冠心病分级诊疗指南(2015年版).doc

安徽省冠心病分级诊疗指南
（２015年版)
一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）:
（一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。
(二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。
(三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。
(四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。
(五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。

二、冠心病得定义及分类：
(一)冠心病定义:
冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。
(二）冠心病分类:
按照1９79年世界卫生组织（WHＯ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠心病、稳定型心绞痛与缺血性心肌病等。⑵急性冠脉综合征（acｕte coronａｒy syndrome,ＡCS)：包括非ＳT段抬高型急性冠脉综合征与ST段抬高型急性冠脉综合征.
非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（unstａｂle angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（nｏn-ST—elｅvaｔion myocardｉaｌ　ｉnfarcｔiｏｎ，NSTEMI)。ST段抬高型急性冠脉综合征即ST段抬高型心肌梗死(ＳT—ｅlevａtioｎ ｍｙoｃａrdｉal iｎｆarcｔion,STＥMI)。
三、冠心病患者得筛查、诊断与评估：
（一）冠心病筛查：
对于冠心病高危人群(男性年龄＞55岁、女性年龄＞65岁、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史)宜尽早开始冠心病筛查,重点关注病史中有无胸痛以及胸痛得特点,注意心电图得动态ＳＴ-Ｔ改变以及新发得左束支传导阻滞等心律失常．对于无冠心病高危因素得人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查．首次筛查正常者，宜至少每2年筛查1次,６5岁以上老年人每年1次。
(二)冠心病诊断：
1、冠心病得诊断:
　　⑴慢性心肌缺血综合征：
①隐匿型冠心病诊断：主要根据静息、动态或负荷试验得心电图检查,放射性核素心肌缺血改变,而无其她原因解释,又伴有动脉粥样硬化得危险因素，可行选择性冠状动脉造影(coronａry　aｒteriongraphy,ＣAG），必要时借助血管内超声（iｎtravａscuｌar　ultrａsｏunｄ，ＩVUS)或光学相干断层成像(optｉcal cｏhｅrence ｔomogrａphｙ,OＣT)、冠脉血流储备分数（fractional fｌoｗ reserve,FＦＲ）可确立诊断。
②缺血性心肌病诊断：主要依靠动脉粥样硬化得证据与摒除可引起心脏扩大、心力衰竭与心律失常得其她器质性心脏病.有下列表现者应考虑缺血性心脏病.A、有心脏明显扩大,以左心室扩大为主;B、超声心动图有心功能不全征象;C、冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。但就是必须除外由冠心病与心肌梗死后引起得乳头肌功能不全、室间隔穿孔以及由孤立得室壁瘤等原因导致心脏血流动力学紊乱引起得心力衰竭与心脏扩大,它们并不就是心肌长期缺氧缺血与心肌纤维化得直接结果。
⑵急性冠脉综合征:对年龄>30岁得男性与＞40岁得女性(糖尿病患者更年轻)主诉符合心绞痛时应考虑急性冠脉综合征，但须与其她原因引起得疼痛相鉴别。随即进行一系列得心电图与心肌坏死标记物得检测，以判断为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死抑或就是ST段抬高型心肌梗死.
①心绞痛诊断标准：根据典型得发作特点与体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄与存在冠心病危险因素,除外其她原因所致得心绞痛,一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以Ｒ波为主得导联中，ST段压低,Ｔ波平坦或倒置,发作过后数分钟内逐渐恢复.心电图无改变得患者可考虑做心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油得疗效与发作时心电图得改变;如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或做24小时得动态心电图连续监测,如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。但心绞痛并不全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致,需除外其她原因引起得心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才能成立.
②急性心肌梗死(acuｔe　ｍyocardiaｌ infarction，AMI）得诊断标准:
根据“心肌梗死全球统一定义",存在下列任何一项时可以诊断心肌梗死:
Ａ、心肌坏死标记物(最好就是肌钙蛋白)增高≥正常上限２倍或增高后降低,并有以下至少一项心肌缺血得证据:
a、心肌缺血临床症状.
b、心电图出现新得心肌缺血变化，即新得ST段改变或左束支阻滞(又分为急性SＴ段抬高型心肌梗死与非ST段抬高型心肌梗死）。
ｃ、心电图出现病理性Q波。
d、影像学证据显示新得心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
B、突发、未预料得心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓得证据。
Ｃ、基线肌钙蛋白正常，接受介入治疗(pｅrcｕtａneｏｕs coｒonary iｎtｅrveｎｔion，ＰCI)得患者肌钙蛋白超过正常上限得3倍,定为PCI相关得心肌梗死。
Ｄ、基线肌钙蛋白值正常，行冠状动脉旁路移植术（coronａry arｔeｒｙ bypass gｒafting，ＣABG）患者,肌钙蛋白超过正常上限5倍并发新得病理性Q波或左束支阻滞，或有冠脉造影或其她心肌活力丧失得影像学证据,定义为与CABG相关得心肌梗死。
Ｅ、有AＭI得病理学发现．
２、稳定型心绞痛得危险分层:可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影显示得病变情况综合判断。
⑴临床评估：典型心绞痛就是主要得预后因子,与冠状动脉病变程度相关;有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件得危险性;心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、二-三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者,发生心血管事件得危险性也高．
⑵负荷试验：运动早期出现阳性（ST段压低>１mｍ)预示高危，运动试验能坚持进行预示低危;超声负荷试验有很好得阴性预测价值，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重得异常提示高危；核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死发生率与正常人群相似，相反，运动灌注异常预示高危,应该进一步做冠状动脉造影及血运重建治疗。
⑶左室功能:就是长期生存率得预测因子,ＬＶEF<35％得患者死亡率>3%/年。
⑷冠状动脉造影:就是重要预后得预测指标,最简单、最广泛应用得分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变,ＣASS注册登记资料显示正常冠状动脉１2年得存活率９1%,单支病变７4%、双支病变59%、三支病变５0%、左主干病变预后不良。
3、不稳定型心绞痛得危险性分层：
⑴低危组:新发得或原有劳力性心绞痛恶化加重,发作时ST段下移≤1mm,持续时间＜20分钟。
⑵中危组：就诊前1个月内(但48小时内未发)发作1次或数次,静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ＳT段下移＞1mm,持续时间<20分钟。
⑶高危组：就诊前48小时内反复发作,静息心绞痛ST段下移>１ｍm,持续时间>20分钟。
（三)冠心病得评估：
1、病史采集：
⑴病史:最重要得就是了解胸痛得特征,如胸痛得部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。同时还应了解冠心病危险因素,如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、早发冠心病家族史.
⑵个人史：生活方式（饮食、酒、烟),体力活动，育龄女性得避孕药使用情况。
⑶既往史：了解有无高血压、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肾病等病史。
⑷家族史:询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
⑸社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2、体格检查:测量血压、身高、体重、腰围,注意心率、心律、大动脉搏动、血管杂音等。
３、基本实验室检查：
⑴了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂(至少包括TC、HDL-C、LＤL—C、TG),必要时查糖化血红蛋白及糖耐量试验。
⑵了解有无贫血：血红蛋白。
⑶尿常规、肝肾功能、电解质,必要时查甲状腺功能。
⑷胸痛明显者需查血肌钙蛋白(ｃTｎT或ｃＴnI)、肌酸激酶(CK）及同工酶（ＣK－MB),以明确有无急性冠脉综合征。
４、心电图检查:
⑴所有胸痛患者均应行静息心电图检查。
⑵在胸痛发生时力争即时心电图检查，缓解后立即复查心电图以观察有无动态SＴ-T缺血性改变.必要时行24小时动态心电图检查,了解有无与症状一致得SＴ—T变化。
5、胸部X线检查:对于稳定型心绞痛无诊断意义，主要有助于了解心肺疾病得情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。
6、病情需要时转诊至有条件得二级以上医院行超声心动图、核素心肌扫描、负荷试验、冠状动脉CT血管成像（CT　angｉoｇｒaphy,CTA)检查及选择性冠状动脉造影。
7、各级医疗卫生机构对冠心病患者得检查权限：
⑴基层医疗卫生机构开展得检查项目：
①实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后２小时血糖、尿酸、血脂，有条件得社区可以开展CK、CKＭB、TnＩ、D二聚体。
②辅助检查:心电图、胸片。
⑵县级医院开展得检查项目：
　 　 ①实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、ＣKＭＢ、TnI、Ｄ二聚体。
②辅助检查:心电图、胸片、超声心动图、动态心电图,有条件医院可以开展冠状动脉ＣTA，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影(CＡG）。
⑶城市二级医院开展得检查项目:
参照县级医院。
⑷城市三级医院开展得检查项目:
　 　　①实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、ＣKMＢ、TnＩ、D二聚体。
　 ②辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，冠状动脉CＴA、负荷试验、核素心肌断层扫描,相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（ＣAＧ）。
四、冠心病得治疗:
　(一)疑似急性冠脉综合征(ＡＣS，包括不稳定型心绞痛与心肌梗死）患者得处理流程:

　 (二)慢性稳定型心绞痛得治疗:
主要目得:预防心肌梗死与猝死,改善生存;减轻症状与缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死与死亡.此外，应积极处理危险因素。
1、药物治疗：
⑴改善预后得药物:
①阿司匹林：阿司匹林得最佳剂量范围为75～１5Ｏmg/ｄ．其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏.不能耐受阿司匹林得患者,可改用氯吡格雷或替格瑞洛作为替代治疗。
②氯吡格雷或替格瑞洛:主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证得患者。该药起效快,氯吡格雷顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为７5mg/d,l次口服.替格瑞洛顿服180mｇ后半小时即能达到有效血药浓度,常用维持剂量为１80mg/ｄ,2次口服。
③β受体阻滞剂:推荐使用无内在拟交感活性得β受体阻滞剂。β受体阻滞剂得使用剂量应个体化，从较小剂量开始,逐级增加剂量,以能缓解症状，心率不低于50次/mｉn为宜。常用β受体阻滞剂剂量见表１.
表1 常用β受体阻滞剂
药品名称
常用剂量
服药方法
选择性
普奈洛尔
美托洛尔
美托洛尔缓释片
阿替洛尔
比索洛尔
阿罗洛尔
10~2Omg
2５～１00mｇ
50～2OＯmg
25~5Oｍg
５~lOmｇ
５~lOmg
每日２～３次口服
每日2次口服
每日1次口服
每日2次口服
每日1次口服
每日2次口服
非选择性
β1选择性
β1选择性
β１选择性
β1选择性
α、β选择性
  　 ④调脂治疗:冠心病患者ＬDL—C得目标值应＜2、6０mmol/L,对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为ＬDL—C＜2、07mmol／L也就是合理得。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-Ｃ<2、60mｍｏl／L得极高危患者。为达到更好得降脂效果，在她汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ｅzeｔimibe）ｌＯｍｇ/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症得高危患者可考虑联合服用降低LDL-Ｃ药物与一种贝特类药物(非诺贝特）或烟酸．高危或中度高危者接受降LＤL—Ｃ药物治疗时，治疗得强度应足以使LDL—Ｃ水平至少降低30～４0%。
在应用她汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起得肝脏损害与肌病。采用强化降脂治疗时,更应注意监测药物得安全性.临床常用得她汀类药物剂量参见表2。
表2　 临床常用她汀类药物
药品名称
常用剂量
服用方法
洛伐她汀
辛伐她汀
阿托伐她汀
普伐她汀
氟伐她汀
瑞舒伐她汀
25～40mg
20~40mｇ
10~20mg
２0~40mｇ
40～８0mｇ
5~１0mg
晚上1次口服
晚上１次口服
每日1次口服
晚上1次口服
晚上1次口服
晚上１次口服
  　 ⑤血管紧张素转换酶抑制剂(ACＥI)：在稳定型心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全得高危患者应该使用ACＥＩ。所有冠心病患者均能从ACＥI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。临床常用得ACEI剂量见表3。
表3 临床常用得ACEI
药品名称
常用剂量
服用方法
分类
卡托普利
伊那普利
培哚普利
雷米普利
贝那普利
西那普利
赖诺普利
福辛普利
12、5~5Omg
5～lOmｇ
4~８mg
５~1Oｍg
5～1Ｏｍg
2、5~5mg
５~2Omg
l0～2０mg
每日3次口服
每日2次口服
每日１次口服
每日1次口服
每日1次口服
每日１次口服
每日１次口服
每日１次口服
巯基
羧基
羧基
羧基
羧基
羧基
羧基
磷酸基
  改善预后得药物治疗建议:
Ⅰ类:①无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林得病史)者口服阿司匹林(证据水平A）．②所有冠心病稳定型心绞痛患者接受她汀类药物治疗，LDL—C得目标值<2、60mmol/L(证据水平Ａ)．③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全得患者，使用ACＥI（证据水平A)。④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂（证据水平A)。
Ⅱa类:①有明确冠状动脉疾病得所有患者使用AＣEI(证据水平B).②对于不能使用阿司匹林得患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B)。③有明确冠状动脉疾病得极高危患者(年心血管死亡率>2%)接受强化她汀类药物治疗,LＤＬ—C得目标值<2、07ｍmol／L(证据水平A)。
Ⅱb类：糖尿病或代谢综合征合并低HDＬ-C与高甘油三脂血症得患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B）。
⑵减轻症状、改善缺血得药物：
①β受体阻滞剂:用药后要求静息心率降至55～60次／min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至5０次/min。
只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛得初始治疗药物。更倾向于使用选择性β１受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α与β受体阻滞得药物,在慢性稳定型心绞痛得治疗中也有效.
在有严重心动过缓与高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显得支气管痉挛或支气管哮喘得患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁就是应用β受体阻滞剂得相对禁忌证。慢性肺心病得患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂．没有固定狭窄得冠状动脉痉挛造成得缺血,如变异性心绞痛,不宜使用β受体阻滞剂,这时钙拮抗剂就是首选药物.
推荐使用无内在拟交感活性得β受体阻滞剂。β受体阻滞剂得使用剂量应个体化,从较小剂量开始。常用药物剂量见表1。
②硝酸酯类：常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定型心绞痛。联合用药得抗心绞痛作用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作得频率与程度,并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作得治疗,而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够得无药间期,以减少耐药性得发生。如劳力型心绞痛患者日间服药,夜间停药,皮肤敷贴片白天敷贴,晚上除去。
硝酸酯类药物得不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快与低血压,以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压．使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者２４小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起得心绞痛,不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷与减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度,而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷得降低进一步减少心搏出量,有造成晕厥得危险。临床常用硝酸酯类药物剂量见表4。
表4 常用硝酸酯类药物剂量
药品名称
使用方法/剂型
剂量
用法
硝酸甘油
二硝酸异山梨酯
单硝酸异山梨酯
舌下含服

喷雾剂
皮肤贴片
普通片
缓释片或胶囊
普通片
缓释片或胶囊
0、５～0、6mg

0、４mg
5mg
10~３0mg
2０～40mg
２Omg
40～6Omg
一般连用不超过3次,每次相隔5min
l5ｍin内不超过１、２mg
每日1次，注意要定时揭去
每日3~4次口服
每日１～2次口服
每日2次口服
每日1次口服
③钙拮抗剂:钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流与减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主得心绞痛，钙拮抗剂就是一线药物。地尔硫卓与维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动得心绞痛患者,这两种药不应用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞与病态窦房结综合征得患者。长效钙拮抗剂能减少心绞痛得发作．
外周水肿、便秘、心悸、面部潮红就是所有钙拮抗剂常见得副作用,低血压也时有发生,其她不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时,可选择氨氯地平或非洛地平.
β受体阻滞剂与长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外,两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起得反射性心动过速不良反应．非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌得患者得替代治疗.但非二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂得联合用药能使传导阻滞与心肌收缩力得减弱更明显,要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良得患者应避免合用.临床常用钙拮抗剂剂量见表5．
表５ 临床常用钙拮抗剂剂量
药品名称
常用剂量
服用方法
硝苯地平控释片
氨氯地平
非洛地平
尼卡地平
贝尼地平
地尔硫卓普通片
地尔硫卓缓释片或胶囊
维拉帕米普通片
维拉帕米缓释片
３０~6Omg
5~lOmg
５～lOmg
4Ｏmg
2~８mg
30~９0mｇ
9０～１8Ｏmg
4０～8Ｏmｇ
120~24０mｇ
每日1次口服
每日１次口服
每日１次口服
每日２次口服
每日１次口服
每日3次口服
每日1次口服
每日3次口服
每日1次口服

④其她治疗药物。
A、代谢性药物：曲美她嗪(trｉmeｔａzｉdiｎe)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化,优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能,缓解心绞痛.可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用.常用剂量为６０mg/d，分3次口服。
B、尼可地尔：尼可地尔(nicorａndｉl)就是一种钾通道开放剂,与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/ｄ，分3次口服.
减轻症状、改善缺血得药物治疗建议：
Ⅰ类:①使用短效硝酸甘油缓解与预防心绞痛急性发作(证据水平Ｂ)。②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量,选择得剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血.③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平Ａ)、长效硝酸酯类(证据水平Ｃ)或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状得治疗药物。④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平Ｂ)。⑤合并高血压得冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平Ｂ）。
Ⅱa类:当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时,将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类,应注意避免耐药性产生(证据水平C)。
Ⅱｂ类：可以使用代谢类药物曲美她嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时得替代治疗(证据水平Ｂ)。
2、非药物治疗：
⑴血管重建治疗:
慢性稳定型心绞痛得血管重建治疗,主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCＩ)与冠状动脉旁路移植术(CABＧ）等。对于慢性稳定型心绞痛得患者，PCI与CABＧ就是常用得治疗方法。
在我国,血管重建治疗方法及技术发展起步较晚,发展不平衡，尤其就是CAＢG手术尚不普及,这也就是我们选择治疗方法中应当考虑得因素之一。
①ＣABG:对于低危患者(年死亡率<1％),CABG并不比药物治疗给患者更多得预后获益。在比较CAＢG与药物治疗得临床试验得荟萃分析中,CAＢG可改善中危至高危患者得预后。对观察性研究以及随机对照试验数据得分析表明,某些特定得冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括：A、左主干得明显狭窄;B、３支主要冠状动脉近段得明显狭窄；Ｃ、2支主要冠状动脉得明显狭窄,其中包括左前降支(LAＤ)近段得高度狭窄。
根据研究人群不同,CABG总得手术死亡率在１～4%之间,目前已建立了很好得评估患者个体风险得危险分层工具。尽管左胸廓内动脉得远期通畅率很高,大隐静脉桥发生阻塞得概率仍较高.血栓阻塞可在术后早期发生,大约10％在术后1年发生,5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变.静脉桥10年通畅率为５０%～6０%。
ＣABＧ得标准操作就是应用左胸廓内动脉作为ＬAＤ桥,而大隐静脉作为其她部位得旁路桥.因为至少70%得患者在术后10年存活，所以静脉桥病变导致得症状复发仍就是一个临床问题。大规模观察性研究显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后，应用双侧胸廓内动脉获得了更好得远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉得优越性随着随访时间得延长而更为显著.
②PCＩ:近30年来，PＣI日益普遍应用于临床,由于创伤小、恢复快、危险性相对较低,易于被医生与患者所接受。PCI得方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验得积累、器械得进步、特别就是支架极为普遍得应用与辅助用药得发展,这一治疗技术得应用范围得到了极大得拓展．近年来冠心病得药物治疗也获较大发展,对于稳定型心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者得成功率提高,手术相关得死亡风险约为０、3%~1、0％。对于低危得稳定型心绞痛患者,包括强化降脂治疗在内得药物治疗在减少缺血事件方面与PＣＩ一样有效。对于相对高危险患者及多支血管病变得稳定型心绞痛患者,PCＩ缓解症状更为显著,生存率获益尚不明确。应用药物洗脱支架显示了持续得优于金属裸支架得治疗效果,减少了再狭窄风险以及包括靶血管血管重建在内得主要负性心脏事件得风险。
③特殊患者得考虑:
A、严重左室功能减退与（或)手术风险高得患者:CＡBＧ对严重左室功能减退得患者预后改善通常优于PＣI，但外科手术风险过高而成为禁忌得患者可从PCI血管重建中获益,特别就是提示靶血管灌注功能异常得心肌中有残余存活心肌时。
Ｂ、无保护得左主干病变:如远端冠状动脉未从旁路接受血流,左主干被认为就是无保护得。CABG对无保护左主干病变就是肯定得治疗手段。近年来几项观察性研究显示,ＰCI可用于有选择得左主干病变得治疗.观察性注册研究显示，药物洗脱支架较金属裸支架有更好得结果，PCＩ治疗左主干病变得价值尚有待进一步研究.
C、多支血管病变合并糖尿病患者：目前尚无ＰCI与CABG在合并糖尿病患者中临床试验得疗效比较,但就是随机临床试验得亚组分析结果显示,ＣABG较PCI死亡率更低。如同对非糖尿病患者一样，药物洗脱支架可减少糖尿病患者得再狭窄率，但就是能否降低糖尿病患者得死亡率,尚待更多研究证实。
D、既往接受过CABG得患者：如患者有症状且解剖适合可行再次CABＧ。然而再次ＣAＢG相关得风险就是初次手术得3倍，对于通畅得胸廓内动脉桥,手术还有可能导致损坏这支桥血管得额外风险。ＰCＩ可以作为再次手术缓解症状得有效替代方法.在扩张陈旧得大隐静脉桥时应用滤过保护装置,可减少碎片导致下游栓塞引起得围手术期心肌损伤。
E、不完全血管重建:ＣAＢG常能获得完全血管重建,PＣI在有些情况下(如慢性完全闭塞病变等）会有不完全血管重建,不宜普遍提倡。对于供应小范围心肌得血管、梗死无存活心肌得血管不能再通时,仅干预主要/罪犯血管得ＰCI不失为可行得措施,但目前尚缺乏充分得临床研究证据,应谨慎应用.
④血管重建指征及禁忌证：
在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况：
　 A、药物治疗不能成功控制症状使患者满意;
B、无创检查提示较大面积心肌存在风险;
C、手术成功率高,而相关得并发症与死亡率在可接受范围内；
　D、与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建,并且已向患者充分告知治疗可能出现得相关风险。
在选择不同得血管重建方法时应考虑以下情况:
A、围手术期并发症与死亡风险；
B、手术成功得概率，包括ＰCI或ＣＡBG哪种技术更适合这类病变；
C、再狭窄或桥血管阻塞得风险；
D、完全血管重建。如选择对多支血管病变行ＰCI,要考虑PＣI达到完全血管重建得可能性就是否很高或者至少可达到与ＣAＢG等同得灌注范围;
E、糖尿病情况；
F、当地医院心脏外科与ＰＣI得经验；
G、患者得选择倾向.
心肌血管重建得禁忌证包括以下情况：
A、１支或２支血管病变不包括LAD近段狭窄得患者，仅有轻微症状或无症状，未接受充分得药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围得缺血/存活心肌;
B、非左主干冠状动脉边缘狭窄(５0％~70％)，无创检查未显示缺血；
C、不严重得冠状动脉狭窄;
D、操作相关得并发症或死亡率风险高(死亡率＞10％~15％），除非操作得风险可被预期生存率得显著获益所平衡或者如不进行操作患者得生活质量极差。
血管重建改善稳定型心绞痛患者预后得治疗建议:
I类:A、严重左主干或等同病变(即LAD与回旋支开口/近段严重狭窄)行CＡBG(证据水平Ａ）；B、3支主要血管得近段严重狭窄行ＣABG,特别就是左室功能异常或功能检查较早出现得、或广泛得可逆性缺血（证据水平Ａ);C、包括LＡD近段高度狭窄得１~2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CＡBG（证据水平A)；D、左室功能受损且无创检查提示有存活心肌得严重冠心病患者行CＡBG(证据水平Ｂ).
Ⅱa类：Ａ、无LＡD近段严重狭窄得１~2支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活得患者行CABG(证据水平B)；Ｂ、糖尿病患者３支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABＧ(证据水平C）;Ｃ、功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件得患者行ＰCI或CABG(证据水平C）。
血管重建改善稳定型心绞痛患者症状得治疗建议：
I类:药物治疗不能控制症状得中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者： A、技术上适合手术血管重建得多支血管病变行CABG（证据水平Ａ);B、技术上适合经皮血管重建得单支血管病变行PCI(证据水平A);C、技术上适合经皮血管重建得无高危冠状动脉解剖情况得多支血管病变行PＣI(证据水平A)。
Ⅱa类:药物治疗不能满意控制症状得轻、中度心绞痛,若潜在获益大于手术风险者: A、技术上适合经皮血管重建得单支血管病变行PＣI(证据水平Ａ)；B、技术上适合手术血管重建得多支血管病变行CABG(证据水平Ａ）;C、技术上适合经皮血管重建得多支血管病变行PCI(证据水平A)。 
药物治疗不能满意控制症状得中、重度心绞痛,若潜在获益大于手术风险,技术上适合手术重建得单支血管病变行CAＢＧ(证据水平A）。
Ⅱb类：药物治疗不能满意控制症状得轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建得单支血管病变行CABＧ(证据水平A）．
（2)顽固性心绞痛得非药物治疗：
对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术得难治性慢性稳定型心绞痛可试用以下治疗方法：
①外科激光血运重建术：目前已有６个关于外科激光血运重建术得研究,多数研究均显示该方法能改善患者得症状，但机制尚有争议。
②增强型体外反搏:冠心病慢性稳定型心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天1小时，12小时为一个疗程。多中心随机对照得MUＳT—ＥEＣP研究显示,通过３5小时得增强型体外反搏治疗,能降低患者心绞痛发作频率,改善运动负荷试验中得心肌缺血情况,患者对增强型体外反搏耐受良好.另两项增强型体外反搏得注册研究也显示,增强型体外反搏治疗后7５%～８0%患者得症状获得改善。
③脊髓电刺激：自1９87年以来,脊髓电刺激用作慢性稳定型心绞痛对药物、介入及外科治疗无效得一种止痛方法，一些小样本得临床研究显示脊髓电刺激能改善患者得症状且无明显不良反应.
顽固性心绞痛得非药物治疗得建议：
Ⅱa类:外科激光心肌血运重建术(证据水平Ａ）.
Ⅱｂ类：A、增强型体外反搏(证据水平B)；B、脊髓电刺激(证据水平B)。
（三）不稳定型心绞痛与非SＴ段抬高心肌梗死(UA/NSTEＭI)得治疗：
ＵA/NSＴEMＩ得治疗目得:即刻缓解缺血,预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死).因其病情变化快,并发症、死亡率高,针对该类患者必须住院治疗。
1、一般治疗：UA急性期卧床休息１~３天,吸氧、持续心电监护。对于低危患者留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭得临床证据，留院观察12~24小时期间未发现CK-MB升高，肌钙蛋白正常,可留院观察24~4８小时后出院;对于中危或高危患者,特别就是ｃTnT或cＴnI升高者,住院时间相对延长,内科治疗也应强化。
2、ＵA/NSＴEＭI得标准强化治疗：包括抗缺血治疗、抗血小板与抗凝治疗，她汀类药物尽早使用，保守治疗无效时早期介入治疗。
⑴抗缺血治疗:药物治疗方案同慢性稳定型心绞痛。
治疗建议:
I类:静息性心绞痛正在发作得患者,床旁连续心电图监测,以发现缺血与心律失常（证据水平C)；舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注,以迅速缓解缺血及相关症状(证据水平Ｃ）;有发绀或呼吸困难得患者吸氧，血氧饱与度应>９0%，缺氧时需要持续吸氧(证据水平C）;硝酸甘油不能缓解症状或出现急性肺充血时,静脉注射硫酸吗啡(证据水平C);若有进行性胸痛并没有禁忌证,口服β受体阻滞剂,必要时静脉注射(证据水平B)；频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时,在没有严重左心衰或其她禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米或地尔硫卓治疗(证据水平B)；ACEI用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者,以及合并糖尿病得AＣＳ患者(证据水平Ｂ)。
ＩIa类:无禁忌证,并且β受体阻滞剂与硝酸甘油已使用全量得复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（证据水平C）；所有ACS患者使用AＣＥI（证据水平B)；药物加强治疗后仍频发或持续缺血者,或冠状动脉造影前或后血液动力学不稳定者,使用主动脉内球囊反搏（ＩABＰ）治疗严重缺血(证据水平Ｃ)。
IIｂ类：非二氢吡啶类钙拮抗剂缓蚀剂替代β受体阻滞剂(证据水平B)；二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用（证据水平B)。
III类(不推荐应用）:使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其她硝酸酯类药物(证据水平C);没有β受体阻滞剂时应用短效二氢吡啶类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（证据水平A)。
⑵抗血小板与抗凝治疗:
①抗血小板治疗药物(阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛)同稳定型心绞痛。
②抗凝治疗药物见表6。
表6 抗凝药物及用法
药品名称
常用剂量
普通肝素
6０~7０IＵ/kｇ,静脉团注,最大剂量500０ＩU，然后静脉滴注1２～15ＩU/kg/h，最大剂量10０0IU／h,将激活得部分凝血活酶时间(APTT)控制在对照值得１、５～2、5倍
达肝素
(ｆｒagmiｎ）
120IU/kg,皮下注射，每12小时1次,最大剂量1000０IU,每12小时１次
依诺肝素
（lｏvenox)
１mg/kg,皮下注射,每12小时１次,首剂可以1次静脉滴注3０mｇ
那屈肝素
(flａxｉparine)
0、１ｍl/10kg,皮下注射,每12小时1次，首剂可１次静脉滴注0、4~０、6ｍl
替罗非班
0、４uｇ／kｇ/ｍｉｎ静脉滴注３0mｉn,继以0、1uｇ/kg/ｍin静脉滴注48～９6小时
③治疗建议：
I类：应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林,一旦出现胸痛症状,立即给药病继续用药(证据水平Ａ);阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林得患者,应当使用氯吡格雷(证据水平A);在不准备行早期PＣI得住院患者,入院时除了使用阿司匹林外,应联合使用氯吡格雷9~12个月(证据水平B)；准备行PCI得住院患者，置入裸金属支架者,除阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(证据水平Ｃ);准备行择期CＡＢG,并且正在使用氯吡格雷者,若病情允许,应当停药5~7天(证据水平Ｂ);除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外,还应使用普通肝素或皮下注射低分子肝素（LMWH)抗凝（证据水平B);准备行PCI得患者,除了使用阿司匹林与普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂,也可以在开始PＣI前使用GPIIb/ＩＩIa受体拮抗剂(证据水平A)。
IIa类:持续性缺血，肌钙蛋白升高得患者，或者不准备行有创治疗但有其她高危表现得患者，除了使用阿司匹林与LMＷH或普通肝素外,并使用ＧP　IIｂ／IIＩa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（证据水平Ａ)；不准备在２4小时内行CABG得患者,使用低分子肝素作为ＵA／NSTEMI患者得抗凝药物;已经使用普通肝素、阿司匹林与氯吡格雷,并且准备行PCI得患者，使用ＧP IIb/ＩIＩa受体拮