学术讨论—经颈静脉肝内门腔静脉分流术TIPSS诊疗规范.docx

经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）于 1989 年始用于临床, 经过 10 余年的临床检验证明 ,其可有效降低门脉压 ,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效 1- 40 。为了大力推广和不断规范 TIPS技术在临床上的应用 ,进一步提高该技术的临床疗效 , 现制定此技术指南。适应证与禁忌证：1、 适应证: (1) 难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血 ; (2) 食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发 ;(3) 门脉高压性胃病 ; (4) 顽固性腹水 ; (5) 肝性胸水 ; (6) Budd -Chiari 综合征。2、禁忌证:TIPS 技术无绝对禁忌证 , 但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。(1) 右心或左心压力升高 ; (2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭 ; (3) 肝功能进行性衰竭 ;(4) 重度或难以纠正的肝性脑病 ; (5) 难以控制的全身感染或败血症 ; (6) 难以解除的胆道梗阻 ; (7) 肝脏多囊性病变 ; (8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大 ; (9) 重度或难以纠正的凝血功能障碍。术前准备：一、 病人准备1、 择期病人术前准备 : (1) 心肺肝肾功能检查 , 功能不全者予以纠正。(2) 凝血时间检查 ,不良者予以纠正。(3) 血常规检查 ,失血性贫血者应予以纠正。(4) 肝脏彩色超声检查 增强 CT 及三维重建 , 或 MR 检查 , 必要时可先行间接门脉造影。重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞 ,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。(5) 术前 3 d 预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。(6) 术前 2 d 低蛋白饮食 , 避免应用含氨浓度高的血制品。(7) 穿刺部位备皮。(8) 术前 1 d 做好碘过敏试验。(9) 术前 6 h 禁食水。(10) 向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性 , 以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。(11) 术前给予镇静 ,必要时可给予止痛处理。2、 急诊病人术前准备 : 急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备 ,尤应行急诊 CT 以明确肝脏及门脉血管情况可否行 TIPS ,并于术中行间接门脉造影 ,以确定穿刺角度、方位。二、 器材及药品准备：1、 门脉穿刺系统：如 RUPS - 100 ( Cook 公司) 和 RTPS - 100( Cook 公司) 肝穿装置。2、球囊导管 ：如直径 812 mm。3、管腔内支架 ：如目前主张选择直径 810 mm 的激光切割或编织式钛合金自膨式支架。4、造影导管等 ：0.035 in (1 in = 2.54 cm) 的超滑导丝 ,超硬导丝 ,穿刺针 ,导管鞘等常规器材。5、术中用药 : (1) 局麻药 ,常用 1 %普鲁卡因或 2 %利多卡因。(2) 抗凝剂 , 常用肝素钠。(3) 对比剂：离子型或非离子型对比剂。(4) 止痛镇静剂。主要操作步骤与方法一、 股动脉穿刺术(亦可行CO2肝静脉楔入法门静脉造影术代替)患者仰卧，腹股沟区消毒、铺巾，在腹股沟韧带下方内侧，左手食指和中指触及股动脉搏动最明显处并固定，以2%利多卡因局部麻醉后，以Seldinger技术穿刺股动脉，引入导丝、导管鞘，用5F-C2或5F-RH导管选择至肠系膜上动脉，“冒烟”后确定位置，连接高压注射器，行肠系膜上动脉造影（流率：6-7ml/S,量/次：30-40ml,压力：300-400PSI，曝光延迟：3S），间接显影门静脉，选择最清晰的门静脉显影图片调作参考图片，供TIPSS手术中参考。二、 颈内静脉穿刺术患者仰卧 ,头偏向左侧或右侧。以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心 ,行常规皮肤的消毒和局部麻醉。在拟穿刺点皮肤横切口 3 mm 后 , 充分扩张皮下通道 ,采用静脉穿刺针呈负压状态进针 , 行颈内静脉穿刺术。穿刺针呈 45 角进针 ,针尖指向同侧乳头方向 ,进针深度约 35 cm。穿刺成功后 ,将导丝送入下腔静脉 ,并用 1012 F 扩张鞘扩张局部穿刺通道 ; 引入静脉长鞘 ,通过导丝及肝静脉管选择性插入肝静脉 ,一般选择右肝静脉进行测压、造影 ,在少数情况下 ,选择左或中肝静脉具有优势。三、 经肝静脉门静脉穿刺术当静脉长鞘送入靶肝静脉后 , 根据造影确定门脉穿刺点 ,一般选择距肝静脉开口 2 cm 左右的静脉点 ,此点向前距门脉右干约 1.5 cm ,向下距门脉右干 23 cm ;在少数肝硬化后严重肝萎缩或大量腹水的患者 ,应适时选择更高或更低的位置。根据门静脉穿刺针柄部方向调节器的指引穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺。当穿入肝内门脉 1 级或 2 级分支后 ,将导丝引入门脉主干 , 将 5 F 穿刺针外套管沿导丝送入门脉 ,置换超硬导丝 ,沿导丝将肝穿刺装置插入门脉主干后 ,保留带标记长鞘导管 ,经此导管插入带侧孔造影导管（PIG-TAIL导管）行门脉造影及压力测定。四、 肝内分流道开通术门脉造影后 ,将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉 ,沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术 ,分别充分扩张门静脉入口、肝实质段、肝静脉出口。五、 管腔内支架置入术分流道开通后 ,沿导丝将装有管腔内支架的输送器送入分流道 ,精确定位后释放 , 一般推荐选用直径 810 mm ,长度 6080 mm 的自扩式金属覆膜内支架。六、 食管下段胃底静脉硬化栓塞术肝内分流道建立后 ,对胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管、胃底静脉血流仍然较明显或有活动性出血患者 , 可同时行此项治疗。其步骤为 :经 TIPS 入路送入单弯导管 ,根据门脉造影情况 ,将导管插入胃冠状静脉等侧支血管 , 经导管注入硬化栓塞剂。常用硬化剂推荐 5 %鱼肝油酸钠和（或）无水乙醇 ;栓塞剂推荐钢圈、明胶海绵颗粒或聚乙烯醇颗粒、BIOSPHERE微球（三羟甲基-丙烯酸明胶微球）。术中、术后注意事项一、术中注意事项1、颈内静脉穿刺 : 应选择三角区的顶角或颈动脉搏动外侧 25 mm 处作为穿刺点 ,并负压进针。注意回血颜色以区别于动脉 ;穿刺不宜过低 ,以免引起气胸 ;有条件者可在超声指引下穿刺 ,必要时也可术中经股静脉置入导丝于颈内静脉内作为穿刺指引。2、肝内穿刺 :入门脉后 , 试推对比剂“冒烟” , 观察有无门脉显示及显示哪些结构 ,以判断入门脉的部位。一般选择门静脉分叉部偏右侧主干 12 cm 处 , 若门脉左右干均显影 可疑穿刺入分叉部或分叉下门脉 ,应特别小心肝外分流所致的出血 ;应注意与肝静脉和肝动脉的鉴别 , 密切注意有无对比剂外溢。3、球囊 :其有效长度以 46 cm 为宜 ,推荐选用长度在 4cm 以下的超薄高压球囊 ; 球囊的直径可根据门脉的自然分流量 (侧支循环的多少) 确定 ,一般选择 812 mm ,必要时选用 6 mm 直径的小球囊作预扩张。球囊扩张完成后 , 抽空球囊但勿急于撤出 ,密切观察患者血压和脉搏变化 ; 如发生肝外门脉撕裂引起大出血 , 则可充盈球囊止血以争取手术时间。4、 管腔内支架 : 所选管腔内支架的管径应与扩张分流道所用的球囊导管直径一致或略大 12 mm ;支架应伸入门脉内 12 mm ,伸入肝静脉内可略长或覆盖肝静脉。5、硬化栓塞剂 :导管插入胃冠状静脉后 ,应先行造影观察 ,并充分了解血流状态和方向再注入硬化栓塞剂。注入硬化剂的量一般为 1015 ml ,若发现有反流或血管“铸型”应立即停止注射 , 以防止硬化剂反流入门脉导致门脉系统栓塞。同时注意，术中应给予5000单位低分子肝素钠防止血栓形成。二、术后注意事项(1) 注意患者生命体征 ,发现异常及时对症处理。( 2) 常规应用广谱抗生素以预防感染。(3) 注意肝肾功能变化 ,加强保肝及水化保肾治疗。( 4) 抗凝治疗,术后三日，每日上下午分别给予低分子肝素钠5000单位，术后第四日嘱病人口服阿司匹林每日100mg,波利维（硫酸氢氯吡格雷片）每日75mg，二者联合服用一月后单服阿司匹林，剂量同前持续半年后停药。( 5) 降氨、促代谢治疗。(6) 分流道通畅性的监测 ,推荐术后分流道留置管早期干预策略。并发症的预防与处理一、心包填塞为 TIPS 操作时器械损伤右心房所致。术中应谨慎操作 , 避免动作粗暴。如发生应紧急做心包引流或心包修补术。二、腹腔内出血术前充分研究肝静脉、门脉立体关系 , 减少盲穿次数。有条件者在超声指引下穿刺 ,推荐术中经肝静脉 CO2 造影显示门脉系统的方法。若术中患者出现急性失血性休克表现 ,应及时行肝动脉造影 ,明确有无肝动脉损伤 , 必要时应行肝动脉栓塞术止血。若为门脉损伤导致的腹腔内出血 ,往往比较凶险 ,患者可很快出现失血性休克表现 ,在抗休克的同时行外科门脉修补术。三、胆系损伤穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管 ,术后可出现胆系出血或梗阻性黄疸 ,发生率较低 ,对症处理多可缓解。四、术后感染以胆系及肺部感染多 ,强调围手术期抗生素的应用。五、肝性脑病术前肝功能储备的评估是预防肝性脑病的关键 ,分流量的控制和充分的肠道准备是围手术期的重要环节 ,辅以保肝降氨治疗。疗效判定一、技术成功标准肝内分流道成功建立 ,管腔内支架释放准确 , 展开程度达到目的要求 ,分流道通畅。二、临床疗效判定临床症状缓解或治愈。参 考 文 献1 单鸿 ,关守海 ,姜在波 ,朱康顺 ,等 。 改良式经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗肝静脉闭塞型 Budd 2 Chiari 综合征 ，中华放射学杂志 ,2002 ,36 :787- 791。2 姜在波 ,单鸿 ,关守海 ,朱康顺 ,等 。 门静脉癌栓合并门脉高压症的 TIPS 姑息治疗 ， 中华放射学杂志 ,2002 ,36 :1075 - 1079。3 徐克 ,张汉国 ,何芳显 , 等 ， 经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术治疗肝硬变门脉高压症 : 附 8 例分析 ， 中华放射学杂志 ,1993 ,28 :294 - 297。4 徐克 ,赵钟春 ,韩铭钧 ,张曦彤 ,等 。 肝静脉阻塞型 Budd 2 Chiari 综合征的介入治疗 : 附 10 例报告 ，中华放射学杂志 ,1995 ,29 :469 -473。5 杨仁杰 ,王向东 ,张伟树 , 等 ， 经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术 : 附 22 例分析 ，中华放射学杂志 ,1994 ,28 :814 - 818。6 张金山 ,王茂强 ,杨立 ,于淼 ,等 ，经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术的临床应用 : 附 86 例随访分析， 中华放射学杂志 ,1994 ,28 :800 - 807。7 李彦豪 ,何晓峰 ,陈勇 ,黄信华 ,等 。TIPSS 中弹性通道扩张术及胃冠状静脉栓塞术的应用 ，中国医学影像学杂志 ,1997 ,5 :234 - 235。8 杨建勇 ， 对门静脉主干血栓形成的 TIPSS 治疗 ， 中华放射学杂志 ,1994 ,48 :846 - 847。9 吴性江 ,曹建明 ,吴学豪 ,韩建民 ,等。 经颈内静脉肝内门体分流术适应证与并发症的防治 ， 中华外科杂志 ,1995 ,33 :762- 764。10 滕皋军 ,Michael A 1 Bettmann ,P Jack Hoopes ,等 。TIPS 术中胆汁漏出 : 刺激平滑肌细胞增生， 中华放射学杂志 ,1998 ,32 :192 - 196.11 Cello J P , Ring EJ , Olcott EW , et al，Endoscopic sclerotherapy compared with percutaneous transjugular intrahepatic portosystemic shunt after initial sclerotherapy in patients with acute variceal hemorrhage : arandomized , controlled trial1 Ann Intern Med ,1997 , 126 : 858- 865.12 Jalan R , Forrest EH , Stanley AJ , et al，A randomized trial comparing trans jugular intrahepatic portosystemic stent 2shunt with variceal band ligation in the prevention of rebleeding from esophageal varices ，Hepatology ,1997 ,26 : 1115 - 1122.13 Sanyal AJ , Freedman AM , Luketic VA , et al，Transjugular intrahepatic portosystemic shunts compared with endoscopic sclerotherapy for the prevention of recurrent variceal hemorrhage : a randomized , controlled trial1 Ann Intern Med ,1997 , 126 : 849- 857.14 Sauer P , Theilmann L , Herrmann S , et al，Phenprocoumon for prevention of shunt occlusion after transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt : a randomized trial1 Hepatology , 1996 ,24 : 1433 - 1436.15 Garcia 2 Villarreal L , Martinez 2 Lagares F , Sierra A , et al，Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding after recent variceal hemorrhage ，Hepatology , 1999 , 29 : 27 - 32.16 Deschenes M , Dufresne MP , Bui B , et al1Predictors of clinical response to transjugular intrahepatic portosystemic shunt ( TIPS ) in cirrhotic patients with refractory ascites， Am J Gastroenterol , 1999 , 94 : 1361- 1365.17 Andrade RJ , Martin 2Palanca A , Fraile JM , et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of hepatic hydrothorax in the absence of ascites1 J Clin Gastroenterol , 1996 ,22 :305 - 307.18 Crenshaw WB , Gordon FD , McEniff NJ , et al.Severe ascites : efficacy of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt in treatment.Radiology , 1996 ,200 : 185 -192.19 Lebrec D , Giuily N , Hadengue A , et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunts : comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites : a randomized trial1 French Group of Clinicians and a Group of Biologists1 J Hepatol , 1996 , 25 : 135 - 144.20 Ochs A , Rossle M , Haag K, et al.The transjugular intrahepatic portosystemic stent2shunt procedure for refractory ascites .N Engl J Med 1995 , 332 : 1192 -1197.21 Somberg K, Lake J , Tomlanovich S , et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for refractory ascites : assessment of clinical and hormonal response and renal function. Hepatology , 1995 ,21 : 709 - 716.22 Trotter J F , Suhocki PV , Rockey DC . Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ( TIPS) in patients with refractory ascites : effect on body weight and Child 2Pugh score.AmJ Gastroenterol , 1998 ,93 : 1891 -1894.23 Haskal ZJ , Zuckerman J . Resolution of hepatic hydrothorax after transjugular intrahepatic portosystemic shunt ( TIPS) placement1 Chest ,1994 , 106 : 1293- 1295.24 Haskal ZJ , Scott M , Rubin RA , et al. Intestinal varices : treatment with the transjugular intrahepatic portosystemic shunt1 Radiology ,1994 , 191 :183 187.25 Peltzer MY, Ring EJ , LaBerge JM , et al. Treatment of Budd 2 Chiari syndrome with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt. J VascInterv Radiol ,1993 , 4 : 263 2 267.26 Ryu RK, Durham JD , Krysl J , et al.Role of TIPS as a bridge to hepatic transplantation in Budd - Chiari syndrome. J Vasc Interv Radiol , 1999 ,10 : 799 2 805.27 Blum U , Rossle M , Haag K, et al. Budd - Chiari syndrome : technical ,hemodynamic , and clinical results of treatment with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Radiology , 1995 ,197 : 805 - 811.28 Laberge JM , Somberg KA , Lake J R , et al.2 - year outcome following trans 2 jugular intrahepatic portosystemic shunt for variceal bleeding :results in 90 patients . Gastroenterology ,1995 , 108 : 1143- 1151.29 LaBerge JM , Ring EJ , Gordon RL , et al.Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunt ( TIPS ) with the Wallstent endoprosthesis: results in 100 patients 1993. Radiology , 1993 , 187 :413 420.30 Haskal ZJ , Rees CR , Ring EJ , et al. Reporting standards for transjugular intrahepatic portosystemic shunts . Technology Assessment Committee of the SCVIR published erratum appears in J Vasc Interv Radiol 1997 ; 8 : 493 . J Vasc Interv Radiol ,1997 , 8 : 289 - 297.31 Rossle M , Haag K, Ochs A , et al.The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding . N Engl J Med ,1994 , 330 : 165 171.32 Freedman AM , Sanyal AJ , Tisnado J , et al.Complications of transjugular intrahepatic portosystemic shunt : a comprehensive review. Radiographics,1993 , 13 : 1185- 1210.33 Shiffman ML , Jeffers L , Hoofnagle J H , et al. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for treatment of portal hypertension and its complications : a conference sponsored by the National Digestive Diseases Advisory Board. Hepatology , 1995 , 22 : 1591 1597.34 Menzel J , Vestring T , Foerster EC , et al. Arterio2 biliary fistula after transjugular intrahepatic portosystemic shunt : a life- threatening complication of the new technique for therapy of portal hypertension. Z Gastroenterol ,1995 ,33 : 255 259.35 Haskal ZJ , Cope C , Shlansky-Goldberg RD , et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt - related arterial injuries : prospective comparison of large- and small- gauge needle systems. J Vasc Interv Radiol , 1995 ,6 : 911 915.36 Somberg KA , Lombardero MS , Lawlor SM , et al. Impact of transjugular intrahepatic portosystemic shunts on liver 2 transplantation : a controlled analysis. Transplant Proc , 1995 ,27 : 1248 1249.37 Beheshti MV , Jones MP . Shunt occlusion and acute portal , splenic , and mesenteric venous thrombosis complicating placement of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt. J Vasc Interv Radiol ,1996 , 7 : 277 -281.38 Kerlan R Jr , LaBerge JM , Gordon RL , et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts : current status. AJ R , 1995 , 164 : 1059 1066.39 Paz -Fumagalli R , Crain MR , Mewissen MW , et al. Fatal hemodynamic consequences of therapeutic closure of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt. J Vasc Interv Radiol , 1994 , 5 : 831 834.40 Sanyal AJ , Freedman AM , Purdum PP , et al. The hematologic consequences of transjugular intrahepatic portosystemic shunts .Hepatology ,1996 , 23 : 32 39.内容总结（1）经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）于 1989 年始用于临床, 经过 10 余年的临床检验证明 ,其可有效降低门脉压 ,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效 1- 40