学术讨论—产后出血救治.ppt

产后出血急救(jji)操作流程解读第一页，共六十九页。产后(chn hu)出血定义产后出血胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量500ml剖宫产分娩者出血量1000ml严重产后出血胎儿娩出后24h内出血量1000ml难治性产后出血经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血需要外科手术、介入治疗甚至(shnzh)切除子宫的严重产后出血第二页，共六十九页。产后(chn hu)出血诊断诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计错误低估将会丧失抢救(qingji)时机突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%(1+40%)或非孕期体质量或非孕期体质量(kg)x10%第三页，共六十九页。产后出血高危(o wi)因素第四页，共六十九页。如何(rh)早期识别产后出血n精确(jngqu)地估计失血量比较难，但重要的是能够早期察觉出血。n当产后出血发生时，立即反应和行动是是否可以幸存的关键。第五页，共六十九页。增加凶险(xingxin)性前置胎盘的概念凶险型前置胎盘(PPP)的概念是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘伴或不伴胎盘植入PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因也是导致孕产妇死亡的主要原因临床处理(chl)棘手、需要高度重视第六页，共六十九页。常用的估计(gj)出血量的方法称重法或容积法；监测生命体征、尿量和精神状态；休克指数法；休克指数=心率收缩压(mmHg)1.01000ml-20%、1.51500ml-30%1.51500ml-30%、2.02500ml50%血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10g/L、出血量为400500ml在产后(chnhu)出血早期、血液浓缩，Hb常不能准确反映实际出血量出血速度也是反映病情轻重的重要指标重要指标出血速度150ml/min3h内出血量超过总血容量的50%24h内出血量超过全身总血容量病程早期Hb和HCT不能反应失血量、失血早期可正常失血量20%、早期休克、常无症状；失血量30%、明显休克、症状不明显；失血量40%、重度休克、明显症状第七页，共六十九页。产科急救医疗产科急救医疗(ylio)(ylio)包包 其内基本抢救药品包括：其内基本抢救药品包括：宫缩剂宫缩剂其他急救药品其他急救药品 凝血物质凝血物质 球囊、宫纱球囊、宫纱抢救流程图抢救流程图必备的药品(yopn)及物品第八页，共六十九页。产后出血分级(fn j)预警管理第九页，共六十九页。产后(chn hu)出血一级预警（出血400ml）助产士助产士巡回巡回护士长护士长一线医生一线医生二线二线医生医生三线三线医生医生求助开放静脉核对病史回顾、病因分析启动一级预警吸氧协调心电监护病史回顾心电监护指挥开放两条静脉4T排查抢救推车生活护理基础治疗（促宫缩、氨甲环酸等）集血器给药安顿新生儿生命体征监测、评估出血量医患沟通抽血安抚家属补液、查化验留置尿管求助记录医患沟通启动二级急救处理第十页，共六十九页。产后(chn hu)出血二级急救（出血500-1500ml）助产士助产士巡回（两名）巡回（两名）护士长护士长一线医生一线医生二线医生二线医生三线三线医生医生台上协助医生输液（保持管路通畅）协调汇报病情病因分析给药指挥下台纠正休克抽血分派工作沟通（其他科室）强效宫缩剂保暖记录沟通（家属）评估出血量沟通生命体征监测血源补液、查化验凝血物质签署文书宫腔填塞等记录启动三级急救处理第十一页，共六十九页。u多学科团队协助抢救u输血、止血、复苏u呼吸管理u容量(rngling)管理uDIC治疗u纠正酸中毒u抗生素应用产后出血(ch xi)三级急救(1500ml）第十二页，共六十九页。预防(yfng)认识高危因素预防性使用宫缩剂是预防产后出血最重要的常规推荐措施首选缩宫素应用方法头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后予缩宫素10U加入500ml液体(yt)中以100150ml/h静脉滴注或缩官素10U肌内注射预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素其半衰期长(4050min)、起效快(2min)、给药简便100g单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用、其安全性与缩官素相似如果缺乏缩宫素、也可选择使用麦角新碱或米索前列醇延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带预防性子宫按摩预防性子宫按摩预防性使用宫缩剂后、不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血第十三页，共六十九页。关于积极处理(chl)第三产程坚持一个核心预防性使用宫缩剂预防性使用宫缩剂首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射常规(chnggu)推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后13min钳夹脐带、怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（I级证据）是否预防性子宫按摩不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血产后应触摸宫底、了解子宫收缩情况（I级证据）是否控制性牵拉脐带不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）第十四页，共六十九页。宫缩剂缩宫素一线药物(yow)、缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射后1020U加入500ml晶体液中静脉滴注给药速度根据患者的反应调整、常规速度250ml/h、约80mU/min静脉滴注能立即起效、半衰期短(16min)、需持续静脉滴注相对安全、大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速IV未稀释的缩宫素、可致低血压、心动过速、心律失常-禁忌禁忌使用因缩宫素有受体饱和现象、故24h总量应控制在60U内内卡贝缩宫素使用方法同预防剖宫产产后出血卡前列素氨丁三醇能引起全子宫协调强有力的收缩用法为250g深部肌内注射或子宫肌层注射3min起作用、30min达作用高峰、可维持2h；必要时重复使用、总量不超过2000g哮喘、心脏病和青光眼患者禁用高血压患者慎用副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。第十五页，共六十九页。治疗产后出血的宫缩剂及止血(zh xu)药物缩宫素类药物缩宫素仍为一线用药、用法不变卡贝缩宫素的使用为新增内容、亦可用于治疗产后出血；前列腺素类药物卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变建议在缩宫素效果不佳时尽早尽早使用高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；麦角类药物新增麦角新碱等药物(yow)；止血药物新增止血药氨甲环酸的使用、使用剂量为1.0g第十六页，共六十九页。止血(zh xu)药物如果宫缩剂止血失败、或者出血可能与创伤(chungshng)相关可考虑使用止血药物推荐使用氨甲环酸其具有抗纤维蛋白溶解的作用1次1.00g静脉滴注或静脉注射ld用量为0.752.00g第十七页，共六十九页。手术(shush)治疗官腔填塞术有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法阴道分娩后宜选用水囊压迫剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞水囊或纱条放置2448h后取出注意预防感染子宫压迫缝合术最常用的是B-Lynch缝合术盆腔血管结扎术经导管动脉栓塞术此方法适用于有条件的医院禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他(qt)脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者子宫切除术第十八页，共六十九页。凶险性前置胎盘手术处理(chl)三方案保守治疗措施局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；子宫切除术保守手术治疗无效或胎盘完全植入甚至(shnzh)穿透侵入膀胱术前评估保留子宫可能性小应当机立断、尽早行子宫切除术；对于有条件的医院术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术以减少术中出血。第十九页，共六十九页。产后出血的输血(sh xu)治疗红细胞悬液红细胞悬液产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白(xuhngdnbi)水平等综合考虑来决定是否输注血红蛋白水平100g/L可不考虑输注红细胞血红蛋白水平60g/L几乎都需要输血血红蛋白水平80g/L第二十页，共六十九页。止血复苏及产科(chnk)大量输血止血复苏强调在大量输注红细胞时、早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）限制早期输入过多的液体来扩容晶体液不超过2000ml、胶体液不超过1500ml允许在控制性低压的条件下进行复苏按照国内外常用的推荐方案红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板输注如果条件允许、还可以考虑及早应用(yngyng)rFa-重组活化因子第二十一页，共六十九页。凝血功能障碍的处理一旦(ydn)确诊为凝血功能障碍、尤其是DIC、应迅速补充相应的凝血因子血小板计数血小板计数(jsh)产后出血尚未控制时、若血小板计数低于(5075)l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时、则需考虑输注血小板治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原应用剂量为1015ml/kg冷沉淀冷沉淀输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀冷沉淀常用剂量为0.100.15U/kg。纤维蛋白原纤维蛋白原输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L1次可输入纤维蛋白原46g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）补充凝血因子的主要目标维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上第二十二页，共六十九页。产科(chnk)出血的特点急性大出血代偿能力强拐点(uidin)明显从代偿可能突然发生失代偿注意出血速度、百分比注意出血速度、百分比实时大量消耗凝血因子易发生DIC但产科出血具有可防控性可防控性应该警惕危险因素采取预防措施早期、及时、有效控制出血晶体扩容量受限、总扩容量受限需积极输血提高携氧能力、维持高氧耗当大量出血时、在输注红细胞同时在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC第二十三页，共六十九页。创伤创伤(chungshng)早期早期在创伤在创伤(chungshng)早期早期(6h)或控制出血前或控制出血前在保证灌注的情况下控制输液量和速度在保证灌注的情况下控制输液量和速度将将平均动脉压控制在平均动脉压控制在60mmHg左右左右这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水肿、促进组织愈合、避免大量输液造成的免肿、促进组织愈合、避免大量输液造成的免疫抑制、可以提高病人存活率疫抑制、可以提高病人存活率第二十四页，共六十九页。抗休克药物(yow)多巴胺多巴胺-可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量-治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足(bz)患者的首选用药患者的首选用药-用法用法用量：用量：120ug/kg/min；升压作用从；升压作用从5ug/kg/min开始。开始。0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，第二十五页，共六十九页。抗休克药物(yow)肾上腺素肾上腺素-本品用于抢救过敏性休克本品用于抢救过敏性休克-皮下注射或肌内注射皮下注射或肌内注射0.51.0mg-静脉静脉(jngmi)使用：从使用：从配制：肾上腺素配制：肾上腺素1mg+溶液溶液250ml15ml/h=1ug/min1mg/1ml1NS49ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素-为为1，2肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药，激动血管，激动血管1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。-用量：用量：2-60ug/min，not/kg/min！有效剂量多为！有效剂量多为4-10ug/min配制：配制：3支支+5%GS47ml起始剂量起始剂量1ml/h=2ug/min第二十六页，共六十九页。团队的建设团队的建设(jinsh)医生医生组织者（控制局面、多学科联络、重要的告知）组织者（控制局面、多学科联络、重要的告知）手术者（仔细、先后处理手术者（仔细、先后处理(chl)排序）排序）记录者（定时记录、汇报、总结）记录者（定时记录、汇报、总结）外联（血库、化验室、家属、签字）外联（血库、化验室、家属、签字）多面告知（多面告知（过去、现在、未来过去、现在、未来）麻醉麻醉麻醉的选择麻醉的选择药物的应用药物的应用维护生命第二十七页，共六十九页。团队的建设团队的建设(jinsh)护士（专人管理）护士（专人管理）维护有效的外周静脉维护有效的外周静脉(jngmi)通路、取血标本通路、取血标本给什么、给多少给什么、给多少质、量（速度）质、量（速度）正确、核对、及时纠正正确、核对、及时纠正外联外联送血标本、取血送血标本、取血各科室联系（血库、化验、药房）各科室联系（血库、化验、药房）护理、记录护理、记录及时、正确及时、正确保留所有所用第二十八页，共六十九页。团队的建设团队的建设(jinsh)血库血库(xuk)专有绿色通道专有绿色通道化验室化验室专有绿色通道专有绿色通道药房药房专有绿色通道专有绿色通道第二十九页，共六十九页。第三十页，共六十九页。复苏(f s)目标没有一个复苏目标是普遍适用的没有一个复苏目标是普遍适用的损害控制性复苏已经显示损害控制性复苏已经显示可以提高生存率可以提高生存率更好止血效果更好止血效果(xiogu)及更低的早期死亡率及更低的早期死亡率(因失血死因失血死亡亡)建议在复苏过程中建议在复苏过程中、出血控制出血控制应该作为一个附应该作为一个附加的目标加的目标参数参数心率、血压、意识状态以及尿量心率、血压、意识状态以及尿量第三十一页，共六十九页。凝血酶原复合物凝血酶原复合物补充凝血酶原复合物补充DIC高凝阶段消耗掉的大量多种凝血因子（高凝阶段消耗掉的大量多种凝血因子（，）、在短时间）、在短时间内提高血液中凝血因子的浓度而达到快速止血的目的内提高血液中凝血因子的浓度而达到快速止血的目的用量用量因子缺乏程度而异、一般每因子缺乏程度而异、一般每kg体重输注体重输注1020血浆当量单位血浆当量单位200U的冻干人凝血酶原复合物相当于的冻干人凝血酶原复合物相当于200ml新鲜血浆中凝血因子的含量新鲜血浆中凝血因子的含量用法用法先将本品及其溶解液预温至先将本品及其溶解液预温至20-25，按瓶签标示量注入预温的溶解液，轻轻转动直至本品完全溶解，勿使产，按瓶签标示量注入预温的溶解液，轻轻转动直至本品完全溶解，勿使产生很多的泡沫。溶解后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注生很多的泡沫。溶解后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注(jnmidzh)。滴注速度开始要缓慢，滴注速度开始要缓慢，15分钟后稍加快滴注速度，一般每瓶分钟后稍加快滴注速度，一般每瓶200血血浆当量单位（浆当量单位（PE）在）在3060分钟左右滴完；分钟左右滴完；滴注时，医师要随时注意使用情况，若发现弥散性血管内凝血或血滴注时，医师要随时注意使用情况，若发现弥散性血管内凝血或血栓的临床症状和体征，要立即终止使用。并用肝素拮抗。栓的临床症状和体征，要立即终止使用。并用肝素拮抗。第三十二页，共六十九页。纤维蛋白(xin wi dn bi)原当补充足够的凝血酶原复合物后仍出血不止，检查纤维蛋白原下降至当补充足够的凝血酶原复合物后仍出血不止，检查纤维蛋白原下降至1.251.0g/L时时,可输注纤可输注纤维蛋白原，直至出血停止。维蛋白原，直至出血停止。使用使用(shyng)方法方法使用前先将本品及灭菌注射用水预温至使用前先将本品及灭菌注射用水预温至3037，然后按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水，置，然后按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水，置3037水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解（切忌剧烈振摇以免蛋白变性）。用带有滤网装置的输液器进行静脉滴水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解（切忌剧烈振摇以免蛋白变性）。用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注。注。滴注速度一般以每分钟滴注速度一般以每分钟60滴左右为宜。滴左右为宜。用量用量首剂首剂24g静滴静滴每输注纤维蛋白原每输注纤维蛋白原2g可提高血中纤维蛋白原浓度可提高血中纤维蛋白原浓度0.5g/L应根据病情及临床检验结果决定，如需要可遵照医嘱继续给药。应根据病情及临床检验结果决定，如需要可遵照医嘱继续给药。第三十三页，共六十九页。抑制纤维蛋白溶解(rngji)系统药（氨甲环酸）宫缩剂止血失败，或者出血宫缩剂止血失败，或者出血(chxi)可能与创伤相关，可考虑使可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。用止血药物。推荐使用氨甲环酸推荐使用氨甲环酸其具有抗纤维蛋白溶解的作用，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次次1.00g静脉滴注或静脉注射，静脉滴注或静脉注射，ld用量为用量为0.752.00g。本品可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、本品可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关。疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关。建议滴速要慢建议滴速要慢第三十四页，共六十九页。第三十五页，共六十九页。第三十六页，共六十九页。第三十七页，共六十九页。第三十八页，共六十九页。第三十九页，共六十九页。第四十页，共六十九页。首都医科大学附属(fsh)北京妇产医院第四十一页，共六十九页。首都医科大学附属(fsh)北京妇产医院第四十二页，共六十九页。首都医科大学附属(fsh)北京妇产医院转诊(zhun zhn)条件如果缺乏严重产后出血的抢救条件、应尽早合理转诊转诊条件包括(boku)产妇生命体征平稳、能够耐受转诊；转诊前与接诊单位充分沟通、协调；接诊单位具有相关的抢救条件对于已发生严重产后出血且不易转诊者、应当就地抢救、可请上级医院会诊第四十三页，共六十九页。必备的设施及功能(gngnng)状态n配备相应的产妇及重症新生儿急救设施。配备相应的产妇及重症新生儿急救设施。急救设施：急救设施：床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸(hx)(hx)治疗机、麻醉机、治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、输液泵、微量注射器、气管插管及气管心电图机、除颤仪、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材、新生儿窒息抢救设施。切开所需急救器材、新生儿窒息抢救设施。Ouma MN,Chemwolo BT,Pastakia S,et al.Pilot study of singleuse obstetric emergency medical kits to reduce maternal Ouma MN,Chemwolo BT,Pastakia S,et al.Pilot study of singleuse obstetric emergency medical kits to reduce maternal mortalitymortalityJ J.Int J Gynaecol Obstet,2012,119(1):49-52.Int J Gynaecol Obstet,2012,119(1):49-52.n陈敦金、杜培丽。中国实用妇科与产科杂志陈敦金、杜培丽。中国实用妇科与产科杂志2015年年2月第月第31卷第卷第2期期第四十四页，共六十九页。u多学科(xuk)团队协助抢救产后出血(ch xi)三级急救(1500ml）第四十五页，共六十九页。第四十六页，共六十九页。第四十七页，共六十九页。凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘(tipn)PPH的防的防治治子宫切口避开胎盘胎儿娩出后断脐放置止血带强有效宫缩剂缓慢娩出胎盘、瘢痕处轻轻手取、或楔形切除或保留在原位局部缝扎止血(zhxu)或者压迫血管结扎或者血管介入子宫切除术第四十八页，共六十九页。先兆先兆(xinzho)子宫破裂子宫破裂宫体部瘢痕常发生在妊娠晚期自发破裂宫体部瘢痕常发生在妊娠晚期自发破裂多为完全性破裂多为完全性破裂子宫下段瘢痕多发生在临产后子宫下段瘢痕多发生在临产后多为不完全性破裂多为不完全性破裂早期诊断早期诊断(zhndun)不典型不典型产前可有耻骨联合上压痛、子宫下段不平坦、压痛产前可有耻骨联合上压痛、子宫下段不平坦、压痛结合前次剖宫产史警惕先兆子宫破裂结合前次剖宫产史警惕先兆子宫破裂目前最有效地方法是目前最有效地方法是B超检查超检查子宫下段瘢痕出现缺陷或厚薄不均子宫下段瘢痕出现缺陷或厚薄不均子宫下段局部失去肌纤维结构子宫下段局部失去肌纤维结构羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出子宫下段厚度子宫下段厚度2mm为愈合不良为愈合不良第四十九页，共六十九页。子宫破裂子宫破裂(pli)病因病因与不良愈合有关与不良愈合有关与前次剖宫产术式与前次剖宫产术式缝合技术有关缝合技术有关子宫下段横切口位置选择过高时切口上下缘厚薄不一、对合不良子宫下段横切口位置选择过高时切口上下缘厚薄不一、对合不良切口过低时下段较窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、结缔组织多、愈合能力差切口过低时下段较窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、结缔组织多、愈合能力差术后感染术后感染术后间隔时间有关术后间隔时间有关瘢痕在术后瘢痕在术后23年肌肉化达到最佳状态年肌肉化达到最佳状态随着时间延长随着时间延长(ynchng)、肌肉逐渐退化、失去弹性、肌肉逐渐退化、失去弹性37孕周后子宫下段肌肉逐渐变薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷孕周后子宫下段肌肉逐渐变薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷胎动羊水流动胎动羊水流动巨大儿、头盆不称可造成宫壁压力不均、使脆弱的子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂巨大儿、头盆不称可造成宫壁压力不均、使脆弱的子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂妊娠晚期子宫反应性收缩、使瘢痕发生解剖学上的病理变化妊娠晚期子宫反应性收缩、使瘢痕发生解剖学上的病理变化第五十页，共六十九页。子宫子宫(zgng)破裂的防治破裂的防治对于有剖宫产史的孕妇应加强围产期保健对于有剖宫产史的孕妇应加强围产期保健孕孕3738周住院周住院了解前次剖宫产术中、术后情况了解前次剖宫产术中、术后情况B超辅助检查判断伤口愈合情况超辅助检查判断伤口愈合情况阴道阴道(yndo)试产试产试产时间在试产时间在1012h内内严密观察产程严密观察产程第二产程中适当助产第二产程中适当助产产程中适当放宽剖宫产指征产程中适当放宽剖宫产指征提高剖宫产技术、并预防感染提高剖宫产技术、并预防感染两次手术间隔时间以两次手术间隔时间以23年较好年较好第五十一页，共六十九页。产后产后(chn hu)出血出血再次剖宫产引起产后出血的原因再次剖宫产引起产后出血的原因子宫瘢痕处胎盘粘连、植入子宫瘢痕处胎盘粘连、植入瘢痕处子宫切口瘢痕处子宫切口(qiku)弹性差、造成切口弹性差、造成切口(qiku)撕撕裂裂瘢痕处子宫肌肉化程度差影响子宫收缩力瘢痕处子宫肌肉化程度差影响子宫收缩力瘢痕处子宫破裂瘢痕处子宫破裂第五十二页，共六十九页。产后出血产后出血(ch xi)的防治的防治初次剖宫产率高是根本原因初次剖宫产率高是根本原因应降低剖宫产率应降低剖宫产率预防切口愈合不良预防切口愈合不良避免子宫切口撕裂避免子宫切口撕裂取头时动作轻取头时动作轻切口两端采用向上弧形剪开法切口两端采用向上弧形剪开法不宜采用撕开法、以免切口向下延裂不宜采用撕开法、以免切口向下延裂术中加强缩宫素的应用术中加强缩宫素的应用前次剖宫产术后前次剖宫产术后2年妊娠、可减少子宫破裂的发生年妊娠、可减少子宫破裂的发生加强孕产期保健加强孕产期保健提前提前(tqin)23周入院周入院动态监测孕妇情况动态监测孕妇情况对于先兆子宫破裂应早发现、早剖宫产对于先兆子宫破裂应早发现、早剖宫产一旦发现合并中央性前置胎盘、胎盘完全植入、术中出血凶险的应立即行子宫切除术一旦发现合并中央性前置胎盘、胎盘完全植入、术中出血凶险的应立即行子宫切除术第五十三页，共六十九页。当出血量超当出血量超过血容量血容量40%40%以上以上时凝血物凝血物质可因消耗可因消耗(xioho)(xioho)而减少，即使而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致好，凝血功能障碍也可致产后出血后出血子子宫缺血缺氧缺血缺氧对各各类宫缩剂敏感性均下降敏感性均下降第五十四页，共六十九页。欣母沛欣母沛国外从上世国外从上世纪80年代用于年代用于临床，大量研究床，大量研究(ynji)(ynji)证明了其有效性（明了其有效性（87.8%）和安全性）和安全性临床床经验表明：用表明：用药要早效果才好，要早效果才好，Mercier等建等建议应用用缩宫素素1530分分钟无无效后立即使用效后立即使用建建议高危病人（前置胎高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊、多胎妊娠、羊水水过多等）提早多等）提早预防性防性应用用第五十五页，共六十九页。催催产素是机体自然素是机体自然产生的一种物生的一种物质，作用更符合，作用更符合生理；但当受体位点生理；但当受体位点饱和后，增加和后，增加药物物剂量将不量将不会再起作用会再起作用催催产素可作素可作为一一线预防用防用药，起效快，但持，起效快，但持续时间短，短，必必须跟随其他作用跟随其他作用时间较持久持久(chji)、有效、有效浓度度维持持时间较长之之药第五十六页，共六十九页。各种各种(zhn)(zhn)宫缩剂的比较宫缩剂的比较宫缩强度宫体子宫下段起效 速度维持 时间催产素+立即T1/216min卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇-欣母沛欣母沛+立即/23min2h米索前列醇+10min?卡孕栓+10min3h巧特欣+23min1h57第五十七页，共六十九页。高危(o wi)产妇瘢痕子宫（合并高龄、多产(du chn)、怀孕间隔大于3年者）、前置胎盘、巨大儿、双胎、羊水过多预防(yfng)使用第三产程，胎盘娩出之前剖宫产第三个阶段，胎盘娩出前欣母沛1支起始，15min间隔应用，最多8支深部肌肉、宫体、宫颈注射高危产妇预防使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）第五十八页，共六十九页。原研药的有效期更长药物的有效期：是经过一系列科学实验，观察其在一定存贮条件下，从生产出来之日起，一直能够保持(boch)药效的时间。一般以整年计算。以欣母沛为例：欣母沛：欣母沛：48个月个月仿制品：仿制品：18个月个月更充分的稳定性数据，是药更充分的稳定性数据，是药物质量物质量(zhling)和疗效的保证和疗效的保证！第五十九页，共六十九页。小结小结(xioji)在合并其它产后出血高危因素的疤痕子宫再在合并其它产后出血高危因素的疤痕子宫再次剖宫产术中次剖宫产术中及时、有预见性及时、有预见性的应用欣母沛，的应用欣母沛，其产后出血量与产后出血率均明显低于对照其产后出血量与产后出血率均明显低于对照组；组；部分产妇在经过常规处理无效后再应用时，部分产妇在经过常规处理无效后再应用时，其实已经发生了不必要的过量出血；其实已经发生了不必要的过量出血；在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早应用卡前列应用卡前列(qinli)素氨丁三醇可有效预防产后素氨丁三醇可有效预防产后出血，减少出血量。出血，减少出血量。第六十页，共六十九页。产后出血抢救产后出血抢救(qingji)成功的要点成功的要点药物齐全药物齐全技术熟练技术熟练管理有效管理有效知识知识疾病的认识和处理各种疾病和危急状况的临床指南技能技能(jnng)-掌握各种抢救病人的技能静脉穿刺技术、气管插管技术宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合（B-Lynch缝合）、产科子宫切除、子宫动脉栓塞行为行为Teamwork(团队合作)Simulation（模拟训练）永远提早一步永远提早一步关键关键第六十一页，共六十九页。病例(bngl)讨论术前诊断孕2产1孕37周头位/臀位双胎重度子痫(zxin)前期剖宫产再孕201319拟行择期剖宫产术、生命体征平稳无不适主诉BP130/91mmHg、HR90次/分、SPO297%心肺听诊未闻及明显异常，余同入院查体麻醉选择L23硬腰联合麻醉，0.5%布比卡因1.5ml腰麻顺利硬膜外导管置入顺利、固定硬膜外导管平卧后手术床左倾20度左右、血压维持120130/7090mmHg常规面罩给氧、SPO2100%麻醉平面胸5第六十二页，共六十九页。2023/9/24周日术中情况(qngkung)10:07硬腰联合麻醉T5、BP120-130/70-90mmHg10:15手术开始10:24-10:25娩两男活婴娩出胎盘后宫缩乏力估计出血600ml缩宫素20u宫体注射、10u静点卡贝缩宫素100ug入壶欣母沛500ug、分次宫体注射按摩子宫、宫缩乏力有所好转娩婴后30分钟突然剧烈地呛咳、呼吸困难(hxknnn)面罩加压给氧情况下SpO2最低60%很快血压（最低43/33mmHg）、心率（43次/分并伴有频发室早二联律、三联律）骤然下降紧接着意识消失第六十三页，共六十九页。2023/9/24周日抢救(qingji)过程面罩加压给氧+咪唑安定2mg+罗库溴胺50mg气管插管+机控呼吸补液+输血血管活性药物的使用肝素25mg抗凝凝血酶原复合物600u+纤维蛋白原3g+血浆600切除子宫稳定(wndng)循环系统的治疗过程娩婴后30-45min（补液800ml）临床症状、Bp43-71/33-47mmHg血管活性药物、阿托品0.5mg、肾上腺素1mg、罂粟碱60mg+90mg静点多巴胺14-20ug/kg/minHR43-51beat/min、伴频发室早二联率、三联率SPO260-80%第六十四页，共六十九页。2023/9/24周日抢救(qingji)过程娩婴后45-100minBp61-87/37-53mmHgHR172-156beat/min、SPO290-98%、CVP9-14mmH2O多巴胺14-20ug/kg/min、去甲肾上腺素600ug/h补液2750ml娩婴后100-130minBp73-119/53-79mmHg、HR172-106beat/min、SPO290-98%、CVP7-11mmH2o多巴胺逐渐减量、去甲肾600ug/h补液1500ml手术结束到返病房(bngfng)前Bp120-109/75-90mmHg、HR109-80beat/min、SPO2100-98%渐停用去甲肾上腺素补液1400ml术毕（12:40）补液：万汶1500ml，乳酸林格氏液3550ml，血浆400ml，红细胞400ml，纤维蛋白原3g、凝血酶原复合物800u、碳酸氢钠375ml出血1200ml尿量970ml。第六十五页，共六十九页。2023/9/24周日讨论(toln)看完病例，大家一定觉得很可能是羊水栓塞，抢救的也很成功。完全性左束支传导阻滞(zzh)在模拟导联上显示的QRS波形是比较宽、但节律整齐，心率在正常范围之内、有继发性ST-T改变。对于突发的左束支传导阻滞原因是很明确的，就是心肌缺血。宫缩剂的心血管效应！在短时间内一，二，三线宫缩剂一起起效，会导致冠脉痉挛，心肌缺血，肺动脉高压，右心衰！催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速。1997-1999年，英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10IU催产素引起的心血管系统并发症有关。第六十六页，共六十九页。2023/9/24周日宫缩剂的心血管效应(xioyng)催产素：优势，一线，产前可用副作用：低血压-心动过速-低钠血症-昏迷-冠脉收缩禁忌症：心脏病慎用用法：5个3原则麦角：优势，子宫收缩作用强。副作用：血管收缩，动脉(dngmi)压，肺动脉(dngmi)压增加，心梗禁忌症：妊高症，子痫前期。用法：0.2mgim，每20min可重复，最大1mg欣母配：优势，子宫收缩作用强副作用：支气管痉挛，通气血流比异常，体循环和肺循环阻力增加。禁忌症：不静脉使用，青光眼，哮喘。用法：0.25mgim，15分钟后可重复，最大1mg。米索：优势，二线，便宜，不需冷藏，产前可用。副作用：低血压，降低体循环阻力，发烧。用法：舌下含化600ug，直肠给药800ug。第六十七页，共六十九页。2023/9/24周日总结(zngji)既要避免在剖宫产中大剂量使用催产素又要避免在短时间内一，二，三线药物一起(yq)使用两者都可以导致心血管系统崩溃！产科医生-麻醉科医生对此都要有高度的警惕在抢救中去甲肾是最关键的！去甲肾治疗右心衰效果是极好的麻黄素治疗右心衰也是推荐的第六十八页，共六十九页。2023/9/24周日内容(nirng)总结产后出血急救操作流程解读。称重法或容积法。延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带。预防性使用宫缩剂后、不推荐常规进行预防性子宫按摩(nm)来预防产后出血。用法为250g深部肌内注射或子宫肌层注射。如果条件允许、还可以考虑及早应用rFa-重组活化因子。从代偿可能突然发生失代偿。静脉穿刺技术、气管插管技术。孕2产1孕37周头位/臀位。201319拟行择期剖宫产术、生命体征平稳。麻黄素治疗右心衰也是推荐的第六十九页，共六十九页。