学术讨论—脑梗塞防治策略.ppt

脑梗死的防治脑梗死的防治(fngzh)策略策略第一页，共六十九页。中国(zhn u)卒中的发病情况n脑卒中患病率0.6%n发病人数500-600万n存活者中约1/4不同程度丧失劳动(lodng)能力n重度致残约40%第二页，共六十九页。我国卒中发病率呈上升趋势我国卒中发病率呈上升趋势(qsh)n根据根据WHO-MONICA调查报告：我国脑调查报告：我国脑卒中发病卒中发病(f bng)呈上升趋势，死亡率占第呈上升趋势，死亡率占第二位。二位。第三页，共六十九页。我国卒中病人(bngrn)的年轻化n根据根据BNC(北京神经病学术沙龙北京神经病学术沙龙)脑血管病脑血管病协作组协作组(2003)卒中流行病学调查，我国十卒中流行病学调查，我国十八个省市八个省市36家医院家医院(yyun)，64558例病人例病人,45岁以下卒中发病率岁以下卒中发病率9.77%。说明我国卒中。说明我国卒中的发病有年轻化的趋势。的发病有年轻化的趋势。第四页，共六十九页。n我国脑卒中发病我国脑卒中发病(f bng)呈上升趋势，死亡率占第二呈上升趋势，死亡率占第二位。位。n北京市卒中以每年北京市卒中以每年45的速度递增。的速度递增。n45岁以下卒中发病率岁以下卒中发病率9.77%。我国卒中的发病。我国卒中的发病有年轻化的趋势。有年轻化的趋势。n每年卒中的复发率为每年卒中的复发率为27，占世界第一位。，占世界第一位。n中国是老龄化最快的国家。中国是老龄化最快的国家。n2004年我国缺血性脑卒中直接经济负担年我国缺血性脑卒中直接经济负担250亿。亿。第五页，共六十九页。急性脑梗死治疗急性脑梗死治疗(zhlio)的现状的现状n卒中单元卒中单元n溶栓治疗溶栓治疗(rt-PA)n抗血小板治疗抗血小板治疗n抗凝治疗抗凝治疗n降纤治疗（没有(mi yu)证据）n脑保护治疗（没有证据）n其他疗法（没有证据）在众多的治疗在众多的治疗(zhlio)方法中，尚缺乏得到国际上方法中，尚缺乏得到国际上普遍公认的治疗普遍公认的治疗(zhlio)方法。方法。第六页，共六十九页。急性卒中的治疗(zhlio)现状n急性卒中的有效治疗包括：卒中单元（Stroke Unit）、溶栓治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗n卒中单元（Stroke Unit）在我国刚刚起步n由于严格的时间窗，能接受(jishu)溶栓治疗的病人很有限，n美国：年溶栓率为 5n奥地利：应用直升飞机救助的急性卒中，溶栓率最高达24.4，平均为4.1 n2003年BNC（北京神经病学术沙龙）统计：国内溶栓率只有5.8（六小时内尿激酶）n由于绝大多数患者不能接受溶栓，所以卒中的预防比治疗由于绝大多数患者不能接受溶栓，所以卒中的预防比治疗更重要，卒中的预防可更有效地减少卒中的再发更重要，卒中的预防可更有效地减少卒中的再发第七页，共六十九页。n溶栓治疗 时间窗问题(wnt)、再灌流损伤问题(wnt)n抗凝、抗血小板与降纤治疗 对已形成的血栓无直接溶栓作用 出血副作用n脑保护治疗 目前尚未发现用于人类有效的药物，大量的实验正在进行中当前当前(dngqin)脑梗死治疗中的问题脑梗死治疗中的问题第八页，共六十九页。rt-PA溶栓治疗在临床指南(zhnn)中的地位n2003美国AHA及2003欧洲卒中指南把溶栓治疗(zhlio)作为急性缺血性中风急性期治疗(zhlio)的主线。从即刻诊断到治疗(zhlio)都体现了溶栓治疗(zhlio)的优先原则，对具有溶栓治疗(zhlio)适应证的患者，应该尽量选择溶栓治疗(zhlio)。n对3小时内的患者，推荐静脉使用rt-PA。动脉溶栓只限于临床试验中。n不推荐其他溶栓药物，包括尿激酶。第九页，共六十九页。Thrombolysis opens blocked cerebral arterybefore after第十页，共六十九页。溶栓复流与脑保护结合n溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础n脑保护则可减轻脑缺血造成(zo chn)的多种代谢紊乱和再灌流损伤有可能延长时间窗急性脑梗死治疗急性脑梗死治疗(zhlio)的展望的展望第十一页，共六十九页。多种药物结合n缺血性脑损害是一个多因素、多机制、多环节的恶性连续过程，单一药物或疗法只能作用其中某个环节。n大力(dl)探索各种疗法、药物相互协同、序贯使用的方法，是今后的主要研究课题之一。急性脑梗死治疗急性脑梗死治疗(zhlio)的展望的展望第十二页，共六十九页。卒中的危险(wixin)因素 n不可改变的危险因素(yn s)：年龄、种族、性别、家族史n可改变的危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病、血脂异常、心房纤颤n可能的危险因素：肥胖、体力活动少、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、口服避孕药、雌激素替代治疗第十三页，共六十九页。卒中的预防(yfng)n筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素(yn s)的治疗，这是一级预防的范畴n对早期患者（如短暂脑缺血发作TIA）提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑卒中患者，进一步识别和治疗已发的脑血管疾病和危险因素，预防病死、致残和复发，这属于二级预防的范畴 Wolf PA,et al.Stroke,1999;30(9):1991-1994.第十四页，共六十九页。卒中的一级预防策略卒中的一级预防策略(cl)n治疗高血压：在所有的收缩压130mm Hg或舒张压80 mm Hg的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，体力活动，适量饮酒，适当限盐，强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等n如果患者收缩压140 mm Hg或舒张压90 mm Hg；心衰或肾功能不全的患者，收缩压130 mm Hg或舒张压85 mm Hg；糖尿病患者血压130/80 mm Hg，应根据个体情况（年龄(ninlng)、种族、有效药物），用药物控制血压Goldstein LB,et al.Stroke,2001;32(1):280-299.第十五页，共六十九页。卒中的一级预防策略卒中的一级预防策略(cl)n戒烟，限酒n降脂治疗(zhlio)，目标：LDL-C 100 mg/dL(2.59 mmol/L)n体力活动，体力活动，最低目标：每周34天，每天活动30minn控制体重，控制体重，目标：体重指数(BMI)18.524.9 kg/m2n治疗糖尿病，治疗糖尿病，目标：糖化血红蛋白1c（HbA1c）7，空腹血糖 126 mg/dL(6.99 mmol/L)第十六页，共六十九页。n1.吸烟：吸烟：吸烟是男性和女性缺血性卒中的独立危险因素，戒烟可减少50的卒中危险7。美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC）在冠心病和其它血管病二级预防中，控制(kngzh)吸烟的目标为：应戒烟。建议评估吸烟草量，鼓励戒烟和减少被动吸烟，医疗机构提供必要的咨询和药物治疗，包括烟碱的替代品和正规的、恰当的戒烟方法。nWolf PA,Clagett GP,Easton JD,et al.Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association.Stroke,1999;30(9):1991-1994.第十七页，共六十九页。n2.高血压：高血压：卒中的再发与血压水平密切相关，2549的高血压患者会发生卒中，有关卒中后控制血压治疗的大型试验有PATS试验（1995）、PROGRESS试验（2001）和HOPE试验（2000）等。分别研究的是蚓哒帕胺、培哚普利和雷咪普利，它们能减少卒中的再发25以上，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、肾素血管紧张素受体（ARB）与利尿剂联合使用效果更好，可减少43%的卒中再发。心梗后在稳定(wndng)的病人（前壁心梗，陈旧心梗）中建议早期使用ACEI或ARB。冠心病或其它血管病（如脑梗死）中如无禁忌应予长期用ACEI或ARB治疗。受体阻滞剂（Beta-blockers）如无禁忌应在所有心梗后、急性心肌缺血、心律失常或高血压的病人中应用。n Hilleman DE,Lucas BD Jr.Angiotensin-converting enzyme inhibitors and stroke risk:benefit beyond blood pressure reduction?Pharmacotherapy,2004,24(8):1064-1076.n PATS Collaborating Group.Post-stroke antihypertensive treatment study.A preliminary result.Chin Med J(Engl),1995;108(9):710-717.n PROGRESS Collaborative Group.Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack.Lancet,2001,29;358(9287):1033-1041.n Yusuf S,Sleight P,Pogue J,et al.Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor,ramipril,on cardiovascular events in high-risk patients.The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.N Engl J Med,2000,20;342(3):145-153.第十八页，共六十九页。nAHA关于卒中二级预防指南AHA科学报告中，对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标为：高血压患者卒中恢复期，血压应140/90 mm Hg；心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mm Hg；糖尿病者，血压应130/80 mm Hg。推荐干预方法：在所有的收缩压130mm Hg或舒张压80 mm Hg的病人中，应采用改变生活方式治疗(zhlio)，如控制体重，体力活动，适量饮酒，适当限盐，强调水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入等。第十九页，共六十九页。n如果患者收缩压140 mm Hg或舒张压90 mm Hg；心衰或肾功能不全的患者，收缩压130 mm Hg或舒张压85 mm Hg；糖尿病患者血压(xuy)130/80 mm Hg，应根据个体情况（年龄、种族、有效药物），用药物控制血压。Wolf PA,Clagett GP,Easton JD,et al.Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association.Stroke,1999;30(9):1991-1994.第二十页，共六十九页。n3.高脂血症：高脂血症：高脂血症与动脉硬化、脑卒中密切相关，有关一级与二级预防的试验有ALLHAT（2002），CARE（2002）等，表明用他汀类降脂治疗可减少卒中的再发。n降脂治疗的一级预防目标：LDL-C 100 mg/dL(2.59 mmol/L)。n推荐干预方法：采用AHA制定的饮食治疗II：摄入食物应控制脂肪含量在30%以内（30%脂肪，饱和脂肪酸7大卡，胆固醇食物 200 mg/d），适当体力活动和控制体重，增加-3脂肪酸的摄入。禁食脂肪的标准：急性血管病患者住院24h内，如果病人住院，出院时应考虑(kol)药物降脂治疗。n 第二十一页，共六十九页。n用降脂药的原则：n1).LDL-C100 mg/dL，不需进一步降LDL-C 治疗。如果低HDL-C或高甘油三脂(TG)，用贝特类或烟酸类治疗。n2).LDL-C在100129 mg/dL(2.593.37 mmol/L)，应用他汀类或resin降LDL-C治疗。n3).低HDL-C或低TG，用贝特类或烟酸类治疗；联合药物治疗，采用用他汀类贝特类或烟酸类。n4).LDL-C130 mg/dL(3.37 mmol/L)，用他汀类或resin降LDL-C治疗，改善生活方式治疗。n降脂治疗的二级预防(yfng)的目标：LDL-C 35 mg/dL(0.91 mmol/L)。TC 200 mg/dL(5.18 mmol/L)。TG 200 mg/dL(2.26 mmol/L)。第二十二页，共六十九页。n用降脂药的原则：n1).TG150 mg/dL或HDL-C 40 mg/dL，重点控制体重和体力活动，戒烟。n2).TG200499 mg/dL，在用降脂治疗(他汀类或resin)后，考虑加用贝特类或烟酸类。n3).TG500 mg/dL在降低LDL治疗(他汀类)之前，考虑用贝特类或烟酸类，用-3脂肪酸辅助高甘油三脂治疗。由于(yuy)饮食补充烟酸有潜在的各种副作用，不能替代药物烟酸，来降低胆固醇。第二十三页，共六十九页。他汀时代(shdi)循证医学的丰硕成果n1995年以来发表的4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、HPS、LIPS、Post-CABG、MIRACL、PROSPER等大规模临床试验以令人信服的证明表明：他汀类药物（新伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀）不但可明显降低TC和LDL-C，并且对心脑血管病的一级和二级预防有明显作用，同时可以减缓动脉粥样硬化病变(bngbin)的进展，甚至可逆转动脉粥样硬化病变(bngbin)的进展第二十四页，共六十九页。他汀时代(shdi)循证医学的丰硕成果n2005.4.9-16日在美国迈阿密召开的美国神经病学学会(AAN)第57届年会上马萨诸塞州立大学Majaz Moonis主持的研究发现:卒中前使用类药物的患者比从未使用过他汀类药物的患者预后(yhu)效果高1.6倍,卒中后服用他汀药物的患者比不服用者的预后效果高2.6倍。第二十五页，共六十九页。他汀时代(shdi)循证医学的丰硕成果n他认为：卒中的改善不会是因为LDL胆固醇的明显降低而引起，原因可能是他汀类药物能够引起内皮NO浓度升高，引起血管扩张，另外，他汀类药物降低了C反应蛋白的浓度，改善内皮细胞，并有一定(ydng)抗凝血作用，此作用可能帮助脑细胞恢复功能，甚至帮助大脑产生新的脑细胞第二十六页，共六十九页。卒中的二级预防卒中的二级预防(yfng)策略策略n二级预防的目标为：全面进行危险因素干预，提高总生存率，改善生活质量，减少血管成形术和搭桥手术(shush)，减少心、脑血管病的发生率n二级预防包括：一级预防的全部内容 抗血小板、抗凝治疗、症状性颈动脉内膜 剥脱术（CEA）颈动脉血管成形和支架术 (CAS)第二十七页，共六十九页。抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)n阿司匹林(s p ln)（ASA）n噻氯匹啶（抵克力得，Ticlopidine）n阿司匹林（ASA）/双嘧达莫（潘生丁Dipyridamole）n氯吡格雷（波立维Clopidogrel）第二十八页，共六十九页。29血栓血栓(xushun)(xushun)形成形成“血栓、栓塞、纤维蛋白血栓、栓塞、纤维蛋白血栓、栓塞、纤维蛋白血栓、栓塞、纤维蛋白原原原原”的命名人德国的的命名人德国的的命名人德国的的命名人德国的Rudolf Virchow Rudolf Virchow Rudolf Virchow Rudolf Virchow 教授于教授于教授于教授于1856185618561856年提出血栓年提出血栓年提出血栓年提出血栓形成三大要素：血管壁形成三大要素：血管壁形成三大要素：血管壁形成三大要素：血管壁损伤损伤损伤损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)、血流异常、血流异常、血流异常、血流异常、血液成分异常。血液成分异常。血液成分异常。血液成分异常。第二十九页，共六十九页。n血小板没有血小板没有细胞核细胞核，但存在，但存在细胞器细胞器，胞质的中央，胞质的中央(zhngyng)部分称部分称颗粒区，有血小板颗粒、小管系、线粒体、核糖体、过氧化物酶颗粒区，有血小板颗粒、小管系、线粒体、核糖体、过氧化物酶体和溶酶体等。血小板外依附着一层体和溶酶体等。血小板外依附着一层蛋白质蛋白质双分子层的脂膜双分子层的脂膜.第三十页，共六十九页。n血液在血管中迅速流动有时会损伤血管血液在血管中迅速流动有时会损伤血管壁，血小板可从流动状态转而附在内皮壁，血小板可从流动状态转而附在内皮细胞表面细胞表面(biomin)，两者之间的细胞膜消失，两者之间的细胞膜消失，细胞质相互融合，从而使内皮细胞得到细胞质相互融合，从而使内皮细胞得到修复。修复。第三十一页，共六十九页。血小板与动脉硬化(dngmiynghu)n血小板迅速向受损内皮处大量聚集,首先释放肾上腺素、5羟色胺等具有收缩血管作用的物质(wzh)，使受损血管不同程度地紧缩，帮助止血。n一旦与粗燥的血管内膜表面接触，血小板膜上的钙泵将Ca2+泵入血小板内，激活ATP酶，最后引起血小板收缩，导致血小板内颗粒的释放。第三十二页，共六十九页。血小板是血栓血小板是血栓(xushun)病理的最重要罪犯病理的最重要罪犯因子因子 血小板活化、聚集血小板活化、聚集在血栓在血栓(xushun)形成过形成过程中发挥极关键的作程中发挥极关键的作用用第三十三页，共六十九页。n伸出多个伸出多个伪足伪足形成血小板之间聚合后，形成血小板之间聚合后，成为粘性变形血小板团。粘性变形血小成为粘性变形血小板团。粘性变形血小板在创面大量堆积粘附形成板在创面大量堆积粘附形成血栓血栓，堵住，堵住伤口并止血。伤口并止血。此时止血任务完成。此时止血任务完成。n局部献身的血小板团就被埋葬局部献身的血小板团就被埋葬(mizng)在动在动脉粥样硬化斑块的最底层。新鲜的血小脉粥样硬化斑块的最底层。新鲜的血小板每遇到粗燥内皮表面，就会无止境地板每遇到粗燥内皮表面，就会无止境地被激活，堆积等。被激活，堆积等。此时在制造斑块。此时在制造斑块。第三十四页，共六十九页。Adapted from:Kuwahara M et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:32934.结实但是可逆的粘附结实但是可逆的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附圆饼状未被激活血小板的扫描电镜照片圆饼状未被激活血小板的扫描电镜照片活化的聚集血小板显示纤维蛋白丝活化的聚集血小板显示纤维蛋白丝Flowingdisc-shapedplateletRollingball-shapedplateletHemisphere-shapedplateletSpreadingplatelet第三十五页，共六十九页。n血小板在损伤的内皮处无止境地堆积，血小板在损伤的内皮处无止境地堆积，就需要就需要(xyo)无止境地抗击。就像无止境地抗击。就像“天天要天天要洗脸，天天要扫地洗脸，天天要扫地”一样。一样。n抗血小板聚集是预防血栓的有效治疗手抗血小板聚集是预防血栓的有效治疗手段，氯吡格雷段，氯吡格雷/阿司匹林的作用是大量临阿司匹林的作用是大量临床资料证实有效的药物。床资料证实有效的药物。第三十六页，共六十九页。Virchow三角(snjio)管壁管壁(un b)损伤损伤 内皮内皮内皮内皮损伤损伤血流缓慢血流缓慢(hunmn)动动力学力学力学力学动脉粥样硬化血栓形成的三个重要因素动脉粥样硬化血栓形成的三个重要因素聚集聚集 血小板血小板血液成分的改变血液成分的改变血液动力学改变血液动力学改变血管狭窄病变血管狭窄病变第三十七页，共六十九页。血小板聚集血小板聚集(jj)的致聚剂的致聚剂 血栓素血栓素A2凝血酶凝血酶胶原胶原ADP第三十八页，共六十九页。斑块破裂导致斑块破裂导致(dozh)动脉粥样血栓形成动脉粥样血栓形成Adapted from:Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.巨噬细胞巨噬细胞组织因子组织因子纤维蛋白纤维蛋白聚集的血小板聚集的血小板血流血流第三十九页，共六十九页。FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPlateletsRBCs红血栓高流速高流速低流速低流速动脉动脉(dngmi)血栓和静脉血栓血栓和静脉血栓第四十页，共六十九页。抗血小板药物作用机制抗血小板药物作用机制(jzh)及及抗血栓制剂抗血栓制剂第四十一页，共六十九页。ThrombinSerotoninEpinephrineCollagenADPADPActivationTXATXA2 2ActivatedPlateletCOXCOXDegranulation阿司匹林阿司匹林 Gp Gp IIb/IIIa fibrinogenfibrinogenreceptorreceptorTo neighboringTo neighboringplateletplatelet氯吡格雷氯吡格雷Platelet agonistsADPATPserotonincalciummagnesiumAdhesive proteinsthrombospondinfibrinogenp-selectinvWFCoagulation factorsfactor Vfactor XIPAI-1Inflammatory factorsplatelet factor 4CD 154(CD 40 ligand)PDGFIV Gp IIb/IIIa抑制剂抑制剂 抗血小板药物抗血小板药物(yow)及作用机制及作用机制第四十二页，共六十九页。通过选择性与通过选择性与通过选择性与通过选择性与ADPADP受体不可逆结合阻断受体不可逆结合阻断受体不可逆结合阻断受体不可逆结合阻断(z dun)(z dun)(z dun)(z dun)血小板聚集的进程血小板聚集的进程血小板聚集的进程血小板聚集的进程 氯吡格雷阻断氯吡格雷阻断(z dun)(z dun)ADPADP受体受体 ADPADPADPADP纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原结合位点原结合位点原结合位点原结合位点氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原血小板血小板第四十三页，共六十九页。第四十四页，共六十九页。血小板聚集血小板聚集(jj)血栓小结血栓小结n动脉粥样硬化斑块的破裂或者侵蚀暴露出病变部位动脉粥样硬化斑块的破裂或者侵蚀暴露出病变部位(bwi)(bwi)的致栓性核心，导致血小板粘附、聚集及血栓的致栓性核心，导致血小板粘附、聚集及血栓形成形成1 1n大的破裂一般导致大的血栓，大血栓完全闭塞血管，导致大的破裂一般导致大的血栓，大血栓完全闭塞血管，导致急性事件急性事件2 2n较小的破裂可能导致附壁血栓，部分或者暂时阻塞动脉，较小的破裂可能导致附壁血栓，部分或者暂时阻塞动脉，导致急性缺血，其后有助于动脉粥样血栓形成的进展导致急性缺血，其后有助于动脉粥样血栓形成的进展2 2n血小板产生几种炎性介质，在动脉粥样硬化的发展血小板产生几种炎性介质，在动脉粥样硬化的发展中可能起重要作用中可能起重要作用3 31.Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA(Eds).Antiplatelet Therapy in Clinical Practice.London:Martin Dunitz;2000:pp.1535.2.Falk E et al.Circulation 1995;92:65771.3.Libby P,Simon DI.Circulation 2001;103:171820.第四十五页，共六十九页。n抗血小板与血小板之间的聚集抗血小板与血小板之间的聚集血栓素血栓素 A A2 2 抑制剂抑制剂n阿司匹林阿司匹林ADP-ADP-受体拮抗剂受体拮抗剂n氯吡格雷氯吡格雷/抵克力得抵克力得n抗血小板与血管抗血小板与血管(xugun)内皮的黏内皮的黏附附磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂n潘生丁潘生丁/培达培达抗血栓制剂(zhj)（一）第四十六页，共六十九页。Virchow三角(snjio)管壁管壁(un b)损伤损伤 内皮内皮损伤血流缓慢血流缓慢(hunmn)动动力学力学力学力学聚集聚集 血小板血小板阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷第四十七页，共六十九页。Virchow三角(snjio)管壁管壁(un b)损伤损伤 内皮内皮内皮内皮损伤损伤血流缓慢血流缓慢(hunmn)动动力学力学力学力学聚集聚集 血小板血小板西洛他唑西洛他唑(培达培达)潘生丁潘生丁第四十八页，共六十九页。n抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)的临床应用的临床应用第四十九页，共六十九页。抗血小板治疗对各类血管事件患者抗血小板治疗对各类血管事件患者(hunzh)均有效均有效1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管(xugun)事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别类别%比值下降比值下降急性心肌梗死急性心肌梗死急性脑卒中急性脑卒中 先前的心肌梗死先前的心肌梗死 先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作其他高度危险其他高度危险n冠状动脉疾病冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)22%2 n外周动脉疾病外周动脉疾病(如间歇跛行如间歇跛行)n栓塞高度危险栓塞高度危险(如房颤如房颤)n其他其他(如糖尿病如糖尿病)所有试验所有试验1.01.00.50.50.00.01.51.52.02.0对照对照(duzho)更好更好抗血小板更好抗血小板更好抗栓协作组荟萃研究抗栓协作组荟萃研究(Antithrombotic Trialists Collaboration)第五十页，共六十九页。抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow)有效减少非致死性卒中有效减少非致死性卒中1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.类别类别%相对危险度降低相对危险度降低急性心肌梗死急性卒中先前心肌梗死先前卒中先前卒中/TIA25%3其他高危因素*(p 0.0001)所有研究1.00.50.01.52.0Control betterAntiplatelet better*Coronary artery disease,peripheral arterial disease,high risk of embolism and other high risk conditions(including hemodialysis,diabetes mellitus,carotid disease)抗栓协作组荟萃抗栓协作组荟萃(hucu)研究研究(Antithrombotic Trialists Collaboration)第五十一页，共六十九页。ASAASA指南指南(zhnn)(zhnn)：缺血性卒中的抗血小板治疗：缺血性卒中的抗血小板治疗n大部分卒中发病大部分卒中发病2424小时内到小时内到4848小时内小时内，应给予阿，应给予阿司匹林；司匹林；n不推荐在溶栓治疗不推荐在溶栓治疗2424小时内使用（小时内使用（48h70的患者，采用颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）同时抗血小板治疗(zhlio)；狭窄5069%的患者，采用CEA或CAS，同时抗血小板治疗；狭窄50%的患者，采用抗血小板治疗n有症状的重度(70%to 99%)或中度（50%to 69%）颈动脉狭窄的TIA和小中风的患者，选择CEA，CEA的并发症低（发生率和死亡率6%），无以上病史，用阿司匹林50325 mg/d。其它抗血小板药物，如氯吡格雷、缓释双嘧达莫加阿司匹林和抵克力得也可以使用Wolf PA,et al.Stroke,1999;30(9):1991-1994.第六十页，共六十九页。抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)n房颤患者发生卒中的危险4.5/年，对于有心源性栓塞的患者，抗凝治疗可使栓塞再发的相对(xingdu)危险性下降至1.4n房颤患者口服华发令可使栓塞的相对危险性下降70第六十一页，共六十九页。抗凝治疗(zhlio)试验结论n对于(duy)有心源性再栓塞的高危人群，包括房颤、机械瓣膜置换术后、左房和左室内附壁血栓。有症状的脑动脉夹层和动脉瘤有症状的颅内、外动脉狭窄和溃疡形成，如颈动脉内膜剥脱术(CEA)前，可使用抗凝治疗第六十二页，共六十九页。抗凝治疗(zhlio)试验结论n卒中患者，尽管在一些研究中，足量肝素可减少卒中短期内再发，但这种好处被随之伴发的出血的危险所抵消，所以使用皮下肝素抗凝，不能减少卒中的死亡率或预防卒中的再发n抗凝治疗仅适用于预防和治疗卒中合并的深静脉(jngmi)血栓第六十三页，共六十九页。AHA 卒中二级预防(yfng)指南建议：n心源性栓塞：有明确栓子来源：如无禁忌口服抗凝药；非瓣膜病房颤（NAF），机械瓣置换术后，应终身抗凝，INR 23(2.5)；左室附壁血栓（LVT），近期内心梗，抗凝6个月，INR 23(2.5)n在TIA和小中风(zhng fng)的病人预防卒中再发的策略：有房颤的病人，服华法令，调整INR23，目标为2.5。若有禁忌服阿司匹林50325 mg/d Fuster V,et al.Circulation,2001,23;104(17):2118-2150.第六十四页，共六十九页。卒中预防卒中预防(yfng)的的ABCDE策略策略nA:ASA（阿司匹林）（阿司匹林）ACEI（血管（血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂）紧张素转换酶抑制剂）ARB（肾素血管紧张素受体阻滞剂）（肾素血管紧张素受体阻滞剂）nB:Blood pressure control（控制血压）（控制血压）blocker(受体阻滞剂受体阻滞剂)BMI(体重指数体重指数)nC:Cholesterol lowing(降低胆固醇降低胆固醇)Cigarette quit（戒烟）（戒烟）CAS（颈动脉血管成形和支架术）（颈动脉血管成形和支架术）CEA（症状性颈（症状性颈 动脉内膜剥脱术）动脉内膜剥脱术）nD:Diabetes control（治疗糖尿病）（治疗糖尿病）Diet adjust(调整饮食调整饮食)nE:Education（健康教育）（健康教育）Exercise（锻炼身体）（锻炼身体）Examination（定期查体）（定期查体）第六十五页，共六十九页。The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline2006美国卒中学会指南中针对脑梗死美国卒中学会指南中针对脑梗死/TIA/TIA二级预防指出二级预防指出:对于对于非心源性脑梗死非心源性脑梗死/TIA/TIA的患者的患者(hunzh)(hunzh)使用使用抗血小板药物抗血小板药物比口服抗比口服抗凝药更能减少卒中和心血管事件复发的发生率。凝药更能减少卒中和心血管事件复发的发生率。第六十六页，共六十九页。n方案方案(fng n)R R75547554例房例房例房例房颤颤颤颤患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)一项卒中一项卒中一项卒中一项卒中危险因素危险因素危险因素危险因素不适合不适合不适合不适合华法令华法令华法令华法令 3.6年N=3782主要终点主要终点(zhngdin):卒中卒中 心梗心梗 非中枢神经系统栓塞非中枢神经系统栓塞 血管性死血管性死亡亡 阿司匹林阿司匹林N=3772氯吡格雷氯吡格雷75mg+阿司匹林阿司匹林 3.6年ACTIVE氯吡格雷合用阿司匹林带给心房颤动患者的益处氯吡格雷合用阿司匹林带给心房颤动患者的益处第六十七页，共六十九页。谢谢(xi xie)大家第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结脑梗死的防治策略。时间窗问题、再灌流损伤问题。对早期患者（如短暂脑缺血发作TIA）提供早期治疗方案，力争彻底治愈。心梗后在稳定的病人（前壁心梗，陈旧心梗）中建议早期使用ACEI或ARB。剥脱(bo tu)术（CEA）颈动脉血管成形和支架术。大部分卒中发病24小时内到48小时内，应给予阿司匹林。谢谢大家第六十九页，共六十九页。