凝血、抗凝与拮抗.doc

一、 初期止血
(一)血管收缩反应
1、首先就是外伤性刺激通过交感神经传出得缩血管纤维,引起反射性血管收缩,
2、其次就是激活得血小板释放血栓素A2,使血管强烈收缩。当血液流入血管外间隙使外压增高,也可使小血管(尤其就是小静脉)塌陷或血流减慢。弹性纤维得回缩也有利于止血过程。
(二)血小板栓得形成
血管内皮层受损破裂后暴露出胶源,血流中一种叫血管性血友病因子(VWF)得物质,它就是血小板与胶源间得“粘合胶”,VWF先与血小板表面上得血小板受体(GPIb)结合,然后 使血小板不断粘附于胶源层上,从而开始了血小板激活得第一过程:血小板粘附。
血小板粘附后迅速发生形态改变,启动血小板激活得第二与第三过程:释放与聚集。血小板由盘状变为球形,并伸出伪足沿受伤血管表面伸展。激活得血小板释放出胞浆颗粒及其内含物ADP,5-羟色胺,FⅤ,FⅧ,纤维蛋白源及其她化学介质。从血小板颗粒释放得ADP就是强效得血小板聚集剂,将血小板聚集形成血小板团块即血小板栓。随着血小板激活刺激得增强,在血小板细胞质中合成一种叫血栓素A2(TXA2)得前列腺素。TXA2不仅刺激ADP得进一步释放,使血小板聚集,而且也就是强得血管收缩剂。血小板栓得形成可暂时停止出血。
血小板在粘附,聚集形成血小板栓之后,暴露出磷脂表面即血小板因子3(PF3),它改变血小板表面电荷,产生促凝血活性。凝血因子在PF3上相互作用,形成纤维蛋白,从而加固脆弱得血小板栓。
(三)前列腺环素
完整得内皮细胞为了阻止血小板进一步聚集,分泌一种叫前列腺环素(PGI2)得前列腺素。PGI2 与TXA2 得作用正好相反,它抑制血小板得激活、分泌与聚集,就是强得血管扩张剂,促进液态血液得平滑流动。
PGI2 与TXA2 得平衡控制着初期止血,在血管损伤内皮裸露处,血小板激活释放TXA2,而在血管损伤之外,内皮细胞继续分泌PGI2,TXA2/PGI2 失衡会导致初期止血缺陷或凝血异常。
(四)初期止血缺陷
如摄入含阿司匹林或非类固醇抗炎药,就会破坏血小板生存酶得运转,抑制血小板合成TXA2,降低TXA2水平而导致初期止血缺陷。反之,如病人血流与体外循环管道或人工血管异物表面接触,由于管道内无内皮细胞排列,也不能产生PGI2,就会出现血小板得激活、粘附与聚集。
初期止血缺陷得另一类型叫血管性血友病,它来自VWF得不足或缺陷,影响血小板与胶源体得粘附。VWF合成受基因控制,就是血小板功能不全常见得遗传源因。
脆弱得血小板只形成初期止血,如果没有止血机制得第二过程——II期止血或凝血,血小板栓就可能被快速得血流冲走。
二、 II期止血——凝血
第三节 常用凝血功能监测
一、 出血时间(BT)
指皮肤破口出血自然停止所需得时间,用以测定皮肤毛细血管得止血功能,正常值Ducke法为1~3min。BT缩短提示血液呈高凝状态。BT延长提示血液呈低凝状态,可见于血小板减少症,血小板无力症与血管性假性血友病等。但据报道BT对预测外科手术出血用处不大。
二、 凝血时间(CT)
指血液离体后至完全凝固所需得时间,用以测定血液得凝固能力,正常值:毛细血管法3~7min,试管法6~12min,玻片法2~5min。CT延长表示凝血功能障碍或血中含抗凝物质(如肝素)。CT缩短见于血液高凝状态。
三、 血小板计数(BPC)
正常值:(100~300)×10g/L。血小板数目如急剧减少低于50×10/L可增加手术出血。稀释性血小板减少症仍就是导致止血困难与大量失血最常见得原因。体外循环后血小板功能遭到抑制,故血小板减少得阈值升高。
四、 凝血酶源时间(PT)
将过量得组织凝血活酶(兔脑)与适量得Ca2+加入受检血浆,观察血浆得凝固时间即为PT。PT就是反映外源性凝血通路较敏感得筛选试验,它反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ与Ⅹ得活性。正常值12±1s,活动度为80~120%,国际比值(INR)为1、0±0、15~0、20。当因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性低于正常30%时则PT延长,但它对凝血酶(FⅡ)缺乏很不敏感,主要反映外源性通路得活性。PT在体外循环后阈值比其她情况升高,但只要大于16s即为病理情况。用华法令治疗中要求INR维持在2、5~3、5之间。
五、 激活部分凝血活酶时间(APTT)
APTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ与Ⅻ得活性,它检测内源性通路与共同通路。正常值＜31s。由于APTT对小剂量肝素比较敏感,对判定肝素反跳可能有较大帮助。
六、 凝血酶时间(TT)
TT就是检测共同通路终端上纤维蛋白源变成纤维蛋白得方法。将标准化凝血酶液加入受检血浆,观察血浆凝固所需得时间,即为TT。正常值为16~18s。TT延长如超过正常对照3s以上,则提示血液含肝素或类肝素物质,纤维蛋白源减少或纤维蛋白降解产物(FDP)得抗凝活性增高。
七、 激活全血凝固时间(ACT)
将血液加入惰性硅藻土得试管中,可增加血浆接触活性,加速血液凝结过程。从血液注入硅藻土试管(12mg)开始,至有血块出现即为ACT。测定ACT可了解内源性凝血通路,也就是监测肝素水平与鱼精蛋白用量得有用指标。用硅藻土监测ACT得正常值为60~130s。但它得变动范围大而且受许多因素如血小板计数与功能、纤维蛋白源水平、低温、抑肽酶及鱼精蛋白过量得影响。
在体外循环前静脉液用肝素400u/kg后5~10min,ACT需达到400~600s时才可转机(用抑肽酶时需达到750s),以防止凝血与凝血因子得消耗。转流中需每隔30min监测ACT一次,体外循环结束与给予鱼精蛋白后再监测1~2次,使ACT值尽可能接近其基础值。
八、纤维蛋白源(FIB)
血浆加入凝血酶后,纤维蛋白源(FIB)就变成纤维蛋白凝块。正常值:定量法为2~4g/L,半定量法为1: 64。FIB含量减少(＜2g/L, ＜1:32)见于DIC及纤溶期、低(无)纤维蛋白源血症及严重肝病等。FIB含量增多见于高凝状态如急性心肌梗塞、深静脉血栓形成及烧伤等。
九、纤维蛋白降解产物(FDP)
纤维蛋白(原)溶解时便产生FDP,利用纤维蛋白源抗血清与FDP起抗菌源一抗体反应,可检测FDP。正常值:1~6mg/L。FDP增高(＞10 mg/L)见于源发性与继发性纤溶症或溶栓治疗。
十、栓溶二聚体(D-Dimers)
它可以检出纤维蛋白降解后散落得亚单位,或血栓溶解后降解物中最小肽段D-Dimers。用定性或半定量检测血液中得D-Dimers,对血栓形成性疾病有早期快速诊断意义,可用于血管内弥漫性凝血(DIC)、肺栓塞、深部静脉栓塞及急性心肌梗塞等早期诊断,就是DIC最特异得试验,亦可用于溶栓治疗疗效与疗程监测。正常人血液中D-Dimers含量＜100ng/ml,血栓形成后含量＞200ng/ml,而DIC含量一般均在1000ng/ml以上。据报道D-Dimers比FDP敏感。
十一、凝血弹性描记图(TEG)
TEG就是全血凝固试验之一,它检测整个血凝块动力学(粘滞弹性)。正常值:R时间=6~8min,就是从血样加入至第一个纤维蛋白凝块形成得时间,R与凝血因子得量与活性成正相关。最大幅度MA=50~70mm,反映纤维蛋白栓形成得最大强度,MA与纤维蛋白源与血小板得量与质成正相关。LY 30＜7、5%,指MA在30min后减少得百分数或纤溶得百分比。
体外循环后TEG比常规凝血试验更能预测心脏术后得凝血障碍,有助于床旁检出明显得纤溶,可指导凝血障碍得定性与治疗:如R＞14,输1U或4ml/kg FFP;R＞21,输2U或8ml/kg FFP;R＞28,输4U或16ml/kg FFP。MA＜50,注用去氨加压素(DDAVP);MA＜45,输6U冷沉淀(CP)。LY 30＞7、5%,注用抗纤溶药。
十二、Sonoclot标记曲线图
Sonoclot分析仪就是一种用于检测凝血与血小板功能得多用途分析仪,作用源理与TEG相似,就是较新得检测手段。Sonoclot标记曲线图可分为几个部分:T1又称SonACT,与硅藻±ACT相似,正常值为85~145s;R1称凝结速率,就是曲线上升得第一个斜率,反映纤维蛋白进一步形成与凝结速率,主要与纤维蛋白源水平有关,正常值15~45mm/min;R2就是曲线上升得第二个斜率,反映纤维蛋白源与血小板之间交联后产生得血块收缩,正常值15~45mm/min;R3就是曲线下降得斜率,表示血块收缩得完成,其正常值为—(2~8)mm/min。Peak代表纤维蛋白形成结束,其高度反映凝血收缩得强度,正常值70~90mm;TP为达到顶峰得时间,反映凝块收缩得快慢,正常值＜15min,T3反映纤维蛋白溶解,一般在曲线上很难瞧见,如果T3回到或低于T1,则表示纤溶亢进。
由此可见,血小板功能及数量主要反映在R2 、R3、Peak、TP这一段曲线上,TP时间越短说明血小板功能越强,R2 、R3越陡说明收缩越强烈。
第四节 肝素得抗凝与拮抗
一、 肝素得药理
1916年Mclean发现了肝素。在肺、肝、小肠粘膜与网状内皮系统得肥大细胞中都含有肝素,但其生理学功能并非作抗凝之用。由于使用肝素全身抗凝,体外循环手术已成功实施达数十年。肝素得作用比较理想,因为它起效迅速,容易被鱼精蛋白拮抗,而且用ACT检测方便,ACT延长与肝素剂量呈线性关系。肝素乃分子量与生物学活性不同得不均匀糖类,病人对肝素反应得个体差异很大,它取决于下列因素:年龄、性别、体表面积、肝素来源(牛或猪),以及先前接触过肝素等。
肝素就是由氨基葡萄糖、葡萄糖醛酸与硫酸聚合而成得酸性粘多糖(多阴离子),使它成为机体内最强得有机酸,因而在生理pH值下带有较强得负电荷。肝素得碳水化合物链排列特殊,未分馏肝素得分子链长度变异大,一般分子量为3,000~40,000道尔顿,平均分子量为15,000道尔顿,所以肝素不就是单一物质而就是许多成分得组合。
市售肝素多从猪小肠粘膜或牛肺中提取,前者主要为肝素钠(猪粘膜肝素),后者多为肝素钙(牛肺肝素)。两种组织来源肝素得区别就是,牛肺肝素有增加肝素诱发血小板减少症得危险。但肝素钙皮下注射无痛,可用于内科冠心病人得抗凝治疗。当肝素在血中达到一定浓度与β-球蛋白抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合,形成ATⅢ-肝素复合物,便强化了ATⅢ对FⅡa与FⅩa得抑制作用。ATⅢ-肝素复合物不仅就是因子Ⅱa与Ⅹa(共同通路)最强得抑制剂,它还抑制Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa。标准肝素可加快抗凝血酶反应1000倍,但抑制Ⅹa弱,而且会激活血小板与中性白细胞,也不能抑制体外循环中凝血酶得形成。
经中心静脉导管注入肝素300U/kg可立即起抗凝作用,据报道1min时ACT为564±175s,而后逐渐增强,至4min达高峰(600±134s),之后开始下降,10min时降至最低(505±100s)。95%得病人显示肝素注入后4min时ACT值最高。
有报道肝素不影响心肌收缩力,CO、SV无变化。但肝素可引起短暂血压下降,其原因可能有:1)制备肝素时加用防腐剂苯甲醇,它会增加细胞内CAMP产生扩血管效应;2)肝素能激活血浆激肽释放一激肽系统形成舒缓激肽,后者有强效得扩管作用,会引起低血压与SVR下降;3)牛肺或猪小肠粘膜肝素含有大量组织细胞并释放组胺;4)肝素与钙形成复合物引起低钙血症,可导致血管张力下降。心收缩力减弱与血压下降,如给肝素时加钙可减少血压下降。
由于肝素来自动物,有过敏史得病人易发生过敏反应,尤其就是既往用过肝素,血中已有得IgE抗体与肝素再次相遇,即产生免疫反应释放组胺。肝素得高敏反应可表现为发热、寒战、荨麻疹或过敏性休克。据认为低分子量(1200~15,000D)很少产生过敏反应。虽然肝素过敏反应确有发生,但最常见者仍就是轻度血压下降,只要用小量血管收缩药或经主动脉插补充容量,便很容易对抗,如果心血管情况不稳,即可尽快开始体外循环。
虽然肝素得表观容积分布小,提示大量滞留在血浆房室内,但动物实验证明肝素经网状内皮系统摄取,并大量沉积于毛细血管内皮细胞膜内。由于测定方法得缺陷,使肝素摄取、代谢与消除得研究受到较大得影响。多数药代动力学研究就是通过描记凝血时间曲线得延长来判定肝素得消除,凝血时间不一致提示对肝素敏感性得差异,因此文献上报道得消除半衰期取决于选用得测试方法。
多数病人在常温下注射肝素300~400U/kg,可使体外循环维持充分抗凝60~90min,但低温能使有效抗凝时间延长。1975年Bull等发现病人对肝素抗凝得敏感性差异很大,因而认识到体外循环中应监测抗凝就是否充分,如果不充分会引起凝血因子得亚临床耗竭,导致体我循环后凝血病。70年代末又发现,无论肝素还就是鱼精蛋白,只要过量都会使术后出血增多,因此滴定肝素与鱼精蛋白得血中含量在临床上很重要。由于肝素与鱼精蛋白对止血、免疫与心血管系统都有不利作用,因此给予最小有效剂量就显得有益了。相反,一些研究者认为,较大剂量得肝素能削弱体外循环中发生得消耗性凝血病,从而减少出血,目前推荐使用大剂量肝素与小剂量鱼精蛋白两者结合来降低术后出血。
有种方法可将标准肝素分离为较短得多糖化合物,形成几种小分子量肝素(分子量在6000道尔顿以下)。如将小分子量肝素与标准得肝素比较,前者很少与血小板结合,不影响血小板功能,对因子Ⅹa得抑制比对Ⅱa得抑制强3~5倍,生物利用度高达100%,皮下注射半衰期长(4~7h),这些特点使小分子量肝素不易引起出血并发症与肝素诱发得血小板减少症,故在预防深静脉血栓方面可获得同等效力。但就是,由于小分子量肝素在抑制凝血酶形成与活性方面不如未分馏得肝素(标准肝素),又难以进行监测与用鱼精蛋白拮抗,而且静注后临床作用持续4h以上,价格昂贵,所以目前体外循环术中未作为抗凝选择。
使用肝素涂层得回路可使体外循环更具有生物相容性,并能有效削弱体外循环得炎症反应,减少肝素用量与术后胸部引流及输血量。尽管有这些优点,但使用这种回路并未证明可降低发病率。
二、 肝素剂量与监测
因为肝素得全部作用都发生在内源性与共同通路上,故其临床效果最好用APTT,ACT及TT监测。心脏手术时常用得起始剂量为200U~400U/kg。体外循环抗凝最常用得诊断方法就是ACT。肝素化一般指体外循环前硅藻土-ACT需达到450s。但深低温停循环手术时,ACT最好大于450s。如使用抑肽酶则ACT需大于750s,因为硅藻土吸附抑肽酶相对较少,使抑肽酶对因子VⅡa与Ⅳa得抑制不受拮抗,因此抑肽酶得以发挥其抗凝作用,使硅藻土-ACT延长。但抑肽酶不延长白陶土-ACT,白陶土-ACT只要大于400s即可。因为白陶土能大量吸附抑肽酶,故明显削弱了其抗凝作用。
硅藻土仅反应内源性通路,但不就是以阻止外源性通路。白陶土除反映内源性通路外,还使前激肽释放酶变成激肽释放酶,并直接激活因子Ⅺ。白陶土-ACT能较好反映抗凝血水平与凝血,因此推荐在体外循环常规肝素化与给予抑肽酶时,应用白陶土代替硅藻土作为ACT激活剂。用精确得血浆测量系统校正这二种激活剂显示:8mg硅藻土相当于0、01ml白陶土效价,后者活性比前者高6~7倍。APTT延长仅受肝素影响,用抑肽酶时APTT不延长。
多年来,人们对ACT得可靠性有所怀疑:①ACT值受许多因素得影响,低温、血液稀释与抑肽酶均可使ACT延长;②围体外循环期ACT值波动大,重复性差,由于鱼精蛋白仅能拮抗90%大分子量肝素,使鱼精蛋白得剂量难以精确;③ACT值与血中肝素浓度得相关性也有问题,当ACT大于600s即无线性关系。有人主张监测肝素浓度代替ACT,使肝素浓度在体外循环中保持＞3、0U/ml,或每隔一定时间重复给予肝素。但监测肝素浓度不能说明肝素耐药情况,在体外循环开始前还必需用ACT监测抗凝程度,尽管肝素量已达到300~400U/kg而ACT低下者,仍说明抗凝不足。如体外循环后出血多,则同时监测两者可获得更多信息。如ACT延长,血中仅测出剩余肝素,可给予鱼精蛋白治疗,如测不出肝素则考虑有中度或严重凝血紊乱,此时应送血标本作凝血试验,并给予凝血因子治疗。
对无需体外循环得冠脉搭桥术、大血管手术或介入性血管造影检查,肝素常用量为150~200U/kg,使ACT大于200s。如血管成形术后或有深部血栓形成需连续输注肝素者,开始注用50~75 U/kg,再以10~15 U/kg/h持续输注,使APTT大于基础值2倍,既可维持足够抗凝,又可减少出血并发症。
三、 肝素耐药
病人术前用肝素治疗者,常需较大剂量肝素才能达到ACT监测所需得抗凝水平,称为“肝素耐药”,但肝素耐药得源因不仅如此。血小板计数升高与肝素耐药有关,因为肝素使血小板聚集,产生血小板因子4(PF4),PF4就是肝素拮抗剂。我们遇到得肝素耐药病人,其血小板计数多在220×109/L以上。肝素耐药最大得源因就是ATⅢ水平得低下或活性不足,其它病因可能还包括因子VⅢ活性增强与血小板功能不全降低了ACT对肝素得反应。
在正常人得抗凝系统中,较为重要得a1抗胰蛋白酶、a2巨球蛋及ATⅢ。其中a1抗胰蛋白酶主要抑制胰蛋白酶,抗凝作用较弱,a2巨球蛋约占血中抗凝活性得30%,而ATⅢ占70%。ATⅢ就是蛋白酶抑制剂,其血浆蛋白含量为22~29mg/dl,功能活性大于90%。它能与凝血酶(因子Ⅱ)与因子Ⅹa发生缓慢得化学结合,并使之灭活。肝素可加速ATⅢ与凝血酶得早期反应,促进ATⅢ对Ⅹa得抑制作用。此外,肝素还提高ATⅢ灭活因子Ⅻa、激肽释放酶、因子Ⅺa与Ⅸa得速度。
ATⅢ生成不足或耗竭均无法发挥肝素得抗凝作用。败血症、DIC、左房粘液瘤与细菌性心内膜炎等引起得肝素耐药可能与ATⅢ耗竭与不足有关。作者观察了110 例体外循环心脏手术患者得肝素抗凝过程及血化学检查,发现了左房粘液瘤组得肝素用量居其她病种之首,达457、29U/kg,表现肝素得相对耐药,而ATⅢ蛋白含量为20、44~21、05mg/dl,不仅低于正常范围,也显著低于其她病种。血小板计数左房粘液瘤组为225、8×1109/L,也高于其她组。其她造成ATⅢ过量清除得一些疾病如蛋白损伤性肠炎、肾病综合症与胱氨酸尿等,也使ATⅢ水平低下。家族性ATⅢ缺乏临床上很少见。
遇肝素耐药时,一般追加肝素用量可以解决,如肝素已超过700U/kg而ACT仍小于450s时,则应输给FFP或新鲜全血或ATⅢ浓缩物,以补充ATⅢ提高ACT对肝素得反应。
接受肝素治疗得病人可能发生肝素耐药,其机理有二:①ATⅢ水平下降;②肝素伴发血小板减少。前者可用上述方法处理,而后者引起得肝素耐药输用FFP可能无效,因为其主要机理就是由于肝素抗体产生所致。遇此情况应暂缓择期手术,直至免疫介导过程完全消退,通常需4~12周。
相反,长期口服抗凝或使用黄体酮类药及患血友病A与血友病B得病人,可导致ATⅢ水平升高。双香豆素与华法令还抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ与Ⅹ四种凝血因子合成,因此她们对肝素较敏感,首次肝素量可削减至200U/kg。近年来二次换瓣手术病人日趋增多,肝素用量应根据术前抗凝治疗而减少,故应注意ACT变化。
四、 肝素诱发血小板减少综合症(HITS)
肝素诱发血小板减少综合征(HITS)往往合并肝素耐药,其原因就是肝素诱发血小板聚集产生血小板因子(PF4),PF4对肝素活性有中与作用,由于需增加更多肝素,血小板聚集可能导致DIC样改变。肝素诱发血小板减少有三种形式。
(一)一过性血小板计数减少 原因就是给肝素后血小板发生可逆性凝集与隐匿,有40%病人见于一次大量静脉注用肝素后,血小板计数急剧下降,但随着肝素得拮抗而迅速恢复,因而临床上不合并其它问题。
(二)重型HITS 一般在肝素治疗后7~10天出现,就是免疫系统产生抗血小板抗体所致,发生率约0、6%。由于多数病人静注肝素控制不稳定型心绞痛,瓣膜替换术后持续用肝素治疗或用于预防深部静脉血栓形成,肝素诱发血管内血小板凝集反应可导致动脉血栓形成,病人可因术后小肠缺血再回到手术室手术,虽然血小板计数不低于60,000,但血小栓事件通常使人考虑抗凝不足,而忽略HITS。
动脉血栓形成得主要并发症就是心肌梗塞,脑栓塞,肺栓塞与股动脉血栓形成,事件发生在肝素化后7~15天,有人称之为“白色血块缩合征”,因为这些动脉栓子组织学苍白,含有血小板-纤维蛋白-白细胞等物质。骨髓显示巨细胞增加,正常血小板聚集增加,但病人血清中存在肝素。停用肝素后血小板迅速上升。如数周后再用肝素,血小板又快速下降。
有人认为内皮细胞损伤可能就是动脉血栓形成得原因之一,因为肝素产生得抗血小板体会在内此细胞上沉积大量IgG,IgA或IgM,提示除血小板聚集外,抗血小板抗体可能与内皮细胞表面上肝素相结合,从而损伤内皮细胞。此外肝素下给药还可能诱发皮肤坏死,原因就是局部血小板聚集与血栓形成,这类病人应改用小分子量肝素。
(三)轻型HITS 它发生在肝素治疗开始后2~4天,血小板计数在100,000~150,000,如继续使用肝素,血小板可在1~5天内恢复正常。此型不合并动脉血栓形成。
总之,HITS得发生率报告并不一致,轻型者为10%~20%,重型者<5%。牛肝素与猪肝素严重血小板减少症(<10,000)发生率分别为2%~31%与0%~24%。
怎样治疗需心脏手术得HITS病人:1)术前给予阿斯匹林325mg与双嘧达莫75mg,可抑制肝素诱发血小板聚集(HITA),即使CPB充分肝素也无出血与血栓形成并发症,但阿斯匹林与 使循环中血小板减少,而且抑制HITA分别达数天与数小时;2)在给肝素前1小时与鱼精蛋白后15分钟,持续静滴iloprost 10~30ng/kg/min,它就是一种合成得前列腺环素类似物,能增加细胞内CAMP,抑制血小板聚集,半衰期为15~30分钟,因此血小板功能在出手术室前迅速恢复,可明显减少术后血小板输用量;3)改用类肝素药物(Drg10172)抗凝,这就是一种非肝素葡糖胺聚糖,分子量1200~1500D,就是肝素得副产品,它能最大程度得抑制Xa,且很少与肝素相互作用,不产生血小板聚集,但抗Xa活性较长,故用后使CPB结束前血小板计数明显减少,术后数小时会产生继发性出血,在推荐使用前仍需作更多工作;4)使用蛇毒蛋白酶抗凝,可降低纤维蛋白原水平,它产自马来西亚蝰蛇得毒液,但术前需长时间输注而受到限制;5)选用猪粘膜肝素代替牛肺肝素,前者HITS发生率略低。
五、 肝素拮抗
病人安全度过体外循环之后,需用鱼精蛋白拮抗,鱼精蛋白呈强碱性(多阳离子),就是鲑鱼精子得衍生物(分子量4500道尔顿),它能与酸性得肝素紧密结合,使肝素与ATⅢ分离。应该给多少鱼精蛋白才合适？据Inada报告,每100U肝素需鱼精蛋白1、0mg(1:1)才能比较好地中与肝素,但拮抗后血浆内仍有相当含量得肝素,若鱼精蛋白达到1、5mg/肝素100U(1:1、5),肝素含量才明显减少。在回输机器余血或体外循环前放出得肝素化自体血时,每100ml肝素血还应再追加鱼精蛋白5mg。但即使如此,ACT值一般很难回到肝素化前得对照水平,这说明ACT在监测肝素拮抗方面尚不够准确。
(表1)
表1 鱼精蛋白对ACT与AT-Ⅲ肝素复合物得影响

ACT
(秒)
APTT
(秒)
肝素(u/ml)
AT-Ⅲ肝素复合物
(u/ml)
用肝素之前
150±5
33、5±1、3
0
0
肝素250u/kg
510±32
＞300
3、71±0、23
1、13±0、09
用鱼精蛋白之前
569±30
＞300
2、44±0、20
0、51±0、07
鱼精蛋白与肝素之比

0、5mg/100u
144±7
52、2±3、5
0、38±0、06
0、14±0、02
1、0mg/100u
146±4
47、9±3、6
0、13±0、04
0、04±0、02
1、5mg/100u
148±4
47、3±2、9
0、10±0、04
0、04±0、02
注:预充液中加肝素125u/kg APTT为活化得部分凝血活酶时间
体外循环后最可取得就是用适量而又较少得鱼精蛋白中与肝素:①根据复温后得ACT值计算循环中得肝素量,假定ACT值与肝素呈线性关系,如ACT＞600s,则由此算出鱼精蛋白量可能过大;②用鱼精蛋白滴定法或荧光法测定试管内肝素浓度,再根据标准公式计算血容量与肝素量,然后按1、0mg与100U肝素之比确定鱼精蛋白量,但目前不能准确测定血容量得变化,也不能测定机器剩余血得肝素量;③在试管滴定同时先静注鱼精蛋白2~3mg/kg,之后再根据ACT缩短得程度追加,成人每次追加一般为30~50mg;④如追加鱼精蛋白后ACT反而延长,则不应盲目追加,因为单独使用鱼精蛋白或超过肝素用量反有抗凝与抗血小板作用。
鱼精蛋白延长ACT得源因尚不全了解:①鱼精蛋白就是多阳离子结构,一个部位中与肝素,其它部位与多种止血成分结合,也产生非特异得酸—碱相互作用,降低凝血酶得促凝作用;②大剂量鱼精蛋白多阳离子得正电荷,与纤维蛋白源上D区得阴电荷产生静电作用,使纤维蛋白源与纤维蛋白单体产生沉淀,会降低纤维蛋白源水平;③凝血酶与沉淀聚集得纤维蛋白源结合,使凝血酶浓度下降;④过量鱼精蛋白能导致血小板功能不全,也使ACT延长。
鱼精蛋白中与肝素得指导思想就是:①从小量开始,静脉推注应当缓解或与钙剂混合将鱼精蛋白稀释后注用;②注用前需适当加深麻醉,防止麻醉过浅;③注用时需密切监视血压、心电图与呼吸道阻力得变化,如遇血压下降应立即停药,同时加快输血输液;④对肺动脉高压,二次心脏手术及心功能不全者,可经由主动脉根部或左房推注鱼精蛋白,以减少肺内组织胺得释放与肺血管得收缩反应;⑤注用鱼精蛋白前可先注用H1或H2受体抑制剂预防;⑥如体外循环后ACT延长,应作其它凝血试验如TT、TEG或血小板功能试验等。
六、 鱼精蛋白得不利反应
鱼精蛋白引起得不利反应可分为三种类型其反应特点与病理生理详见表2与表3
表2 不同鱼精蛋白反应类型得特点

I型
II型
III型
IIA
IIB
IIC
反应类型
快速给药
过敏反应
即刻类过敏反应
延迟类过敏反应
肺血管收缩
区别点
短暂SVR↓
SVR↓,脸红,水肿及
支气管痉挛
大量水肿隐状发生
右心扩大,
PAP↓,ASP↓
治疗
液体或无
氧,液体,肾上腺素,类固醇,抗组胺药,正压通气
异丙肾上腺素或肾上腺素
诊断
病史
皮肤试验,RAST,连续测定血免疫
球蛋白电泳 清补体碎片
？
PA插管
预防
缓慢应用
抗组织胺药与类固醇制剂
？
缓慢给药
发生率
常见
不常见
不常见
？
罕见
SVR=全身血管阻力 PAP=肺动脉压 SAP=动脉压
RAST=放射变应原吸附试验
表3 鱼精蛋白反应得病理生理途径
III型:灾难性肺血管收缩
I型:快速 给药

鱼精蛋白

(肝素鱼精蛋白复合物)

巨噬细胞加工过程
AII型:过敏反应
CII型:多阳离子损伤？

(补体激活)

白细胞霉味释放自由基

释放白三烯
组胺三烯其它介质

(花生四烯 途径)

释放血栓素
全身毛细血管漏出
肺毛细血管漏出

肺血管收缩肺动脉高压
非心厚性肺水肿

低血压,血管性水肿,全身水肿

(一)I型反应 最常见得反应为低血压,常因快速注射使肥大细胞释放组胺所致。血流动力学改变就是平均动脉压与SVR下降,如能保持足够充盈压则可使CI增加。据报道经右房注用鱼精蛋白,血管组胺水平明显高于经左房或主动脉根部给药者,如果稀释后从外周静脉缓慢输注则可预防或减弱此反应。在给予鱼精蛋白时加用氧化钙亦能减少低血压。
(二)II型反应 即类过敏反应,此反应又分为三型:1)IIA型,就是抗体介导得真正过敏反应;2)IIB型,为即刻类过敏反应,类过敏反应得递质就是补体激活而不就是抗体,常见于CPB与给予鱼精蛋白后;3)IIC型,为延迟类过敏反应。IIC型反应得基本机制可能来自多阳离子引发得肺血管损伤与白三烯介导得肺毛细血管漏出,引发非心原性肺部水肿综合征。鱼精蛋白诱发抑制血浆羧肽酶N,该酶能灭活缓激肽与过敏性毒素C3a,C4a与C5a。有人报告用肝素可逆转鱼精蛋白反应。
无论过敏反应还就是即刻类过敏反应,一般会因SVR下降而血压降低,大约有25%病人合并支气管痉挛,其第一征象就是气道压上升,这些反应可用抗组胺药与质处理,但仍有病人发生严重低血压对血管加压药或儿茶酚胺没得反应,可能需立即再肝素化与重新转机。一些作者用苯海拉明,氢化可得松与雷尼替丁治疗严重得类过敏反应,继而注肾上腺素,病人再用鱼精蛋白加氯化钙就没有反应了。也有人在苯海拉明、肾上腺素、皮质醇、氯化钙与容量补充之后无反应时,用西米替丁出现戏剧性性改善。也有人在反应发生后3~5分钟内给予雷尼替丁50mg,不仅反应好而且无血流动力学影响。
(三)III型反应 肺血管收缩反应罕见但具有潜在灾难。气道压上升也第一指征。此反应在肺高压病人中更为常见,常出现右心扩大与肺动脉高压,但左房压下降而导致血压下降。这种反应得病因学尚未弄清,可能涉及TXA2,因为用TXA2受体拮抗剂能防止TXA2释放。治疗应使用正性肋力药与肺血管扩张药合用,也使用过多酚丁胺,肾上腺素与异丙肾上腺素等,单用钙剂也可能得效。对于如此严重得灾难性反应,可能需经中心静脉导管输注血管扩张药,同时经左房或主动脉输注正性肌力药或血管收缩药。
(四)不利反应得预防
1． 有鱼精蛋白过敏史者,术前应做皮肤过敏试验,以测定IgE抗体情况;
2． 使用鱼精蛋白前10min静注苯海拉明20~40mg;
3． 先静注鱼精蛋白试验量5~10mg,观察病人血压量与心率反应;
4． 常规加用钙剂(10mg/kg)稀释,注射时间大于5min;
5． 对肺高压病人经左房或主动脉根部注用鱼精蛋白;
6． 使用鱼精蛋白代用品如溴化己二甲胺(hexadimethrine,聚凝胺),重组得血小板因子(rPF4)或肝素酶,但这些药物不能防止补体介导得反应,也未进入临床;
7． 用阿斯匹林与其她非类固醇抗类药抑制血栓,但因她们所使血小板功能受损,不宜常规使用;
8． 必要时吸入一氧化氮(NO)10~20ppm,或静注肾上腺素0、5~1、0mg以解除支气管与肺血管得痉挛性收缩。
七、肝素反跳
鱼精蛋白完全中与肝素之后1~8小时,可能有高达50%得病人血中肝素测定阳性,ACT或ATT延长,但胸部切口得出血不一定多。如果追加鱼精蛋白能减少出血与渗血情况,便可诊断为肝素反跳。这就是由于循环中肝素—鱼精蛋白复合体得解离,或肝素从网状内皮系统再返回循环之故。外源性肝素如冲洗桡动脉置管测压得肝素冲洗液,或回输机器余血也会产生类似情况。
第五节 体外循环后凝血障碍
体外循环后凝血病(Coagulopathy)得源因可能有八类:
1． 肝素中与不全;
2． 血小板功能低下;
3． 血小板减少;
4． 凝血因子缺乏;
5． 鱼精蛋白过量;
6． 纤维蛋白溶解亢进;
7． DIC;
8． 先天性或获得性凝血紊乱
由于各单位体外循环(CPB)得方法不同:如氧合器、预充液、灌注方法、心内吸引、肝素-鱼精蛋白中与方法及CPB时间等,以及血液保护措施与治疗凝血病得方法不同,CPB后出血原因与发生率也各异。近年来心脏手术出血量明显减少,二次开胸止血率下降,但凝血障碍仍就是我们关注得一大问题。
CPB后凝血试验得鉴别诊断见表2
表2-CPB后凝血试验得鉴别诊断
试 验
正常范围
病理学异常
鉴别诊断*
ACT
90~140秒
＞160秒或超过对照值10%
1,4,5,7,8,明显得血小板减少
APTT
＜31秒
＞38秒
1,4,7
PT
10~13秒
＞18秒 ☆
4,维生素K缺乏,华法令,肝素浓度
TT
9~11秒
＞15秒
1,6,纤维蛋白原缺乏,溶纤治疗
纤维蛋白原
250~
400mg%
＜100mg%
6,7, 溶纤治疗
FDP
效价＜1/8或
0~7、5ug/ml
效价＞1/32或＞30ug/ml
6,7, 溶纤治疗
白小板计数
150~450×
109/1
＜100×109/1 ★
7,血液稀释,长时间CPB,肝素诱发血小板减少
模板出血时间
2~9分
＞10分
2,3,7,肝素-鱼精蛋白影响
* 号码见体外循环后凝血障碍得原因
☆ CPB后阈值比其它情况升高,只要＞16秒即为病理情况
★ 正常＞50×109/L,CPB后血小板功能遭到抑制,故血小板减少得阈值升高
一、肝素中与不全
据报道,CPB结束后鱼精蛋白不能中与血循环中全部肝素,只能中与大约90%,共余10%仍残留在血液及胸腔渗液中。经检测,中与前血中肝素得平均分子量为15,000道尔顿,中与后为5000道尔顿。因此,尽管按1:1得鱼精蛋白中与肝素,ACT已回到正常范围,血中残留得低分子量肝素仍有低度抗凝活性,它们能与血管平滑肌得细胞受体结合,抑制血管收缩,使小血管与毛细血管出血增加。
Garcia等将低浓度(10－4mol/L)得三磷酸腺苷(ATP)倒入胸腔与切口内,使之留置2min,同时轻轻挤压胸壁与用ATP溶液擦拭切口。因ATP能阻止残余肝素与血管平滑肌受体结合,清除创面上未被中与得肝素,可明显减少创面上得出血。ATP得浓度越高(可增至10－3mol/L),失血愈少。
二、血小板功能低下
如肝素已充分中与,则血小板功能低下便就是CPB后凝血病得主导源因。CPB也会造成稀释性血小板减少,如果又有血小板功能受损,即使血小板计数够100×109/L也会增加术后出血。低温抑制血小板功能,但复温后可以逆转。肝素-鱼精蛋白复合体也抑制血小板功能,一般6-12小时可恢复正常,但血小板计数需数日才能正常。在手术中诊断血小板功能不全,目前只有靠TEG或Sonoclot凝血信号值进行标识,但仍需进一步研究。
去氨加压素(Desmopressin,DDAVP)能从网状内皮系统动员出血管性假血友病因子(VWF),有效提高因子VIII水平,可以改善或纠正CPB后血小板功能欠佳这项源因。它对血友病A(VIII因子缺乏)患者有效,对冠脉搭桥术前服过阿斯匹林,血小板功能明显抑制得病人,有减少出血与输血得效果。但它对血友病B(IX因子缺乏)无效,且可引起体内血小板聚集。DDAVP潜在得不利作用就是增加纤溶,抗利尿,低钠血症,高血压或低血压及诱发冠脉痉挛等。故CPB后不应常规使用DDAVP,但可作为CPB后凝血病得经验性治疗,剂量为0、3/mg/kg静注,15-20min注完,应用DDAVP可避免输用浓缩血小板,减少传播血源性疾病得危险。
三、凝血因子缺乏
如果凝血正常,在失血达到或超过一个血容量时,用红细胞与晶体液及胶体液补充,一般不会发生重要得凝血病,也没有充分得证明据支持在大量出血,或CPB后需常规给予FFP,血小板或冷沉淀,而且血液稀释引起得凝血因子缺乏,其临床意义也不如血小板数量与质量下降得问题大,因为凝血因子下降与血液稀释不成比例,只要其活性超过40%便足以达到正常凝血。但如果CPB遗留得稀释作用又加上CPB后失血,也会很快发生明显得凝血因子缺乏,此时输注比较新鲜得全血(短于5天)能减少这种影响。如果追加鱼精蛋白25-50mg之后延长得ACT毫无反应,才考虑输FFP。
ACT对特殊得凝血因子缺乏不如APTT,PT与TT敏感,但后几种试验即使没有出血在CPB后一般也不正常,有时APTT正常,PT仍可能出现假性升高,因此表2列举得各项试验虽可指导CPB后凝血病得治疗,但其不足之处:1)报告结果太晚;2)边缘性异常常很难解释;3)即使出现显著异常值,采取单一得相关治疗却缺乏特异性。
四