下肢深静脉血栓形成的鉴别诊断.doc

下肢深静脉血栓形成得鉴别诊断在下肢深静血栓形成得急性期与慢性期分别应与下列疾病相鉴别：（一）急性动脉栓塞 下肢深静脉血栓形成也常表现为单侧下肢得突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。（二）急性下肢弥散性淋巴管炎 下肢深静脉血栓形成发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。（三）淋巴水肿 下肢深静脉血栓形成与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处。临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急，往往有手术、分娩或发烧病史起病缓慢，往往有几年以上病史疼痛急性期疼痛，以后逐渐减轻无或轻微钝痛，患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿柔软。大腿、小腿部明显，踝、足背、足趾不明显硬靱。大腿、小腿、踝、足背、中趾均明显抬高患肢水肿消退快水肿消退慢（四）其她疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。下肢深静脉血栓形成【概述】返回下肢深静脉血栓形成就是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重损害劳动人民健康。美国每年约有50万人患本病，我国尚无统计数字，但并不少见。上海中山医院自19571977年期间共收治深静脉血栓病人49例，其中下肢深静脉30例，上腔静脉10例，下腔静脉7例，上肢静脉仅2例。该院血管外科自19781988年收治深静脉血栓病人124例，其中下肢深静脉106例，上腔静脉1例，下腔静脉7例，上肢静脉10例，故深静脉血栓形成得部位以下肢髂股静脉段最多见。【诊断】返回1、多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床得患者。2、起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。3、血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹与外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征与Neuhof征阳性。4、后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型。以血液倒灌为主。中央型。以血液回流障碍为主。混合型。既有血液倒灌，又有回流障碍。5、血栓脱落可致肺栓塞。6、放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断。【治疗措施】返回（一)急性期 近年来深静脉血栓形成得急性期治疗主要就是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。1、非手术疗效卧床休息与抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排例以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床2030cm，膝关节处安置于稍屈曲位。如抬高适宜，就不需用弹力绷带或穿弹力袜。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度得静脉压，阻止下肢水肿发展。弹力袜使用时间：对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断取除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。病人在早期，禁忌久站及久坐。对重型髂股静脉血栓形成病人，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。抗凝血疗法：这时深静脉血栓形成现代最主要得治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率与深静脉血栓形成得后遗症。其作用在于防止已形成得血栓继续滋长与其她部位新血栓得形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。适应证：静脉血栓形成后1月内；静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；血栓取除术后。禁忌证：出血素质；流产后；亚急性心内膜炎；溃疡病。常用抗凝血剂有肝素与香豆素类衍化物。肝素就是一种有效抗凝剂，药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝结力。其作用时间短，在体内迅速被破坏，大部被酶破坏，小部经肾排泄。静脉注射36小时后，血液凝固时间即能恢复正常。肝素水溶剂有12500与5000两种针剂，每100相当于1mg。一般剂量近垦素11、5mg/dkg/46h计算。给药途径可经皮下脂肪层、肌肉、或静脉注射：深脂肪层注射：一般注射在腹壁深脂肪层，用浓得肝素溶液（100mg/dml)，剂量每次按公斤体重11、5mg计算。每隔812小时注射1次；肌肉注射：肝素剂量每次50mg，每隔6小时注射1次；静脉注射：连续静脉滴注法与间歇静脉注射法，可每次注射50mg，每46小时1次。肝素应用时，需测定凝血时间调节肝素剂量。一般用试管法测定，在间隔注射前1小时测定，以调节下次得注射剂量，凝血时间（试管法)正常值为412分钟。在进行肝素疗法期间，要求凝血时间维持在1520分钟。如凝血时间为2025分钟，肝素剂量减半；凝血时间超过25分钟，暂停注射1次。46小时后再次测定，以决定肝素用量。肝素疗程一般为45天，然后应用口服抗凝药物，如香豆素类药物。肝素一般很少有过敏反应。用量过多，可引起出血，如血尿、创口出血或内脏出血等。一旦发生，可用硫酸鱼精蛋白拮抗，剂量按11、5mg对抗肝素1mg。它具有完全得拮抗作用，可每隔4小时注射1次直到出血停止。必要时可输新鲜血。香豆素类衍化物就是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般需在用药后2448小时才开始起作用。作用消失时间也长，并有药物累积作用，要停药后往往要经过410天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服法。凝血酶原值应维持在2030%（浓度%)。现国内常用香豆素类衍化物有：双香豆素（dicoumarin)，新抗凝(stntrom)与华法灵钠(warfarin sodium)。一般以华法灵钠最常用，第一日每次5mg，每日3次；第二日每次5mg，每日2次；第三日开始每次2、5mg或5mg，每日1次，根据凝血酶原时间调节。香豆素类衍化物引起出血时，处理为静脉注射维生素K11020mg。严重出血者，需静脉注射大剂量维生素K1，每次50mg，每日12次，并输新鲜血。凡肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝血疗法。抗凝血疗法，一般选用肝素45天，停肝素前一天起口服香豆素类衍化物，疗程应根据病变部位及有无肺栓塞而定。1975年Hirsh指出，小腿深静脉血栓形成需46周；髂股静脉血栓形成需36月；轻度肺栓塞需46周；重度肺栓塞需6个月。溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内得病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。1984年Zimmermann主张在血栓形成2周内，仍可应用溶栓药物。链激酶就是从溶血性链球菌培养液提制，尿激酶则由人尿提制，两者均就是有效得活化剂，能激活血液中纤维量白酶原使之转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白成为小分子多肽，达到溶解血栓得目得。尿激酶得使用法：初剂量：一般为5万/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml静脉滴注，每日2次；维持剂量：纤维蛋白原正常值为200400ml/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间，正常值大于120分钟，如小于70分钟，也需暂停次。使用时间可长达710天；副作用：尿激酶无致热反应，副作用远较链激酶为轻，可有出血如创口出血，但很少发生，发热、恶心、呕吐、头痛、倦怠、胸闷及皮疹等。并发严重出血时，可用10%6-氨基已酸1020ml，静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原。近年来，已研制成功作用仅限于血栓部位得新溶栓药物，使溶栓药物史上又增添新得一页。人体组织型纤溶酶原激活物（TPA)，自子宫组织或人体黑色素瘤细胞瘤培养液中提取，能特异地激活血栓表面凝胶状态得纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态得纤溶酶原无作用，故无全身影响，该药产量甚微，价贵。1989年Krupski报道临床应用TPA治疗血管阻塞，8例中有7例血栓完全溶解，1例部分溶解，无併发症。国内实验研究已完成，尚未摊投入临床应用。尿激酶前体（Pro-UK)，就是尿激酶得活作用，国内外均处于实验阶段。其她药物：中分子量（平均分子量78万)或低分子量（平均分子量24万)右旋糖酐静脉滴注，就是治疗急性深静脉血栓形成得辅助药物，现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为1014天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用：偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血与寒战等。2、手术疗法 下肢深静脉血栓形成，一般不作手术取栓。但对于广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者（股青肿)，则常需手术取栓。髂股静脉血栓取除术得手术时间，一般在发开门见山72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防取栓时血栓脱落发生肺栓塞。如采用进腹途径显露、钳夹阻断下腔静脉，创伤较大且费时。目前采用得方法，就是先在健侧腹股沟部在局麻下作一小切口，显露股静脉，插入带气囊得腔静脉阻断导管，在取栓时鼓张气囊，暂时性阻断下腔静脉回流。然后再作病侧用股沟部切口，显露股静脉，插入Fogarty导管（一种带气囊得导管)向近心端到达髂总静脉，鼓张气囊后，将血栓缓慢地拉出。萎瘪腔静脉阻断地管得气囊，恢复静脉血回流。用塑料带暂时控制股静脉近端，将Fogarty导管再向远心端插入腘静脉，鼓张气囊后，将远端血栓缓慢地拉出。同时可在体表反复辅以向心方向得手法挤压，挤出小腿静脉及分支内得血栓。这就是一个必不可少得步骤，否则可发生继发血栓。两侧得静脉壁切口宜用7-0或5-0尼龙线作精细得间断缝合或连续缝合，要求内膜对合整齐，勿使外膜内翻。术后需应用抗凝血疗法。Andriopulos报告164例髂静脉血栓切除术，其中87例在发病4天内手术，41例在发病8天内手术，其余更晚。有6例发生肺栓塞，2例死亡。在165例中远期随访者134例，疗效最好者就是发开门见山14天内手术得病人。134例中50%痊愈，295偶有中度肿胀，仅4例存在严重血栓形成后综合征。手术效果较为满意。1980年Nllen报道46例急性髂股静脉血栓形成，对其中13例凝有肺栓塞患者作了及时得血栓切除术。取栓后同时作暂时性动静脉瘘，3月后关闭瘘口。13例患者术后均未发生血栓形成及肺栓塞，所有病人均保存了静脉瓣膜功能，无深静脉血栓形成后综合征症状。掌握好手术适应证，髂股静脉血栓切除术仍就是有效得治疗方法之一。（二)慢性期 下肢深静脉血全西藏居发病一年之内，一般不作任何静脉重建应届生 手术。在此期间，大量侧支循环可望建立。经药物治疗与其她辅助治疗后，许多病例下肢静脉回流障碍可明显减轻。根据病理过程，下肢深静脉血栓形成可粗略分成阻塞期与再通期两个阶段，其手术治疗方法截然不同。术前均需作下肢深静脉上行性与下行性造影，以明确病变部位与程度。1、阻塞期 下肢深静脉血栓形成后，肢体主干静脉回流受到障碍，血栓远侧得高压静脉增加回流。大腿上部与腹下部得浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉与胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧髂内静脉。这些静脉得适应性扩张，促使血栓远侧静脉血心回流。但许多病例，侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉得回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。各种手术得目得均就是加强侧支循环，克服血液回流障碍。手术方式有下述数种：原位大隐静脉移植术：本手术仅适用于股腘静脉血栓形成，方法非常简单，只需要膝后显露腘静脉，将大隐静脉远侧与膝以下腘静脉作端侧吻合。但必须具备下述条件：大隐静脉近端以上得股静脉与髂静脉通畅；小腿部深静脉通畅；大隐静脉无曲张及栓塞且瓣膜功能良好。本手术只需作一个吻合口，使同侧大隐静脉取代了股腘静脉得血液回流功能。大隐静脉转流移植术：1958年Palma首倡这种术式，适用于近侧髂股静脉血栓形成，股静脉中下段及小腿深静脉无明显继发血栓得病例。在患侧股静脉部位作一纵形切开，剖出管腔通畅得股浅静脉一段备用。继分离健侧大隐静脉，结扎、切断各分支，分离至膝以下达足够长度，在近股静脉处暂时阻断大隐静脉，于远端切断大隐静脉，腔内充盈肝素溶液（肝素20mg加生理盐水100ml)。大隐静脉远端经耻骨上皮下脂层隧道引向患侧股浅静脉。全身肝素化（肝素1mg/kg)后作大隐静脉与股浅静脉端侧吻合术。为提高吻合口通畅率，可在患肢吻合口远端加作暂时性动静脉瘘，并预置两根缝线于动静脉瘘处，将缝线引出皮肤外，34周待吻合口血管内膜愈合，再结扎此动静脉瘘。1979年Dale报道48例大隐静脉-髂股静脉转流移植术，疗效良好者28例，好转9例，失败11例。带蒂大纲膜移植术：髂股静脉血栓形成患者，如健侧或患肢得大隐静脉均不能利用（如已切除或曲张、栓塞等)，可采用带蒂大网膜移植术。先作上腹正中切口，打开腹腔，仔细分剖大网膜，仅保留胃网膜右动、静脉，使共蒂宽皮下与大腿深筋膜，向上、下方作皮下隧道，将大网膜自右侧盆腔腹膜开口中位出，沿腹股沟皮下隧道一直放至大腿中部。根据大风膜血管行径，可作裁剪延长，最长可延至膝下，裁剪时需注意勿损害大网膜血供，如部分大网膜变暗黑色，可将其剪去。不作裁剪延长，大网膜得存活率较高，但移植位置不够理想，常仅达大腿中上段。大网膜就是否裁剪延长，各有利弊，可按具体情况确定。大网膜铺平后，将大网膜与腹膜作固定缝合，以防发生医源性股疝。由于大网膜布满淋巴与毛细血管网，移植后，对减轻肢体肿胀有一定效果。经上海中山医院临床观察，大多数病例术后肢体肿胀有不同程度减轻，但小腿肿胀难以完全恢复正常。一般仍较健侧周长大约23cm。估计这与大网膜移植长度不够以及下肢长期血液郁滞致肌细胞肿胀变性等因素有关。2、再通期 下肢深静脉血栓形成时，静脉壁与瓣膜同时存在炎性反应，血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓机化与再管化过程中，静脉瓣膜再前受到损伤，因疤痕而增厚，造成一个管腔通畅但瓣膜关闭不全得深静脉系统。因瓣膜关闭不全仍可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎与溃疡。下肢下行性静脉造影，可见造影剂明显逆流，严重者可自腹股沟部一直逆流至膝下乃至踝部。过去曾采用股浅静脉结扎或小腿穿通支静脉结扎治疗本病。近期有一定疗效，但远期疗效不甚满意。近年我们采用带瓣膜肱静脉段-股静脉移植术。治疗再能期深静脉血栓形成后遗症，取得较好疗效。具体操作步骤如下：先在股部做一纵形切口，游离股总、股浅与深静脉，常可发现股静脉壁增厚变硬，与周围组织有粘连，瓣膜已破坏殆尽。然后暴露上臂得肱静脉，将长23cm带12对静脉瓣膜得肱静脉，经测试显示机能良好后，切下备用。将带瓣膜肱静脉与股浅静脉作端吻合。一般将移植瓣膜置于股深静脉开口这下，以确保股深静脉血液向心回流而逆流入股浅静脉。术后抬高患肢鼓励作小腿肌与足背屈得被动与主动运动。1985年Taheri报道5年中作了66例静脉瓣膜移植术，随访到48例，75%得病人下肢肿胀减轻或消退，18例术前有溃疡，17例术后溃疡愈合。5例併合血肿，4例发生于腹股沟部，1例发生于上臂。31例做了术后静脉造影，28例瓣膜关闭功能良好，1例股静脉血栓形成，另2例瓣膜关闭不全。上海中山医院自1983年5月在国内首先开始对深静关闭不全患者作带瓣膜肱静脉段移植术，并作了改进：由移植一对瓣膜改为心可能移植相信两对瓣膜：肱静脉缺损部用大隐静脉作间置移植。术后短期内下肢踝部溃疡迅速愈合，肿胀减轻，经两年多随访疗效良好。目前新技术仍在发展，包括用带瓣膜得腋静脉段、对侧股静脉段、颈静脉段得移植等，正在试验中。值得指出得就是，下肢深静脉血栓形成得手术治疗，必须配合以药物与其她辅助治疗。对不同部位、不同轻重与不同阶段得血栓形成宜采用截然不同得手术方案。目前各种手术方法尚待改进，其疗效尚待进一步提高。可以预料，通过各国血管外科医师得持久努力，更有效更新颖简便得方法必将不断涌现，完善地治疗下肢深静脉血栓形成得新时期即将诞生。【病因学】返回十九世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成得三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤与血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。兹分述如下：（一)静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛与其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓得发生有关，手术持续时间12小时20%发病，23小时46、7%，3小时以上62、5%（国外报道得发病率远较国内高)，并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋，静脉连续处以及比目鱼肌等处得静脉窦。比目鱼肌静脉窦内得血流，就是依靠肌肉舒缩作用向心回流，因此它就是血栓形成得易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方得右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉就是有瓣膜得，在此瓣膜得近端也有相当高得血栓发生率。（二)静脉壁得损伤1、化学性损伤 静脉内注射各种刺激性溶液与高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎与静脉血栓形成。2、机械性损伤 静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。3、感染性损伤 化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉得脓毒性血栓性静脉炎。（三)血液高凝状态 这就是引起静脉血栓形成得基本因素之一。各种大型手术就是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂与纤维蛋白溶酶两者得抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶得活性增高，也可使血凝固孕药，可降低抗凝血酶得水平，从而增加血液得凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。上海中山医院近年106例下肢深静脉血栓有60例可追踪病因，其中手术后9例，恶性肿瘤患者9例，产后8例，慢性病长期卧床6例，动脉供血不良2例，盆腔肿块压迫4例，静脉或静脉内膜损伤4例，骨折卧床7例，外伤、受冻后卧床9例，长时间得站立或下蹲2例。有46例未发现明显诱因。综合上述静脉血栓形成得病因，静脉血流滞缓与血液高凝状态就是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常就是两个或3个因素得综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即就是综合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，与血液得高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，其雌三醇得量可增加到非孕时得1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态，产后再加卧床休息，使下肢血流滞缓，从而有发生深静脉血栓得倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁得损伤，如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤，产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁。同样，内皮细胞层出现裂隙，基底膜得内膜下胶得显露，均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程得发生。【病理改变】返回静脉血栓可分为三种类型：红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板与白细胞散在分布在红细胞与纤维素得胶状块内；白血栓，包括纤维素、成层得血小板与白细胞，只有极少得红细胞；混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状得红血栓与白血栓构成体部，红血栓或板层状得血栓构成尾部。下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，另有些病例起源于股静脉、髂静脉。静脉血栓形成所引起得病理生理改变，主要就是静脉回流障碍所发生得各种影响。静脉血液回流障碍得程度取决于受累血管得大小与部位，以及血栓形成得范围与性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起得一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显得郁血状态，毛细血管得渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。在静脉血栓形成时，可伴有一定程度得动脉痉挛，在动脉搏动减弱得情况下，会引起淋巴郁滞，淋巴回流障碍，加重肢体得肿胀。此外，在静脉血栓形成过程中，所引起得静脉本身及其周围组织得炎症反应，血栓远侧静脉压迅速升高，使静脉骤然扩张，因淋巴回流障碍造成下肢水肿，因静脉血栓形成而造成得动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，这一系列病理生理得变化，都能引起程度不等得疼痛症状。在静脉血栓形成得急性期，当肢体六干静脉血液回流受到障碍时，血栓远侧得高压静脉血，将利用所有通常不起重要作用得交通支增加回流。如大腿上部与腹下部得浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉与胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧得髂内静脉。这些静脉得适应性扩张，促使血栓远侧静脉血向心回流。血栓得蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿得血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓得碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。另一方面血栓可机化，再管化与再内膜化，使静脉腔恢复一定程度得通畅。血栓机化得过程，自外周开始，逐渐向中央进行。进行得程度参差不一。血栓退行性变化得发生，可能就是血液内纤维蛋白溶酶发生作用得结果。也可能就是细胞自溶作用与吞噬作用得结果。机化得另一重要过程，就是内皮细胞得生长，并穿透入血栓，这就是再管化得重要组成部分。在动物实验中，曾观察到25周即可导致静脉再通，但瓣膜已受损。临床观察中，发现再管化就是一个漫长得病程，约需815年。机体得最后结果，将使静脉恢复一定程度得机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用得影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，使瓣膜消失，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全，产生静脉血栓形成后综合征。【临床表现】返回最常见得主要临床表现就是一侧肢体得突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：患肢肿胀。肿胀得发展程度，须依据每天用卷带尺精确得测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察就是不可靠得。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高得价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉；Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这就是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起；浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可姓浅静脉曲张。根据静脉血栓得部位不同，可出现各种不同得临床表现，兹分述如下：1、小腿深静脉血栓形成 虽然小腿深静脉就是术后最易发生血栓得部位，但有时常被漏诊。常见得症状有小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，Homans征可阳性，浅静脉压常属正常。2、股静脉血栓形成 绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓。但少数股静脉血栓也可单独存在。体征为在内收肌管部位、腘窝部与小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高23倍。Homans征阳性或阴性。3、髂股静脉血栓形成 绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉。产后妇女、骨盆骨折、盆腔手术与晚期癌肿病人易发生。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多23倍。这可能就是由于左侧髂总静脉得行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫得缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。本病发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛。在股静脉部位可摸到索条物，并压痛。严重者，患肢皮色呈青紫，称“股青肿”（phlegmasia cerulea dolens)，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39，可有轻度心动过速与急倦不适等症状“股青肿”较罕见。【辅助检查】返回对诊断有困难得静脉血栓形成，可选用下列检查以资确诊。（一)上行性静脉造影 可了解血栓得部位与范围。病人仰卧，取半直立位，头端高3045。先在踝部扎一橡皮管止血带压迫浅静脉。用12号穿刺针直接经皮穿刺入足背浅静脉，在一分钟内注入40%泛影葡胺80100ml，在电视屏幕引导下，先摄小腿部X片，再摄大腿及骨盆部X片。注射造影剂后，再快速注入生理盐水，以冲洗静脉管腔，减少造影剂刺激，防止浅静脉炎发生。造影X线片常显示静脉内球状或蜿蜒状充盈缺损，或静脉主干不显影，远侧静脉有扩张，附近有丰富得侧支静脉，均提示静脉内有血栓形成。（二)静脉压测量 用盛满生理盐水得玻璃测量器连续针头，穿刺足或踝部浅静脉或手臂浅静脉，测得静脉压。其数值需与健侧静脉压对照。这种检查用于病变早期侧支血管建立之前，才有诊断价值。（三)血管无损伤性检查法（vascular noninvasive technique) 近年来对诊断深静脉血栓形成得检查法有很大进展，采用血管无损伤性检查法，包括放射性纤维蛋白原试验、超声波检查、电阻抗体积描记法等。放射性纤维蛋白原试验对检查小腿深静脉血栓较敏感，超声波检查对检查髂股静脉血栓形成最有价值。如采用上述两种检查法，诊断尚难明确，仍需作静脉造影。至今尚无一种无损伤检查法可完全替代传统得静脉造影。不断探索与完善无损伤检查法，乃就是今后努力得方向。1、放射性纤维蛋白原试验1965年Atkins首先应用于临床，其原理就是125碘标记人体纤维蛋白原，能被正在形成得血栓摄取、形成得放射射性，可从体表上进行扫描。这种试验操作简单，正确率高，特别就是可以检出难以发现得较小静脉隐匿型血栓。因此这可作为筛选检查。它得缺点主要有：不能发现陈旧性血栓，因为它不摄取125碘纤维蛋白原；不适用于检查骨盆邻近部位得静脉血栓，因为在这一区域，有较大动脉与血供丰富得组织，有含同位素尿液得膀胱，扫描时难以对比；不能鉴别下列疾病：纤维渗出液炎症，浅静脉血栓性静脉炎，新近手术切口，创伤，血肿，蜂窝组织炎，急性关节炎及原发性淋巴水肿。最近，上海中山医院同位素室与血管外科合作，采用99锝标记尿激酶，注入浅静脉，发现能被血栓摄取，所形成得放射性，可从体表上进行扫描，对诊断髂股静脉血栓形成得正确率，高达90%以上。2、超声波检查1959年里村茂夫首先应用，其原理就是当一束超声波对一个移动物质反射时，由于Doppler效应，它得频率随被测物体波移动速率而改变。血液中得红细胞作为反射物，当超声波束穿过流动得血液时，其频率将随血流速度而改变。检查时，将超声探测仪得探头，放在下肢较大静脉得体表位置上，如股静脉、髂外静脉、中段股浅静脉、腘静脉与胫后静脉。当血液通过时发出声响，无血流时声响消失。这就是一种简便得诊断方法，可反复检查。能迅速作出结论。但根据各家报道，确诊率高低悬殊，自3194%不等。它有下列缺点：不适于检查较小得静脉血栓，因没有造成较大静脉得血流改变；圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅得假象；不能测得肌肉中静脉、股深静脉与盆腔静脉丛得血栓。目前已有国产袖珍式超声波听诊器，对检查静脉通畅度，十分简便、迅速。3、电阻抗体积描记法1971年Wheeler首先倡用，其原理就是正常人深吸气时，能阻碍下肢静脉血回流，使小腿血容易增加；呼气时，静脉血重新回流，下肢血容量恢复常态。电阻抗体积描记法可以测出小腿容量得改变。下肢深静脉血栓形成得病人，深呼吸时，小腿血容量无明显得相应改变。Kakkar指出，这种检查可以正当正确地诊断较大静脉得血栓形成，但对小腿较小静脉得血栓形成，效果并不满意。【鉴别诊断】返回在下肢深静血栓形成得急性期与慢性期分别应与下列疾病相鉴别：（一)急性动脉栓塞 本病也常表现为单侧下肢得突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。（二)急性下肢弥散性淋巴管炎 本病发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。（三)淋巴水肿 本病与下肢深静脉血栓慢性期有相似之处，鉴别要点如下（有49-2)。表49-2下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿得鉴别临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急，往往有手术、分娩或发烧病史起病缓慢，往往有几年以上病史疼痛急性期疼痛，以后逐渐减轻无或轻微钝痛，患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无变化浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生一般不发生水肿柔软。大腿、小腿部明显，踝、足背、足趾不明显硬靱。大腿、小腿、踝、足背、中趾均明显抬高患肢水肿消退快水肿消退慢（四)其她疾病 凡因术后、产后、严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛，有压痛，Homans征阳性，首先应考虑小腿深静脉血栓形成。但需与下列疾病作鉴别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者均有外伤史，起病急骤，局部疼痛剧烈，伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑，可资鉴别。对诊断确有困难者，除观察临床表现外，选择上述一或两种以上特殊检查，即可确诊。【预防】返回急性下肢深静脉血栓形成得预防措施包括：在邻近四肢或盆腔静脉周围得操作应轻巧，避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励病人得足与趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女更为重视。此外，有下列几种预防方法：（一)机械预防方法 国外采取跳板装置或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率。（二)药物预防法 主要就是对抗血液高凝状态。目前应用得方法有两种：1、右旋糖酐1975年Grubr认为右旋糖酐得预防作用在于：削弱血小板活动，降低粘稠性；改变纤维凝块结构；增加血栓易溶性；有扩容作用，能改善血循环。常用得右旋糖酐70（平均分子量78万)与国内常用得右旋糖酐40（平均分子量24万)，可在术前与术中应用，也可在麻醉开始晨用500ml，静脉滴注，术后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。1976年Verstrate指出，预防性应用右旋糖酐对妇科手术如经腹部或阴道子宫切除术与矫形外科尤其就是髋关节手术，可使血栓形成发病率明显降低；对年龄超过40岁，施行腹部择期性手术者，如胃、结肠、胆道或前列腺手术，并无明显作用。2、抗血小板粘聚药物 近年来，国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg，每日3次，肠深阿司匹林0、3，每日3次，联合应用，效果较好。