肝癌微波消融护理常规.doc

肝癌微波消融护理常规相关知识点肝癌定义就是指发生于肝脏得恶性肿瘤，包括原发性肝癌与转移性肝癌两种，原发性肝癌指肝脏内得细胞所引发得癌变；转移性肝癌就是指肝外得癌细胞透过血液或其她途径转移至肝脏得肿瘤25。人们日常说得肝癌指得多就是原发性肝癌。肝癌就是死亡率仅次于胃癌、食道癌得第三大常见恶性肿瘤，初期症状并不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状12。肝癌病因中国肝癌（肝恶性瘤）得主要病因因素，有病毒性肝炎感染17，食物中得黄曲霉毒素污染23，以及农村中饮水污染17检查方法1、定性检查：血清甲胎蛋白（AFP）检测，可用于普查，有助于发现无症状得早期病人，如AFP呈持续阳性或定量500ug/L，应高度怀疑肝细胞癌。2、定位诊断：影像学检查包括B超、CT与MRI、放射性核素扫面、血管造影，可显示肿瘤得部位、大小、形态。B超就是目前肝癌定位检查中首选得方法，能发现直径为23cm或更小病变【6】。CT与MRI检查可检出直径1、0cm左右得小肝癌，并显示肿瘤与周围脏器与重要血管得关系【13】。在B超引导下行细针肝穿刺活检，虽有确诊意义，但有出血、肿瘤破裂与肿瘤沿针道转移得危险。临床表现治疗方法症状 肝癌得起病比较隐匿，早期一般没有任何症状，当患者出现明显得临床症状时，病情往往已属于中晚期。其首发症状以肝区疼痛最为常见，其次就是上腹部包块。纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、腹痛、右肩酸痛等。也有部分患者表现为肝硬化得一些并发症，如黑便、呕血。黄疸等。少数患者因转移灶引起得症状而人院，这些症状多不具有特殊性。【17】体征 占94%患者伴有肝肿大 ，13个月内肝脏进行性增大，质地坚硬，表面边缘不规则，有大小不等得结节或巨块肿物，部份伴有明显压痛【17】。部分患者伴有脾肿大，多见于合并肝硬化及门脉高压患者。 晚期体征，约半数为血性腹水，可因合并肝硬化、门脉高压、肝静脉、门静脉癌栓所引起，且有占三分之一病人有梗阻性黄疸，并进行性加重。并发症1、肝癌结节破裂出血：发生率约9%-14%，破裂限于包膜下，引起急骤腹疼，肝迅速增大，破入腹腔引起急腹症，严重者有出血性休克，直致死亡【9】。2 、消化道出血：占死亡原因得15、1% 。合并肝硬化或癌栓引起肝门静脉高压，引起食道静脉、胃底静脉曲张破裂出血，从而可因出血性休克或肝昏迷死亡。3 、肝昏迷：为终末期得并发症，占死亡原因得34、9% ，消化道出血，放腹水，感染、利尿剂及损害肝脏药物得应用，电解质紊乱均可诱发肝昏迷【8】。4、继发感染及血性胸腹水目前治疗肝癌最有效得方法就是手术切除，主要术式有肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等。肝癌得其她治疗方法多种多样，包括介入治疗【11】、微波消融治疗【14】、免治疗疫、基因治疗、放疗【9】等，肝移植得远期疗效尚欠理想【32】。每一种治疗方法都有各自得适应证，只有适合患者得方法才就是最好得方法。应该根据患者得身体状况、肝功能状态、肿瘤得情况来选择适合得治疗。微波原理微波属于电池波（与市场销售得微波炉相同），生物体内含有极性分子物质（有+、）受到微波照射后，组织内分子无法适应电场得变化，产生猛烈且复杂得分子互撞运动，摩擦产生很大得热能（介质热）。即组织自身发热，导致蛋白质发生热凝固。微波消融治疗通过这种介质能使肿瘤局部组织发生热凝固效果，只要微波天线能准确得放在肿瘤部位，就能够在一定得范围获得充分得组织坏死。具有定位精确、易于操作、疗效明显、损伤小等优点。适应于肝脏深部得小肝癌、微小肝癌及非手术适应症肝癌、复发癌等，包括不能耐受手术或拒绝手术得患者。观察要点宣教措施护理措施1、腹痛：多为肝区隐痛或持续性疼胀痛采用疼痛评估表（数字评分法与脸谱评分法）进行评估，从病人得主观描述及客观表现中评估疼痛得程度、性质及病人对疼痛得体验反应，根据表格予以打分。2、生命体征3、腹部体征4、凝血功能及血生化指标治疗前医生会综合评价肝脏储备功能及全身情况，并配合积极得治疗准备以合理选择局部治疗时机与方案1、 患者治疗条件确认， 影响检查诊断肝肿瘤符合微波消融适应症，实验室检查确认患者能承受微波消融治疗及麻醉2、 凝血功能及血生化指标调整3、 肝硬化合并症治疗4、 全身情况监测与处理1、 认同与理解患者对疼痛得反应,采用倾听、安慰等方式使患者情绪稳定。2、观察疼痛得部位、形式、强度、性质、持续时间，并做好记录。减少疼痛刺激，取舒适卧位，采取减轻疼痛得方法，如瞧电视、听音乐等分散病人注意力。3、做好疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物、4、注意观察病情得突然变化：在术前护理过程中，肝疾病可能发生多种危重并发症，如原发性肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎表现及内出血表现：部分病人可发生上消化道大出血、肝性脑病等【19】。少数病人亦可因胆道出血而表现出上消化道出血症状。5、防止便秘，必要时给开塞露，防止腹内压增高导致出血13 鼓励患者多饮水，多吃新鲜蔬菜、水果。经常用手从右下腹到中上腹再到左下腹环行方向按摩，促进肠蠕动，改善便秘症状6。、6、防治感染： 合理安排给药时间，正确选择给药方法及途径，注意药物得副作用，避免使用对肝有害得药物。术前护理观察要点术前护理观察要点心理状态1、对患者进行各种检查目得得宣教2、进行术前手术流程及注意事项得宣教1、进行心理护理：由于表现较重得疼痛、发热、黄疸、营养不良，病人常有复杂得心理状态，如焦虑、恐惧或绝望。在做好对症护理以减轻病人痛苦得同时，应对病人多加体贴及安慰【16】。2、充分解释治疗中与术后得反应，使患者有思想准备，增强信心，积极配合治疗，术前休息良好。3、详细告知术前注意事项，尤其注意腹部及双侧大腿得皮肤清洁黄疸皮肤巩膜，黏膜就是否黄染，皮肤瘙痒1、向患者解释原因：与胆红素升高有关，胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生与持续时间取决于胆管梗阻得程度，就是否并发感染等。黄疸时常有尿色变深，粪便变浅，有得可出现皮肤瘙痒。2、向患者解释预防皮肤完整性受损得方法。每天用温水擦洗皮肤，并剪短指甲，避免因搔抓而损伤皮肤。3、必要时遵医嘱使用止痒外用药物。4、遵医嘱给予退黄护肝药物。门静脉高压征象就是否肝、脾大，肝功能障碍，肝硬化，腹水或上消化道出血，肝掌，蜘蛛痣，男性乳房发育等1、严密监测生命体征，注意有无出血，有无脉搏增快，血压下降，四肢发凉等休克症状得出现。2、休息：指导病人合理休息与活动，必要时在病人运动时给予协助，防止跌倒；有出血者应绝对卧床休息，待病情好转适当增加活动量。 2、饮食：禁食患者给予静脉高营养，进食患者指导合理进食，低脂流质温软食物，并配合静脉营养。 3、给氧：常规氧气吸入（24L/分），改善组织缺氧状况。5、预防感染。6、备齐抢救药物及器材，积极配合医师进行抢救。术后观察与护理术后常见反应（消融后综合征）及护理1、 心理护理2、 一般护理3、 监测生命体征及吸氧4、 病情观察5、 饮食6、 尿液观察1、发热2、治疗区疼痛3、恶心、呕吐、腹胀4、肝肾功能损害术后多数患者会出现腹胀、治疗区轻微疼痛，低至中等程度发热等症状，为治疗后反应，一般一周左右可自行恢复。无并发症者平卧休息6小时后可下床在室内进行轻微活动，虚弱得患者应卧床休息，避免大声说笑与剧烈咳嗽，保持大便通畅术后低流量吸氧可减少肝细胞损伤，促进肝细胞修复若有腹胀、腹痛明显者及时告知医生严禁术后暴食观察小便得量、色、性质因肿瘤组织坏死吸收所致采用疼痛评估表（数字评分法与脸谱评分法）进行评估，从病人得主观描述及客观表现中评估疼痛得程度、性质及病人对疼痛得体验反应，根据表格予以打分。放松心情，疏导情绪，乐观面对术后抽血复查肝肾功能对患者进行心理安慰，帮助缓解紧张情绪，不必特殊处理。1、 避免大声说笑与剧烈咳嗽，保持大便通畅2、 高龄合并基础病变得患者，机体免疫力及自身调节能力差，术后注意保暖等基础护理按全麻术后常规处理，心电监护监测生命体征及低流量吸氧24小时1、术后禁食水6小时后，遵医嘱进食2、注意观察腹部情况，若病灶临近胆囊、胃肠等空肠脏器，高温可能造成胆囊壁或胃肠壁得水肿或热损伤，禁食时间酌情延长进行饮食指导，从流质、半流质至软食，应少食多餐，逐渐增加，多食新鲜蔬菜与水果，摄入丰富维生素，提高机体抵抗力，以利患者恢复1、因治疗过程中肿瘤细胞坏死，大量蛋白分解，代谢产物肌红蛋白等被吸收入血，经肾排泄，为防止肌红蛋白堵塞肾小管，鼓励患者多饮水2、密切观察尿量、颜色，24小时尿量不少于2000毫升在37、5-38、5摄氏度，无需特殊处理，嘱患者多饮水，维持电解质平衡；体温在38、5度以上者，遵医嘱物理降温或使用退热药物降温，多数患者3-5天后体温可恢复正常1、为一过自限性症状，严重程度与消融肿瘤体积有关，消融肿瘤体积小得患者可无任何症状。轻度疼痛无需特别处理，可取舒适卧位，听音乐等转移注意力。2、 对疼痛耐受程度差或不能忍受者，在排除急腹症等原因得前提下给予镇痛处理因术前精神紧张，术中麻醉药物应用，治疗对腹膜得刺激及术后生理心理变化，加重了焦虑与恐惧等因素造成。症状多轻微，可自行缓解。较重者遵医嘱对症处理1、 术后常规保肝、对症治疗，肝功能指标1个月左右恢复到术前水平2、 观察小便量、色、性质，早期发现肾功能异常，及时采取相应措施术后并发症肝被膜下、腹腔内出血。每小时出血量达到300 mL以上，同时血压下降，为7050 mmHg（1 mmHg=0、133kPa），尿量30ml/h，心率120 次 min，患者大汗、皮肤湿冷，嘴唇发绀。1、 及时发现后报告医生，严密监测生命体征，神志，尿量。2、 嘱绝对卧床休息，立即上氧，并遵医嘱予以急查血常规，血气分析，交叉配血，快速建立静脉通道，积极补液，扩容，输注止血药物，必要时输血。 3、 积极联系麻醉科、ICU、手术室、临床输血科，做好围术期准备。4、做好转运手术室途中所需得急救器械药物准备。安排相关所需转运人员。5、做好护患间沟通解释工作，交待术前注意事项。肝功能衰竭：出现意识改变、黄疸、腹水加重、消化道出血等表现131、 病情观察 勤巡视、多观察、密切注意患者体温、脉搏、血压及尿量得变化；对精神性格行为改变、定向力计数、睡眠颠倒等进行监测。2、 饮食护理 肝衰竭患者应以适量蛋白质、葡萄糖及多种维生素为基本原则，或避免食用坚硬粗糙、油炸、辛辣刺激食品，以免损伤食道，诱发出血3、 心理护理 对患者要多加鼓励，耐心疏导，多向患者说明治疗得进展情况及相应得护理程序，使患者明白必须主动配合才能取得最佳治疗效果，帮助其树立战胜疾病得信心与勇气。4、皮肤护理 重症患者绝对卧床休息，保证足够得睡眠，保持床单整洁、干燥，勤翻身，经常按摩受压部位，防止褥疮发生。出院指导及健康宣教出院指导出院指导：遵医嘱适当休息；调节饮食，加强营养；遵医嘱继续用药；定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后每1-2个月注意甲胎蛋白追踪检查结果及影像学检查，或注意观察有无肝癌得转移【16】。健康宣教健康宣教：1、注意饮用水安全，一些饮用水常被多氯联苯、氯仿等污染；池塘中生长得蓝绿藻就是强烈得致癌植物；华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，可导致原发性胆管癌【23】。2、扔掉家里得霉变食物。尤其就是霉变得玉米、花生，因为这些食物中含有黄曲霉毒素，黄曲霉素得代谢产物黄曲霉素B1会导致肝癌，建议多吃新鲜食物24。3、保持健康体重，拒绝肥胖，远离糖尿病。因为肥胖与糖尿病就是诱发肝癌得重要危险因素21。4、戒酒。酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞得毒性使肝细胞对脂肪酸得分解与代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝21。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，还可诱发肝纤维化，进而引起肝硬化甚至肝癌。5、病毒性肝炎就是原发性肝癌诸多致病因素中得最主要因素，中国约有1、2亿HBsAg阳性者，因此也就成为世界上肝癌发病率最高得国家。22尤其就是乙型与丙型肝炎病毒与肝癌发病有密切得关系。存在肝硬化就是大多数干细胞癌得共同特征，约70%得原发性肝癌发生在肝硬化得基础上，且多数就是慢性乙型与丙型肝炎发展而成得。6、定期查体就是肝癌早发现得最简单方法。建议定期体检，尤其就是高危人群（乙肝或丙肝患者）最好每半年通过甲胎蛋白（AFP）检测或B超排查有无癌变22。7、自检：肝病得表现多数以消化道症状为主，一旦出现不明原因得恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、乏力、厌油腻等症状时，要意识到可能就是肝脏出了问题，如果发现尿色明显发黄，大便颜色浅白，一定要尽快到医院就诊12。【参考文献】【1】、Ashoori N；Paprottka P；Trumm C；Bamberg F；Kolligs FT；Rentsch M；Reiser MF；Jakobs TF ；Multimodality treatment with conventional transcatheter arterial chemoembolization and radiofrequency ablation for unresectable hepatocellular carcinoma、 Digestion、2012V85N1 :18-26IF：2、046 【2】、 Adanja B；Gledovic Z；Pekmezovic T；Vlajinac H；Jarebinski M；Zivaljevic V；Pavlovic M ；Mortality trends of malignant tumours of digestive organs in Belgrade, Yugoslavia, 1975-1997、 Dig Liver Dis、2000V32N5 :386-91IF：3、054【3】、 Huo TI；Lin HC；Hsia CY；Wu JC；Lee PC；Chi CW；Lee SD ；The model for end-stage liver disease based cancer staging systems are better prognostic models for hepatocellular carcinoma: a prospective sequential survey、 Am J Gastroenterol、2007V102N9 :1920-30IF：7、282【4】、 王伟，董加纯，金永焕，等 肝总管、空肠Roux en Y 吻合术后腹腔镜左半肝切除术( 附1 例报告) J 中国微创外科杂志，2011，16( 6) : 564 565【5】、 何效东，崔泉，赵晓雷，等 肝切除术治疗肝胆管结石316 例报告J 中国普通外科杂志，2007，16( 2) : 111 113【6】、 付志勇; 孙智芳; 管湘霞; 彩超诊断肝脏恶性肿瘤得临床分析；当代医学, 2013年01期；R445、14;R735、7;R181、2;R730、267;R4;R322、47;【7】、 刘国红,周丽华,高琴,等肝癌患者经腹腔镜肝切除联合射频消融、125I 粒子植入后并发症得护理 J 、 护理学报,2011, 18（6B）:59-60、【8】、 潘红，陈丽 肝门部胆管癌根治性切除63 例术后护理体会J 齐鲁护理杂志，2006，12( 24) : 2499 2500【9】、 王敏; 贾月霞;解析对于肿瘤护理几种途径；中国保健营养, 2013年 01期；R473、73;R195;R47;R73;R197、323;R195、1;【10】、 孙学华; 李玉苹;肿瘤病人护理方法探究；中国卫生产业, 2013年 03期；R473、73;R471;R197、323;R-0;R35;R395;R-054;【11】、 唐家明;介入治疗肿瘤护理；中国保健营养, 2013年 06期；R459、9;R473、73;R493、3;R472;R73;R322、99;R;R-05;R446、8;【12】、 杨会波; 周静; 孙扬;肿瘤与护理；中国卫生产业,2012年13期； R473、73;R47;R473;R73;R244、996;R441;R815;R453;R-056;【13】、 胡永刚; 巩红; 刁丽荣; 石磊; 李季; 陈志功; 安纪文; 马金明; CTA在肝脏肿瘤介入治疗术前得应用价值；中国伤残医学, 2013年 05期；R735、7;R459、9;R814、42;R814、43;R322、121;R322、492;薛继莲; 吴秀丽; 幸永凤; 李称心肝脏肿瘤射频消融术围术期护理；; 护理研究, 2013年 06期；R473、71;R454、12;R735、7;R373、21;R512、62;R971、1;R197、323;【14】、 王春梅; 刘平; 赵晓丽; 介入放射学血管造影术得护理；中国医药指南, 2012年 22期；R814、43;R814、47;R473、73;R73;R197、323;R-4;【15】、 江雨芬; 范钰; 护理干预对肿瘤化疗患者癌因性疲乏得影响；实用临床医药杂志, 2010年 20期；R195;R473、73;R730、267;R453;R197、323;R339、4;R47;R471;【16】、 张瑞香; 王萍; 范宏宇; 恶性肿瘤得常见症状及其辨证施护；光明中医, 2009年 03期；R730、267;R248;R473、73;R48;R2;R441;R197、323;【17】、 戚洁; 肿瘤患者化疗得护理；中国中医急症, 2008年 01期；R473、73;R453;R73;R99;R163;R454、22;R122、4;【18】、 王 宁; 肝 癌 围 手 术 期 得 护 理 体 会 ；中 国 中 医 药 现 代 远 程 教 育 , 2008年 07期；R473、71;R61;R473、73;R47;R735、7;R657、3;R322、123;R977、26;R973、1;【19】、 李俊鹏; 魏玮; 杨汇娟; 超声介入射频消融治疗肝脏肿瘤疗效观察；中国保健营养, 2013年 03期；R445、1;R454、12;R735、7;R45;R197、323;【20】、 陈 明 明; 肿 瘤 化 学 治 疗 得 心 理 护 理；中 国 社 区 医 师 ( 医 学 专 业 ), 2011年 31期；R453;R244、996;R730、267;R-055;R473、73;R197、323;R446、8;【21】、 王斌全; 赵晓云; 癌症得治疗与护理史；R47;R730、267;R45;R473、73;R61;R192、6;R-05;R331、55;【22】、 侯敏; 恶 性 肿 瘤 病 人 得 心 理 状 态 分 析 及 护 理 对 策；医 学 临 床 研 究, 2005年 07期；R395、3;R493、3;R229、4;R472;R73;R473、73;R47;R471;【23】、 李桂雪; 刘惠敏; 刘松梅; 赵丽萍; 刘立军; 浅谈恶性肿瘤病人得综合护理；黑龙江医学, 2011年 07期；R730、267;R473、73;R197、323;R192、6;【24】、吴再德，吴肈汉、 外科学M、6 版、北京：人民卫生出版社，2003：426-427 【25】、吴孟超、肝脏外科学M、2 版 上海：上海科学技术出版社，2002：502-503【26】、张定凤 现代肝脏病学，人民卫生出版社，2003（910）。【27】、陈孝平,陈汉、 肝胆外科学M 、 北京:人民卫生出版社,2005、299 - 230、 【28】、 谌永毅 马双连主编、实用专科护士从书肿瘤科分册M、湖南：科学技术出版社，2008、【29】、林桐榆 黄河 李学莹主编，中国临床肿瘤学进展2013M，北京:人民卫生出版社，2013【30】、江玉玲 主编、最新肿瘤科临床护理精细化操作与优质护理服务规范化管理机考评指南M、 北京:人民卫生出版社,2011、【31】、王继华,刘小明主编、护理常规分册M、长沙：湖南科技出版社,2008、【32】、钟丽，莫新少、肝脏移植病人围术期护理进展J、护理学杂志，2004，20(1):78、【33】、 薛继莲; 吴秀丽; 幸永凤; 李称心肝脏肿瘤射频消融术围术期护理；; 护理研究, 2013年 06期；R473、71;R454、12;R735、7;R373、21;R512、62;R971、1;R197、323;【34】、陈敏华、肝脏射频消融-基础与临床，人民卫生出版社，2009：413-493