第八版肺炎各论.ppt

肺炎肺炎(fiyn)（各论部分）（各论部分）第一页，共二十五页。肺肺 炎炎一、细菌性肺炎一、细菌性肺炎1.肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎2.葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎3.其它其它(qt)二、其他病原体肺炎二、其他病原体肺炎1.肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎2.肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎3.病毒性肺炎病毒性肺炎4.真菌性肺炎真菌性肺炎5.其它其它第二页，共二十五页。肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)链球菌肺炎链球菌肺炎(fiyn)(fiyn)概述概述定义定义由肺炎球菌引起的急性肺泡炎由肺炎球菌引起的急性肺泡炎特点特点起病起病(q bn)(q bn)急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰及胸痛，肺实变体征。色痰及胸痛，肺实变体征。简介简介肺炎链球菌是肺炎链球菌是CAPCAP最常见的病原菌（最常见的病原菌（50%50%）第三页，共二十五页。肺炎肺炎肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)链球菌显微镜图片链球菌显微镜图片链球菌显微镜图片链球菌显微镜图片肺炎肺炎肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)链球菌电镜图片链球菌电镜图片链球菌电镜图片链球菌电镜图片病因病因(bngyn)(bngyn)肺炎球菌肺炎球菌属革兰属革兰阳性球菌阳性球菌荚膜具抗原性荚膜具抗原性有有8686个血清型个血清型第第3 3型毒力最强型毒力最强无毒素无毒素第四页，共二十五页。正常状正常状态态 正常正常外界或患外界或患者鼻咽部者鼻咽部细细菌菌吞噬细胞吞噬吞噬细胞吞噬防御机能清除防御机能清除受凉受凉 疲劳疲劳 醉酒醉酒 感冒感冒诱因作用诱因作用上、上、下下呼呼吸吸道道机体抵抗力机体抵抗力局部防御力局部防御力 入肺泡并入肺泡并生长生长 肺炎肺炎 细细菌菌发病发病(f bng)(f bng)机制机制第五页，共二十五页。病理病理(bngl)(bngl)充血充血(chngxu)(chngxu)期期红色红色(hngs)(hngs)肝变样肝变样期期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点特点一般不引起一般不引起组织结构破组织结构破坏坏肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜 肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBCRBC、WBCWBC和纤和纤维素渗出维素渗出纤维蛋白渗出物纤维蛋白渗出物溶解、吸收溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气第六页，共二十五页。第七页，共二十五页。临床表现临床表现诱发因素诱发因素常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等大多有上呼吸道大多有上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)感染的前驱症感染的前驱症状状起病起病多急骤，体温通常在数小时内升至多急骤，体温通常在数小时内升至39403940 C C第八页，共二十五页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)突起突起(tq)(tq)寒战、高寒战、高热热咳嗽、咳嗽、铁锈色痰铁锈色痰胸痛胸痛典型典型(dinxng)(dinxng)非典型非典型胃肠道反应，易被误胃肠道反应，易被误诊为急腹症诊为急腹症严重时可出现感染性严重时可出现感染性休克、休克、ARDSARDS第九页，共二十五页。一般体征一般体征急性发热面容，急性发热面容，口周可有口周可有单纯疱疹，严重单纯疱疹，严重时紫绀。时紫绀。肺部体征肺部体征早期呼吸早期呼吸浅浅快，呼吸音减低，累及胸膜快，呼吸音减低，累及胸膜时有胸膜摩擦音时有胸膜摩擦音肺实变期患侧胸廓肺实变期患侧胸廓(xingku)(xingku)呼吸运动幅度减呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音有病理性呼吸音后期湿罗音后期湿罗音体征体征第十页，共二十五页。并发症并发症 1.1.休克休克(xik)(xik)：多出现在重症：多出现在重症 2.2.胸膜炎：重症可出现胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败脓毒血症或败血症血症、肺脓肿和脓胸肺脓肿和脓胸 3.3.呼吸衰竭：呼吸衰竭：重症可出现重症可出现4.4.脑膜炎脑膜炎：重症可出现重症可出现5.5.机化性肺炎机化性肺炎第十一页，共二十五页。实验室检查实验室检查(jinch)1.WBC1.WBC计数计数2.2.痰涂片痰涂片(t pin)(t pin)和和痰培养，痰培养，PCRPCR及荧及荧光抗体检测光抗体检测3.X3.X线线嗜中性嗜中性(zhngxng)粒细胞的增多粒细胞的增多第十二页，共二十五页。早期：肺纹理增早期：肺纹理增粗，增深粗，增深 实变期：大叶或实变期：大叶或肺段密度均匀肺段密度均匀增增高高阴影，有支气阴影，有支气管充气征管充气征 可以可以(ky)(ky)有胸腔积有胸腔积液的体征液的体征右上肺肺炎右上肺肺炎(fiyn)右上肺肺炎右上肺肺炎(fiyn)(fiyn)第十三页，共二十五页。诊断诊断(zhndun)症症 状状高热高热(gor)(gor)、胸、胸痛痛咳铁锈色痰咳铁锈色痰典型典型(dinxng)(dinxng)肺肺部部X X线胸片线胸片金标准金标准病原学诊断病原学诊断 体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等第十四页，共二十五页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)抗菌治疗抗菌治疗青霉素青霉素G G为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定。为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定。对青霉素过敏者对青霉素过敏者选呼吸选呼吸喹诺酮类，头孢噻肟等喹诺酮类，头孢噻肟等。多重耐药菌株者可选用万古霉素多重耐药菌株者可选用万古霉素（1-2g/d1-2g/d）及替考拉宁）及替考拉宁（0.4g/d0.4g/d）。）。疗程通常为疗程通常为1414天，或在退热天，或在退热(tu r)(tu r)后后3 3天停药或改为口服，维持数日天停药或改为口服，维持数日。第十五页，共二十五页。支持疗法支持疗法1.1.卧床休息、补充足够卧床休息、补充足够(zgu)(zgu)的蛋白质、热量、维的蛋白质、热量、维生素生素2.2.止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因15mg15mg 3.3.鼓励饮水鼓励饮水1-21-2升升/日，日，必要时静脉补液必要时静脉补液。4.4.氧分压氧分压60mmHg60mmHg，应吸氧，应吸氧5.5.烦躁不安、失眠的患者，可以给安定烦躁不安、失眠的患者，可以给安定5mg5mg，禁，禁用抑制呼吸的镇静药物用抑制呼吸的镇静药物并发症的处理并发症的处理脓胸、心包炎、关节炎脓胸、心包炎、关节炎第十六页，共二十五页。葡萄球菌葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)肺炎肺炎 特点特点1 1急性化脓性炎症（毒素与酶）急性化脓性炎症（毒素与酶）2 2基础疾病患者易感基础疾病患者易感3 3起病多急骤，全身中毒症状较重，痰为脓性，起病多急骤，全身中毒症状较重，痰为脓性，量多，痰带血丝或呈粉红色乳状。年老体弱者量多，痰带血丝或呈粉红色乳状。年老体弱者症状可不典型。症状可不典型。4.4.症状体征不平行症状体征不平行4 4影像呈现坏死性肺炎表现。易变性。影像呈现坏死性肺炎表现。易变性。5.5.血源性葡萄球菌血源性葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)肺炎常有皮肤伤口、肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史。疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史。6.6.白细胞显著升高，中性粒细胞核左移白细胞显著升高，中性粒细胞核左移第十七页，共二十五页。炎症浸润影或实变阴影炎症浸润影或实变阴影(ynyng)(ynyng)，呈肺叶或肺段分布，呈肺叶或肺段分布单发或多发的液气囊腔单发或多发的液气囊腔阴影易变性阴影易变性第十八页，共二十五页。治治 疗疗强调应早期清除强调应早期清除引流原发病灶引流原发病灶选用敏感的选用敏感的抗生素抗生素青霉素：大剂量青霉素：大剂量1000-20001000-2000万万U/d U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成对耐青霉素的葡萄球菌：半合成(hchng)(hchng)青霉素青霉素或头孢菌素或头孢菌素+氨基糖苷类氨基糖苷类重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、红霉素酮类、利福平、磷霉素、红霉素对耐甲氧西林金葡菌（对耐甲氧西林金葡菌（MRSA)MRSA)可选用万古霉可选用万古霉素（素（1-2g/d1-2g/d）及替考拉宁、）及替考拉宁、利奈唑胺利奈唑胺。第十九页，共二十五页。肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)支原体肺炎支原体肺炎(fiyn)(fiyn)临床特点临床特点儿童儿童(r tng)(r tng)和青壮年是主要易感人群和青壮年是主要易感人群症状缺乏特异性症状缺乏特异性起病缓慢，刺激性咳嗽为本病突出症状起病缓慢，刺激性咳嗽为本病突出症状未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）长（青霉素治疗无效）肺部体征不明显肺部体征不明显冷凝集试验、冷凝集试验、IgMIgM滴度滴度影像：多形态侵润影，双下肺影像：多形态侵润影，双下肺第二十页，共二十五页。X X线特点线特点肺部多态性的浸润影，肺部多态性的浸润影，呈节段性分布呈节段性分布可呈间质性肺炎改变可呈间质性肺炎改变3-43-4周病灶可自行周病灶可自行(zxng)(zxng)消散消散3周后周后第二十一页，共二十五页。治治 疗疗本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿齐霉大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿齐霉素。素。对大环内酯不敏感者则可选用呼吸氟喹诺酮类，如对大环内酯不敏感者则可选用呼吸氟喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫昔沙星等，左氧氟沙星、莫昔沙星等，疗程一般疗程一般2-3 周。周。因肺炎因肺炎(fiyn)支原体无细胞壁，青霉素或头抱菌素类等支原体无细胞壁，青霉素或头抱菌素类等抗生素无效。抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。第二十二页，共二十五页。思考题思考题1.CAP1.CAP与与HAPHAP的定义及区别？的定义及区别？2.2.如何确定肺炎诊断？如何确定肺炎诊断？3.3.如何评估肺炎的严重程度？如何评估肺炎的严重程度？4.4.什么什么(shn me)(shn me)是合格的痰标本？是合格的痰标本？5.5.如何判断细菌培养结果？如何判断细菌培养结果？6.6.各型肺炎如何选择抗生素？各型肺炎如何选择抗生素？第二十三页，共二十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结肺炎（各论部分）。急性发热面容，口周可有单纯疱疹，严重时紫绀。2.痰涂片和痰培养，PCR及荧光抗体检测。症 状。体 征。青霉素G为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定。多重耐药菌株者可选用(xunyng)万古霉素（1-2g/d）及替考拉宁（0.4g/d）。疗程通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日。5.血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史。治 疗。谢谢第二十五页，共二十五页。