实验诊断概论.pptx

第一章第一章实验诊断概论实验诊断概论一、实验诊断的基本概念一、实验诊断的基本概念(一)实验诊断（LaboratoryDiagnosis）实验诊断运用物理学、化学、生物学、免疫学、遗传学及分子生物学等技术，对人体血液、骨髓、体液、分泌物、排泄物及脱落细胞等进行检验，以获得疾病的病因、病理变化、器官功能状态等资料（定定性或定量性或定量），协助疾病诊断、治疗及预后疾病诊断、治疗及预后判断判断的学科。(二)实验诊断学与检验医学实验诊断学：根据临床检验所得结果或数据，结合临床相关资料和其他辅助检查，进行逻辑的分析和科学的思维，最后为诊断疾病、科学研究和人群保健提供客观依据。以检验的临床应用为目的。检验医学：通过试剂、仪器、技术等进行检测，并对检测的过程进行全面的质量控制，最终得到可靠的检测结果或数据。以方法的研究和改进为目的。二、实验诊断学的主要内容及应用范围二、实验诊断学的主要内容及应用范围(一)实验诊断学的主要内容临床检验（LaboratoryTechnology）临床血液学检验（ClinicalHematology）临床生物化学检验（ClinicalBiochemistry）临床病原体检查（ClinicalMicrobiology）临床免疫学检验（ClinicalImmunology）（二）实验室检查包括的主要内容：（做（二）实验室检查包括的主要内容：（做哪些检查）哪些检查）1、临床一般检查：临床一般检查：（1）血常规血常规（2）尿常规尿常规（3）粪便常规粪便常规（4）体液常规体液常规血细胞分析仪血细胞分析仪 临床血液学检查：临床血液学检查：为各类血液性疾病的诊断提供依据为各类血液性疾病的诊断提供依据血小板计数，血小板功能血小板计数，血小板功能骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查出凝血（血栓止血）检查出凝血（血栓止血）检查贫血的实验室检查贫血的实验室检查缺铁性贫血缺铁性贫血溶血性贫血溶血性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血 临床生化检查：临床生化检查：是指对人体固有的生理成分，代谢排是指对人体固有的生理成分，代谢排泄产物和病理性化学成分的检查。泄产物和病理性化学成分的检查。1.肝、肾功能肝、肾功能2.血脂、血糖血脂、血糖3.酶酶4.电介质（离子）电介质（离子）5.内分泌激素内分泌激素6.血气（酸碱平衡）血气（酸碱平衡）7.心肌损伤的实验室检查心肌损伤的实验室检查8.毒品、药物浓度分析毒品、药物浓度分析 临床免疫学检查：临床免疫学检查：细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫感染免疫感染免疫肿瘤免疫肿瘤免疫自身免疫性疾病自身免疫性疾病移植免疫移植免疫临床微生物学检查临床微生物学检查致病微生物的分离，培养，鉴定，药致病微生物的分离，培养，鉴定，药敏试验（需氧菌、厌氧菌）敏试验（需氧菌、厌氧菌）病毒、病毒、支原体、支原体、衣原体衣原体,分离培养分离培养分子生物学方法分子生物学方法(PCR)进行细菌、病毒、支原体、衣原体测定进行细菌、病毒、支原体、衣原体测定 临床遗传学检查临床遗传学检查v染色体疾病检测：染色体疾病检测：21三体（先天愚型三体（先天愚型,Downssyndrome）45XO（先天性卵巢发育不全（先天性卵巢发育不全,Tumersyndrome）47XXX（超雌（超雌,superfemale）47XXY（先天性睾丸发育不全综合征（先天性睾丸发育不全综合征,klinefeltersyndrome）46XX(XY)5P-（猫叫综合征（猫叫综合征,B1deletionsyndrome;catcrysyndrome）v单基因遗传性疾病：约单基因遗传性疾病：约4000种种用用PCR方法进行诊断方法进行诊断 临床寄生虫学检查临床寄生虫学检查包括各种致病性寄生虫和条件包括各种致病性寄生虫和条件致病性寄生虫：致病性寄生虫：疟原虫疟原虫血吸虫血吸虫蛔虫蛔虫钩虫钩虫饶虫等饶虫等临床脱落细胞学检查：临床脱落细胞学检查：各种组织脱落细胞各种组织脱落细胞穿刺细胞穿刺细胞刮取物刮取物冲洗物冲洗物手术标本印片等手术标本印片等 为临床诊断服务，为医疗服务为临床诊断服务，为医疗服务疾病的预防调查疾病的预防调查遗传性疾病预防：优生优育遗传性疾病预防：优生优育先天性疾病筛查先天性疾病筛查传染性疾病的预防传染性疾病的预防输血质量监测输血质量监测三、实验诊断的应用范围三、实验诊断的应用范围 社会健康普查，健康咨询：社会健康普查，健康咨询：儿童体检：儿童处于生长发育阶段 中老年体检：血脂、血糖、肿瘤标志物 产前检查：孕妇、胎儿的健康状况 入学体检，兵役体检，上岗体检（四）健康咨询（四）健康咨询（五）（五）科学研究科学研究四、实验诊断发展状况及进展（一）实验诊断现状与目标1、实验诊断现状：设备的更新技术的发展人员素质的提高管理的逐步完善地位的改善2、现代实验室的三大目标：提供可靠数据提供充分的检测项目提供临床咨询（二）实验诊断学发展（二）实验诊断学发展1实验设施等最优化如全实验室自动（TLA)展望：五大技术、试剂盒、干化学分析、自动化、实验室组合中心实验室、规范化2方法和仪器的改善服务的人性化：个体化诊断、床旁检测（Pointofcaretesting，POCT)3诊断实验的改进如提供更多更灵敏更实用的实验4实验室管理的完善实验室的认可（Lab.Accreditation）循证实验医学（Evidence-BasedLab.Med.）质量管理和质量改进（TotalIQCSystemEQASystem）五、实验诊断的影响因素和质量体系五、实验诊断的影响因素和质量体系（一）影响检测结果因素概述分析前影响因素分析中影响因素分析后影响因素图图全面质量控制实验保证体系全面质量控制实验保证体系分析后质量评估分析后质量评估分析中质量控制分析中质量控制病人病人准备准备检查病人检查病人申请检验申请检验标本标本采集采集标本标本运送运送标本标本处理处理人员素质人员素质工作环境工作环境实验用水实验用水实验室管理实验室管理仪器质量保证仪器质量保证方法选择与评价方法选择与评价试剂选择与评价试剂选择与评价建立操作规程建立操作规程室内质控及分析室内质控及分析标本分析测定标本分析测定临床医师临床医师反馈信息反馈信息室内室内复查复查保留标本保留标本随时复查随时复查运送报告运送报告病人投诉病人投诉室间质评室间质评登记登记填发报告填发报告分析前质量保证分析前质量保证分析中质量控制分析中质量控制分析前阶段质量保证的三个特点影响要素的非可控性质量缺陷的隐蔽性责任的难确定性（二）（二）标本收集和保存标本收集和保存标本采集的时间标本采集的时间空腹采血标本：空腹采血标本：是进食后是进食后8-12小时所小时所采取的血标本，一般晨起以后，早餐前采血。采取的血标本，一般晨起以后，早餐前采血。指定时间采血标本：指定时间采血标本：肾上腺皮质功能试验肾上腺皮质功能试验糖耐量试验糖耐量试验肾小管排泌试验肾小管排泌试验药物浓度监测药物浓度监测急诊采血标本（急诊采血标本（POCT）24小时尿液收集小时尿液收集项项目目时时间间防腐试剂防腐试剂用用量量儿茶酚胺儿茶酚胺香草扁桃酸香草扁桃酸24h浓盐酸浓盐酸10ml17羟，羟，17酮（类固醇）酮（类固醇）醛固酮醛固酮24h冰醋酸冰醋酸10mlAddis计数计数12h福尔马林福尔马林2ml内生肌酐清除率内生肌酐清除率24h甲苯甲苯10ml抗凝剂的使用：抗凝剂的使用：肝素抗凝：肝素抗凝：肝素抑制凝血酶原变成凝血酶，是一种肝素抑制凝血酶原变成凝血酶，是一种生理性抗凝剂，适用于绝大多数生化检查。生理性抗凝剂，适用于绝大多数生化检查。EDTA-Na(K)：钙离子络合剂，适用于血液细胞计数。：钙离子络合剂，适用于血液细胞计数。枸椽酸钠：枸椽酸钠：与钙离子结合成不解离化合物。适用于与钙离子结合成不解离化合物。适用于血沉、凝血机制检查。血沉、凝血机制检查。氟化钠草酸盐抗凝：适用于血糖检查。氟化钠草酸盐抗凝：适用于血糖检查。标本采集量：标本采集量：一般采血一般采血2-3ml即可。即可。血培养采血为血培养采血为3-5ml（血液和培养液之比为（血液和培养液之比为1:10）五、实验诊断的影响因素和质量体系五、实验诊断的影响因素和质量体系（三）（三）影响检验结果的因素：影响检验结果的因素：生理影响因素生理影响因素遗传因素：人种，民族，家族遗传因素：人种，民族，家族生活习惯：居住条件，嗜好，饮食，激烈运动，生活习惯：居住条件，嗜好，饮食，激烈运动，精神状态精神状态环境因素：地区，海拔环境因素：地区，海拔时间：年龄因素时间：年龄因素日内差异日内差异季节差异季节差异性别：男女差别性别：男女差别月经周期变化月经周期变化年龄对生化指标的影响年龄对生化指标的影响男性比女性高的生化指标男性比女性高的生化指标男性比女性高的常见指标有：TG、ATP肌酸磷酸转移酶、胆红素、ALT、AST、肌酐、肌红蛋白、UA、BUN、NH3、AST、Hb、ALP、CH-E、Glu、LDL-C、ALB、TC、TP等；女性比男性高的有HDL-C、Cu、RET等。饮酒后常见生化指标的急性及慢性改变饮酒后常见生化指标的急性及慢性改变血浆皮质醇的昼夜变化血浆皮质醇的昼夜变化药物干扰：药物干扰：药物中含有待测物质药物中含有待测物质输入葡萄糖液：测血糖输入葡萄糖液：测血糖输液补钾：测血钾输液补钾：测血钾药物中含有直接干扰化验测定过程中的酶，药物中含有直接干扰化验测定过程中的酶，影响氧化还原反应影响氧化还原反应VitC是很强的还原剂，口服是很强的还原剂，口服避孕药和雌激素药物避孕药和雌激素药物药物含有色素：在化学显色反应测定中可药物含有色素：在化学显色反应测定中可使结果偏高。使结果偏高。VitB2，利福平，利福平 采集标本的体位和方法对测定结果的影响：采集标本的体位和方法对测定结果的影响：体位：体位：从站位从站位卧位卧位血液中化学成分测定值有下降趋势血液中化学成分测定值有下降趋势钙钙下降下降4%(2-7%)钾钾下降下降1%(0-3%)TP下降下降9%(7-10%)Alb下降下降9%(6.2-14%)Chol下降下降9%(5-15%)TG下降下降10%(2-20%)ALP下降下降9%(5-11%)ALT下降下降7%(4-14%)采血时应保持体位的一致性采血时应保持体位的一致性体位改变对一些生化指标的影响体位改变对一些生化指标的影响 止血带的使用：止血带的使用：系止血带三分钟后系止血带三分钟后Alb，ALP，钙，钙，AST，Chol，铁等，铁等浓度升高浓度升高5-10%。标本处理和保存：标本处理和保存：标本溶血：标本溶血：v使红细胞内含量高的物质进入血清，如：使红细胞内含量高的物质进入血清，如：血钾升高。血钾升高。v溶血可干扰测定反应中的反应过程和比色。溶血可干扰测定反应中的反应过程和比色。v血红蛋白在血红蛋白在431nm和和555nm处有吸收峰，处有吸收峰，因此测定项目用这二个波长的，可使结果假因此测定项目用这二个波长的，可使结果假性升高，如：胆红素测定。性升高，如：胆红素测定。标本存放：标本存放：v测血糖若不用含氟化钠的抗凝剂保存，血糖测血糖若不用含氟化钠的抗凝剂保存，血糖以每小时以每小时7%速度下降。速度下降。v测血钾，血氯浓度随标本放置时间的延长而测血钾，血氯浓度随标本放置时间的延长而增高。增高。v测淀粉酶，存放在测淀粉酶，存放在25可稳定周。可稳定周。vCK在室温中存放在室温中存放4小时即可出现明显下降。小时即可出现明显下降。因此各项测定，应及时送检，及时测定。因此各项测定，应及时送检，及时测定。溶血标本对若干常用检测结果的影响溶血标本对若干常用检测结果的影响项项目目红细胞红细胞/血浆血浆溶血标本溶血标本/正常标本正常标本Cl0.51.05Na0.110.81K22.701.91P0.782.64Ca0.100.96ALT6.702.20AST40.03.59LDH180.08.04CK4014.08Cre1.631.94UA0.550.50GLU0.820.91BUN0.821.14溶血干扰的机理有三种：溶血干扰的机理有三种：（1）血细胞内高浓度物质逸出，使血清（浆）分析物浓度）血细胞内高浓度物质逸出，使血清（浆）分析物浓度增加。不难理解如果血细胞中某一分析物浓度大大高于血清，增加。不难理解如果血细胞中某一分析物浓度大大高于血清，则溶血无疑会导致血清中该成分浓度的增高。则溶血无疑会导致血清中该成分浓度的增高。例如：例如：RBC内与血清某一成分的比值：精氨酸内与血清某一成分的比值：精氨酸15692/1、LDH1399/1、醛缩酶、醛缩酶135/1、AST383/1、丙酮酸激酶、丙酮酸激酶205/1、K+20/1、Cr18/1、叶酸、叶酸16.7/1、CK155/1、Zn2+107/1、等。、等。（2）Hb对分光光度法测定中吸光度的干扰。溶血能引起可对分光光度法测定中吸光度的干扰。溶血能引起可见光谱的短波长段（见光谱的短波长段（300-500nm）的吸光度明显增加，而影）的吸光度明显增加，而影响测定结果。响测定结果。(3)影响胆红素等的测定影响胆红素等的测定（四）举例：检验结果与临床不符（四）举例：检验结果与临床不符?检验与临床的关系也越来越密切，两者之间不和谐的因素也检验与临床的关系也越来越密切，两者之间不和谐的因素也越来越多，时常会出现检验结果与临床不符的情况，下面举越来越多，时常会出现检验结果与临床不符的情况，下面举几个简单的例子：几个简单的例子：案例一：患者，男，案例一：患者，男，67岁，因岁，因“急性心肌梗死半小时急性心肌梗死半小时”入院，入院，医生急查医生急查CK-MB，cTnT，cTnI，结果全部正常，于是医生，结果全部正常，于是医生埋怨检验结果不准。埋怨检验结果不准。案例二：患者案例二：患者,女女,32岁岁,因因“发热查因发热查因”入院，入院后查入院，入院后查尿常规尿常规WBC253/l，RBC115/l，第二天复查尿常规正常。，第二天复查尿常规正常。案例三：患者，女，案例三：患者，女，16岁，因岁，因“急性阑尾炎急性阑尾炎”入院，术后查入院，术后查血生化血糖血生化血糖16mmol/L.案例四：患者，男，案例四：患者，男，27岁，因岁，因“肺结核肺结核”入院，查电解质血入院，查电解质血钾钾7.5mmol/L。在以上四个例子中均出现了检验结果与临床的不符，后经在以上四个例子中均出现了检验结果与临床的不符，后经调查原因如下：调查原因如下：案例一：案例一：医生对医生对CK-MB，cTnT，cTnI的临床意义不了的临床意义不了解，不知道这三个指标要在心梗发生后解，不知道这三个指标要在心梗发生后2-3个小时才会升个小时才会升高。高。案例二：案例二：患者将尿杯掉进便池，然后拣出来重新用，结果患者将尿杯掉进便池，然后拣出来重新用，结果导致尿常规检查的异常。导致尿常规检查的异常。案例三：案例三：患者在抽血前喝了一杯可乐，导致血糖结果异常患者在抽血前喝了一杯可乐，导致血糖结果异常升高，复查正常。升高，复查正常。案例四：案例四：由于血管不容易找到，于是护士直接从正在输液由于血管不容易找到，于是护士直接从正在输液的留置针中抽血，结果导致血钾异常升高，复查正常。的留置针中抽血，结果导致血钾异常升高，复查正常。（五）完善质量保证体系（五）完善质量保证体系1、室内质量控制2、室间质量控制3、全面质量管理室内质控的实际操作控制限由第一、二、三、四月的累计均数与累计标准差确定d d均数+2S-2S+3S-3S正常分布正常分布室内质控的实际操作13S失失控控22SR4S41S12SNNNN在在控控YYYYYYN六、实验诊断的临床应用与评价（一）实验选择和结果分析应考虑的问题：（1）检查的目的是什么？哪些项目最适合？（2）实验的特性（敏感性、特异性、准确性等）和参考范围？（3）各种疾病中实验结果的频率分布？（4）阳性结果确定诊断和阴性结果排除诊断的概率是多少？（5）检查对患者的利弊及安全性如何？（6）成本效应分析？（二）、常用诊断性实验的评价指标诊断灵敏度诊断的特异性七、实验诊断的参考值范围与医学决定水平七、实验诊断的参考值范围与医学决定水平（一）参考值概念与应用1、参考值的概念是指从某一参考个体或参考人群中获得的测定数值。其范围一般以95%可信限为界（正态分布以X+2SD表示，非正态分布用百分位数表示）。按来源分：个体基础参考值同一机体以往健康状态下获得的检测值；群体基础参考值从一组参考个体中获得的测定值。2、建立参考值：95的分布区间（X士2S）即为参考范围。这种概念目前已被医学界认可。一般应有100例以上，若指标分布呈偏态时应在120例以上，特殊情况至少也应30例以上。参考值建立正态分布正态分布3、参考值的应用（1）、参考值的应用有一定的范围（2）、参考值不能盲目作为正常与疾病的分界点（3）、综合评价（二）医学决定水平（二）医学决定水平（Medicinedecidelevel,MDL）1、医学决定水平是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。2、应用以参考值及其范围为依据来解释某一诊断试验的结果时，虽能区分被检者结果正常与否，但不能完全排除或判断受检者是否有病，临床上还需要确定该诊断试验在不同病情时存在对指标具有影响的因素。例如ALT，它的升高通常都为肝细胞损伤所致，其中又可分为两类，一类是ALT的极度升高，一般由病毒性肝炎、药物性肝炎或肝性休克所引起的大的肝损伤所造成，它的ALT的测定范围一般在1004000IU/L之间。另一类则反映中度的肝细胞损伤，通常由酒精性肝炎、传染性单核细胞增多症和多肌炎所引起，它的ALT测定范围一般为30300IU/L。ALT的参考范围为540IU/L，它们含意仅指有95.5%的健康人其ALT测定值是在这一区间之内，但其医学决定水平则有三个，第一个决定水平是300IU/L，它可区别上述肝细胞损伤的二个临床类型，300IU/L以上的值表示极度的肝细胞损伤。第二个决定水平是60IU/L，此值比参考值上限高50%左右，因为一般当ALT测定值在4060IU/L之间时，并不能确定ALT的升高是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其ALT值就通常浮动在这范围之内，只有当ALT值大于60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值。ALT的第三个医学决定水平是20IU/L比参考值限还低，这是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病。（三）医学决定水平与参考值的根本区别1、医学决定水平不仅对健康人的数值进行研究，以决定健康人的数值区间，同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究，以定出不同的决定性限值。2、可提示及引导医师采取不同的临床措施。所医学决定水平看来更合理、更客观、更有助于临床的应用。当然，真正建立起每一项试验的医学决定水平是一个十分复杂的问题，存在着许多的实际困难。K+：参考值 3.55.3mmol/L3.0mmol/L此值低于参考范围下限，若测定值低于此值，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗5.8mmol/L此值高于参考范围上限。首先应排除试管内溶血造成的高钾。若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病7.5mmol/L高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。（首先也应排除试管内溶血造成的高钾）葡萄糖参考值3.616.11mmol/L决定水平临床意义及措施2.8mmol/L 禁食后12小时血糖测定值低于此值，则为低血糖症，可出现焦虑、出汗、颤抖和虚弱等症状，若反应发生较慢，且以易怒、嗜睡、头痛为主要症状，则应作其他试验，以查找原因。7mmol/L空腹血糖达到或超过此值，可考虑糖尿病的诊断，但应加作糖耐量试验。10mmol/L 饭后1小时测得此值或高于此值，则可高度怀疑为糖尿病。血尿素参考值3.67.1mmol/L决定水平临床意义及措施3.0mmol/L 低于此值常见于血液释放过多或肝功能不全7.1mmol/L 此值为正常上限，高于此值应考虑能引起尿素升高的多种可能原因，如肾功能不全、高蛋白饮食及上消化道出血等，此时测定血清肌酐有助于正确评价肾脏功能。14.2mmol/L高于此值常见于严重的肾功能不全，应选择其他有力的诊断方法及治疗措施。（三）、危急值有些检验结果如果出现对生命有严重影响有些检验结果如果出现对生命有严重影响的结果，必须认真对待，快速反应。的结果，必须认真对待，快速反应。例：（钾测定）例：（钾测定）危急值范围：危急值范围：2.6mmol/L5.5mmol/L7.7mmol/L医院检验科医院检验科“危急值危急值”项目一览表项目一览表检查项目检查项目危急值项危急值项危急值范围危急值范围正常参考值范围正常参考值范围全血细胞分析全血细胞分析白细胞白细胞2.5或或30（新生儿（新生儿2.5或大于或大于35）410血红蛋白血红蛋白50或或200（新生儿（新生儿95或或220）细胞压积细胞压积0.15或或0.6（新生儿（新生儿0.33或或0.70）血小板计数血小板计数50或或1000（新生儿（新生儿80）100300凝血时间凝血时间PT20秒，秒，INR4.0，抗凝治疗者，抗凝治疗者INR6.0APTT70秒秒纤维蛋白原纤维蛋白原定量定量1血气分析血气分析PH7.25或或7.55（新生儿（新生儿7.15）CO 分压分压20或或60（新生儿（新生儿20或或70）HCO3-15或或40O 分压分压40血氧饱和度血氧饱和度75%BE超出3.0范围（新生儿超出10.0范围）生化检验生化检验K+2.5或或6.5（新生儿（新生儿3.2或或6.0）Na+120或或160（新生儿（新生儿125或或150）Cl-80或或115（新生儿（新生儿90或或115）Ca2+0.76或或1.68（新生儿（新生儿0.7）P0.3或或1.5Mg0.5或或3.0Glu2.5或或15.0ALT500（新生儿（新生儿300）AST500（新生儿（新生儿600）Urea15.0BUN36（新生儿（新生儿20.0）总胆红素新生儿总胆红素新生儿427AMY200免疫检查免疫检查抗抗HAV-IgM阳性阳性HIV抗体阳性抗体阳性HCG检查水平根据病情与临床沟通检查水平根据病情与临床沟通微生物检验微生物检验无菌体液有细菌检出时无菌体液有细菌检出时（四）危急值与急诊报告、医学决定水平的关系（四）危急值与急诊报告、医学决定水平的关系（五）（五）实验诊断还需注意：保护患者隐私！保护患者隐私！