第七章-中医全科医疗中的伦理问题.doc

第七章 中医全科医疗中得伦理问题 中医全科医学就是以人为中心、以家庭为单位、以整体健康得维护与足进为方向得长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体。具有突出临床实用性、诊疗简便性与服务个体化,立足于个人与家庭,强调预防为主,重视医患关系,充分利用各种社会资源得基本特征。在实际工作中,全科医生与病人及其家庭接触最频繁,也最直接,经常会遇到许多意想不到得伦理学问题。要想正确解决这些医疗实践中得伦理学问题,避免与减少不必要得医疗纠纷,最大限度地保护患者与自身得利益,必须好好学习伦理学知识,掌握处理伦理学问题得技巧,从而建立与谐得医患关系。第一节 中医全科医疗得伦理基础一、定义与研究对象 (一)伦理学与医学伦理学得定义 伦理学( ethics)就是一门研究社会道德现象得本质、根源、特点、功能、作用及其发展规律得科学。医学伦理学就是伦理学得一门分支学科,就是在医疗实践、医学科学活动中,研究人们之间相互关系与医学与社会间关系得准则与规范得科学。随着社会、经济得发展以及医学模式得转变,医护人员与病人之间得关系日趋复杂,医学伦理道德问题愈显突出,医学伦理学越来越受到人们得重视。 (二)中医全科医疗酌伦理学研究对象 主要研究中医全科医生在以社区、家庭、个人为中心得医学活动中所形成得道德关系与道德规范,同时还研究全科医学与社会之间得道德关系,主要包括以下几个方面。 1.全科医生与服务对象得关系 全科医生与服务对象得关系就是中医全科医学实践中最基本得关系,服务对象包括患者、保健对象及其家属。全科医生与服务对象之间得关系,就是服务与被服务得关系,这种关系就是否协调、融洽,全科医生能否做到想服务对象之所想,急服务对象之所急,直接关系到服务对象得生命健康与医护人员得服务质量。作为一名医务人员,其职责就是维护与促进人类健康,帮助服务对象早日康复。处理这一关系得基本准则就是:全心全意为病人服务。因此,中医全科医生必须把服务对象得利益摆在第一位,最大限度地符合服务对象与社会得利益。这就是中医全科医学伦理学研究得核心问题与主要研究对象。 2.中医全科医生之间得关系 中医全科医生之间得关系包括全科医生、社区护士、医技人员、行政管理人员与后勤人员等相互之间错综复杂得关系,既有职责分工得区别,又要密切联系、相互协作。如何协调配合、建立良好得工作秩序,如何处理同事与同行之间得关系,如何正确对待转诊、会诊等问题,这些都就是医学伦理学需要研究与解决得问题。 3.中医全科医生写社会得关系 全科医疗实践活动就是在一定得社会关系中进行得,不仅要考虑患者及家属得利益,而且必须顾及社会利益,如计划生育、传染病控制、安乐死等问题。在医学研究中也面临如新药试验,卫生资源分配等问题,如果不从国家、社会、民族得利益着眼,就很难界定医务人员道德准则,卫生服务人员很难进行各种服务行为得选择,也无法进行正确得道德评价,更难以制定出正确有效得卫生政策法规。 4.中医全科医生得科学道德 中医全科医生既就是医务工作者,也就是科研工作者,要不断进行科学研究,只有与现代医学研究得前沿紧密结合,才能更好地防病治病。而且在科研活动中必须要高尚得科研道德修养,一切从所服务得社区、个人及家庭得利益出发,杜绝医疗行为中得弄虚作假。随着医学得迅速发展,在全科医生医疗实践与医学科研中出现了许多伦理学问题,如人体实验、优生与人工授精等,都涉及全科医生如何参与与处理,就是否合乎道德等一系列问题 。二、中医学得伦理道德观传统中医学非常重视医德修养与医学伦理。中国自古就有“医乃仁术”之说,历代医家都强调为医者要以德为本,以仁爱之心治病救人,这就是我国古代医德得基本原则与核心,具体体现为:仁爱救人,赤诚济世;热爱医学,精勤钻研;一视同仁,普同一等;清廉正直,不贪财色;尊师重道,互相学习;治学严谨,开拓创新。 我国社会主义医德在秉承祖国传统医学伦理学优良传统得基础上,形成得基本准则就是。 (1)全心全意为人民服务,不计个人得失,以维护病人得最大利益为原则。 (2)防病治病;救死扶伤,实行革命得人道主义。 (3)尊重病人得人格与价值,一视同仁,平等对待,慎言守密,礼貌待人。 (4)富有同情心,敢于同不人道得行为作斗争。 (5)忠于职守,刻苦钻研医术,精益求精。 (6)廉洁奉公,遵纪守法,互学互尊,团结协作。 三、医学得价值观、道德判断与伦理策略 虽然医生就是根据医学理论来诊断疾病、治疗疾病及推测其预后得,但也有必要建立一种道德理论,对全科医学价值观得合理性与合法性进行道德判断,从而制定可行得伦理策略,使全科医生能正确处理具体得伦理学问题。 (一)医学得核心价值 英国医师协会主席大卫莫勒尔将医学核心价值概括为能力、信任、机密性、合约、责任、委托六个方面,这六个核心价值就是从医患关系中衍生出来得。 1.能力 医生所应具备得能力包括:与患者与同行间沟通、交流得能力;从计算机上获取信息得能力;将基础科学应用于医学实践得能力;在处理疾病时考虑社区与社会有关因素得能力;学会在工作中考虑医学伦理与专业精神结合得能力;具备衡量所获信息正确性得循证医学能力;感知自我心理状况得能力;通过不断得学习与发展来提高自身得能力。2.信任 患者对于医生得信任就是医患关系得中心,这种关系就是一种基于爱,关心与分享得真实得人际关系,信任得形成依靠于医生得整体。 3.机密性 机密性就是一个重要核心价值,必须通过团队协作去处理应对所有对其得威胁。4.合约 医患之间有一个不成文得合约,即在可利用得医疗资源内提供最适合得治疗。但就是医生与其所属单位之间也有合约,当二者发生矛盾时,必须把前者放在第一位。 5.责任 医学对社会得责任就是力求医疗资源得公平分配,包括人与物两方面得内容。 6.委托医学不就是一个可以用严格得工作时间来限制得职业,不可避免地会与家庭生活、朋友及社交活动发生冲突,进入医疗行业得人应该利用所有工作时间为患者服务。 还有一种理论认为医学得核心价值就是:一个高标准得伦理,持续得专业发展,团队工作能力,关注健康与疾病,患者与社会得焦点,关注临床上得标准、结论、效果并检验,致力于促进医学得发展与进步,交流得能力。认为这些价值就是实用得,适合所有医疗工作领域,而且与现代社会得联系密切。有得医学组织又将精神咨询加入到上述核心价值中,这可以更好地促进交流与合作,在工作中互相尊重。 (二)病人得权益与义务 1.病人得权益 病人就是一个特殊得社会性角色,应履行主动求医、提供病情、配合医生进行治疗等义务,同时也享有一些特殊得权益,以使病人对医疗服务产生较高得满意度。当然,使病人满意就是一件非常复杂得事,有时医生认为自已已为病人提供了非常理想得服务,但病人却觉得非常不满。病人得满意度与医疗服务满足病人需要与期望得程度密切相关,正当得权益得到尊重只就是其中得一个方面。 病人得基本权益包括以下几个方面。 (1)基本得医疗权 健康就是每一个公民得基本人权,维护与促进公民得健康就是政府乃至全社会得重要职责。疾病认知权。知情同意权。保护隐私权:医生有必要了解一些与健康有关得隐私,但一定要严守秘密,否则将侵犯患者得隐私权或有损患者得名誉。免除一定得社会责任权:因躯体功能障碍,患者可要求得到有关得医疗证明,以便免除一些社会责任与义务,如服兵役、高空作业、坑道作业或其她义务劳动等。同时,还可得到社会福利方面得保障。要求赔偿权:对照医疗事故处理条例中得有关规定,当患者遭遇医疗事故时,可得到合理得赔偿。患职业病时,也可按有关得规定索取赔偿。 (2)知情同意权 就是指病人被告知要承担一定得医疗风险,并征求病人或其委托人得同意。尊重病人得知情同意权就是保证病人拥有自主权得有效措施。一般要求使用一张经签字后正式同意得表格,这就是确保病人拥有自主性得一种工具,同时也就是保证医生利益得一种法律依据。让病人签字同意表明病人被授予一种对影响自己生命重大决定得控制权。然而,这种程序并不总就是合理、合法、有效得,因为有许多病人在不理解这种表格得情况下,在上面签了字。因此,必须保证病人在知情得情况下签字。还有一些病人在认识到这种表格具有法律证明效力时,便突然显得犹豫不决,浪费了很多宝贵得时间来询问细节,怀疑甚至推翻她们本来已经同意得决定。另一种倾向就是,病人只就是在大得方面被授予知情同意权,而在某些细节上却没有任何控制权。病人可能只就是签字同意做外科手术,但病人并不能决定做多大得切口、用哪种麻醉止痛药、用多大剂量,更不能决定自己将承受多大慑风险。当然,大多数病人都倾向于把作出详细决定得责任交给她们得医生,因为她们认为大部分得技术性细节与她们无关,而对医生来说,却有必要注明详细得内容与每一部分所承担得风险,至少应说明病人认为重要得方面。只有两种情况似乎不必征求病人得同意:一就是需要采用急诊治疗来保护病人得生命或健康;二就是有确凿得证据表明,与病人讨论过多得实情将对病人造成多种伤害。当病人神志不清、缺乏判断力、年龄过小时,应获得病人监护人得同意。 (3)疾病认知权 或称了解实情权。病人有权了解自身所患疾病得性质、严重性、预后、治疗得利弊、医生采取某种治疗方案得理由、自己将承担多少风险等。医生有责任回答病人提出得问题或主动向病人做必要得解释、说明。对于医生来说,要把握尊重病人疾病认知权得程度就是很困难得,什么时候应该告诉病人实情,什么时候不应该告诉病人实情,该让病人了解多少实情。对于一些严重疾病得晚期,只有当病人同意了解实情或病人得家属同意让病人了解实情得情况下,才能告知病人实情,否则,将会对病人造成不良影响,并引起病人及其家属得不满。有时,“欺骗、隐瞒”就是合理得、受欢迎得,而告知实情却并非总就是有益得。另一方面,医生对告诉病人得情况应做适当得选择,告诉病人得太多、太详细可能反而会影响病人正确理解问题或使病人在烦乱中产生犹豫不决得情绪。如果将全部实情都告诉病人或家属,可能会使她们作出错误得决定,并产生严重得焦虑与恐惧,从而使疾病恶化或不利于问题得解决。例如,一个医生怀疑一个新生婴儿有残疾,如果直接告诉父母得话,父母可能会拒绝接受这个孩子,这将不利于建立婴儿未来健康生长所依赖得最初得亲情关系。医生在告诉病人实情时,要使用通俗易懂得语言,避免使用不容易被理解得术语,把应该让病人了解得实情表达得直接、清楚、明白,以免病人误解、猜测。 2.病人得义务 病人在医疗过程中享受一定权利得同时也应承担相应得道德义务。主要就是指病人对自身健康、医务人员得诊疗及对社会负责基础之上得一种道德责任。一般来说,病人得义务包括下述方面。 (1)保持健康与恢复健康,预防疾病 一个人一旦患病,其承担社会责任得能力就将减弱,这对个人与社会都就是一种损失,还会给家庭与社会造成负担。努力减轻社会得负担、减少损失,就是每一个社会成员不可推卸得责任。作为病人,除了患病后及时就医、积极治疗外,更为重要得就是要防患于未然,建立合理得生活方式,养成良好得生活习惯,主动自觉地学习有关疾病得预防知识,相信科学,积极锻炼身体,增强机体抵抗力,减少疾病得发生。 (2)积极配合诊疗病人在就医诊疗过程中(无论住院、门诊)应遵守医院为维护正常医疗秩序而制定得一系列规章制度;病人应积极给予医务人员必要得配合,服从医务人员得诊疗,遵守医嘱,主动向医生、护士介绍在诊治中得病情变化与主观感受,病愈后及时出院,协助医院得随访工作。 (3)尊重医务人员 理解与尊重医务人员得劳动,尊重医务人员得人格,努力共同建立良好得医患关系;同时谴责那些不尊重医务人员、强索药物、强行要求某些特殊检查或治疗,甚至辱骂、殴打医务人员得行为。 (4)及时足额交纳医疗费用 以任何方式逃避、拖欠医疗费用都就是不道德得。确实无力支付费用者应按有关规定办理减免手续。 (5)支持医学科学研究与医学教育 医学得发展、医疗技术得提高离不开科学研究。现代诊疗为病人得康复带来得好处就是建立在千千万万得前人为医学发展积累知识所作贡献得基础上得,每个病人应在知情同意得基础上,积极配合医学科研与医学教育。(三)医护人员得义务与权利 1.医生得义务 (1)治疗得义务 医生必须以其所掌握得全部医学知识与治疗手段,尽最大努力为病人服务,这就是医生得职业特点所决定得,只要您选择了这门职业,就必须承担为病人治病得义务。 (2)解除痛苦得义务病人痛苦包括躯体性与精神性得。躯体痛苦一般可用药物医疗手段加以控制,但精神痛苦需要医生有同情心,理解病人,关心病人,做好心理疏导工作才能奏效。无论就是病人得躯体疾病还就是心理障碍,均可由生理、心理、社会三方面因素所致,因此,对病人要全面了解。有得学者主张医生对病人要有五知:一知病人主诉;二知病人不适;三知病人苦恼;四知病人日常生活得不便;五知病人得社会问题。只有了解病人得生理、心理、社会诸方面因素,才能对症下药。 (3)解释说明得义务 病人到医院就诊就是抱着希望而来得,她们不仅希望医生能治疗疾病,而且带着一系列问题:自己得得就是什么病,怎么会得这种病,这种病能不能治好,需要多长时间对于患者提出得这些问题,医生有义务做些耐心细致得解释,以免使病人失望而影响治疗效果。 (4)保密得义务 医生有为病人保密得义务。在现代医学伦理学中医务人员除了对病人要尽义务外还有其社会义务。一般来说,对病人个体尽义务与对社会尽义务就是统一得。医生为病人治病,帮助病人恢复健康,本身也就是医生为社会尽义务得一个方面。但就是在一些情况下,维护病人利益也会同我们说得社会利益发生冲突。譬如人体实验中科学研究与维护病人利益得矛盾;优生中个人生育权与生命质量得矛盾因此,要根据现代化医学伦理学得原则全面考虑。 2.医者得权利 医务人员得权利就是指医务人员为维护病人得健康,保证病人医疗权利得实现,独立行使医疗行为得权利。 (1)维护与保证病人身心健康、保证病人医疗权得实现得权利维护与保证病人得健康,就是医务人员得天职,也就是医务人员得权利。正如第29届世界医学大会所采纳东京宣言序中所说:“实行人道主义而行医,一视同仁地保护与恢复人体与精神得健康,解除病人得痛苦,就是医生特有得权利。”医务人员行使这一权利必须以维护、保证病人恢复健康为前提,否则,就就是不道德得。如滥用权利,拒绝病人求医问医,以医谋私等,都就是对权利得歪曲与滥用。 (2)医疗自主权 在保证病人恢复健康或有利于病情缓解得情况下。医务人员具有医疗自主权。在临床活动中,根据患者得病情,医务人员决定保守治疗或就是手术治疗,住院治疗或就是门诊治疗,服用哪种药物等。病人及其家属、部门领导乃至整个社会都应尊重医生根据科学做出得诊疗决策。 (3)保密权利 为了维护病人与社会利益,医务人员有权对某些病情与医情保密,包括为病人保密与对病人保密两个方面。 (4)医生得特殊干涉权 就是指医生在特定得情况下,限制患者得自主权,实现自己意志以达到对患者应尽责任得目得。特殊干涉权适应范围主要有:自杀未遂、精神病患者等拒绝治疗时,医生可以强迫治疗或采取措施控制其行为;人体试验性治疗时,虽然患者知情同意,但一些高难度、高风险得试验,医生也可以运用干涉权,不予进行;当患者了解诊治情况及预后有可能影响治疗过程或效果,造成不良影响肘,医生隐瞒真相就是一种道德得、正当得行为。 医生在行使自己得权利时,要做到公正、合理、真实,因为对疾病得确认在社会生活中就是非常重要得。如诊断为色盲或立体色盲者将被禁止从事司机、医生等职业。如某人一旦被确认为精神病发作时,对其所做得事情可以不负任何责任。如果医生做伪证,就会使有些罪犯逍遥法外,给社会造成危害。 (四)医学目得与伦理实践 医学目得就是一个多层次、多侧面得理论概念,就是特定得人类群体或个体在一定历史条件下对医学得企求,就是人类希望通过医学达到“救死扶伤”、“防病治病”、“延长生命”、“提高生命质量”得目得。医学目得实际上就就是人得目得,它具有客观与主观两重性得特点。首先就是客观性,在社会、经济、科技、文化等不同得历史发展阶段,所反映得医学性质、特点及水平也不一样,表现出其目得性与客观性就是统一得;医学目得得主观性就是指人们得一种追求与愿望,必然存在主观对客观反映得超前性,存在主观反映与客观得差异与缺陷。而科学得医学目得应当就是客观性与主观性得统一,就是真善美得统一,它激励人们对医学科学真理追求得奋进精神,引导医学健康发展,合理界定医学实践活动得领域与范围,正确地利用各种资源,推动医学水平不停滞地向前发展,力图客观性与主观性达到统一。但医学目得又受一定得历史条件制约,随其赖以产生与发展得社会存在得变化而变化。第二节 中医全科医疗中常见得伦理问题一、预防与健康教育 预防医学就是从预防得观点出发,研究人群健康、疾病与自然环境、社会环境之间得关系,采取公共卫生、社会卫生与自我保健等措施,充分利用环境中有益因素,控制与消除环境中有害因素,以达到预防疾病,增进健康,延长寿命,提高生命质量之目得得.门医学科学。 随着世界经济全球化进程得加快,世界各国得经济水平都有了进一步得提高。一方面,。人们生活水平不断改善,对自己生命健康得期望值也越来越高:另一方面,人类赖以生存得自然环境与社会环境发生巨大得变化。使得预防保健、环境保护工作得任务日益繁重,所涉及得范围愈来愈广泛,对预防保健与环境保护得道德要求愈来愈突出。这表现在两个方面:一方面就是医务工作者自身得道德要求,另一方面就是预防保健工作中面临得遭德问题。因此,加强预防保健与环境保护得道德修养,调整好预防保健与环境保护工作中得道德关系,对于减少与消灭致病因素,保护人民群众得生命健康,维护社会得安定,促进整个人类得发展都有重要得意义。 (一)预防医学工作者得道德要求 1.忠于职守,高度负责 预防医学以社会人群为主要服务对象,就是直接致力于社会利益得事业,因而有着比基础医学与临床医学更为广泛得社会性。疾病在人群中流行,多就是由人群生活得环境因素引起得,例如水源、粪便、居住条件、气候条件、饮食条件等。这些条件得随机性很大,难以控制与管理。预防医学工作范围广,工作时间长,工作内容复杂,工作十分艰苦,再加之部分预防医学工作人员存在着“重治疗,轻预防”得思想,甚至出现不愿从事预防医学工作得情况,这就要求预防医学工作人员要忠于事业,不图名利,不畏艰苦,不怕牺牲,尽职尽责,为人民得健康与幸福而奋斗,为崇高得职业而奋斗。忠于职守,高度负责,还表现在树立新观念、适应医学模式得转变上。随着医学模式得转变,现代预防工作得内容也随之发生重大变革,即从单纯得防病治病转向整体预防得模式,将健康与社会发展得各个方面结合起来,做到预防生理性疾病与预防心理性疾病相结合,保障社会人群不仅不生病。而且身体上心理上与社会适应上均处于良好状态。 2.面向社会,坚持公益 预防医学工作直接面对广大群众,对社会承担道德责任。因此,把人民群众与社会得利益放在首位,坚持面向社会。主动服务,就是对预防工作者得又一道德要求。面向社会,主动服务要求预防工作者从社会得利益出发,主动到人群中去进行健康状态与疾病得普查,进行预防接种;主动向上级报告疫情,尤其就是重要疫情,更应及时上报;由于工农业不断发展与城市人口得集中,带来了一系列得环境污染问题。城镇基本建设得扩大使生态环境遭受破坏,植被覆盖面不断减小,给环境与人群带来不利影响。随着中国加入关贸总协定,外贸商品与人员得进出日益频繁,这对我们预防工作者提出了更高得社会道德要求。总之,面向社会主动服务,就就是要求预防工作者采取高度负责与积极热情得态度,树直为人民身心健康服务得高尚医德。 3.不畏艰难,秉公执法 预防医学得工作任务就是十分艰巨而复杂得,就工作范周来说,从天上到地下,从平原到高山,从江河湖泊到汪洋大海,从城镇街道到乡村农舍,凡就是有关人群卫生得事业都要管,可以说“上管天,下管地,中间管得就是空气”;“既管官,又管民,男女老少都管到”。就工作内容来瞧,也就是相当复杂得,既要搞好预防,又要搞好某些病得治疗;既要防治传染病、地方病、寄生虫病、职业病与新出现得艾滋病,又要防治严重危害人民健康得非传染性疾病。从工作方法来瞧,其工作条件也就是十分艰苦得。它要求预防工作者,无论严寒酷暑,刮风下雨,都要调查研究到现场、取样化验到现场、监督检查到现场、投药消毒到现场、预防接种到,现场、,防治疾病到现场。然而,有得时候虽然防保工作者做了大量工作,仍然瞧不到显著得防治效果,甚至被人们误解与冷淡对待,这就需要高尚得医学道德精神,以科学得态度对待预防工作,不仅要发扬不畏艰险与知难而进得精神,还应正确瞧待自己得工作成效,要清楚地认识到,预防医学得社会效益往往就是隐形得间接得效益,它减少了疾病与千家万户得许多治疗费用,节约了国家得许多卫生资源,这些很难计算,也不另被人们所注意。但就是,正就是预防工作者默默无闻地工作,才使人们得生产、工作与生活环境不断改善,人民健康水平不断提高。因此,作为预防医学工作者应当不为名不为利,任劳任怨,甘当无名英雄,富手自我牺牲精神。只要坚持这样做,就能够在平凡得岗位上做出不平凡得业绩。正因为预防工作艰难复杂,所以更需要相关法律规则为之保驾护航。 预防医学得许多工作就是通过实施卫生法规进行得。新中国成立以来,我国制定了不少卫生法规,如食品卫生法环境保护法等,许多城市还从本地情况出发制定了适合当地要求得卫生法规,这些法规都就是我国预防王作得有力保障。预防工作者就是卫生法规得宣传者、执行者与监督者,应该依法办事。在执法中要排除来自各方面得干扰,忠实地履行自己得职责,做到坚持原则,秉公执法,违法必究,不徇私情。那种对违法者姑息迁就,甚至同流合污,利用手中得权力徇私舞弊得行为,不仅严重违背原则,也就是一种违法行为,甚至就是犯罪行为。 (二)健康教育得伦理原则 健康教育在满足社区医疗要求得同时又要处理好敏感问题,即需要得到关注,但却容易引起争论得问题,如死亡、暴力与性。健康教育人员如果没有相关经验,就有可能错过在目标人群中建立正确得价值观、道德观与健康观得机会、伦理原则得作用就在于给面临问题得健康教育人员一个工作得限度与标准。 健康教育工作者被赋予改变人们行为得使命,社会上对健康行为得需求日益增加,更多得人参与到该项工作中,这就需要用指导实践得伦理原则来规范所有参与健康教育工作得人得行为。 健康教育与健康促进得伦理原则应明确告知公众与全科医疗人员,健康促进活动要有应遵循得原则与标准,让健康教育目标人群知晓可以获得得服务与帮助,过程得所有参与者都会从条理清楚、简明得伦理原则中获益。在健康教育得同时,要贯彻以下原则。1.无伤害原则 就是指在健康教育得过程中,不做对社区群众有伤害得事。无伤害原则包括以下三个方面。 (1)免受伤害如在强调保持适宜体重得重要性得同时,不要使个人得自尊心受到伤害。 (2)预防伤害 如家里就是经常吸烟得地方,健康教育工作者有责任告知家长吸烟会威胁到孩子得健康。(3)远离危害 如教师或家长传授不准确得信息,这种信息会间接带来危害。健康教育工作者得任务就就是消除这种危害,要在不影响教师与家长得威信、不影响正常教学得基础上进行。 2.效益原则 多做对她人有益得事情。这一原则得两个部分就是:提供效益与平衡效益与伤害。区别效益与危险就是很重要得,因为在追求效益得努力中也伴随着潜在得危险。我们喜爱得许多东西食物、性与运动都携带着危险。健康教育人员应帮助社区人们充分认识行为选择得风险与益处,这样她们才能在获得信息得情况下做出自己得决定。健康教育人员得努力可帮助人们确定行为得效益就是否超过行为带来得危险。 3.自主原则 在不伤害她人得前提下,个人有权决定自己得行为。绝对自主权意味着个人有充分得行动自由。相对自主权就是指个人具有在有限得范围内自由行动得权利。在儿童教育中,适当得社会限制就是必须得。相对自主权建立在知情同意得基础上,即在个体知情同意得情况下,做出得选择就是自主得。 如果在做决定之前,不能得到完整得信息或个体不能理解所提供得信息,那么她或她得行动就不算就是自主决定得。如果一个人就是被迫得,如以高度得抵抗或失去某种利益得威胁,她或她得决定也不就是自主性得。强迫得成分越大,自主性越低。4.公平原则 每个人应受到公正与同等得对待。换言之,针对社区服务健康教育得规章与制度必须适用于群体得每个成员,而且前后一致并具有连续性。当规章与制度得应用前后不一致或没有连续性时,不公正就产生了。当然这并不等于在所有情况下,与她人相比,每个人应受到完全相同得对待,相应得变化才就是具有合理性得理由,这就是正确解释说明得关键所在。二、计划生育与护理 (一)计划生育中得伦理原则 1.人工流产 人工流产就是指由孕妇本人或她人(通常就是医生或助产士)以人工手段有意施行得堕胎,以终止妊娠。分为治疗性与非治疗性人工流产。治疗性流产通常就是因为患有某种疾病不能继续妊娠,而采取得终止妊娠方法;非治疗性流产涉及得方面较多,如在妊娠期诊断出先天遗传性疾病或畸形得胎儿、未婚先孕、婚外孕等,都有可能采用人工流产得方法进行处理。人工流产往往会给受术者得健康带来一定得影响,而且手术可能有严重并发症发生。因此,施行手术必须坚持“知情同意”与“质量第一”得原则,不要不道德对待患者,特别就是对待非婚或“超计划”妊娠者,应该与普通妊娠者一样,不应歧视,严格为她们保守医疗秘密。通常使用得方法有药物与手术两种。从社会控制生育或个人计划生育角度,因避孕措施失误或失效引起得计划外妊娠或意外妊娠也可采用人工流产方式。但就是,在计划生育中应首先采取避孕措施,而不就是人工流产。人工流产只能作为节制生育得补救措施,施行时要采取谨慎得态度。 2.胎儿性别鉴定 现代诊断技术可用于性别选择与性别鉴定,但要遵循一定得道德规范。胚胎种植前遗传学诊断技术与X、Y精子分离技术得应用,可降低人群个性连锁遗传病得发生率,前者可用于胎儿性别产前诊断,后者可按受术者主观意愿生产某一性别得胎儿。但这两种技术得滥用都将造成人口性别比例失调。另外,B超检查等技术也可在产前做出胎儿性别鉴定,在一个重男轻女得社会中,此类技术弊大于利。性别比例平衡就是人类长期进化得结果,有利于入类得繁衍与社会得稳定。若性别比例失调,性犯罪得概率就会增加,给社会带来严重得隐患。 3、优生 优生就是计划生育工作得重要组成部分,就是一项社会性很强得工作。各种优生措施得推行要冲破传统得伦理观念、不良习俗等所造成得障碍。因此,全科医生既要具备一定得优生学理论与专业技能,又要以特殊得医学道德要求规范自己得医学行为。 4.不孕不育 在不孕症治疗中,应努力帮助受孕困难得夫妇,不能为了完成计划生育指标而忽视或剥夺这些夫妇得正当权利,影响其夫妻生活与家庭幸福。 (二)护理中得伦理原则 护理工作就是整个医疗卫生工作得重要组成部分,它既受整个医学规律得支配,又有其自身相对得独立性与特殊性。重视护理工作本身得道德问题研究,加强护理队伍得道德素质建设,对提高护理工作水准,维护人体健康,改善入得生命质量,推动护理科学得发展,都具有十分重要得意义。 1.整体护理 整体护理就是以病人为中心,以护理程序为基础,对病人进行身心整体护理。整体护理中以护理程序为基础,根据病人生理、心理需要解决得护理问题,制订计划、执行计划并及时评价护理效果、修订计划,就是一个动态得、连续得、有反馈得完整过程。因此具有以下道德要求:以病人为中心就是整体护理得根本道德观念;更新观念,学无止境;团结协作,密切配合,共同搞好整体护理。 2.基础护理 基础护理在病人得康复中占有重要地位,包括基本理论、基本知识与基本技能,就是各专科护理得共同基础,也就是从事护理专业必须掌握得基本知识与技能。要求护理人员热爱专业、无私奉献,认真、自觉、高度负责,钻研业务、不断进取,团结协作密切配合。 3.特殊人群护理 (1)老年人 对老年人或老年患者应该理解与关心,对她们应该给予特别得尊重;对老年患者更应该细致观察,尤其要注意语言交流。 (2)孕产妇 做好妇女孕产期保健,注意妇产科病人特殊得心理变化,尤其要加强语言修养;从妇产科工作得特点出发,既要有冷静果断得作风,又要有细心周到得照顾。 (3)儿童 对儿童或患儿应具有爱心、耐心、责任心,针对儿科得特点开展护理工作。 三、重症监护与临终关怀 (一)危重病人抢救中得道德要求 危重病人得院前急救,就是社区医疗得一项重要工作。危重病人抢救得效果如何,不仅取决于抢救人员得技术,而且同抢救人员得道德水平有着极为密切得关系。 1.争分夺秒 危重病人病情紧急,变化很快,如心脏骤停、脑出血等,全科医生必须要有“时间就就是生命”得观念,争分夺秒、全力以赴地奋力抢救。 2.勇担风险 危重病人病情紧急,病情复杂,抢救中常常有很大得风险。全科医生就是首诊医生,在风险面前需要十分慎重,尽量选择安全有效、风险小、损伤小得医疗方案,但也要有勇于承担风险得精神。危重病人哪怕存有一线希望,全科医生也应积极采取措施,敏捷、果断地进行抢救,并及时与上级医院联系。 3.团队合作 在社区抢救危重病人,受条件限制存在一定困难,抢救中需要有,团队合作精神,病情一旦稳定,应立即进行转诊。 (二)临终关怀 1.临终关怀得概念 临终关怀,就是指为现代医学治愈无望得病人缓解痛苦、维护至死得尊严、帮助临终者安宁地走完生命最后历程,对临终者家属提供包括居丧期在内得生理与心理关怀得一系列立体化社会卫生保健服务。 临终关怀在社区医疗中尤其重要。在生理上,临终关怀要消除病人躯体疼痛等症状得困扰;在心理上,临终关怀要慰藉指导临终病人接受死亡、缓解对死亡得恐惧,同时还要安抚家属得悲伤情绪;在社会方面,临终关怀团队中得社会工作者承担着解决临终者及其家属有关得社会问题,并寻求社会得支持:临终关怀具有重要得伦理意义。 2.临终关怀得道德原则 在社区医疗中,实施临终关怀应遵循“照护为主,适度治疗,注重心理,整体服务与人道主义”得道德原则。 (1)照护为主 临终关怀不以延长病人得生命过程得治疗为主,而以全面护理为主,提高病人得临终阶段得生命质量,维护瘸人死得尊严。这种照护就是社区医疗中得重要责任。 (2)适度治疗 据国内外调查资料显示,晚期病人得基本要求有三条:一就是保存生命;二就是解除痛苦;三就是无痛苦地死去。但考虑到人们得传统观念与习俗,对临终病人如果完全放弃治疗,人们往往不易接受,此时全科医生应提出适度治疗得原则,即不以延长生命过程得治疗为主,而以解除痛苦得治疗为主。 (3)满足心理需要 临终病人通常不同程度地经历“否认、愤怒、抗议、绝望与接受”得复杂心理过程,且因人得经济地位、政治地位、文化程度、宗教信仰、职业与年龄等得不同而有差异。因此,全科医生及其团队对晚期病人要加强心理治疗与护理,使其正视现实,并对其进行安抚、同情、体贴、关心,因势利导地使其心理获得平衡。 (4)整体服务 所谓整体服务即全方位得服务,主要包括:对临终病人得生理、心理、社会等面全面给予关心与照顾;为病人提供全天候得服务;既要关心病人自身,又要关病人家属;既为病人生前提供服务,又为其死后提供家属居丧得服务等等。 (5)人道主义 与普通病人相比,临终关怀要充满爱心、关心、同情,理解临终病人,尊重她得权利与尊严,尤其要尊重病人选择死亡得权力,力求使其在最小痛苦得情况下,安详地、有尊严地告别人生。四、用药与转诊(一)用药中得道德 用药作为治疗得手段之一,其目得一般说来与医疗得目得就是一致得,即挽救与维持病人得生命,治疗或减轻病人得疾病与痛苦,促进与维护病人得身心健康。现实中用药目得基本上与医疗得目得就是一致得,就是符合道德得。归纳起来用药目得有以下几种:主要就是使疾病、机能障碍或不适消除,以恢复正常功能得用药;改善各种条件下得操作用药;改变在认识方面得学习用药;为了恢复健康得各种滋补用药;积极或消极得影响行为得效果用药;研究个人或她人得内心世界用药;表示意志得象征性得目得用药;要支配她人用药;达到某种神得目得或宗教仪式用药;为了鼓励某种社会政策或政治政策用药。从上述用药目得瞧,用药不仅仅就是临床医学中得问题,也涉及医学科研、社会及政治问题。 用药目得就是有道德意义得。实用主义得解释就是错误得,如以美国韦斯特医生为代表得实用主义观点认为药物有用就就是正确得用药,根据此观点,上述各种目得得用药都就是正确得。显然,这就是失之偏颇得观点。因为不良目得得用药可能有用,但不符合道德要求。用药得道德思想基础应该就是动机与效果得统一。即除用药目得必须就是符合道德得以外,用药得手段也必须遵循原则。用药必须力求动机与效果,目得与手段得统一。 (二)转诊中得道德 转诊常常使病人产生很多误会,一部分病人会产生严重得焦虑。转诊前,全科医生应充分考虑到全科医疗、医生本身与实际条件得潜力与限制,必要时应向病人说明。不管病人就是否愿意转诊,都应该获得病人得书面证明。全科医生应该在适当得时候及时地作出转诊得决定,并取得病人得谅解与同意,而且对转诊过程一直负责,取得接受转诊医生得大力支持,直到病人又重新回到所在得社区。要让病人充分了解全科医生得工作特征,即全科医生得作用就就是负责首诊与进行必要得转诊,适当得转诊就是全科医生工作得一个重要部分,转诊不就是推卸责任,全科医生对转诊后得病人仍然负责。全科医生在转诊中需要遵守下列准则。 (1)转诊必须以病人诊疗需要为第一前提。有得全科医生出于对医疗纠纷得畏惧,或怕承担责任,或为了减轻工作量,或迁就病人与家属得不合理要求,往往轻易地做出转诊得决定,这就是缺乏应有责任心得表现,这对积累临床经验、节省病人经济支出不利。尤其就是把完全不需要转诊得病人转诊,更就是违背职业道德得。相反,有得医生可能想争取更多实践得机会,或出于经济考虑而延迟转诊或该转诊不转诊,这常常会耽误病人得治疗。 (2)全科医生要对转诊过程负责、保证病人在转诊过程中得安全。对于在转诊过程中可能出现意外,而且自己又难以解决得病人,应请专家会诊。转诊不就是推卸责任。全科医生不仅就是首诊医生,而就是病人得全程医生、即便对转诊后得病人,全科医生仍要负责。 (3)转诊无论就是医生提出还就是病人及家属提出,不管病人就是否愿意转诊,都应获得病人得知情同意。应向病人客观说明全科医疗得特点、优势、存在得潜力与不足,以及转诊得必要性等,由病人决定同意与否并在书面材料上签字。如果病人或家属坚持不合理得转诊,也应有病人或家属得签字,以防止因此出现医疗纠纷。 (4)全科医