)储备脑血液循环(xu y xn hun)调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重(ynzhng)损害第二十二页，共六十五页。n 缺血&缺氧病理状态n 自动调节机制紊乱(wnlun)血管扩张脑水肿&ICP n 缺血区过度灌注&脑内盗血n CBF与脑灌注(gunzh)压成正比,与脑血管阻力成反比n 颅外(椎动脉(dngmi)锁骨下动脉(dngmi)无名动脉(dngmi)狭窄&闭塞 脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebral blood flow,CBF)自动调节机制脑血液循环调节&病理生理第二十三页，共六十五页。大脑皮质(d no p zh)血流量丰富,基底节&小脑皮质次之n 急性缺血 脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)n 脑组织对缺血缺氧敏感性v 大脑皮质(第34层)&海马(hi m)神经元最敏感v 纹状体&小脑Purkinje细胞次之v 脑干运动神经核耐受性较高脑血液循环调节&病理(bngl)生理第二十四页，共六十五页。1.血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性梅毒(mid)性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致脑卒中病因(bngyn)2.心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞(z zh)瓣膜病心肌病 心律失常,特别是房颤第二十五页，共六十五页。4.其他病因v 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子v 脑血管痉挛(jn lun)受压外伤等v 病因不明3.血液成份&血液流变学改变(gibin)高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等)脑卒中病因(bngyn)第二十六页，共六十五页。u 高血压(hypertention)u 心脏病 糖尿病(diabetes)u TIA&脑卒中史u 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)u 高脂血症u 高同型半胱氨酸血症u 其他:体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底(ynd)动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险(wixin)因素n 有效防治危险因素显著(xinzh)降低脑卒中事件发病率n 可干预的危险因素第二十七页，共六十五页。脑卒中危险(wixin)因素X 高龄X 性别(xngbi)X 种族X 气候X 卒中家族史n 不可干预的危险因素(yn s)包括第二十八页，共六十五页。缺血性卒中预防(yfng)用药 阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel)脑卒中预防(yfng)二级预防(yfng)已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发 一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治第二十九页，共六十五页。大多数急性期存活病人(bngrn)仍保持独立功能 约15%的病人需要照看 中老年卒中10年存活率约35%预后(yhu)卒中预后受病变性质(xngzh)病因严重程度 病人年龄影响第三十页，共六十五页。第二节 短暂性脑缺血发作(fzu)Transient Ischemic Attack,TIA第三十一页，共六十五页。概念(ginin)n 局灶性脑缺血导致(dozh)突发短暂的可逆性 神经功能障碍n 短暂性脑缺血发作(fzu)(TIA)v 发作持续数min,通常30min恢复v 超过2h者,常遗留轻微神经功能缺损v CTMRI大多正常v 24h内恢复 第三十二页，共六十五页。n 心房(xnfng)纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死概念(ginin)要点(yodin)提示n 颈内动脉系统TIA&表现一过性黑矇的椎-基底动 脉系统TIA易发生脑梗死n TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素n 近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报n 4%8%的完全性卒中发生于TIA后第三十三页，共六十五页。病因&发病(f bng)机制 颈内A狭窄处附壁血栓(xushun)&动脉粥样硬化斑块脱落n 病因(bngyn)不清1.微栓子学说(Fisher,1954)血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支 微栓塞&小动脉反射性痉挛刻板样雷同症状 小栓子溶解&血管再通临床症状缓解n 微栓子来源第三十四页，共六十五页。血液成分改变:真性(zhnxng)红细胞增多症 血小板增多症白血病高凝状态 血流动力学改变:低血压心律失常 脑外盗血综合征 颈椎病椎动脉受压病因&发病(f bng)机制2.脑血管痉挛(jn lun)学说 脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛3.其他第三十五页，共六十五页。5070岁多发,男性较多 发病(f bng)突然,迅速出现局限性神经功能缺损 症状&体征 数min达高峰,数min或10余min缓解,不遗留后遗症 反复发作,每次发作症状相似 常合并高血压糖尿病心脏病高脂血症等临床表现n 共同(gngtng)特点第三十六页，共六十五页。大脑中动脉(dngmi)供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支 分水岭区缺血表现临床表现1.颈内动脉(dngmi)系统TIA 通常持续时间短,发作频率(pnl)少,易进展为脑梗死(1)常见症状 对侧单肢无力&轻偏瘫,可伴对侧面部轻瘫第三十七页，共六十五页。眼动脉交叉瘫(病变侧单眼(dnyn)一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)&Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫)1.颈内动脉(dngmi)系统TIA(2)特征性症状(zhngzhung)v 大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语)临床表现第三十八页，共六十五页。临床表现1.颈内动脉(dngmi)系统TIA(3)可能(knng)出现的症状对侧偏身麻木&感觉(gnju)减退对侧同向性偏盲(较少见)第三十九页，共六十五页。E 持续时间长,发作(fzu)频率高,较少进展为脑梗死临床表现2.椎-基底(j d)动脉系统TIA 眩晕平衡障碍,大多不伴耳鸣,少数(shosh)伴耳鸣 (内听动脉缺血)(1)常见症状第四十页，共六十五页。跌倒发作(drop attack):患者(hunzh)转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒,无意识丧失,很快自行站起临床表现(2)特征性症状(zhngzhung)v 脑干网状结构缺血2.椎-基底(j d)动脉系统TIA第四十一页，共六十五页。短暂性全面性遗忘症 (transient global amnesia,TGA)临床表现(2)特征性症状(zhngzhung)v 大脑后动脉(dngmi)颞支缺血累及颞叶内侧&海马 发作性短时间记忆丧失(数分数10分)病人有自知(z zh)力,伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常2.椎-基底动脉系统TIA第四十二页，共六十五页。双眼视力(shl)障碍临床表现(2)特征性症状(zhngzhung)v 双侧大脑后动脉距状支缺血累及(lij)枕叶视皮质2.椎-基底动脉系统TIA第四十三页，共六十五页。小脑(xiono)性共济失调临床表现(3)可能出现(chxin)的症状急性发生的吞咽困难饮水(ynshu)呛咳构音障碍一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍意识障碍伴&不伴瞳孔缩小眼外肌麻痹&复视交叉性瘫痪2.椎-基底动脉系统TIA第四十四页，共六十五页。1.血常规&生化检查 EEGCT&MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI 弥散(msn)加权(DWI)可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等辅助(fzh)检查第四十五页，共六十五页。2.彩色经颅多普勒(TCD)X 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作(fzu)频繁可行微栓子监测辅助(fzh)检查X PET可显示局灶性代谢(dixi)障碍X SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位第四十六页，共六十五页。诊断(zhndun)&鉴别诊断(zhndun)1.诊断(zhndun)n TCDDSA有助于确定病因(bngyn)诱因&选择适当治疗反复发作病史典型症状&体征诊断主要根据第四十七页，共六十五页。(1)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)&小卒(xioz)中2.鉴别(jinbi)诊断 神经功能缺损症状体征24h 数d3w完全(wnqun)&近于完全(wnqun)消失诊断&鉴别诊断第四十八页，共六十五页。局灶性癫痫 偏瘫型偏头痛 基底(j d)动脉型偏头痛 内耳性眩晕(Mniere disease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征2.鉴别(jinbi)诊断(2)短暂发作性神经(shnjng)疾病诊断&鉴别诊断第四十九页，共六十五页。2.鉴别(jinbi)诊断(2)短暂发作性神经(shnjng)疾病v 严重(ynzhng)心律失常可引起晕倒&意识丧失 无局灶性神经症状体征,心电图可明确诊断 室上性&室性心动过速 心房扑动 多源性室性早搏 病态窦房结综合征诊断&鉴别诊断第五十页，共六十五页。X 慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉(gnju)障碍2.鉴别(jinbi)诊断(3)MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿(nngzhng)脑内寄生虫等X 偶见类似TIA症状,机制不清X 特发性&继发性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作 性意识障碍诊断&鉴别诊断第五十一页，共六十五页。治疗(zhlio)短时间内反复发作(fzu)病例应采取有效治疗,防止脑梗死发生目的消除病因减少&预防复发(f f)保护脑功能第五十二页，共六十五页。病因明确(mngqu)者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼1.病因(bngyn)治疗 治疗(zhlio)第五十三页，共六十五页。阿司匹林(s p ln)(Aspirin)75150mg/d,晚餐后服2.药物(yow)治疗(1)抗血小板聚集(jj)药减少微栓子&TIA复发 副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等治疗 第五十四页，共六十五页。盐酸(yn sun)噻氯匹定(ticlopidine)125250mg,12次/d(1)抗血小板聚集(jj)药n 副作用 皮疹腹泻 偶发严重中性(zhngxng)粒细胞减少症治疗 2.药物治疗 第五十五页，共六十五页。氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集(jj)药 不可逆地结合血小板表面(biomin)二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集,减少缺血性卒中发病率副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林(s p ln)常见治疗 2.药物治疗 第五十六页，共六十五页。小剂量阿司匹林(s p ln)(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂,2次/d(1)抗血小板聚集(jj)药治疗(zhlio)2.药物治疗 第五十七页，共六十五页。预防 心源性栓子引起TIA TIA复发(f f)一过性黑矇发展为卒中(2)抗凝药物(yow)抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗,症状(zhngzhung)仍 频繁发作的TIA患者,推荐使用抗凝治疗治疗 2.药物治疗 第五十八页，共六十五页。低分子肝素(n s)4 0005 000 IU,2次/d 腹壁皮下注射,710d(2)抗凝药物(yow)华法令(flng)612mg,每晚1次,p.o;35d改为26mg 剂量依据国际标准化比值(INR)调整,目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压治疗 2.药物治疗 第五十九页，共六十五页。v 麦全冬定&烟酸(yn sun)占替诺600900mg,i.v滴注(3)血管(xugun)扩张药v 扩容药:低分子右旋糖酐500ml,i.v滴注 扩充(kuchng)血容量稀释血液改善微循环治疗 2.药物治疗 第六十页，共六十五页。(4)降纤药物(yow)r 高纤维蛋白(xin wi dn bi)原血症或发作频繁,可考虑选用r 巴曲(b q)酶(Batroxobin)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗 2.药物治疗 第六十一页，共六十五页。X 血管(xugun)成形术&血管(xugun)内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中3.手术(shush)治疗 X DSA证实(zhngsh)中重度(50%99%)狭窄病变X 颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA&发生卒中风险治疗 第六十二页，共六十五页。未经治疗&治疗无效的病例(bngl)约1/3发展为脑梗死1/3继续发作1/3自行缓解预后(yhu)第六十三页，共六十五页。第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结第一节 概述。男:女=1.31.7:1。总体分布呈北高南低西高东低的特征。II 脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)。颅内静脉窦及脑静脉血栓形成。额顶叶背侧面(cmin)上1/4皮质&皮质下白质。V侧脑室V组成)。深浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅。CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比。脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征。失语传导性失语)。晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征。谢谢第六十五页，共六十五页。