家庭健康询问调查表.pptx

第五次国家卫生服务调查第五次国家卫生服务调查家庭健康询问调查表家庭健康询问调查表填写说明和指标解释填写说明和指标解释深圳市卫生和人口计划生育委员会2013.09目目 录录 调查表的构成调查表的构成1调查表的填写要求调查表的填写要求2调查表填报内容及指标解释调查表填报内容及指标解释3调查表的逻辑关系调查表的逻辑关系42024/9/12周四2调查表的构成调查表的构成n首页首页n表1：家庭一般情况调查表：n表2：家庭成员个人情况调查表n表3：调查前两周内病伤情况调查表n表4：调查前1年内住院情况调查表n表5：5岁以下儿童调查表n表6：15-64岁妇女调查表n尾页调查表的构成调查表的构成首页：u内容：调查家庭地址，县、乡镇、村代码，户主姓名，电话，调查开始时间等基本情况u填写者：调查员、调查指导员u填写时间：入户后，正式开始调查前n首页n表表1 1：家庭一般情况调查表：家庭一般情况调查表：n表2：家庭成员个人情况调查表n表3：调查前两周内病伤情况调查表n表4：调查前1年内住院情况调查表n表5：5岁以下儿童调查表n表6：15-64岁妇女调查表n尾页调查表的构成调查表的构成家庭一般情况调查表：u主要内容：人口、财产、收入、支出等情况u调查对象：样本住户u应答者：家庭户主，最了解家庭情况的人回答n首页n表1：家庭一般情况调查表n表表2 2：家庭成员个人情况调查表：家庭成员个人情况调查表n表3：调查前两周内病伤情况调查表n表4：调查前1年内住院情况调查表n表5：5岁以下儿童调查表n表6：15-64岁妇女调查表n尾页调查表的构成调查表的构成家庭成员个人情况调查表：u主要内容：个人基本情况：个人基本情况：人口社会学特征人口社会学特征 身体功能身体功能健康行为健康行为 慢性患病慢性患病 60 60岁及以上人口健康岁及以上人口健康u调查对象：样本住户当中的常住人口调查对象：样本住户当中的常住人口u应答者：原则上由本人回答；本人无回答能力（老人、智力障碍的人、应答者：原则上由本人回答；本人无回答能力（老人、智力障碍的人、儿童）可由知情儿童）可由知情 者代答者代答近半年内在本户居住的所有户籍人口和非户籍人口，也包括出生未满半年的婴儿和新结婚的配偶等n首页n表1：家庭一般情况调查表n表2：家庭成员个人情况调查表n表表3 3：调查前两周内病伤情况调查表：调查前两周内病伤情况调查表n表4：调查前1年内住院情况调查表n表5：5岁以下儿童调查表n表6：15-64岁妇女调查表n尾页调查表的构成调查表的构成两周病伤情况调查表：u主要内容：患病程度、治疗状况、就诊行为、费主要内容：患病程度、治疗状况、就诊行为、费用与支付、满意度用与支付、满意度u调查对象：事件（常住人口有两周患病）调查对象：事件（常住人口有两周患病）u应答者：原则上由本人回答；本人无回答能力应答者：原则上由本人回答；本人无回答能力（老人、智力障碍的人、儿童）可由知情（老人、智力障碍的人、儿童）可由知情 者代答者代答n首页n表1：家庭一般情况调查表n表2：家庭成员个人情况调查表n表3：调查前两周内病伤情况调查表n表表4 4：调查前：调查前1 1年内住院情况调查表年内住院情况调查表n表5：5岁以下儿童调查表n表6：15-64岁妇女调查表n尾页调查表的构成调查表的构成表4 调查前一年内住院情况调查表：u主要内容：住院原因、住院情况、费用与支付、主要内容：住院原因、住院情况、费用与支付、满意度满意度u调查对象：调查对象：事件（常住人口有住院）u应答者：原则上由本人回答；本人无回答能力应答者：原则上由本人回答；本人无回答能力（老人、智力障碍的人、儿童）可由知情（老人、智力障碍的人、儿童）可由知情 者代答者代答n首页n表1：家庭一般情况调查表n表2：家庭成员个人情况调查表n表3：调查前两周内病伤情况调查表n表4：调查前1年内住院情况调查表n表表5 5：5 5岁以下儿童调查表岁以下儿童调查表n表6：15-64岁妇女调查表n尾页调查表的构成调查表的构成表5 5岁以下儿童调查表：u主要主要内容：儿童保健、计划免疫、母乳喂养内容：儿童保健、计划免疫、母乳喂养u调查对象：调查对象：20082008年年8 8月月1515日后出生的儿童日后出生的儿童u应答者：由儿童的母亲代答应答者：由儿童的母亲代答n首页n表1：家庭一般情况调查表n表2：家庭成员个人情况调查表n表3：调查前两周内病伤情况调查表n表4：调查前1年内住院情况调查表n表5：5岁以下儿童调查表n表表6 6：15-6415-64岁妇女调查表岁妇女调查表n尾页调查表的构成调查表的构成表6 15-64岁妇女调查表：u主要内容：健康体检、生育状况、孕产期保健主要内容：健康体检、生育状况、孕产期保健u调查对象：调查对象：19491949年年8 8月月1616日日-1998-1998年年8 8月月1515日出生的日出生的妇女妇女u应答者：必须由本人回答，本人当时不在家应再应答者：必须由本人回答，本人当时不在家应再次入户，直到询问到本人为止次入户，直到询问到本人为止n首页n表1：家庭一般情况调查表n表2：家庭成员个人情况调查表n表3：调查前两周内病伤情况调查表n表4：调查前1年内住院情况调查表n表5：5岁以下儿童调查表n表6：15-64岁妇女调查表n尾页尾页调查表的构成调查表的构成尾尾 页页 u主要内容：住户总体情况主要内容：住户总体情况u填写人：调查员填写人：调查员u填写时间：调查完成后填写填写时间：调查完成后填写询问次序询问次序表1：家庭一般情况调查表3：两周内病伤情况调查表表2：家庭成员个人情况表表4：调查前一年内住院情况调查表表6：15-64岁妇女表5：5岁以下儿童调查表5岁以下其他15-64岁妇女致辞入户调查表首页尾页P33调查表填写要求调查表填写要求调查对象调查对象对象：被抽中的样本住户当中的对象：被抽中的样本住户当中的常住人口常住人口。住户：凡居住和生活在一起的一组人或一个人称为住户：凡居住和生活在一起的一组人或一个人称为一个住户。一般一个住户。一般一起进行生活安排，通常指一起进行生活安排，通常指共同住共同住房和共同饮食和其它生活必需品房和共同饮食和其它生活必需品。常住人口：调查常住人口：调查前半年内居住在本地的住户成员前半年内居住在本地的住户成员，无论其户口是否在本地无论其户口是否在本地。括新出生的婴儿、新结婚。括新出生的婴儿、新结婚的配偶等。虽有户口但离家半年以上的人口不在调的配偶等。虽有户口但离家半年以上的人口不在调查的范围内。查的范围内。调查表填写要求用钢笔或圆珠笔填写，用钢笔或圆珠笔填写，不得用铅笔填写不得用铅笔填写；字迹工整，不得草写，不要填写（），汉字和单位等，直字迹工整，不得草写，不要填写（），汉字和单位等，直接填写所对应的数字；接填写所对应的数字；数字一定要数字一定要填写在格子内填写在格子内，不得出格，不得出格部分需要计算不能在现场直接完成的可用调查表边的空白部分需要计算不能在现场直接完成的可用调查表边的空白处进行记录，之后将结果填写在表内处进行记录，之后将结果填写在表内如数字填错，用如数字填错，用双横线将整笔数码划双横线将整笔数码划去，并在原数码旁边去，并在原数码旁边工整填写正确的数码工整填写正确的数码134231223家庭成员编码家庭成员编码户户主主为为0101，0202以以后后按按调调查查顺顺序序自自然然编编号号，每人占一列每人占一列被调查成员编码010203040506成员姓名户主P37家庭成员代码家庭成员代码超超过过6 6人人时时，使使用用2 2份份调调查查表表，第第二二份份表表的的成员代码需要更改，最后将其合钉在一起成员代码需要更改，最后将其合钉在一起07 08 09 10 11 12被调查成员代码01 02 03 04 05 06-家庭成员代码家庭成员代码每个成员的代码是唯一的，每个成员的代码是唯一的，在各张表都应一致在各张表都应一致（除表除表3 3、4 4外外）在两周病伤表问题在两周病伤表问题9292往下，住院调查表问题往下，住院调查表问题126126往下不需要往下不需要与住户成员调查表的列一致，但在问题的上面一行要填写家与住户成员调查表的列一致，但在问题的上面一行要填写家庭成员代码（如果一个成员患庭成员代码（如果一个成员患2 2种或以上的疾病，需要分别种或以上的疾病，需要分别询问不同的疾病，用不同的列填写，但成员代码一致）询问不同的疾病，用不同的列填写，但成员代码一致）住户成员代码04 04 06-P44调查表说明有一些问题前后有括号，里面有注释的内容，按照注释有一些问题前后有括号，里面有注释的内容，按照注释的内容填写的内容填写跳问跳问。如：问题57，您现在的吸烟状况？（3）不吸(跳问跳问60题题)只在农村地区询问只在农村地区询问。如：问题4，（农村地区询问），（农村地区询问）在县外务工家庭人员数可多选可多选。表中的问题，如果没有特殊说明，都只选1项；有些问题可以多选的，问题中都给出了注释，并且留出了多选的空格。如：问题118，自我医疗药品来源？(最多可选最多可选2项项)由调查员确定由调查员确定。如：问题31，问题由谁回答？调查表说明有一些问题是在问题上加了一行的注释有一些问题是在问题上加了一行的注释问题47上面一行。15岁及以上人口（1998年8月15日以前出生）继续回答下列问题，15岁以下人口转问表3如果没有特别说明，均选一项如果没有特别说明，均选一项跳问和转问的区别跳问和转问的区别跳问跳问*：跳过不需要问的问题，直接到：跳过不需要问的问题，直接到*继续询问继续询问转问：转到相应表询问完成后，还要返回到表转问：转到相应表询问完成后，还要返回到表2 2“调查员填写调查员填写”或或“调查员确定调查员确定”：不需要询问：不需要询问表中某些问题是询问特定人群的，在表中有标注表中某些问题是询问特定人群的，在表中有标注调查表说明疾病的名称及代码疾病的名称及代码疾病名称调查时一定不要缺失。疾病名称调查时一定不要缺失。慢性病疾病名称：问题慢性病疾病名称：问题81、82、83两周患病的疾病名称：问题两周患病的疾病名称：问题92调查前调查前12个月内住院的疾病名称：问题个月内住院的疾病名称：问题127疾病代码可以在调查后查填，一定不要缺失。疾病代码可以在调查后查填，一定不要缺失。慢性病疾病代码：问题慢性病疾病代码：问题81A、82A、83A两周患病的疾病代码：问题两周患病的疾病代码：问题92A调查前调查前12个月内住院的疾病代码：问题个月内住院的疾病代码：问题127A3位数位数P64疾病分类代码表调查表填写内容及指标解释调查表填写内容及指标解释n“城市地区城市地区”、“农村地区农村地区”按国家统计局行政区划划分标准按国家统计局行政区划划分标准南南山山-城市地区城市地区宝安宝安-农村地区农村地区 调查表分项目填写及指标的解释调查表分项目填写及指标的解释调查表首页调查表首页家庭地址家庭地址:_县（市）县（市）_乡镇（街道）乡镇（街道）_村（居委会）村（居委会）_（详细地址）（详细地址）县（市或区）行政区划代码县（市或区）行政区划代码与乡镇、村、住户代码与乡镇、村、住户代码 县（市或区）县（市或区）乡镇乡镇 村村 住户住户 户户 主主 姓姓 名名_ 电话号码：电话号码：区号区号+电话号码电话号码 调查开始时间：调查开始时间：20132013年年_月月_日日_时时_分分调查完成时间：调查完成时间：20132013年年_月月_日日 _时时_分分 调查员签名调查员签名_核实日期核实日期：20132013年年 _月月 _日日 调查指导员签名调查指导员签名_住户代码（共2位）调查指导员根据抽样记录表上的顺序进行填写，首次抽中户代码在01-60的范围以内，替换户代码为61-70。这里的户主是指抽样操作表上这里的户主是指抽样操作表上的户主，即：在这个村或者居的户主，即：在这个村或者居委会中登记的代表这个家庭的委会中登记的代表这个家庭的人。人。调查完成日期指标非常重要，一定不要忘记填写，用于计算被调查者的年龄。调查员指导员审核无误后，填写。调查开始时间填写第一次入户的开始调查的时间，调查完成时间填写调查户所有成员调查完成后的。P22调查户/备选户抽样表表1家庭一般情况调查表此表由户主或者家里最了解情况的此表由户主或者家里最了解情况的人回答。人回答。这里的户主与户口本上的户主可以是一个人，也可以不是一个人，这里是指：1、家庭主要的经济支柱2、在家庭事务中起决定作用的人。（指常住人口中的户主）（指常住人口中的户主）3、最好于抽样记录表一致表1家庭一般情况调查表1您家户籍人口数（户口本上的人口）？2户籍人口中，近6个月内有几口人在家里居住？3近6个月内住在您家里，但户口不在您家的人口数？（包括亲友、保姆等）4（农村地区询问）在县外务工并且近6个月内不在家居住的人口数？（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等）5离您家最近的医疗机构有多少公里？不足 1-2-3-4-及以上6从您家到最近医疗机构需要多少分钟？（以以步步行行或或搭搭乘乘交交通通工工具具等容易获得的最快方式）等容易获得的最快方式）问题5：单位公里，填选项中的一个问题1：指调查居住房屋的住户对应的户口本上的人口问题2：户口本上半年内在家居住的人口数问题3，不在户口本上，半年内在家居住的常住人口数，问题3+问题2=尾页该住户调查半年内常住人口数问题4：农村地区填写，指户口在本地，但是在外打工，半年内不在家吃的常住人口及随行的家庭成员数。（包括务工人员的配偶、父母、子女等）问题6：单位分钟，填选项中的一个表表1 家庭一般情况调查表家庭一般情况调查表7对于一般性疾病，您对于一般性疾病，您家里人通常家里人通常去哪去哪类类医疗机构医疗机构就医就医？诊所、村卫生室诊所、村卫生室 社区卫生服务站社区卫生服务站 卫生院卫生院 社区社区卫生服务中心卫生服务中心 综合医院综合医院 中医医院中医医院 其它其它8与与5年年前前相相比比,您您感感觉觉看看病病方方便便程程度度方方面面有有什什么么变变化化?大大幅幅改改善善 略有改善略有改善 没有变化没有变化 略有恶化略有恶化 大幅恶化大幅恶化9与与5年年前前相相比比,您您感感觉觉看看病病花花费费方方面面有有什什么么变变化化?大大幅幅下下降降 略有下降略有下降 没有变化没有变化 略有增加略有增加 大幅增加大幅增加10您认为医生和患者最类似于下列哪种关系？您认为医生和患者最类似于下列哪种关系？父母与子女父母与子女 师生师生 朋友朋友 工作伙伴工作伙伴 战友战友 上下级上下级 买卖服务买卖服务 其他其他11您您家家烹烹饪饪最最常常使使用用的的燃燃料料类类型型：电电 煤煤气气/天天然然气气/液液化化石油气石油气 沼气沼气 煤油煤油 煤炭煤炭 柴草柴草 其他其他 12您您家家饮饮水水类类型型：自自来来水水 手手压压机机井井水水 受受保保护护的的水水井井 雨雨水水收收集集 受受保保护护的的泉泉水水 未未受受保保护护的的水水井井 未未受受保保护护的的泉泉水水 卡卡车车或或手手推推车车送送水水 地地表表水水 其它其它 问题11：指被调查户家庭烹饪使用的主要燃料类型。问题12：具体解释见指导手册。需要说明的是：河流、溪流、水坝、湖泊、池塘、水渠、灌溉渠道都属于地表水。问题8、9：居民医疗满意度评价，注意保持调查的客观性，避免引导被调查者现象发生。表表1 家庭一般情况调查表家庭一般情况调查表13您家厕所类型：您家厕所类型：完整下水道水冲式完整下水道水冲式 粪尿分集式粪尿分集式 三联沼气三联沼气 双瓮漏斗式双瓮漏斗式三格化粪池三格化粪池 双坑交替式双坑交替式 通风改良式通风改良式 阁楼式阁楼式 深坑防冻式深坑防冻式 有盖板的坑有盖板的坑式厕所式厕所 无盖板的坑式厕所无盖板的坑式厕所 粪桶粪桶 无设施或灌木丛或田间无设施或灌木丛或田间 其他其他14您家住房类型是：您家住房类型是：楼房楼房 砖瓦平房砖瓦平房 土坯平房土坯平房 其它其它 15您家生活住房建筑面积约多少平方米您家生活住房建筑面积约多少平方米?16您您家家前前一一年年总总收收入入约约为为多多少少元元？（城城镇镇居居民民家家庭庭为为家家庭庭现现金金可可支支配配收入，农村家庭为纯收入）收入，农村家庭为纯收入）17您家前一年生活消费性支出共为多少元？问题16：2012年的总收入，城镇居民家庭填写在支付个人所得税、财产税及其他经常性转移支出后所余下的实际收入，是家庭现金可支配收入，包括经常性收入和一次性收入。主要由以下几部分组成：职工工资、职工从工作单位得到的其他收入、个体劳动者收入、其他劳动收入、财产性收入、转移性收入、赡养赠送收入、其他现金收入。政府的各项补助也包括在其中。但不包括借贷收入，如提取银行存款，向银行、亲友借入款，收回借出款以及其他暂收款，以元为单位。问题问题17：家庭消费性支出：家庭消费性支出:指被调查的家庭用于日常生活的全部支出，包括购买商品支出和文化生活、服务等非商品性支出。另外，农村地区还应把自家生产的用于生活消费的粮食蔬菜折合成钱来算。不包括罚款、丢失款和缴纳的各种税款(如个人所得税、牌照税、房产税等)，也不包括个体劳动者生产经营过程中发生的各项支出，也不包括生产资料方面的支出，如买家禽、家畜和饲料的费用、买化肥、农药等的钱不应算在消费性支出里。问题13：注意：农村家庭有新老两个厕所的，记录最常使用的那一个。具体解释见指导手册的指标说明农村家庭填家庭纯收入。农村居民家庭纯收农村居民家庭纯收入入指农村常住居民家庭总收入中，扣除从事生产和非生产经营费用支出、缴纳税款和上交承包集体任务金额以后剩余的，可直接用于进行生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的那一部分收入。农村居民家庭纯收入包括从事生产性和非生产性的经营收入，在外人口寄回、带回的钱，国家财政救济、各种补贴等非经营性收入；既包括货币收入，又包括自产自用的实物收入。但不包括向银行、信用社和向亲友借款等属于借贷性的收入。问题16、17，家庭年收入及家庭年生活消费性支出都不要缺失。问题14：楼房楼房：只要是两层或两层以上，都算。有两种或以上的住房类型，这里填写最常用的；都经常用，填写最好的一种。问题15：指调查住户用于居住和生活的建筑面积，无论是自有产权的还是租住的。表表1 家庭一般情况调查表家庭一般情况调查表18其中：其中：食品支出多少元？食品支出多少元？19 衣着及日用品支出多少元？衣着及日用品支出多少元？20 交通、通信支出多少元？交通、通信支出多少元？21 住房、水电及燃料支出多少元？住房、水电及燃料支出多少元？22 教育支出是多少元？教育支出是多少元？23 文化及娱乐支出多少元？文化及娱乐支出多少元？24 药品、医疗服务及用品支出多少元？药品、医疗服务及用品支出多少元？25 其他支出多少元？其他支出多少元？问题18：用于家庭成员各类食品的支出。包括买粮食、蔬菜、水果、肉类、调味品及零食等的支出；农村地区，被自家成员消费掉的自家生产的粮食蔬菜也应按照一般价格计算为费用支出；自家成员上饭店吃饭的支出。不包括为了办事、请别人上饭店吃饭的支出（列入其他）。问题23：包括有线电视费，看戏（电影）、买书刊报纸、上网费、体育锻炼支出、旅游费用以及其他娱乐支出等问题19：给自家成员买衣服及日用品如：洗衣粉、肥皂、牙刷、牙膏等的开销。为他人购买的列入其他。问题20：包括乘坐公交车、出租车等的交通费用；还有电话费、邮信等的费用。注意：不包括购买交通工具和通迅工具的费用（不包括购车购手机的费用），如果家里有车，则汽车烧油的钱如果只作为家庭成员的交通工具，则算是消费性支出，如果汽车的用途是为了跑运输、跑出租等经营性活动，则不算是消费性支出；拖拉机耕地用的油也不算是消费性支出，因为它是从事生产性的活动。如果家里正好经营出租车，只算用于家人身上的那部分费用。问题21：包括房租费、水电费及燃料（煤气、煤等）费，不包括买房的费用也不包括建房子的费用。如果是用于浇地等生产性或经营性活动的水费、电费也不应算在消费性支出里。问题22：指用于家庭成员各类教育（包括学费、培训费、书本费等）的费用。问题24：用于家庭成员拿药、住院、预防疾病、孕妇保健和生孩子、儿童保健等的花费及与医疗相关的各类用品的支出。不包含保健品的支出，报销的费用不算在支出里。问题25：除了以上所列之外的其它支出。如：走亲戚的花费，婚丧嫁娶买东西的开支及上面提到的各种原因请别人吃饭的费用，买烟、买酒的费用等。问题18-25各分项支出之和与17题总的消费性支出要有一个大致的平衡，理论来说分项合计与17题应该相等，实际调查中，通过回忆达到平衡是不太可能的，但不允许相差太大，分项合计与总的生活消费性支出原则上相差不能大于100元，如果相差太大，调查员则当时就要重新确认这些数据。表表1 家庭一般情况调查表家庭一般情况调查表26您家是否被列为本地的贫困户？您家是否被列为本地的贫困户？是是 否否27您家是否被列为本地的低保户？您家是否被列为本地的低保户？是是 否否28若是贫困户或低保户，您认为导致经济困难的最主要原因是什么若是贫困户或低保户，您认为导致经济困难的最主要原因是什么？劳动力人口少劳动力人口少 自然条件差或灾害自然条件差或灾害 因疾病损伤影响劳动能力因疾病损伤影响劳动能力因治疗疾病因治疗疾病 失业或无业失业或无业 人为因素人为因素 其它其它问题26：贫困户：经过当地政府认定的贫困家庭。通常是指贫困线以下的家庭。问题28：人为因素是指非社会和环境照成的贫困，而是由于自身原因导致的贫困，指赌博、吸毒、被窃等。问题27：低保户：指在民政部门注册，人均收入低于当地低保标准，享受国家最低生活保障补助的家庭。表2家庭成员个人情况调查表此表的调查对象是家里面的每一个常住人口。此表的调查对象是家里面的每一个常住人口。要求问完一个家庭成员的所有信息后，再询问要求问完一个家庭成员的所有信息后，再询问另一个成员。另一个成员。按照调查表中的顺序逐项询问，不是注明要跳按照调查表中的顺序逐项询问，不是注明要跳问的，不要随意跳问问的，不要随意跳问表表2中有两个关键点：中有两个关键点：问题问题47及以后为及以后为15岁及以上人口询问岁及以上人口询问表表3 问题问题84及以后为及以后为60岁及以上人口询问岁及以上人口询问-表表3 A部分部分 个人基本情况个人基本情况家庭成员代码家庭成员代码（01为户主，其他按调查顺序）为户主，其他按调查顺序）01020304050629成员姓名：成员姓名：（01填写户主的姓名）填写户主的姓名）30该成员与户主的关系：该成员与户主的关系：户主本人户主本人 配偶配偶 子女子女 女婿女婿/儿媳儿媳 父母父母 岳父母岳父母/公公婆婆 祖父母祖父母 孙子女孙子女 兄弟兄弟/姐妹姐妹 家政家政服务人员服务人员 其他其他31下列调查问题由谁回答：下列调查问题由谁回答：自己回答自己回答 他人代答他人代答 32户口登记地：户口登记地：本县本县/区区 本省外县本省外县/区区 外省外省 户口待定户口待定33户口性质：户口性质：农业农业 非农业非农业34性别：性别：(1)男男 (2)女女 35民族：民族：汉族汉族 壮族壮族 回族回族 维族维族蒙族蒙族 藏族藏族 满族满族 苗族苗族 其它其它36出生日期：出生日期：(年年)37 (月月)01这一栏一定要填户主问题31，要求：调查员填写，成人自己回答小孩可以以他人代答为主。问题34和问题36、37：性别和出生年月一定不要缺失。出生年月填的是阳历而不是农历，如果说的是农历又不知道确切的阳历，则加一个月就算阳历。年份用4位数表示，月份用2位数表示指常住人口中的户主，指常住人口中的户主，这里的户主与户口本上的户主可以是一个人，也可以不是一个人，这里是指：1、家庭主要的经济支柱2、在家庭事务中起决定作用的人。表2家庭成员个人情况调查表问题问题29 要求填写被调查要求填写被调查人员姓名，无姓名的可填人员姓名，无姓名的可填写小名或某某氏；婴儿未写小名或某某氏；婴儿未取名可填写未取名等取名可填写未取名等家庭成员代码填写家庭成员代码填写01-06，如家庭成员超过，如家庭成员超过6人，人，另取一张调查表填写，顺另取一张调查表填写，顺序编码。调查完闭后装订序编码。调查完闭后装订成册。成册。问题30：被调查者与户主的关系，祖父母包括外祖父母，曾祖父母；孙子女，包括孙子女，外孙子女及其配偶，兄弟姐妹的配偶算兄弟姐妹，表兄弟姐妹和堂兄弟姐妹算其他。家庭成员代码家庭成员代码01020304050638您的身高是多少？您的身高是多少？（厘米）（厘米）3939您的体重是多少？您的体重是多少？（公斤）（公斤）4040您是否参加了城镇职工医疗险？您是否参加了城镇职工医疗险？是是 否否4141您是否参加了您是否参加了城镇居民医疗险城镇居民医疗险？是是 否否4242您是否参加了您是否参加了新型农村合作医疗新型农村合作医疗？是是 否否4343您是否参加了您是否参加了城乡居民合作医疗城乡居民合作医疗？是是 否否4444您是否购买了商业医疗保险您是否购买了商业医疗保险？是是 否否4545您是否参加了其他医疗保险？您是否参加了其他医疗保险？是是 否否46您是否为政府的医疗救助对象？您是否为政府的医疗救助对象？是是否否不知道不知道问题40：指城镇用人单位及其职工参加的，由用人单位和职工双方共同负担的，社会统筹和个人账户相结合的医疗保障形式。问题41：指政府组织实施，实行个人缴费与政府支持、社会捐助相结合，以提供大病住院和门诊特殊病治疗费用社会保障的一种基本的社会医疗保障制度。问题42：指由政府组织，引导，支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资的，以大病统筹为主的农民互助共济制度问题43.城乡居民合作医疗保险是指部门地区将城镇居民，新农合合并一起的一种社会医疗保障制度表2家庭成员个人情况调查表问题38和问题39，身高单位为厘米，体重单位为公斤。直接填写数字问题44：是指个人与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳保险费，当被保险人患有某种疾病或因遭受意外伤害及疾病而导致支出医疗费用时，由保险公司为参保人支付一定比例的医疗费用。个人尤其注意询问孩子的家长有没有给孩子买过，学校有没有给孩子买过。问题45除上述以外的其他形式，如：公费医疗、劳保医疗等（劳保是指全民所有制工矿企业等单位的职工，一些集体所有制的企业等单位参照劳动保护条例给其职工及其亲属提供的劳动医疗待遇）；问题46：是指由于患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊困难群众，能够享受到政府给予的医疗费用补助、包括代缴参保费及获得二次补偿。家庭成员代码家庭成员代码01020304050647婚姻状况：婚姻状况：未婚未婚 已婚已婚 丧偶丧偶 离婚离婚 其他其他48文化程度文化程度：没上过没上过学学 小学小学 初中初中 高中高中 技工技工学校学校 中专中专/中技中技 大专大专 本科及以上本科及以上49就业状况就业状况：在业在业(包括灵活就业）包括灵活就业）离退休离退休 在校学生在校学生 失业失业 无业无业50职业类型（询问在业和离退休人员）：职业类型（询问在业和离退休人员）：机关、企事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业/服务业人员农林牧渔水利业生产人员生产运输设备操作人员军人其它表2家庭成员个人情况调查表 A部分部分 个人基本情况个人基本情况 问题问题47及以下的问题，询问及以下的问题，询问15岁及以上人口）岁及以上人口）问题47及以下询问15岁及以上人口，即1998年8月15日以前出生的人口；15岁以下人员转问表3问题47婚姻状况指调查时婚姻状况指调查时的情况，其中的情况，其中未婚：无配偶的单身人士；已婚：已结婚有配偶，包括初婚、再婚、复婚；丧偶：已结婚但配偶已去世且未再婚；离婚：已离婚且未再婚无配偶的单身人士；问题48文化程度：文化程度：文化程度是指截止到调查时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。识字不超过1500个，不能读书读报写便条的人算没上过学没上过学没上过学：指从未上过学，并且识字不到一千五百个，不能阅读通俗书报、写便条的人；小学小学：指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肄业及在校生，也包括未上过小学，但识字超过一千五百个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人；初初中中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肄业及在校生，相当于初中文化程度的人；高中高中：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中、农业高中的毕业、肄业及在校生，相当于高中文化程度的人；技工学校：技工学校：指接受最高一级教育为技工学校的毕业、肄业及在校生，相当于技工学校文化程度的人；中专中专/中技中技：指接受最高一级教育为中等专业学校、中等技术学校的毕业、肄业及在校生，相当于中专/中技文化程度的人；大大专专：指接受最高一级教育为大学专科的毕业、肄业及在校生，经过国家统一举办的自学考试取得大学专科证书的，按国家教委颁布的大学专科教学大纲进行授课的广播电视大学、厂办大学、高等院校举办的函授大学、夜大学等其他形式的大学毕业生、肄业生、在校生；本科及以上本科及以上：指接受最高一级教育为大学本科、硕（博）士研究生的毕业、肄业及在校生，通过自学和进修大学课程，经考试取得大学本科证书的，按国家教委颁布的大学本科教学大纲进行授课的广播电视大学、厂办大学、高等院校举办的函授大学、夜大学和其他形式的大学毕业生、肄业生、在校生。家庭成员代码家庭成员代码01020304050647婚姻状况：婚姻状况：未婚未婚 已婚已婚 丧偶丧偶 离婚离婚 其他其他48文化程度：文化程度：没上过学没上过学 小学小学 初中初中 高中高中 技工学校技工学校 中专中专/中技中技 大专大专 本科及以上本科及以上49就业状况：就业状况：在业在业(包括灵活就业）包括灵活就业）离退休离退休 在校学生在校学生 失业失业 无业无业50职业类型（询问在业和离退休人员）：职业类型（询问在业和离退休人员）：机关、企事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业/服务业人员农林牧渔水利业生产人员生产运输设备操作人员军人其它表2家庭成员个人情况调查表 A部分部分 个人基本情况个人基本情况 问题问题47及以下的问题，询问及以下的问题，询问15岁及以上人口）岁及以上人口）问题49：在业在业：指15周岁及15周岁以上人口，从事一定的社会劳动并取得劳动报酬或经营收入，自主灵活就业人员包含在内；农民属于再业。离退休离退休：指已经离休或退休的干部、职工和依靠领取退休金生活的农民，不包括离退休后又参加社会劳动，并领取工资补差（劳动报酬）的人；在校学生在校学生：指调查时为在校学生的人员（不包括在职教育的学生）；失业：失业：指具备工作能力谋求工作，但未得到就业机会的人员，包括：因就业机会不足长期待业的青年劳动力；土地被城市征用但在城镇还找不到合适职业的农民；无业：无业：指无固定职业的人群（排除在校学生），包括：因残障或长期卧病不能就业的城乡居民；超过劳动年龄不再参加社会工作的城乡居民。问题50：询问在业和离退休人员，离退休人员填写离退休之前的职业类型。机关、企事业单位负机关、企事业单位负责人责人：在党政机关、企事业单位和社会团体中行使实际的行政或管理职权的人员；专业技术人员专业技术人员：从事科学研究和专业技术工作的人员；办事人办事人员和有关人员员和有关人员：在国家机关、党群组织、企业、事业单位中从事行政业务、行政事务工作的人员和从事安全保卫、消防、邮电等业务的人员。商业商业/服务业人员服务业人员：从事商业、餐饮、旅游娱乐、运输、医疗辅助及社会和居民生活等服务工作的人员；农、林、牧、渔、水利业生产人员农、林、牧、渔、水利业生产人员：从事农业、林业、畜牧业、渔业及水利业生产、管理、产品初加工的人员；生产运输设备操作人员生产运输设备操作人员：从事矿产勘查、开采，产品生产制造，工程施工和运输设备操作的人员及有关人员.；军人军人：现役军人；其他其他：不便分类的其他从业人员。家庭成员代码家庭成员代码01020304050651今天您在行动方面：今天您在行动方面：四处走动四处走动,无任何困难无任何困难 行动有些不便行动有些不便不能下床活动不能下床活动52今天您自我照顾（盥洗、穿衣上厕所等）方面：今天您自我照顾（盥洗、穿衣上厕所等）方面：无任何问题无任何问题 有些问题有些问题无法自己盥洗或穿衣服无法自己盥洗或穿衣服53今天您从事平常活动（工作、读书或做家务）方面：今天您从事平常活动（工作、读书或做家务）方面：从事日常活动无任何问题从事日常活动无任何问题 有些问题有些问题无法从事日常活动无法从事日常活动54今天您身体疼痛或不舒服方面：今天您身体疼痛或不舒服方面：无任何疼痛或不舒服无任何疼痛或不舒服自觉有中度疼痛或不舒服自觉有中度疼痛或不舒服自觉极度疼痛或不舒服自觉极度疼痛或不舒服55今天您在焦虑或抑郁方面：今天您在焦虑或抑郁方面：不觉得焦虑或抑郁不觉得焦虑或抑郁 自觉中度焦虑或抑郁自觉中度焦虑或抑郁自觉极度焦虑或抑郁自觉极度焦虑或抑郁56请您说出最能代表您今天健康状况好坏的那个值请您说出最能代表您今天健康状况好坏的那个值 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100最差健康状况最差健康状况 最好健康状况最好健康状况 表2家庭成员个人情况调查表 B部分部分 身体功能身体功能问题51-问题55身体功能部分，依据被调查者自身感受回答填写相应选项编码即可；问题56有关健康状况好坏的评价，需由调查员根据被调查者自评得分，填写具体数值；同时需注意，被调查者应当按照其对本人健康状况的综合考虑，基于切身感受给出估计，躯体和精神两方面的健康状况都应考虑在内。让被调查者看标尺，自己点出来代表其健康状况的点。家庭成员代码家庭成员代码01020304050657您现在的吸烟状况？您现在的吸烟状况？每天吸 非每天吸 不吸(跳问跳问60)60)58您开始吸烟的年龄（岁）？您开始吸烟的年龄（岁）？59近近一一周周内内，您您平平均均每每天天吸吸多多少少支支烟烟（支支）？(跳问跳问61)60您过去的吸烟状况？您过去的吸烟状况？每天吸每天吸 非每天吸非每天吸 不吸不吸61近近1212个月内，您喝过酒吗？个月内，您喝过酒吗？(1)(1)是是(2)(2)否（否（跳问跳问6464）62您的饮酒频率有多大？您的饮酒频率有多大？每周至少每周至少3 3次次 每周每周1-21-2次次 每周不到每周不到1 1次次 63您您平平均均每每次次饮饮酒酒的的量量相相当当于于多多少少饮饮酒酒单单位位（标准饮酒单位）？（标准饮酒单位）？(由调查员换算由调查员换算)（1 1两两4040度度及及以以上上白白酒酒=2=2；1 1两两4040度度以以下下白白酒酒=1.5=1.5；1 1斤斤葡葡萄萄酒酒=5=5；1 1瓶瓶啤啤酒酒=2=2；1 1听听啤啤酒酒=1=1；1 1斤黄酒斤黄酒=6.5)=6.5)问题63：饮酒单位，调查员不要直接问饮酒单位是多少，要问喝什么酒，每次喝多少，如果是白酒，多少度。然后调查员自己进行换算。问题58，吸烟年龄如精确的年龄记不清，可询问填写大约的时间。表2家庭成员个人情况调查表 C部分部分 健康行为健康行为问题57，每天吸：指从吸第一支烟开始，累计吸烟达100支，并且现在每天至少吸1支；非每天吸：指累计吸烟曾达100支，现在不是每天都吸烟；不吸：指过去与现在均不吸烟者或累计吸烟量未达100支者。64近近6 6个月内，您平均每周体育锻炼几次？个月内，您平均每周体育锻炼几次？6次及以上次及以上 3-5次次 1-2次次 不到不到1次次 从不锻炼从不锻炼（跳问跳问6767)65您您平平均均每每次次锻锻炼炼的的强强度度是是多多大大（自自我我呼呼吸吸、心跳加快的感觉）心跳加快的感觉）？轻度轻度 中度中度 重度重度 66您平均每次锻炼多长时间（分钟）？您平均每次锻炼多长时间（分钟）？67您是否有健康档案您是否有健康档案?是是 否否 不知道不知道68近近1212个月个月内，您是否进行过健康体检？（内，您是否进行过健康体检？（不不包括因病做的检查）包括因病做的检查）是是 否否69您平均每天刷几次牙？您平均每天刷几次牙？2次或以上次或以上 1