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第二篇 骨、关节系统
第五章 骨、关节疾病
第九节营养及代谢性骨病
一、佝偻病及骨软化症
同属新形成的骨样组织不能以正常的方式进行钙化而引起的骨疾患。骨软化症是指发生在骨骺闭合后的成人骨钙化障碍；佝偻病是指在婴幼儿，即骨骺闭合以前的骨钙化障碍。这两种疾病虽然都具有新骨形成的骨样组织钙化障碍特点，但骨软化症主要累及骨骼，而佝偻病不仅骨骼受累，且骨骺板的软骨基质也常受累，其中包括软骨钙化不足、软骨细胞成熟延迟、排列紊乱、骨骺板增厚、骨干骺端膨大等。
引起佝偻病、骨软化症的原因很多，主要是食物中维生素D摄入不足，钙、磷缺乏．多见于婴幼儿(尤其是人工喂养)和孕妇，缺乏日照，另外胃肠道吸收不良、肾功能不良等。维生素D缺乏的结果，使肠对钙、磷的吸收减少，血清钙、磷下降。在骨形成的微环境里，钙、磷浓度的降低，使新形成的骨样组织不能钙化或新骨形成减少。由于血钙减少，大量钙从粪便丢失，尿钙可明显减少，此为佝偻病、骨软化症的特征之一。
(一)临床表现
1．佝偻病典型的患儿表现为方形头颅、胸椎后突、胸廓呈鸡胸畸形、郝氏沟、串珠肋、双下肢弯曲畸形。
2．骨软化症易见孕妇和哺乳期，早期症状不明显，开始时腰腿痛时好时犯；后来腰腿痛渐加重，变为持续性，乃至全身骨痛；严重者影响日常活动、行走困难，出现多处畸形如头下沉、胸椎后凸、腰椎前凸侧弯、髋臼内陷、骨盆呈放射状三叶畸形。
3．血清钙、磷和碱性磷酸酶佝偻病和骨软化症典型的血清生化改变是血钙略低，血磷明显低，碱性磷酸酶增高。
(二)X线表现
佝偻病、骨软化症的X线表现基本反映骨骼的组织病理改变。但在病变早期，虽临床、生化和病理组织学可显示异常改变，但X线检查不一定有阳性发现。其后X线表现即能反映病理改变。
1．佝偻病早期改变在骺板，由于软骨基质钙化不足，先期钙化带变得不规则、模糊、变薄，以至消失。随之长骨干骺端中间带曲折变形而凹陷，且向周围增宽，膨大，明显者呈杯口状，其边缘因骨样组织不规则钙化而呈毛刷状致密影。这种改变首先在尺骨远端、胫骨两端及桡骨远端则需于病变进展时才能出现干骺端杯口状改变。干骺端病变出现数周后始能见到骨干密度降低。活动期的X线表现明显：长骨干骺端增宽、杯口状凹陷、毛刷状改变更加显著；骨骺出现延迟、密度减低、边缘模糊；骨骺与干骺端距离由于骺板软骨增生、肥大、堆积、不钙化而增宽；干骺端边缘出现骨刺这是骨皮质向干骺端方向延伸所致；骨干皮质变薄，松骨质小梁模糊，有时骨干可出现假性骨折线和沿着长骨长轴可
见轻度的层状骨膜下新骨，乃是骨膜下新的未钙化骨样组织所致；肋骨前端由于软骨增生而膨大，形成串珠肋，X线表现为肋骨前端呈杯口状；脊椎常显示骨密度减低、骨小梁模糊、椎间隙增宽、胸椎后凸、腰椎前凸或侧弯；初生儿患者肩胛骨下角变得边缘模糊、不规则、内凹且如毛刷状。晚期的X线表现为胸骨前突呈鸡胸、髋臼增宽、髋内翻、骨盆呈漏斗状畸形、承重的长骨弯曲变形和膝内翻的“O”形腿或膝外翻的“X”形腿。恢复期的X线表现首先是先期钙化带的重新出现，几周后干骺端出现大量不规则或均匀的钙盐沉积，使杯口状凹陷和毛刷状改变减轻、消失；干骺端与骨骺间的距离恢复正常；骨干的密度逐渐恢复，松质骨内重新出现清晰骨小梁；骨膜下的骨样组织由于钙化而形成新骨，因而在皮质表面可见均匀一致的或多层状增厚带；肩胛骨下角逐渐恢复其外凸形状，边缘又变得清楚。但干骺端新骨化的致密带需经几个月后才能恢复。至于骨的变形，多长期存在。
2．骨软化症虽然骨软化症为全身性疾病，但松质骨变化较明显，因而属松质骨的骨盆、脊柱、胸廓诸骨及四肢骨近侧，端变化明显。全身骨骼显示骨密度减低，皮质变薄，髓腔增宽，骨小梁数目减少且不清楚，这是由于骨组织内含有大量未钙化的骨样组织所致。
由于骨质变软而易变形。骨盆壁内收、变窄，常呈漏斗状。有时在耻骨支出现宽约1～2mm的假性骨折线常伴硬化缘。假性骨折线常两侧对称，且多发，除耻骨支外还可见于第1肋骨、5～11肋骨、肩胛骨外侧缘、腰椎横突、股骨颈、胫腓骨干及蹠骨等处。
脊椎可呈侧弯、前凸或后凸畸形。每个椎体的上、下缘均凹陷如鱼椎状。这是因为椎体骨质变软，耐受不住邻近椎间盘的膨胀性压力所致。骨软化的双凹椎体的变形程度较重，但变薄的皮质边缘仍连续，且每个双凹椎体的形态大致相同。长骨弯曲变形。胸廓变形呈钟状。
在恢复期，骨密度可逐渐恢复到正常，但畸形则被保留下来。
(三)鉴别诊断
佝偻病应与下列疾病相鉴别：坏血病、脆骨病、原发性甲状旁腺机能亢进、肾性佝偻病、先天性骨梅毒等。
二、坏血病(维生素C缺乏病)
坏血病是因维生素C缺乏所引起的营养性疾患，最易见于8个月至2岁的人工喂养儿，成年人罕见。于发病前约有4～6个月的潜伏期，所以3个月以内的婴儿无论临床或X线检查均无坏血病的征象。
维生素C缺乏的病理变化主要是因为影响了结缔组织和维持细胞间质的产生，肌腱、筋膜抗张强度减低及成骨活动受抑制而引起的。因维生素C缺乏而引起的内皮细胞间的结合质减少，毛细血管通透性增加，使毛细血管易于出血。此种出血倾向可见于任何脏器，在骨骼表现为骨膜下出血，生长活跃的干骺端最为显著。受累机会由多到少的部位分别为中部肋骨的胸骨端、股骨下端、肱骨上端、胫腓骨两端及尺桡骨下端，肘部各骨受累少。由于维生素C缺乏而使成骨细胞和破骨细胞的活动减低，成骨活动受抑制，软骨细胞增殖缓慢，软骨板先期钙化带破骨细胞性骨吸收减少，使软骨转变为成骨的过程停滞，呈静止状态，显示骨萎缩。在骨化过程中，虽然骨基质形成障碍，但骨基质内的钙盐沉着不受影响，仍照常进行，故先期钙化带增宽而致密。于先期钙化带的骨干侧新骨形成不足，而导致骨皮质变薄，松质骨疏松。骨骺的变化与干骺端相似，其周围相当于先期钙化带的部位形成致密的环状钙化，而中心骨化的部分骨质疏松。骨膜下出血易在长骨的两端，严重者可见于骨干。
1．临床表现维生素C缺乏数月后，患者感觉疲乏，精神抑郁。于毛囊周围及齿龈等处易出血、齿龈炎及毛囊角化等现象。骨膜下出血是造成肢体疼痛的主要原因。此外，还可见到营养不良、贫血、水肿、易患各种感染。由于成骨活动受到抑制、血清碱性磷酸酶降低。
2．X线表现坏血病早期X线征象为骨密度减低，骨小梁数目减少，甚至骨小梁结构显示不清呈毛玻璃状。骨皮质变薄。正常婴儿或幼儿胫骨中上1/3处一侧皮质厚度(t)与同部位胫骨横径(d)之比为r，r＝t/d＝20％～30％。坏血病患儿的比值可减小至10％，重症患者更为显著。
当病变进展时，先期钙化带增厚，形成致密的白线，即Frankel白线。在这Frankel白线下方见到一透亮带，称坏血病带，可表现为横贯整个干骺端，亦可局限于一角或呈斑点状分布。这是因为维生素C缺乏时影响了新骨形成而出现了明显的骨小梁缺乏区即坏血病带。骨骺的周围密度增高为环状边缘称环状骨骺或称Wimberger环，骨骺的中心区常为无结构像，常见于腕骨、跗骨，尤其跟距骨为甚。
发生于干骺端边缘部、先期钙化带内侧骨松质及皮质的缺损区称角征。它反映了干骺端边缘部局限性骨质疏松，且该处骨小粱及皮质骨萎缩、消失。角征是坏死病特有的X线征象，易见于胫骨近侧干骺端。
重症进展期坏死病患儿常可显示骨骺下软骨骨折或骨骺分离。因增宽儿脆弱的先期钙化带及其下方的坏死病带均为易损伤的部位，轻微外伤甚至正常的肌肉牵拉即可引起其骨折或骨骺分离，多见于膝、踝部。如果于干骺端坏死病带发生骨折合并嵌入，增宽的先期钙化带同时向外侧伸延于干骺端边缘，形成骨刺状阴影。因其伸展方向为横向故称侧刺，但它并非为真正骨刺。侧刺还可因骨骺板边缘与掀起的骨膜之间的出血处首先发生骨化而形成。有时，在干骺端有纵刺出现，表现为沿皮质边缘突向骨骺侧的刺状阴影，其近端与皮质相连、纵刺可能是因重力影响，使部分钙化软骨受压下陷，而使皮质显得相对突出所致。
骨膜下出血在X线片上有两种表现：如果近期有相当量的出血，则骨膜被分离，沿骨干长轴呈密度增加的梭形边缘线状阴影；如果出血时间较长，则可完全部分钙化。骨膜下出血之所以能显影主要是血肿钙化及被掀起的骨膜成骨作用。
维生素C缺乏时，因骺板的软骨生长减慢甚至停顿，骺板变薄。X线表现可能为骨骺骨化中心至先期钙化带间的距离变短，它反映了骺软骨板变窄。此X线征象常见于胫骨近端。
坏死病时长骨干骺端及有些患者肋骨胸骨端宽、膨大呈杯口状。这可能该处软骨细胞边缘部分因受纵向压力而向两侧倾斜使其增宽，另外软骨膜下软骨细胞增殖较活跃，使干骺端及肋骨的胸骨端进一步增宽呈杯口状。
恢复期的变化是出现在进展期变化的恢复过程中。一般在维生素C治疗1～2周后开始好转，有皮质逐渐增厚，与松质骨界限清楚。骨密度恢复正常，坏死病带消失，增厚的先期钙化带呈一横线埋入骨干内。骨膜下出血发生骨化使骨皮质在；增厚，此种改变可持续数年之久。骨骺板下软骨骨折逐渐恢复。骨化中心的骨减少恢复较慢，可留一透亮区长达数年。
3．鉴别诊断本病需与先天性骨梅毒、佝偻病、铝或磷中毒等鉴别。
三、肾性骨病
肾性骨病是由于慢性肾衰所引起的代谢性骨病，又称肾性骨营养不良、尿毒症性骨病等。过去慢性肾衰患者存活率不高，肾性骨病发现较少。随着透析及肾移植的迅速发展，使尿毒症患者生命得以延长，从而肾性骨病的发生率也随之上升。按病因肾性骨病可分为肾小球性和肾小管性。前者引起的有骨折软化或佝偻病、继发性甲状旁腺功能亢进、有时会出现骨硬化；后者主要是骨折软化或佝偻病，很少出现继发性甲状旁腺功能亢进和骨硬化。
(一)病因及发病机理
凡可导致慢性肾功能衰竭的任何一切病变，在疾病进展的各个阶段均可发生肾性骨病这一严重并发症。最常见的为慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾结核、多囊肾、尿路梗阻、肾盂积水和肾实质萎缩等引起弥漫性肾脏病变，引起肾小球和肾实质量的减少，肾小球滤过率下降，代谢性酸中毒，尿磷排出减少，血磷升高，发生磷潴留。又因肠吸收钙减少，血钙下降，刺激甲状旁腺，使甲状旁腺素分泌增多，导致继发性甲状旁腺功能亢进。另一方面由于肾脏病变，Ⅰα羟化受阻，维生素D代谢发生紊乱，维生素D对骨的作用就减少，影响了骨样组织的钙化，引起骨质软化或佝偻病。肾小管病变原因很多，多数是先天性肾小管功能缺陷，如抗维生素D型、维生素D依赖型骨软化、范可尼氏综合征及肾小管酸中毒等；少数为后天获得性。此类病人可因肾小管重吸收磷减少，血磷降低，钙磷乘积减少，维生素D代谢异常而导致肾性骨病。近年来由于甲状旁腺素放免测定及骨活检等方法应用，发现肾性骨病继发性甲状旁腺亢进几乎是普遍发生，因而多见。
(二)X线表现
肾性骨病的X线表现与慢性肾衰的病情轻重及病程长短有关。主要X线表现有骨疏松、骨软化或佝偻病、继发性甲状旁腺功能亢进、骨硬化和软组织钙化。
1．骨疏松
骨钙化不足，骨盐含量下降，当骨钙丢失约30％以上时才能在X线片上被发现。骨疏松多为周身性，但以负重部位明显如腰椎及骨盆。骨疏松时，骨小梁减少变细，骨皮质变薄，因而骨密度减低。明显的骨疏松可在松质骨内出现局限性或斑片状骨小梁缺少或消失；在骨性关节面下可见较宽的疏松带。严重的骨疏松，骨密度极低，皮质菲薄如铅笔线样。
2．骨质软化或佝偻病
成人患者表现为骨质软化，儿童患者为佝偻病。
骨质软化可弥漫性或局限性，以骨密度减低、骨弯曲变形、骨小梁数目减少且不清楚为主要表现。虽成骨细胞再建骨小梁形成骨组织，但因钙盐沉着不足而产生骨样组织过剩现象。因此再建骨小梁显示模糊。钙盐沉着不足的骨样组织导致骨盆及其邻近各骨变形，可形成髋内翻和漏斗状骨盆。
常可见骨干骨折及多发性假性骨折线。后者即Looser带，它表现为与骨皮质相垂直的细透亮线状阴影，此为未钙化的骨样组织形成的。假性骨折可见于耻骨支、坐骨支、股骨颈内缘、股骨干内缘、股骨小粗隆、肩胛骨内缘及肋骨，常是对称性的。
肾性佝偻病的X线改变如佝偻病与甲状旁腺功能亢进的混合表现，但以前者为主。骺软骨板增厚。先期钙化带增厚、密度减低且模糊，其下出现横行透亮带。以后干骺端出现杯状凹陷及串珠肋等。于长骨干可出现假性骨折线。有时因干骺部骨折而出现骨骺移位，常见于两侧股骨近侧骨骺。干骺部骨折虽非为肾性骨病的特征性表现，但却认为是甲状旁腺功能亢进的一种征象。还有的患者以长骨干骺端的毛刷状改变为特征，且于邻近干骺端可出现骨膜下骨吸收。干骺部的增宽不如营养性佝偻病明显。骨骺出现、生长迟缓，骨骺愈合延迟。腕骨可出现囊样改变。脊椎排列正常，但明显的骨疏松使椎体变矮如鱼椎状，但不常有楔形变，椎间隙相对宽。
3．继发性甲状旁腺功能亢进
包括骨吸收、骨硬化、棕色瘤、骨骺滑脱。骨吸收分为骨膜下皮质内、骨内膜、骨小梁、软骨下、韧带下和肌腱下骨吸收。这里主要简述骨膜下、韧带下骨吸收、棕色瘤。
(1)骨膜下骨吸收：好发于第2、3指中间指骨的桡侧及甲粗隆。早期X线表现为第2、3指中间指骨的桡侧皮质外缘失去光整的轮廓，使其变得不规则或呈小毛刺状。甲粗隆光整的皮质轮廓线局部破坏、断裂，变得模糊不规则。这种早期改变，如用手骨直接X线放大摄影即可提高阳性率，且其阳性率与放大倍数成正比。严重的晚期病人中除上述改变外，尚可累及中间指骨的其他部位、近、远侧指骨的多数指骨乃至指骨的尺侧；甲粗隆轮廓完全消失，且伴皮质下小梁呈编织样。这是骨膜下骨吸收最常见的特征性X线征象。骨膜下骨吸收还见于肋骨上缘、硬板及胫、股、肱骨的内上缘。
(2)韧带及肌腱下骨吸收：X线表现为韧带、肌腱附着部位的皮质外缘不规则或轮廓线中断，似鼠咬状。病变进一步发展变为局限性凹陷区。这种类型的骨吸收可发生于粗隆、坐骨结节、跟骨结节、锁骨的内及外下缘，尤其是锁骨外下缘骨吸收仅次于手骨的改变。韧带、肌腱下骨吸收的局部机转，可能与其附着部位的牵拉、应力过多有关。
(3)棕色瘤：局限性囊状骨破坏区，可膨大，内含棕色液称棕色瘤，出现较晚，多在松质骨亦可在皮质内，多见于原发性甲状旁腺功能亢进，亦可见于继发性甲状旁腺功能亢进。
4．骨硬化
骨小梁增粗或相互融合，进而密度弥漫性增高，使骨结构消失。骨硬化可以是广泛，但以脊椎、颅底为重；而骨盆、四肢较轻。脊椎的骨硬化以腰椎为显著，可椎体和附件呈均匀一致性密度增高，或于椎体上下1/3发生骨质硬化，而形成浓淡交替排列三层带状阴影，呈所谓”橄榄球衫征”。椎体在骨硬化的同时亦可出现小梁粗糙，使骨轮廓模糊不清，呈羊毛样表现。颅底骨之硬化在侧位片上明显，如象牙质样，并可有轻度增厚。四肢骨的骨硬化以骨端显著，骨干者沿皮质之边缘可有不规则花边样骨质增生。
骨质硬化发生病情重、病程长的病人，常见于慢性肾盂肾炎。发生骨质硬化的原因尚不很清楚，有以下几种看法：①以往认为维生素D及钙剂治疗是造成骨硬化的原因；②降钙素的作用可解释骨硬化的表现。降钙素能降低血钙、血磷，尿排磷量增加，且能抑制破骨细胞形成，促使破骨细胞转变为成骨细胞，结果导致血钙降低及骨硬化；③继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺素亦可促进成骨细胞的成骨活动。
5．软组织钙化
X线表现为软组织钙化部位密度增高，其边缘锐利清楚，多数不规则。软组织钙化相当常见，可发生于心血管、眼球、结膜、皮肤、肌肉、肺、肾及肝组织内，以关节周围软组织内钙化发生率最高可达60％。软组织钙化与高血磷及钙离子的乘积增高有关，并与软组织损伤、甲状旁腺素、降钙素增高有关。
(三)诊断与鉴别诊断
1．诊断①临床表现。肾性骨病的发病较慢，开始常无自觉症状，逐渐发生尿毒症与骨病症状，继发性甲状旁腺功能亢进及软组织转移性钙化等症状。据发病年龄和原发肾脏病不同，临床表现各异。如肾衰发生于儿童时期，可引起生长发育障碍、身材矮小、颅骨软化、腕踝肿大、串珠肋等，进一步发展为驼背、鸡胸、膝内翻或外翻、骨痛、行动迟缓、甚至病理骨折，卧床不起。成年人肾性骨病多有腰腿痛、全身骨痛，病情加重时可发生骨畸形；②X线表现。骨质疏松、骨软化或佝偻病继发甲状旁腺功能亢进(纤维囊性骨炎)、骨硬化及转移性软组织钙化等。其中最早最常见的骨改变是由于继发性甲状旁腺功能亢进引起的，表现为第2、3指中间指骨桡侧皮质外缘不规则和甲粗隆皮质轮廓不规则或中断，其次是锁骨外下缘的骨吸收；③生化检查。血钙降低、血磷升高、碱性磷酸酶升高、肌酐升高、血pH降低、二氧化碳结合为降低、贫血，尿检异常等可作为肾衰、酸中毒、氮质血症的诊断依据。
2．鉴别诊断肾性骨病主要需与原发性甲状旁腺功能亢进、成人软骨病或儿童佝偻病、特发性骨疏松、畸形性骨炎以及其他多种原因引起的继发性甲状旁腺功能亢进等疾病鉴别。
四、氟骨症
常发生在饮用含氟之水的地区的人们，也可发生在工矿区如冰晶石矿、铝工厂、炼钢、镍、金、铜矿或农药杀虫剂等厂的工人。轻症患者只于牙齿的珐琅质有氟斑点出现，中毒较重者可出现骨骼改变即氟骨症。
1．临床症状轻度氟中毒常无特异性症状。重症者有不同程度的躯干关节酸痛，活动受限及脊椎弯曲畸形，有时因脊椎骨质增生压迫神经而出现肢体麻木感或截瘫。氟斑易见于门齿和犬齿的唇侧面，出现最早且明显，为本病的易见体征。患者可有不同程度的贫血。
2．病理改变过量的氟或氟化物经消化道吸收后，与钙结合形成不溶解的氟化钙沉着于全身组织，尤其是骨组织内。骨质变硬，皮质增厚，髓腔变窄或消失。骨硬化使红骨髓造血组织受挤压。骨表面有广泛骨膜增生和韧带骨化。
3．X线表现骨骼的变化并不一定与骨内氟含量成正比关系，有时骨内氟含量虽很高，但可显示无明显异常。异常时，周身骨骼皆可受累，但主要表现在脊椎、肋骨、骨盆等躯干骨。它们受累最早且程度也最重。越向周围的骨骼，硬化程度越轻。长骨的近端比远端明显，越向末梢改变越少。
一期：脊椎及骨盆的骨小梁变粗糙、模糊。
二期：粗糙的骨小梁交叉成纱布网眼状，有时相互融合显示弥漫性无结构表现。躯干骨受累最早，也最严重，越向末梢部分则骨骼硬化程度越轻。长骨近端较远端的变化明显。骨硬化由近侧向远侧渐减弱，与正常骨间无明显界限。骨盆骨密度普遍增高，骨纹粗糙，尤以髂骨和骶骨为甚。骨盆骨密度虽高，但髂骨无深浅交替的同心环状而显纱布网眼状。颅骨及手、足诸骨仅在晚期才显轻度硬化。颅底较颅穹隆的硬化明显。
骨骼的边缘不平滑，尤以肋骨、骨盆及脊椎为著。末梢各骨很少受累，但其骨髓腔则可因骨内膜性皮质增厚而变窄。
受累骨硬化且脆，故可能发生骨折。骨硬化不因离开中毒区而减轻或消失。患病后多年随访，骨质硬化常无任何改变。
韧带及肌腱附着处钙化也是氟骨症的特征性表现。此等表现常随骨硬化的增加而加重。在躯干骨和四肢骨均可看到一些韧带附着处有骨刺样增生，呈边缘毛糙的“玫瑰刺状”胫腓骨间和尺桡间之骨间膜钙化亦颇为常见。
三期：躯干骨失去纤细的结构，而变为白垩状。皮质与松质骨间的界限消失。长骨皮质因骨膜下新生骨生成而增厚、密度增高，因骨内膜性皮质增厚而髓腔变窄。节周围韧带、肌腱附着处及骨间膜处可发生钙化。
于脊椎常有骨刺形成。肋骨的针状骨刺可突出于肋间隙。还可能出现跟骨骨刺，颅骨增厚。
4．鉴别诊断需与石骨症及强直性脊柱炎鉴别。石骨症的脊椎呈夹层状密度增高，髂骨翼具同心环状深浅交替的骨纹，没有韧带或骨间膜钙化等都不同于氟骨症。强直性脊柱炎虽亦有脊椎韧带的钙化，但其全身骨质疏松，且其主要变化在椎弓关节模糊、侵蚀、破坏、狭窄以致骨性强直，与氟骨症的骨密度增高、骨纹粗糙呈网眼状迥然不同。
内容总结

（1）第二篇 骨、关节系统
第五章 骨、关节疾病
第九节营养及代谢性骨病
一、佝偻病及骨软化症
同属新形成的骨样组织不能以正常的方式进行钙化而引起的骨疾患
（2）全身骨骼显示骨密度减低，皮质变薄，髓腔增宽，骨小梁数目减少且不清楚，这是由于骨组织内含有大量未钙化的骨样组织所致
（3）在骨化过程中，虽然骨基质形成障碍，但骨基质内的钙盐沉着不受影响，仍照常进行，故先期钙化带增宽而致密