脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表.doc

国家卫生计生委“十二五”医改专项——脑卒中高危人群筛查和干预项目0000001

脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
（适用住院和门诊筛查）
<现场调查纸质版>
一、档案信息
1.1基本信息
医疗机构名称：
建档日期：□□□□年□□月□□日
社区：□城市 □农村
筛查员: （联系电话： ）

质控员: （联系电话： ）

1.2人口学信息
姓名：
性别：□男 □女
民族： 族
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他
受教育程度：□小学及以下 □初中 □中专/高中 □大专/大本 □硕士及以上
职业（退休前职业）：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生
□现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述
个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：
□500元以下 □500-1000元 □1001-3000元 □3001-5000 □5001-10000元 □10000元以上 □不详
主要医疗付费方式： □城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗
□贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他
1.3通讯及联系方式
户籍地址： 省 市 区/县 街道/村
邮编：□□□□□□□
现居住地址： 省 市 区/县 街道/村
邮编：□□□□□□□
电话：□□□-□□□□□□□□
手机：□□□□□□□□□□□
电子邮箱（可选项）：
主要联系人姓名:
与本人关系：□父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他
联系人电话：

二、初筛信息
1
高血压病（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药）：□有
现测血压（□左侧 □右侧）：收缩压SBP □□□(mmHg) / 舒张压DBP □□□(mmHg)
□无
2
血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L) ： □有
□无 □未知
3
糖尿病：□有
□无
4
心房颤动（房颤）：□有 □无
5
吸烟史： □有
□无
6
明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）： □是
□否
身高: □□□cm 体重:□□□.□ kg BMI: □□.□ kg/m2 （BMI=体重/身高2）
7
运动缺乏或轻体力劳动者 (运动次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：□是 □否
8
脑卒中家族史
□有 □无
Ⅰ
既往脑卒中： □有
□无
Ⅱ
既往短暂性脑缺血发作（TIA） □有
□无
初筛结果
（系统生成）
风险分级
□脑卒中
□TIA
□n≥3高危
□中危
□低危
危险标识

管理分级
强化管理
规范化管理
健康管理

三、复筛信息
（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n≥3人群）
3.1其他重要病史

高血压
□有
□无
确诊年数：□半年以内 □1年左右（6-12月） □大约□□□□年（按整数计）
是否服用降压药： □有 □无

血脂异常
□有
□无
确诊年数：□半年以内 □1年左右（6-12月） □大约□□□□年（按整数计）
异常类型(可多选)： □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高 □高密度脂蛋白胆固醇低
是否服用降脂药： □有 □无

糖尿病
□有
□无
确诊年数：□半年以内 □1年左右（6-12月） □大约□□□□年（按整数计）
是否服用降糖药： □有 □无

其他心脏病（可多选）
□有
□无
□冠心病  □风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)  □心肌病 □其他类型心脏病 

3.2家族史

脑卒中（可多选）
□有
□无
与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属

冠心病（可多选）
□有
□无
与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属

高血压（可多选）
□有
□无
与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属

糖尿病（可多选）
□有
□无
与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属

高脂血症（可多选）
□有
□无
与本人关系： □父母 □子女　 □兄弟姐妹 　□其他亲属

3.3生活方式

吸烟
□有
□否
若正在吸烟，吸烟史□□年（按整数计）， 目前平均吸烟____支/天
若已戒烟，戒烟史□□年（按整数计），曾经吸烟□□年，平均吸烟____支/天

饮酒
□有
□否
饮酒史：大约□□年（按整数年计） □经常大量饮酒（高度白酒＞50度，≥3次/周、≥2两/次） □偶尔饮

运动习惯
□经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者) □运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数<3次/周且<30分钟/次)

膳食习惯
□口味偏咸 □口味偏油 吃蔬菜（□≥5天/周 □≤2天/周） 吃水果（□≥3天/周 □很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（□≥200ml/天且≥5天/周 □很少或偶尔喝）
四、近2周用药信息
服药用途
药物种类或名称
4.1
□降压
□利尿药 □钙拮抗剂 □β受体阻滞剂 □ACEI □ARB □其他
4.2
□降糖
□格列奈类 □α-糖苷酶抑制剂类 □双胍类 □格列酮类 □胰岛素 □其他
4.3
□降脂
□他汀类 □贝特类 □烟酸类 □树脂类 □胆固醇吸收抑制剂 □其他
4.4
□抗凝
□ 维生素K拮抗剂
□华法林
□增加抗凝血酶活性
□普通肝素 □水蛭素 □低分子肝素
□凝血因子抑制剂
□达比加群
□其他
4.5
□抗血小板
□环氧化酶1抑制剂
□阿司匹林
□ADP受体拮抗剂
□氯吡格雷
□抑制血小板磷酸二酯酶
□双嘧达莫 □西洛他唑
□其他
4.6
□降同型半胱氨酸
□叶酸□VitB12□VitB6
4.7
□中药治疗
□中成药 □汤药
4.8
□其他药物
五、体格检查信息
腰围: ___ cm 臀围: ___cm 脉搏_____ (次/分)
心脏听诊：
□有(心律: □整齐 □不齐) □无
六、实验室检验信息
检查时间：□□□□年□□月□□日
检查机构：□基地医院 □社区或乡镇医院
类型
检查指标
数值
单位
标识
6.1血糖
空腹血糖GLU
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
糖化血红蛋白HbA1c（糖尿病人必做）
_______
%
□↑/□正常/□↓
6.2血脂
甘油三酯TG
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
总胆固醇TCHO
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
高密度脂蛋白胆固醇HDL-C
_______
mmol/L
□↑/□正常/□↓
6.3同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展）
_______
μmol/L
□↑/□正常/□↓
七、检查信息
7.1心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）
检查时间：□□□□年□□月□□日
检查机构：□基地医院 □社区或乡镇医院
检查结果：
□异常
□未见异常
□房颤 □缺血性改变 □左心室肥厚 □其他诊断，请详述

7.2颈部血管超声
检查时间：□□□□年□□月□□日
检查机构：□基地医院 □社区或乡镇医院
检查结果：□全部正常 □任一部位有异常（可多选）
异常类型
异常项目
责任病灶部位
左侧
右侧
颈总
窦部
颈内
颈总
窦部
颈内

内膜IMT
增厚(IMT≥1.0mm) ( 0=否,1=是)
□

□

7.2.2
斑块
数量
□无(n=0) □单发（n=1）□多发（n≥2）
形态(1=不规则,0=规则)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
溃疡(1=有,0=无)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
回声(1=强回声,2=中等回声,
3=低回声,4=混合回声)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
7.2.3
狭窄或闭塞
狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;
2=50-69%;3=70-99%;4闭塞）
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
7.2.4
支架术（CAS）
术后：□□年□□个月
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
7.2.5
支架术后再狭窄
狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
7.2.6
内膜剥脱术（CEA）
术后：□□年□□个月
□
□
□

□
□
□

7.2.7
CEA术后再狭窄
狭窄率 (0=无狭;1=1-49%;
2=50-69%;3=70-99%;4=闭塞）
□
□
□

□
□
□

八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）
评估时间: □□□□年□□月□□日
第 □□ 评分
评估机构：□基地医院 □社区或乡镇医院
选项
评分值
□完全无症状
0
□尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活
1
□轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活
2
□中度残疾，需部分帮助，但能独立行走
3
□重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求
4
□严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人
5
mRS得分

内容总结

（1）脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表
（适用住院和门诊筛查）
<现场调查纸质版>
一、档案信息

二、初筛信息

三、复筛信息
（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、TIA患者以及危险因素n≥3人群）

四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息

八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）

© 中国卒中数据中心 China Stroke Databank Rev: 2013.08