呼吸内科前10种病诊疗常规.doc

呼吸内科前十种病诊疗常规
一 急性上呼吸道感染
二 社区获得性肺炎肺炎
三 肺脓肿
四 支气管扩张
五 支气管哮喘
六 慢性支气管炎
七 慢性肺源性心脏病
八 呼吸衰竭
九 胸腔积液
十 气胸
急性上呼吸道感染
一、概述
就是鼻腔、咽或喉部急性炎症得概称。常见病原体为病毒，少数就是细菌。临床常见有普通感冒、细菌性咽-扁桃体炎。
二、典型病史
1、普通感冒（俗称伤风）：以鼻烟部卡她症状为主要表现。喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕。也可出现流泪，咽痛。全身症状轻，低热、轻微头痛等。
2、细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39度以上。
三、典型体征
1、普通感冒：鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。
2、细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
四、常规检查
1、血常规
2、病毒抗体检查
3、鼻咽部分泌物、渗出物病原菌检查：包括细菌培养、病毒分离
4、胸部X线检查：除外肺部炎症性疾病
五、诊断依据
结合病史、鼻咽部得症状体征，血常规检查与胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养与病毒分离，或病毒血清学检查可确定病因诊断。
六、鉴别诊断
1、流行性感冒：明显流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。
2、过敏性鼻炎：发病有明显得诱因，鼻腔黏膜苍白，鼻分泌物中嗜酸粒细胞增多。
3、急性传染病前驱症状：这些疾病有一定得流行季节与流行区密切观察，必要得实验室检查以区别。
七、治疗方案
1、一般治疗：休息、保暖、多饮水、足够热量。
2、对症治疗：解热镇痛及减少鼻咽充血与分泌物。
3、抗菌药物治疗：经验用药常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。细菌培养有结果根据药敏选择。
4、抗病毒药物治疗：利巴韦林、金刚烷胺与中成药成分可选用。
八、监测指标
1、体温变化
2、血常规变化
社区获得性肺炎
【诊断】
一、临床表现。
（一）典型表现
1．大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病得肺炎起病隐匿、表现不典型。
2．发热。
3．咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。
4．胸痛：病变累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。
5．全身症状：头痛、肌肉酸痛、乏力，或有恶心，呕吐、腹胀、腹泻。重症患者可有嗜睡、意识障碍、惊厥等。
（二）体检
1．急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度得紫绀与心动过速。重症可出现感染性休克。
2．肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。
3．早期胸部无异常体征或仅湿啰音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、管状音与湿性啰音。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎与慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下肺可闻及湿啰音。
二、检查
（一）血白细胞总数与中性粒细胞多升高。
（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断。
（三）免疫学与分子生物学方法可用于军团菌与支原体诊断。
（四）胸部X线检查
1．肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。
2．葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。
3．革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔。
三、诊断标准
（一）新近出现得咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰得基础上症状加重，出现脓性痰。
（二）发热。
（三）体检发现肺实变体征或出现湿性啰音。
（四）WBC＞10、0×109，或＜4、0×l09，伴或不伴核左移。
（五）胸透或胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。
以上1、2、3、4任一种情况加上5可诊断为肺炎。若符合社区获得性肺炎得定义可诊断。
【治疗】
一、对症治疗
可吸氧、化痰止咳、输液，有休克者抗休克。
二、抗菌治疗
先经验治疗，对可能得病原菌选择敏感抗生素，2～3天后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌资料选药。
肺炎链球菌：首选青霉素G；次选大环内酯类，林可霉素、一代头孢与氟喹诺酮类。耐青霉素者用二、三代头孢菌素。
流感嗜血杆菌：首选氨苄西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二、三代头孢菌素、舒她西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。
葡萄球菌：用青霉素G，一代头孢菌素，克林霉素，红霉素等大环内酯类。产酶得可用舒她西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷类，耐甲氧西林得金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁。
肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖苷类加哌拉西林；次选二、三代头孢，氟喹诺酮类，舒她西林。
军团菌：首选大环内酯类，如红霉素（一般静脉给药），合用利福平或多西环素。
支原体、衣原体：大环内酯类；氟喹诺酮类。
病毒性：可用抗病毒药，如病毒唑等。
肺炎疗程一般7～14天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜延长。
【疗效标准】
一、治愈 症状体征及胸部X线阴影全部消失。
二、好转 症状消失或减轻，胸部X线阴影部分吸收，诱因尚未解除。
三、未愈 症状体征与胸部X线均无好转。
肺 脓 肿
一、概述
肺脓肿就是肺组织坏死形成得脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：
1、吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。
2、继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官得化脓性病变也可波及肺部引起肺脓肿。
3、血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致得感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。
二、典型病史
起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39℃以上、咳嗽、胸痛。早期干咳→有痰→大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）。全身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振。
三、典型体征
初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。
四、入院常规检查
1、血常规、尿常规、大便常规检查
2、感染性疾病检测
3、血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）
4、痰细菌培养+药敏实验
5、痰结核菌检查
6、血细菌培养+药敏实验
7、 心电图
8、胸部影像学检查（DR或CT）
9、气管镜检查
10、肝、胆、脾彩超
五、确诊得检查
1、血常规检查WBC：20-30 x 109/L,N：90%↑，核左移，中毒颗粒。
2、痰细菌培养+药敏实验
3、胸部影像学检查（DR或CT）
六、诊断依据
根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；X线胸片示浓密得炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。
七、鉴别诊断
1、 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成
2、空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。
3、支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸润。
4、 肺囊肿继发感染：
八、治疗方案
1．抗感染
（1）首选青霉素：800万μ，每日二次静点
（2）甲硝唑、替硝唑0、4，每日一次 静点
（3）如果青霉素过敏，可用头孢类药。
（4）如果就是脆类厌氧药感染。克林霉素0、6～1、8g每日一次 静点
2．体位痰液引流
（1）祛痰药：氨溴索分散片30mg每日三次口服
（2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。
3．外科治疗适应症：
（1）3—6个月未愈
（2）支气管阻赛
（3）疑有癌症者
（4）支气管胸膜瘘
（5）伴有支扩大喀血
九、住院期间得监测指标
1、 体温
2、 血常规
3、 X线胸片
十、出院标准
1、体温、血常规正常
2、X线胸片炎症有吸收
十一、出院医嘱
1、 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞与炎症消失，或仅有少量得残留纤维化。
2、 休息，加强营养。
3、 随诊。
支 气 管 扩 张
一、概述
就是指直径大于2mm中等大小得近端支气管由于管壁得肌肉与弹性组织破坏引起得异常扩张。
二、典型病史
慢性咳嗽、大量脓痰与（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。
三、典型体征
早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久得局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指（趾），出现肺气肿、肺心病体征。
四、入院检查
1、 血常规、尿常规、大便常规检查
2、 感染性疾病检测
3、血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）
4、动脉血气分
5、胸部影像学检查（DR或CT）
6、痰细菌培养+药敏
7、痰查结核菌
8、肺功能检查
9、心脏彩超（PDE）
五、确定诊断
根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血与肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在得湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张得呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影与胸CT明确诊断。
六、鉴别诊断
1、慢性支气管炎
2、肺脓肿
3、肺结核
4、先天性肺囊肿
5、弥漫性泛细支气管炎
七、治疗方案
1、保持呼吸道引流通常：
（1）祛痰剂：氨溴索口服或静点。
（2）体位引流或支气管镜引流。
（3）支气管舒张药（氨茶碱或β2受体兴奋剂）
2．控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。
3．手术治疗适应症：
（1）反复发生严重感染与咯血。危及生命得大咯血。
（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。
4．咯血处理：
咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血得危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。
（1）一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。
（2）药物治疗：
⑴ 垂体后叶素 为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用10～20U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日3～4次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。
禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。
⑵止血、凝血药物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等。
八、住院期间监测指标
1、咯血、咯痰；
2、X线（DR或CT）。
3、血常规
九、出院标准
1、病情稳定
2、无咯血
十、出院医嘱
1、继续巩固治疗；
2、休息预防感染；
3、随诊。
支 气 管 哮 喘
一、概述
由多种细胞与细胞组分参与得气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性得增加，通常出现广泛多变得可逆性气流受阻，并引起反复发作得喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间与（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
二、典型病史
发作性伴有哮鸣音得呼气性呼吸困难或发作性胸闷与咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。
三、典型体征
发作时胸部过度通气状态，有广泛得哮鸣音，呼气音延长。非常严重得哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动与发绀。
四、入院常规检查
1、血常规、尿常规、大便常规检查
2、感染性疾病检测
3、血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质）
4、动脉血气分析
5、痰细菌培养+药敏实验
6、心电图检查
7、胸部影像学检查（DR或CT）
8、 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。
五、确诊得检查
1、过敏原检查
2、肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。
六、诊断依据
1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原、冷空气，物理化学刺激，上呼吸道感染或运动有关。
2．发作时在两肺散在或满布哮鸣音，以呼气相为主。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解
4、 除外其她疾病引起得喘息、气急、胸闷或咳嗽。
5、 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中得一项：
（1）支气管激发试验或运动试验阳性。
（2）支气管舒张试验阳性。
（3）呼气峰值流速（PEF）日内变异或昼夜流动率≥20%。
符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
七、鉴别诊断
1、心源性哮喘：多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史，阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，左心界扩大，心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大，肺淤血征。
2、喘息型慢性支气管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。实际上为慢性支气管炎合并哮喘。
3、支气管肺癌：胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查，常可鉴别。
4、变态反应性肺浸润：多有接触史，常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏得斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
八、治疗方案
1、急性发作期治疗
（1）氨茶碱：氨茶碱0、1～0、2g日三次口服。较重时可用氨茶碱4～6mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴（20～30min），继以维持量每小时0、6～0、8mg/Kg溶于液体中静滴。
（2）β2受体激动剂，口服博利康尼等。沙丁胺醇雾化吸入。
（3）抗胆碱能药：溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸入。
（4）茶碱类与β2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80～160ｍｇ/ｄ，氢化可得松400～1000mg/d或地塞米松10～20mg/d静滴。
（5）应用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）。
（6）选用适当得抗生素控制感染。
（7）吸氧。
2．重症哮喘（哮喘持续状态得治疗）
（1）糖皮质激素静注、静滴。
（2）茶碱类药物静注、静滴继而口服。
（3）β2受体激动剂吸入或口服。
（4）补液2000～3000毫升/日。
（5）吸氧。
（6）纠正酸碱失衡与电解质紊乱。
（7）严重呼吸衰竭者进行气管插管与机械通气。
3．缓解期治疗治疗目标：使病人恢复或接近正常得活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂得要求。根据全球哮喘防治创议（GINA）提出三度四级治疗方案治疗。
九、住院期间得监测指标
1、血气分析
2、呼吸困难得症状
3、肺部体征
十、出院标准
1、最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状
2、哮喘发作次数减至最少
3、无需因哮喘而急诊
4、最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂
5、没有活动(包括运动)限制
6、ＰＥＦ昼夜变异率<20%
7、ＰＥＦ正常或接近正常
十一、出院医嘱
1、 避免与危险因素得接触；
2、 坚持长期治疗；
3、 预防感染；
4、 定期随防。
慢性支气管炎
一、概述
慢性支气管炎就是指支气管壁得慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因得慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。
二、典型病史
患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长。
三、临床表现
症状：
1、咳嗽：分泌物聚积支气管内、粘膜充血水肿、异物刺激，晨起时较多，白天少，临睡前有阵咳；
2、咳痰：清晨较多---睡眠时蓄积痰液；副交感神经兴奋，分泌物增多；变动体位时痰多，偶有痰中带血，感染时为脓痰
3、喘息或气短：喘息性支气管炎时有喘息，哮鸣音，早期无气短，并发肺气肿时有不同程度气短。
体症：
1、早期可无异常体症；
2、急性发作期背部及肺底有干湿罗音，咳嗽后减少或消失，位置不固定；
3、喘息性可听到哮鸣音，呼气延长。
四、入院常规检查
1、血常规、尿常规、大便常规检查
2、感染性疾病检测
3、血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）
4、动脉血气分
5、胸部影像学检查（DR或CT）
6、痰细菌培养+药敏
7、痰查结核菌
8、肺功能检查
五、诊断依据
患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其它已知原因得慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。
分型：
单纯型---咳、痰
喘息型---咳、痰、喘，哮鸣音
分期：
急性发作期---一周内脓痰、发烧、痰量多，咳、痰、喘之一
慢性迁延期---咳、痰、喘迁延一个月以上
临床缓解期---症状缓解或消失，偶有轻咳，少量痰液，达二个月以上
六、鉴别诊断
1、 支气管哮喘：发病年龄多为幼年与青年，起病突然，为可逆性，无咳痰史
2、 支气管扩张：咳、痰反复发作，大量脓痰、反复咯血，罗音位 于下部，位置较固定，杵状指趾。X-ray常见纹理紊乱，卷发样，确诊靠造影、HRCT
3、 肺结核：结核中毒症状，发烧、盗汗、乏力、消瘦、咯血；X-ray检查，痰查结核均可确诊
4、 肺癌：年龄40岁以上，多年吸烟者，刺激性干咳，痰中带血。X-ray块影，阻塞性肺炎，痰查瘤细胞、支气管镜可确诊
5、 矽肺（硅沉着病）及其她尘肺：职业。X-ray可见矽结节，肺门影大，网状纹理
七、治疗方案
1．急性发作期
（1）控制感染：选用敏感抗生素，根据痰培养+药敏结果静脉给药，感染控制后及时停用广谱抗生素，尽量选用窄谱抗生素。口服可选用利君沙、红霉素、罗红霉素、阿莫西林、头孢氨苄、左氧氟沙星、环丙沙星、复方新若明等，严重时可静脉用抗生素
（2）止咳祛痰：可选用氨溴索、富露施（乙酰胖胱胺酸）等。
（3）解痉平喘：可用氨茶碱与β2-受体激动剂、溴化异丙托品（爱喘
乐）。
（4）氧疗。
2．缓解期：戒烟，加强体育锻练，免疫治疗可用转移因子。
八、住院期间监测指标
1．血常规
2．肺功能
3．影像学（DR或CT）
4．肺部体征
5．咳痰喘症状
6．动脉血气分
九、出院标准
1．症状与体征改善
2．肺功能好转
十、出院医嘱
1．巩固治疗
2．预防感染
3．必要时家庭氧疗
4．休息
5．随防
慢性肺源性心脏病
一、概述
就是由肺组织、肺血管或胸廓得慢性病变引起肺组织结构与（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力高，使右心室扩张或（与）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭得心脏病，并排除先天性心脏病与左心病变引起者。
二、典型病史
原有肺、胸疾病得各种症状与体征外，主要就是逐步出现肺心功能衰竭以用其她器官损害得征象。
三、典型体征
（一）肺心功能代偿期：查体有肺气肿体征；肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）；右心肥大（三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动）。
（二）肺心功能失代偿期（包括急性发作期）：（1）呼吸衰竭：表现为低氧血症，发绀，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要就是右心衰，发绀，颈静脉怒张，肝大伴有压痛，下肢浮肿。
四、入院常规检查
1、 血常规、尿常规、大便常规检查
2、 感染性疾病检测
3、血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）
4、动脉血气分
5、胸部影像学检查（DR或CT）
6、痰细菌培养+药敏
7、痰查结核菌
8、肺功能检查
9、心脏彩超（PDE）
五、诊断依据
1、 肺、心功能代偿期： 患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重。查体可有发绀与肺气肿体征，心音遥远，剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚。
2、 肺、心功能失代偿期： 呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性脑病得表现，查体明显发绀，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消失，出现病理反射。
3、 辅助检查诊断标准
1）、 X线标准：右下肺动脉扩张，横径≥15MM；其横径与气管横径比≥1、07；肺动脉段中度突出或其高度≥3MM；右心室增大。
2）、 心电图标准：电轴右偏、额面平均电轴>+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5>1、05MV及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，（需除外心肌梗塞）
3）、 超声心动图标准：右室流出道内径≥30mm、右室内径≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。
六、鉴别诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：⑴典型得心绞痛、心梗病史；⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；⑶心电图；⑷X射线、心电图、PDE等左室大表现。
2、风湿性心脏病：⑴风湿史与心肌炎史；⑵合并二尖瓣、主动脉瓣改变；⑶PDE
3、心肌病：⑴全心大；⑵无慢性呼吸道病史；⑶X-ray无肺高压表现
七、治疗方案
1、急性加重期(失代偿期)治疗：
（1）控制感染：就是肺心病治疗中最重要得原则。参考痰培养与药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者得抗菌素。原则选用窄谱为主。
（2）保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛。
（3）氧疗：纠正乏氧与二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰竭
（4）心力衰竭得治疗：肺心病心衰经积极有效得控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量得利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂与血管扩张剂。强心剂得应用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿得心衰者。2）以右心衰为主要表现而无明显急性感染得病人。
（5）控制心率失常
（6）抗凝治疗
（7）加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，就是改善通气功能得一项有效措施。
2、 缓解期 (代偿期) 治疗 增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期得发生。
3、 肺性脑病得治疗
(1)去除诱因
(2)改善通气，纠正缺氧与二氧化碳潴留
(3)呼吸兴奋剂得应用
(4)肾上腺皮质激素得应用
(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦就是主要措施。
（6）机械通气。
八、住院期间监测指标
1、动脉血气分析
2、症状及体征
3、感染
4、心电图与PDE
5、肝肾功能
6、胸部影像学检查（DR或CT）
九、出院标准：临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。
十、出院医嘱
1．防治基础病
2．家庭氧疗
3．休息
4．随诊
呼吸衰竭
一、概述
　　呼吸衰竭就是各种原因引起得肺通气与(或)换气功能严重障碍,以至在静息状态下亦不能够维持足够得气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能与代谢紊乱得临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。根据病理生理与动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性Ｉ型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留得Ⅱ型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存得呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭急性发作。
二、病史
呼吸系统疾病病史。
三、体征
1、 呼吸困难
2、 精神神经症状：PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。
3、 循环系统表现：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高；多数患者有心率加快；脑血管扩张产生搏动性头痛。
四、入院常规检查
1、 血常规、尿常规、大便常规检查
2、 感染性疾病检测
3、血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）
4、动脉血气分
5、胸部影像学检查（DR或CT）
6、痰细菌培养+药敏
7、痰查结核菌
8、肺功能检查
9、心脏彩超（PDE）
五、诊断
在平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血气分压<60ｍｍＨｇ,或伴有二氧化碳分压>50ｍｍＨｇ,排除心内解剖分流与原发于心排血量降低等因素,即为呼吸衰竭。
I型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg 不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg；临床上II型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2>60mmHg，但PaCO2仍升高。
六、治疗
1、积极治疗引起呼吸衰竭得基础疾病，控制感染(选用高效广谱得抗菌素)；加强营养支持。常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,以及多种维生素与微量元素得饮食。
2、建立通畅得气道　在氧疗与改善通气之前,应保持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰液黏稠不易咳出,可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背。如上述处理效果甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。
3、氧气疗法：(1)急性呼吸衰竭得氧疗:单纯缺氧得患者可给予较高浓度(35%～50%)或高浓度(>50%)得氧气,以纠正低氧血症,减少通气过度。对呼吸窘迫患者,大多需要尽早进行机械通气，须采用通气方法为呼气末正压通气或持续气道正压。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要机械通气氧疗。(2)慢性呼衰急性发作:①单纯缺氧患者一般吸入较高氧浓度可纠正缺氧;②缺氧伴二氧化碳潴留患者得氧疗原则为低浓度(<35%)持续给氧,应避免高浓度给氧而引起二氧化碳潴留乃至发生二氧化碳麻醉。(3)慢性呼衰缓解期得长期氧疗:当呼衰稳定3～4周,可进行长期家庭氧疗。通常经鼻导管吸氧,流量1、5～2、5Ｌ/ｍｉｎ,持续吸氧时间不应少于15ｈ/ｄ,包括睡眠时间。
4、呼吸兴奋剂得应用：常用尼可刹米,以3～3、75ｇ加入500ｍＬ液体中,按25～30滴/min静脉滴注。若经4～12小时未见效或出现肌肉抽搐等严重副作用,则应停用。必要时,改换机械通气支持。
5、纠正酸碱失衡及电解质紊乱
1）呼吸性酸中毒：积极改善通气，促进二氧化碳排出。
2）代谢性酸中毒：以改善低氧血症为主，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH>7、20时，按下列公式补充碱性药物。
（1）碳酸氢钠:5%得毫升数=(24-实测HCO3-)×体重(Kg)×0、2 ×1、66(5%碳酸氢钠1、66<ml=1mmol)
3）纠正代谢性碱中毒：补充氯化钾，或精氨酸等。
4）纠正电解质紊乱：以低钾低钠、低氯最常见。
6．呼吸机辅助通气
七、住院期间监测指标
1、血常规
2、动脉血气分
3、胸部影像学检查（DR或CT）
4、痰细菌培养+药敏
胸腔积液
一、概述
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
二、典型病史
呼吸困难就是最常见得症状，可伴有胸痛与咳嗽。结核性胸液多见于年青人，中年以上患者应警惕恶性胸液，各种原发病所致胸液往往有各种原发病症状。
三、典型体征
少量积液时体征不明显,中至大量积液时,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,局部叩诊浊音,呼吸音减弱或消失,可有气管、纵隔健侧偏移。
四、入院常规检查
1、 血常规、尿常规、大便常规检查
2、 感染性疾病检测
3、血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等）
4、动脉血气分
5、胸部影像学检查（DR或CT）
6、 结核抗体检查
7、 肿瘤标记物检查
8．胸腔B超胸水定位
五、确诊检查
1、胸部影像学检查（DR或CT）
2、胸腔积液化验检查，包括常规、生化、LDH、ADA、肿瘤标记物检查、查结核菌、查肿瘤细胞、细菌培养+药敏实验
六、特殊检查
胸腔穿刺术，为明确积液性质抽取积液进行化验。可能得并发症有，胸膜反应、出血、并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。
七、诊断及鉴别诊断
根据症状体征结合胸部影像检查明确积液不难，但临床上需要区别渗出液与漏出液，寻找胸腔积液得原因。
渗出液与漏出液得鉴别
渗出液 漏出液
外观：草黄色稍浑浊 透明清亮
比重：大于1、018 小于1、016-1、018
细胞数：大于500 小于100
粘蛋白(RIVALTA)+ —
蛋白量：大于30g/L 小于30g/L
蛋白胸/血大于0、5 小于0、5
LDH：大于200U/L 小于200U/L
LDH胸/血：大于0、6 小于0、6
TB与CA鉴别
TB CA
年龄：年轻 老年
临床：TB表现 CA表现
影像检查：TB表现 CA表现
胸液外观：草黄色 较多血性
胸液TB菌：20%阳性 阴性
胸液癌细胞：阴性 阳性
胸液CEA：＜10μg/L ＞20μg/L
胸液ADA：＞100U/L ＜45U/L
治疗经过：良好 不好，胸液生长快
八、治疗方案
1．病因治疗：漏出液治疗原发病后可吸收
2．结核性胸液：
a、抗结核药
b、抽胸液 每周1-2次，首次＜600ml，以后每次＜1000ml。抽液时应注意胸膜反应，出血，并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。
c、全身毒性症状重、胸液多时加用激素
3．恶性胸液：
a、反复抽胸液
b、量多时或生长过快时胸腔闭式引流
c、营养支持：白蛋白、血浆等
d、全身化疗（根据情况）
e、胸腔内注射化疗药物
4．胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现。
处理：1、停止抽液
2、让患者平卧
3、0、1%肾上腺素0、5ml
4、监测血压，防止休克
5．复张后肺水肿：剧咳、气促、咳大量泡沬痰，双肺满布水泡音，PaO2↓,x线表现呈肺水肿征。
处理：1、吸氧
2、糖皮质激素
3、利尿剂
4、控制液体入量
5、监测病情及酸碱平衡
6、必要时机械通气
九、住院期间监测指标
1．临床症状与体征
2．胸腔B超胸水定位
3．胸部影像学检查（DR或CT）
十、出院标准
4．痊愈　临床症状消失;Ｘ线胸片或Ｂ超显示胸水已吸收持续1周以上。
5．好转　临床症状缓解;胸片或Ｂ超显示胸水量减少。
十一、出院医嘱
1．休息
2．定期复查，随访。
气 胸
一、概述
气体进入胸膜腔造成积气状态状态时，称为气胸。本章叙述自发性气胸，分以下三类：
1、闭合性气胸：胸膜破口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。
2、交通性气胸：较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进入胸膜腔。
3、张力性气胸：破口呈单向活瓣或活塞作用，胸膜腔内气体越积越多，压力持续升高，压迫肺脏及心脏，影响血流动力学。
二、典型病史
常有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。突发胸痛，呼吸困难。
三、典型体征
患侧胸部隆起，触诊语颤减弱，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。
四、入院常规检查
1、 血常规、尿常规、大便常规检查
2、 感染性疾病检测
3、血清生化学检查（肝功能、肾功能、电解质等、血糖）
4、动脉血气分
5、胸部影像学检查（DR）
五、确诊检查
1、胸部影像学检查（DR或CT）
六、特殊检查
胸腔穿刺术，抽气减压，缓解症状，使肺组织复张。
七、诊断依据
根据症状体征结合胸部影像检查明确诊断不难。
八、鉴别诊断
1、支气管哮喘与阻塞性肺气肿
2、急性心肌梗死
3、肺血栓栓塞症
4、肺大疱
九、治疗方案
1．一般治疗　卧床休息,并尽量少讲话以减少肺得活动;可给予镇咳、止痛、保持大便通畅等对症治疗;对体弱、营养欠佳者给予适当得支持疗法。
2．氧疗　改善低氧血症,提高血氧张力,降低血氮张力,促使氮从气胸气体向血中转移,有利于肺复张。
3．胸腔穿刺抽气疗法：闭合性气胸肺萎缩程度<20%、不伴有呼吸困难者可以不排气,气体可在2～4周内自行吸收(每日吸收量约为1 25%),但仍需要密切观察病人;肺萎缩>20%或症状明显者,可每日或隔日抽气一次,每日抽气量不超过1Ｌ(首次抽气不超过600ml),直至肺大部分复张,余气可自行吸收。慢阻肺等所致自发性气胸应积极治疗原发病。
3．胸腔闭式引流：如气胸仍未好转或加重, 张力性气胸，交通性或心肺功能较差，自觉症状重者可予胸膜腔闭式水封瓶引流。
4．抗感染：如有感染，可使用抗生素。
5．胸膜粘连术：经上述治疗无效或复发性气胸胸腔内注射滑石粉、四环素等。
十、住院期间监测指标
1．胸片
2．动脉血气分析
3．肺部体征
4．呼吸困难缓解性况
十一、出院标准
临床治愈　症状消失,呼吸音恢复;Ｘ线检查恢复正常
十二、出院医嘱
1．休息
2．定期复查，随访*