失血性休克实验报告.doc

综合实验三
重症急救——失血性休克及抢救
报告人：徐子岩
实验名称：失血性休克
实验时间：2017年5月25日 14:00-22:00
实验地点：仙林基础医学楼机能学实验室
实验人员： 主管——邢思妍
主操作人——许雅丽
仪器监护——杨雪
助手——徐子岩
实验目得：
1、学习动脉插管测量与记录动脉血压并观察神经体液因素对动脉血压得调节作用。
2、复制家兔失血性休克模型，探讨失血性休克得发病机理并分析抢救措施。
3、观察失血性休克时与抢救过程中动物得代谢功能代谢变化及微循环改变。
4、观察不同药物对动物血压指标得影响，并学习其作用机制。
实验材料：
[动物] 新西兰纯种白兔
[药品] 20%乌拉坦、利多卡因注射液、0、9％氯化钠注射液、125U/ml肝素溶液、1％普鲁卡因，7、5％高渗盐水、5％葡萄糖、去氧肾上腺素注射液，异丙肾上腺素注射液，重酒石酸去甲肾上腺素注射液，盐酸肾上腺素注射液，佩尔（乌拉地尔），硝酸甘油注射液。
[器材] 手术器械，注射器（1ml、5ml、10ml），动脉插管，压力换能器、生物信号采集处理系统、呼吸机。针头（9号、16号）、头皮针、动脉导管、气管插管、兔手术台、听诊器、压力换能器、HX200型呼吸流量换能器、RM6240多道生理信号采集处理系统、输血输液装置、微循环观察装置。
实验步骤：
动物体征：体重1、92kg，排便量大，难麻。
1、 家兔称重后耳缘静脉缓慢注射20%乌拉坦（按5ml/kg）麻醉。待动物麻醉后，于仰卧位固定在兔手术台上。
2．连接心电电极，在生物信号采集系统中记录心电图。
3．手术局部剪毛，颈前正中切开皮肤6-8cm，直至下颌角上1、5-2cm，用止血钳钝性分离软组织及颈部肌肉，暴露气管及与气管平行得左右血管神经鞘，细心分离一侧鞘膜内得颈总动脉与迷走神经。在气管下穿两根粗结扎线备用。
4．全身肝素化：经耳缘静脉注射125U/ml得肝素1ml/Kg进行全身肝素化。
5．结扎左颈总动脉远心端，做左颈动脉插管，将导管与动脉结扎固定，接上压力换能器，在生物信号采集系统中记录血压。
6．行右颈静脉插管，连接输液器，按5-6滴/分钟输入生理盐水，保持输液管道畅通。
7．在环状软骨下约1cm处做倒T型剪口，清除气管切口及气管里得血液与分泌物，插入气管插管并结扎固定。在生物信号采集系统中记录呼吸流量。
8．监测正常血压、心率、呼吸频率，用听诊器听心音强度、肺部呼吸音等。取动脉血进行血气分析。
9、 暴露小肠襻：在腹部左侧距中线5cm处剪毛，做长度约6cm得纵行切口，打开腹腔。将小肠襻置于微循环观察盒内，利用医学图象分析系统，打开微循环测量项，通过计算机采集图象，观察失血前后微循环变化。
10、失血性休克模型得复制及抢救
继续监测家兔血压、心率、呼吸等生理指标。
⑴ 家兔全身肝素化：经耳缘静脉注射125U/ml得肝素1ml/Kg进行全身肝素化。
⑵ 从颈动脉放血，至血压下降到40mmHg停止放血，当血压代偿性回升时，可以继续放血，直至血压维持在40mmHg，持续15min，观察并记录上述指标得变化。
⑶ 适当选择实验室提供得药品，自行设计抢救方案并加以实施。
实验步骤实施过程：
14:25 注射乌拉坦，快推3ml，至14:30已推注9ml乌拉坦。
14:38 因兔子还没有进入麻醉状态，补乌拉坦3ml。
15:24 麻醉成功，仰卧位固定在兔手术台上。
15:42连接心电电极，心电正常。
16:19 分离出右侧得颈静脉、气管、颈总动脉，发现颈外静脉怒张。

16:33 动脉插管成功，此时，收缩压102，舒张压80，心率428
16:43 取血做生化分析，第一次取血约0、5ml，第二次补取0、6ml。取血后心率200，一段时间后波形等恢复正常。
16:52 行气管插管，气管内无血凝块及分泌物，擦管过程中因操作问题进血，有咯血现象。
16:57 气管插管成功，此时心率138
17:01 行颈静脉插管，17:27插管成功。
17:30 从颈静脉注射3ml肝素，行全身肝素化。
17:40 行腹部手术，观察到橙黄色液体，怀疑有腹水，18:09找到小肠，过程中未观察到小肠与大肠得蠕动。此时，收缩压83，舒张压46，心率172，脉压差42。微循环观察时，因麻醉不深，多次抽动。
19:14 放血20ml，放血后，血压降至35，19:17回升至42mmHg，19:25回升至45mmHg。
19:26 取血5ml做血气分析后，再取8ml得血，该过程共放血13ml，19:29平均压为31，心率达900，后略升至34。
19:34 再次抽血7ml，发现微循环中出现单个红细胞流动现象，平均压为31、
19:37 开始抢救，会输家兔得血液，观察到微循环倒流，呼吸加深加快，平均压上升至45，后又上升至57。
19:41 血浆输完，换生理盐水补液，抢救成功。
20:04 注射酚妥拉明与去甲肾上腺素共20ml（浓度：100ml生理盐水+1ml酚妥拉明+0、4ml去甲肾上腺素），观察到血压下降。
20:07 补乌拉坦3ml。
20:14 注射5ml去氧肾上腺素（浓度：300ml生理盐水+0、4ml去氧肾上腺素）
20:23 抽血20ml，平均压降至28，20:25注射地塞米松（浓度：300ml生理盐水+0、4ml地塞米松），20:27注射完毕，此时平均压为35。
20:33 抽血20ml，血压降至15左右，心电图紊乱，立即开始补血，20:44补血结束。
20:45 5%葡萄糖滴注
20:54 静脉注射2ml肾上腺素（浓度：200μl肾上腺素+2ml生理盐水），血压骤升后降。
21:02 抽血处死。
实验结果：
生化指标结果：

生化指标中球蛋白增加与白球比升高提示动物体内可能有轻微得炎症与感染。总胆固醇与总甘油三酯变化可能由动物品系与饮食所致，不需过多关注。
休克过程各指标变化：

截图：正常期小肠襻微循环
可见管内血液充盈，流速较快瞧不见单个红细胞。

由于气管插管对肺脏位置以及动静脉毗邻得扰乱，合并腹部切口暴露小肠襻后引起得腹腔气压变化与轻微失血，都导致实验记录得平稳得平均血压值从88、6mmHg下降到57、8mmHg。随后谨慎地进行动脉取血以造成失血性休克。
①第一次取20ml血液，平均压下降至37、3mmHg并于15min后代偿至44mmHg，心率略有下降；
②第二次分两次取13ml血压，平均压下降至25、6mmHg并于10min后代偿至38、5mmHg，心率在抽出血液后骤升，10min内降至正常，小肠襻微循环流速变缓，偶见凝滞；

期间以第一次取得动脉血进行血气分析，pH偏低、碳酸氢根浓度降低与剩余碱负值增大提示机体处于缺血缺氧引起得无氧呼吸乳酸堆积导致得代谢性酸中毒得早期。如果再晚些进行血气分析可能见到K+浓度升高。红细胞压积与含量得降低与失血与不断缓慢滴注生理盐水相符。
③第三次取血7ml，平均压下降至23、6mmHg，观察到小肠襻微循环流速极低、出现凝滞与倒流现场，心率也在抽出血液后骤升，判断动物发生休克，随即立马静脉快速滴注本体抗凝血液，随补液进行血压、心率逐渐回归正常。

截图：失血性休克期小肠微循环倒流现象
相对于正常期，可分清单个红细胞，出现凝滞与倒流，侧支微血管红细胞流动消失。
各药物对血压得影响：
①酚妥拉明合并去甲肾上腺素

（10ml生理盐水+0、1ml酚妥拉明【10mg/1ml】+0、04ml重酒石酸去甲肾上腺素【2mg/1mg】）
由于血压已因为补液及时而被纠正回正常，改回生理盐水缓慢滴注。由于时间限制，预计用于休克急救补液时扩容量与加强心功能得酚妥拉明与去甲肾上腺素没有用上，且静脉滴注观察其对血压影响时间消耗太长，决定静脉推注10ml混合药液以期快速达到血药浓度观察血压变化。观察到注射完成得短暂时间内收缩压表现去甲肾上腺素一定得β受体激动作用而上升，舒张压表现酚妥拉明拮抗血管内缩血管物质得α受体阻断而下降，与预期相符。总体造成平均压下降，可能与动物在失血性休克条件下体内已有得大量缩血管物质有关。

（60ml生理盐水+0、08ml去氧肾上腺素注射液【10mg/1ml】）
去氧肾上腺素主要激动α1受体，相比于去甲肾上腺素起弱而持久得缩血管升血压作用。实验中得确观察到血压有一定程度得上升。

（30ml生理盐水+0、04ml地塞米松【5mg/1ml】）
地塞米松主要起在休克过程中保护心肌维持心肌收缩力得作用，有一定得升血压作用。但在实验中由于时间原因观察时间不够长，无法判断地塞米松长期对心功能得影响以及评判地塞米松与心肌代偿对血压回升贡献得大小。

（2ml生理盐水+200ul盐酸肾上腺素注射液【1mg/1ml】）
再次造成失血性休克后由于动物心电间期异常加大与心跳消失，马上进行心肺复苏与自体血回输，持续一段时间后动物恢复心跳与正常心跳，在放慢血液回输速度得基础上推注肾上腺素，观察到肾上腺素强大得缩血管与强心作用带来得升血压作用，不过持续时间较短，于几分钟内消失。
附：由于时间与实验条件所限，以上几种药物在注射实验中得间隔并不太长，无法清除前一种或多种药物在血管中得残留，因此药物可能互相影响使彼此作用加强或互为拮抗，故给分析造成了一些不确定性。
尸检结果：
打开胸腔时发现心脏仍在跳动。
内脏
照片
系数
参考范围
描述
心脏

4、90g
2、55
1、8~2、2
心腔扩大、心肌变薄、表面呈灰黑色
心脏附图

打开胸腔后可见心脏仍在节律性跳动（不久前注射过肾上腺素），表面呈灰黑色
左肺

4、84g
2、52

右肺

6、88g
3、58
总肺重量：
11、72g
6、10
3、4~4、6
肉眼见体积略有扩张，内部有渗血
左肾

6、17g
3、21
2、3~3、1
肾盂略微扩大，皮质颜色为深红色
右肾

6,36g
3、31
2、3~3、1
同左肾，深红色皮质明显，肾盂界限不明显
肝脏

53、0g
27、60
22、4~29、4
打开腹腔后观察到肝被充盈得胃分割成上下两部分，异常多叶状
入
拓展与分析：
1、休克可导致肺功能与心功能障碍。休克晚期，患者尿量血压与脉搏平稳后，常发生急性呼吸衰竭，表现为进行性低氧血症与呼吸困难，称休克肺，属于急性呼吸窘迫综合征得范畴。其主要形态学特征为：间质性肺水肿，局部肺不张，充血、出血、微血栓及肺泡内透明膜形成。病理生理变化为气体弥散障碍与通气-血流比例失调，动脉血氧分压降低。发病中心环节就是急性弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤。
休克时肺功能障碍发生机制可能由以下原因引起：（1）肺微血管痉挛，毛细血管壁通透性增高，从而导致肺水肿与肺出血；（2）肺泡表面活性物质减少，造成肺泡表面张力增高，肺顺应性降低，而致肺不张，肺泡表面张力增加还可吸引毛细血管内液体进入肺间质与肺泡，促进肺水肿发生；（3）肺内DIC形成，在肺淤血得条件下，易产生间质性肺水肿，使呼吸膜增厚，引起换气功能障碍；（4）休克动因通过补体-白细胞-氧自由基损伤呼吸膜，来自肺血管内皮细胞得黄嘌呤氧化酶系统产生得氧自由基可能就是损伤呼吸膜得始发因素，中性白细胞与巨噬细胞聚集、激活、释放大量自由基与蛋白酶，继发放大了原有得损伤作用，另外，炎症介质也可引起呼吸膜得损伤与通透性增高，导致肺水肿。这些因素使肺部气体交换受到影响，最终发生呼吸功能不全，主要表现为呼吸困难与动脉血氧分压下降，从而导致低血氧分压。
2、失血性休克发展到一定阶段后，可使心肌收缩性减弱，对儿茶酚胺反应性降低，甚至发生急性心力衰竭。发生机制可能为：（1）休克时血压进行性下降，使冠状动脉血流量减少，导致心肌供血不足。（2）功能性细胞外液容量减少，使有效循环血量下降，加重组织灌流不足。（3）心肌微血管内DIC形成，引起局灶性心肌坏死，致使心肌收缩力减弱。（4）心肌抑制因子强烈抑制心肌收缩（5）高钾血症得出现使得心肌兴奋-收缩耦联障碍。
由于在生化指标中并未显示肺心等脏器异常，故在尸检中发现肺水肿伴有出血，心脏呈灰黑色，推测就是由于失血性休克导致，无必要做病理切片，故不提交病理申请。
3、正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水就是多种疾病得表现，根据其性状特点通常分为漏出性与渗出性两大类。漏出性腹水常见原因有：肝源性、心源性、静脉阻塞性肾源性营养缺乏性、乳糜性等；渗出性腹水常见原因有：自发性细菌性腹膜炎，继发性腹膜炎(包括癌性腹水)，结核性腹膜炎胰源性、胆汁性、乳糜性真菌性腹膜炎等。
积聚于腹腔内得游离液体。正常人得腹腔内可以有少量液体，对内脏起润滑作用。漏出性腹水常呈黄色或黄绿色，多透明。渗出性腹水可呈不同颜色，浑浊。推测家兔可能就是由于心肌缺血缺氧导致得急性心力衰竭引起得心源性漏出性腹水。