HIV-丙肝-职业暴露的处理.doc

HIV职业暴露的处理
首先说明，这是一个非常严肃且须深入了解的问题！
一、艾滋病病毒职业暴露的分级
1、发生以下情形时，确定为一级暴露：
（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。
2、发生以下情形时，确定为二级暴露：
（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。
3、发生以下情形时，确定为三级暴露：
（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
（2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。
二、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型
（1）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。
（2）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。
（3）不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

局部应急处理措施
（1）立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。
（2）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。
（4）衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。
（5）污染物的泼溅：发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确定消毒范围和程序。

发生艾滋病病毒职业暴露后的处理
1、院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。
2、实施预防性用药。
（1）用药时间
预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;超过24小时的，也应当实施预防性用药。
（2）用药原则
➀ 发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。
➁ 发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。
➂ 暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。
（3）用药方案
预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。
基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂)300mg/次，每日2次，连续服用28天或参考抗病毒治疗指导方案。
强化用药程序：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，连续服用28天。
3、暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告预院感科。
4、暴露者应如实填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，完成后资料交院感科存稿。

丙肝职业暴露处理流程
1、挤压与消毒
发现暴露后，不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用0.5%碘伏消毒伤口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。
2、抽血检查及处理
➀ 如明确暴露源（患者）为HCV感染者（ 抗-HCV阳性、HCV-RNA阳性），建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV检测，留取抗-HCV本底资料；
➁ 若此时医务人员抗-HCV阳性者应进一步检测HCV-RNA，HCV-RNA阳性者建议进行干扰素+利巴韦林的标准抗病毒治疗；
➂ 若此时医务人员抗-HCV阴性，者于暴露后12周再次检测抗-HCV，抗-HCV阳性者进一步检测HCV-RNA，HCV-RNA阳性者建议进行干扰素抗病毒治疗；HCV RNA阴性者于暴露后24周监测抗-HCV和ALT，并进行跟踪管理。

职业暴露后预防

职业暴露后预防是指在工作过程中意外地接触到某种病原体，但尚不能确定是否已经被病原体感染，也没有发病的情况下，对疾病进行预防的措施。
根据暴露的病原体不同，采取的预防措施不完全一样。暴露后预防措施包括接种疫苗，注射免疫球蛋白或抗毒素或抗体、使用针对病原体治疗的药物、随访观察、心理评估和心理干预等。
1、乙型肝炎病毒（HBV）：
1.1暴露前预防：
检测乙肝五项如果没有乙肝病毒表面抗体，无医学禁忌症者，未规范全程接种乙肝疫苗，建议分别于0、1、6月注射1剂乙肝疫苗。
1.2暴露部位处理：
（1）用肥皂水和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。
（2）如有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%乙醇溶液或者0.5%聚维酮碘溶液进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
1.3评估暴露源、暴露者
评价暴露源：根据现有信息评估被传染的风险，包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业接触类型（即经皮伤害、经粘膜或破损皮肤）。对已知源患者进行乙肝病毒表面抗原病毒检测。对于未知源患者，要评估接触者被HBV感染的风险。
评价暴露者：通过乙肝疫苗接种史和接种反应评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况。
1.4暴露后处理：
（1）未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种3针乙肝疫苗的措施；
（2）以前接种过疫苗，已知有有效的保护性抗体者，无需处理；
（3）以前接种过疫苗，已知没有保护性抗体者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种1针（血清抗HBs抗体浓度＜10mIU/ml）或3针（未产生保护水平的抗HBs抗体）乙肝疫苗的措施；
（4）如乙肝病毒感染状况不明确者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施，同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2、第3针乙肝疫苗。

2、丙型肝炎病毒
2.1暴露前预防：无HCV疫苗，执行标准预防。
2.2伤口处理：同乙肝病毒。
2.3评估暴露源、暴露者。
同乙肝病毒，不同的是检测暴露源的HCV感染状态，如HCV抗体、核酸（HCVRNA）。
2.4暴露后处理：
如果暴露源为明确的HCV现症感染者（HCVRNA阳性），建议暴露后：

· 立即检测HCV RNA（建议采用高灵敏度试剂），并在第4周、第12周和24周时复查；
· 立即行抗-HCV检测；
· 立即检测血清氨基转移酶（ALT和AST），并在第4周和第12周时复查。

大多数患者在暴露后2-6个月之间发生血清转化，而血清中的HCVRNA在暴露后数日至8周内可检测到，如果暴露后24周时检测抗HCV抗体和HCV RNA均为阴性，则可认定本次暴露没有发生HCV感染。
如果暴露后24周内任何时间点检测抗HCV抗体或HCVRNA阳性（本底检测阴性），则考虑为急性HCV感染。如HCV RNA阳性，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均可采取抗病毒治疗。
抗病毒治疗根据基因分型选用口服抗丙肝病毒药物（无干扰素方案）或干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗（具体用药方案和剂量参考“丙型肝炎防治指南2015年更新版”）。
对急性HCV感染，HCV抗体阴性且HCVRNA为低载量者（小于10+5IU/ml），如果肝功能正常，可观察2-3个月，再检测病毒载量，如果HCVRNA仍然阳性，开展抗病毒治疗。

3、艾滋病病毒(HIV)
3.1暴露类型的风险
暴露于艾滋病毒感染者的体液，感染艾滋病毒的风险很低。
1985年至2013年，美国向CDC报告因职业获得的艾滋病病感染确诊病例58例，可能病例150例。从 2000年至2012年仅有一例确诊病例。
在引入抗逆转录病毒治疗（ART）之前，职业暴露艾滋病毒感染源后血清转化的前瞻性研究结果如下：
·   经皮暴露6135例，发生HIV传播20例（0.33％）；
·   在医疗机构经粘膜暴露1143次，仅一例发生艾滋病毒感染（0.09％）；
·   2712例发生完整皮肤暴露，没有一例发生感染。
随后的监测中发现了类似的结果，针刺伤发生HIV血清学转换率为0.36％，另一项荟萃分析为0.23％。因此，职业粘膜暴露艾滋病毒的感染风险估计为0.03％。
3.2 处理原则
发生HIV职业暴露后，通常应遵循如下原则：及时处理原则、报告原则、保密原则和知情同意原则。
3.3 暴露部位的处理
当HIV职业暴露发生后，暴露人员不要惊慌，保持镇静，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒，这样可以及时去除部分暴露局部的HIV病毒，减少其经血液向全身传播。立即实施的措施如下：
①用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部；
②污染眼部等黏膜时，用大量水或生理盐水反复冲洗；
③存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；
④用75%的乙醇或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。
注意：没有证据表明通过挤压伤口来排出液体会进一步降低血源性病原体传播的风险。
3.4 暴露后预防用药
局部处理完成后，要及时向有关专业医生咨询进行风险评估，是否需要预防性抗病毒治疗。
附用药方案：
post-exposure prophylaxis (PEP)（CDC推荐3药联合）：
Tenofovir-emtricitabine (300/200 mg，每日一次) + dolutegravir (50 mg ，每日一次)  或
Tenofovir-emtricitabine (300/200 mg，每日一次) + raltegravir (400 mg，每日2次)

用药时机：越快越好，最好在发生暴露后1-2小时内用药。
用药疗程：4周。
如果暴露源确定HIV阴性，则停止服药。
3.5 心理支持
如因职业暴露导致心理问题，可向心理医生寻求支持。
建议各医疗机构建立各自的HIV职业暴露后的处理流程，并参考《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》(卫医发[2004]108号)进行相应的处理。
3.6暴露程度分级
一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。
二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。
三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。
3.7 暴露源的危险度分级
低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平。
高传染性：病毒载量水平高、艾滋病晚期、原发HIV感染、低CD4水平。
暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒载量不明。
注意：
急性期感染的窗口期，抗体阴性，或晚期患者抗体表达低水平检测不到；
警惕低病毒载量(<5000c/mL)的实验室错误，见于急性逆转录病毒综合征的患者，此类患者的病毒载量通常非常高。
3.8 HIV职业暴露后监测
HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除既往HIV感染。如果职业暴露者近期有HIV抗体的化验结果，加以记录。
3.9 HIV职业暴露后随访
发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。同时要监测药物的副作用。

梅毒方面的资料，之后再添加
来源：北京也云感染论坛

梅毒暴露后的应急措施
（一）血清学检测：立即抽血做好快速血浆反应素实验（RPR）和梅毒体血凝实验（TPHA）。
（二）预防性用药：
1. 苄星青霉素肌肉注射，240万U，1周1次，共3次。（青霉素过敏者咨询皮肤科）。
2. 暴露治疗后，3个月进行非螺旋体血清定量实验评价疗效。

梅毒血溅粘膜暴露处理：
1、迅速冲洗眼粘膜，未配备洗眼器无条件者，同样快速用大容量注射器抽取无菌生理盐水，拔去针头，充分、长时间冲洗眼粘膜;上红霉素眼膏。
2、苄星青霉素240万U，单次肌内注射；对青霉素过敏者，可选用大环内酯类抗生素，口服，连服14日。
3、暴露后3个月、6个月应检查TPHA(梅毒螺旋體血球凝集反應)。
4、通常我院发生职业暴露者除外应急有效处理外，我科都会建议暴露者去感染科做进一步咨询、诊治。
内容总结

（1） HYPERLINK " \t "_blank" HIV职业暴露的处理
首先说明，这是一个非常严肃且须深入了解的问题
（2）1、乙型肝炎病毒（HBV）：
1.1暴露前预防：
检测乙肝五项如果没有乙肝病毒表面抗体，无医学禁忌症者，未规范全程接种乙肝疫苗，建议分别于0、1、6月注射1剂乙肝疫苗