等级医院评审思路与方法...ppt

等级医院等级医院评审评审(pn shn)(pn shn)思路与方法思路与方法第一页，共一百七十页。BBE EC CDDAA以病人以病人为中心为中心安全安全(nqun)(nqun)(nqun)(nqun)服务服务(fw)(fw)管理管理(gunl)(gunl)(gunl)(gunl)绩效绩效质量质量重点围绕重点围绕第二页，共一百七十页。体现以病人为体现以病人为中心的理念中心的理念1 1一、医院一、医院(yyun)(yyun)评审特点评审特点体现持续性体现持续性改进目标改进目标2 22第三页，共一百七十页。三个三个提高提高2.2.提高质量：以临床路径管理为抓提高质量：以临床路径管理为抓手手 ，加强医疗质量管理。，加强医疗质量管理。3.3.提高待遇：通过改善医务人员生提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。活待遇，切实调动医务人员积极。1.1.提高效率：通过资源纵向流动，提高效率：通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效。提升服务体系整体绩效。二、医院二、医院(yyun)(yyun)评审要达到的目标评审要达到的目标第四页，共一百七十页。评审(pn shn)办法l周期性评审：周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合的综合(zngh)(zngh)评审。评审。l不定期重点检查：不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查进行的检查和抽查。（不低于下次周期。（不低于下次周期性评审总分的性评审总分的30%30%。）。）第五页，共一百七十页。周期性评审(pn shn)书面评价书面评价 医疗信息统计评价医疗信息统计评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价 医院在提交评审申请材料前，应当开展(kizhn)不少于6个月的自评工作。医医院院(yyun)评评审审周周期期为为四四年年 第六页，共一百七十页。标准设计标准设计(shj)总思路总思路1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要要(zhyo)内容：内容：坚持公益性坚持公益性；建立服务体系；建立服务体系；加强运行管理；加强运行管理；加强内部管理；加强内部管理；基本用药；基本用药；应急管理；应急管理；实施对口支援；实施对口支援；住院医师规培；住院医师规培；调动医务人员积极性；调动医务人员积极性；第七页，共一百七十页。2.突出依法执业突出依法执业(zh y)、规范诊疗：、规范诊疗：机机 构构 准准 入；入；人人 员员 准准 入；入；技技 术术 准准 入；入；装装 备备 准准 入；入；各专业的相关诊疗规范；各专业的相关诊疗规范；标准设计标准设计(shj)总思路总思路第八页，共一百七十页。3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神体现相关的法律、法规、规章和规范精神(jngshn)：改善服务质量；改善服务质量；院务公开；院务公开；财务管理；财务管理；信息化建设；信息化建设；-。标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路第九页，共一百七十页。4.体现体现PDCA循环循环(xnhun)、持续改进、螺旋上升、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；反馈、整改、落实、成效；凡事凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；问题；标准设计标准设计(shj)总思路总思路第十页，共一百七十页。5.突出质量管理、患者突出质量管理、患者(hunzh)安全：安全：质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无责报告；标准设计标准设计(shj)总思路总思路第十一页，共一百七十页。6.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念(l nin)诊疗知情同意；诊疗知情同意；实验知情同意；实验知情同意；投诉管理；投诉管理；患者参与医疗安全；患者参与医疗安全；。标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路第十二页，共一百七十页。7.体现以评促建、以评促改、评建结合原体现以评促建、以评促改、评建结合原则则 避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常定期重点检查和日常(rchng)的统计上报、的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制病历首页采集等措施，建立社会评价制度等度等标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路第十三页，共一百七十页。8.引导医院合理引导医院合理(hl)控制规模、重内涵建设、控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况避免拼硬件、突击重复建设等情况标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路第十四页，共一百七十页。9.提高科学管理水平，加强集体领导，集提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策体决策(juc)，体现民主管理，体现民主管理标准设计标准设计(shj)总思路总思路第十五页，共一百七十页。10.体现三个转变体现三个转变：在发展在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；益型；在管理在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；精细的信息化管理；在投资在投资(tu z)方向上，公立医院支出要从投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。员收入水平。标准标准(biozhn)设计总思设计总思路路第十六页，共一百七十页。实现三个提高：实现三个提高：提高效率，提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系通过资源纵向流动提升服务体系 整体绩效整体绩效提高质量，提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗以临床路径管理为抓手加强医疗(ylio)质量管理质量管理提高待遇，提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实通过改善医务人员生活待遇切实 调动医务人员积极性调动医务人员积极性标准设计标准设计(shj)总思路总思路第十七页，共一百七十页。PDCAPDCAPDCA质量质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)管理管理原理原理P P（PlanPlan）-计计计计划，确定方针划，确定方针划，确定方针划，确定方针和目标和目标和目标和目标(mbio)(mbio)，活动计划活动计划活动计划活动计划D D（DoDo）-执执执执行行行行，实实实实地地地地去去去去做做做做，实实实实现现现现计计计计划划划划(jhu)(jhu)中的内容中的内容中的内容中的内容C C（CheckCheck）-检检检检查查查查，总总总总结结结结执执执执行行行行计计计计划划划划的的的的结结结结果果果果，注注注注意意意意效效效效果，找出问题果，找出问题果，找出问题果，找出问题A A A A（ActionActionActionAction）行行行行动动动动，对对对对总总总总结结结结检检检检查查查查的的的的结结结结果果果果进进进进行行行行处处处处理理理理，成成成成功功功功的的的的经经经经验验验验加加加加以以以以肯肯肯肯定定定定并并并并适适适适当当当当推推推推广广广广、标标标标准准准准化化化化；失失失失败败败败的的的的教教教教训训训训加加加加以以以以总总总总结结结结，以以以以免免免免重重重重现现现现，未未未未解解解解决决决决的的的的问问问问题题题题放放放放到到到到下下下下一一一一个个个个PDCAPDCAPDCAPDCA循循循循环。环。环。环。三、评审要素三、评审要素 利用利用质量管理原理质量管理原理第十八页，共一百七十页。PDCAPDCA循环循环(xnhun)(xnhun)质量管理的基本方法质量管理的基本方法最早由美国质量最早由美国质量最早由美国质量最早由美国质量(zhling)(zhling)管理专家戴明提出，亦称管理专家戴明提出，亦称管理专家戴明提出，亦称管理专家戴明提出，亦称“戴明环戴明环戴明环戴明环”。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。它适合它适合它适合它适合(shh)(shh)(shh)(shh)于任何一项合乎逻辑的工作程序。于任何一项合乎逻辑的工作程序。于任何一项合乎逻辑的工作程序。于任何一项合乎逻辑的工作程序。PDCAPDCAPDCAPDCA的的的的四四四四个个个个过过过过程程程程是是是是周周周周而而而而复复复复始始始始地地地地进进进进行行行行，形形形形成成成成循环。循环。循环。循环。一一一一个个个个循循循循环环环环解解解解决决决决一一一一部部部部分分分分问问问问题题题题，尚尚尚尚未未未未解解解解决决决决的的的的和和和和新新新新问问问问题题题题，又又又又进进进进入入入入下下下下一一一一个循环。个循环。个循环。个循环。三、评审要素三、评审要素 利用利用质量管理原理质量管理原理第十九页，共一百七十页。三、评审要素三、评审要素(yo s)利用利用质量改进的工具质量改进的工具1.1.检查表检查表 2.2.鱼骨图鱼骨图 3.3.控制控制(kngzh)(kngzh)图图 4.4.柏拉图柏拉图 5.5.散布图散布图 6.6.直方图直方图 7.7.层別法层別法层别法是针对问题的可能原层别法是针对问题的可能原层别法是针对问题的可能原层别法是针对问题的可能原因因因因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)，如原料、机械，如原料、机械，如原料、机械，如原料、机械或人员等，分成若干个层，或人员等，分成若干个层，或人员等，分成若干个层，或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加以分类，再将收集的数据加以分类，再将收集的数据加以分类，再将收集的数据加以分类，找出不良的真正原因找出不良的真正原因找出不良的真正原因找出不良的真正原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)。第二十页，共一百七十页。评审结果最终采用五档的方式来进行表达：评审结果最终采用五档的方式来进行表达：A-A-优秀优秀(yuxi)(yuxi)：持续改进后有成效持续改进后有成效 B-B-良好：良好：有监管、检查结果有监管、检查结果 C-C-合格：合格：能有效执行能有效执行 D-D-不合格：不合格：仅有制度、规章、流程仅有制度、规章、流程 E-E-不适用，不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。务未批核的项目，或同意不设置的项目。四、评审四、评审(pn(pn shn)shn)结果结果第二十一页，共一百七十页。四、评审四、评审(pn shn)(pn shn)结果结果第二十二页，共一百七十页。6.6.明查与暗访法明查与暗访法4.4.数据分析法数据分析法5.5.人员访谈法人员访谈法1.1.追踪检查法追踪检查法3.3.文档审查法文档审查法2.2.逐项核查法逐项核查法五、医院评审五、医院评审(pn shn)方法方法第二十三页，共一百七十页。以病人为中心的追踪评价以病人为中心的追踪评价(pngji)(pngji)方法。方法。l追追踪踪评评价价方方法法学学就就是是对对患患者者在在整整个个医医疗疗过过程程中中获获得得诊诊疗疗护护理理及及后后勤勤支支持持等等服服务务的的经经历进行追踪。历进行追踪。l该该方方法法可可以以让让评评价价者者从从患患者者视视角角“看看”医医疗疗服服务务，并并进进行行分分析析，提提出出工工作作中中存存在在的的问题及改进方法。问题及改进方法。追踪检查法追踪检查法第二十四页，共一百七十页。追追踪踪的的重重点点在在于于质质量量和和安安全全，核核心心(hxn)(hxn)是是“以以病病人人为为中中心心”强强调调患患者者安安全及医疗质量持续改进。全及医疗质量持续改进。追踪检查法追踪检查法第二十五页，共一百七十页。追踪评价方法的类型追踪评价方法的类型l个体追踪个体追踪患者追踪患者追踪l系统追踪系统追踪药物管理、感染控制药物管理、感染控制 护理护理(hl)(hl)不良事件上报和处理等不良事件上报和处理等追踪检查法追踪检查法第二十六页，共一百七十页。从护理从护理(hl)(hl)的角度的角度追踪护理部、护士长，看整个医院追踪护理部、护士长，看整个医院 如何如何(rh)(rh)科学管理护士科学管理护士 如何有效培训护士如何有效培训护士 如何绩效考核护士如何绩效考核护士 护士晋级晋职导向是否正确护士晋级晋职导向是否正确第二十七页，共一百七十页。访谈访谈(fn tn)对象：对象：院领导院领导 随机抽取职能部门人员随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士随机抽取科室的医生和护士人员访谈法人员访谈法 第二十八页，共一百七十页。l与科主任、医生的访谈重点了解：与科主任、医生的访谈重点了解：护理质量是否有所提升？护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士观察病情变化是否到位？护士能力护士能力(nngl)(nngl)水平是否能达到临床需要？水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？医生们放心不放心我们的护士？人员访谈法人员访谈法 第二十九页，共一百七十页。l与护理人员的访谈方面与护理人员的访谈方面l通过对责任护士访谈重点了解：通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量了解护理质量(zhling)(zhling)的情况？的情况？l通过护士长和护士访谈重点了解：通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？医院护理管理情况？人员访谈法人员访谈法 第三十页，共一百七十页。l与病人的访谈重点了解：与病人的访谈重点了解：护理服务到不到位？护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？护士是不是能经常巡视病房？有事需求有事需求(xqi)(xqi)能否得到护士的帮助等能否得到护士的帮助等？人员访谈法人员访谈法 第三十一页，共一百七十页。转变转变(zhunbin)理念理念l医院评审人人有责医院评审人人有责l纵向纵向 院长院长(yun chn)(yun chn)到清洁员到清洁员l横向横向 职能处室到科班组职能处室到科班组第三十二页，共一百七十页。如：院手卫生如：院手卫生(wishng)(wishng)问题问题涉及到全院每一位员工涉及到全院每一位员工包括包括(boku)后勤职工后勤职工第三十三页，共一百七十页。六、医院评审六、医院评审(pn shn)标准标准第三十四页，共一百七十页。二级医院与三级医院评审细则(xz)比较l1、更加明确(mngqu)了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。l2、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分析与持续改进。l3、对护理工作提出了更高的要求。l4、更明确的提出了护士岗位管理。第三十五页，共一百七十页。二级综合二级综合(zngh)医院医院第三十六页，共一百七十页。三级综合三级综合(zngh)医院医院第三十七页，共一百七十页。除第五章以外除第五章以外(ywi)在第一在第一(dy)(dy)、二、三、四、六章中、二、三、四、六章中涉及护理标准涉及护理标准涉及护理标准涉及护理标准75757575款、核心款、核心款、核心款、核心(hxn)(hxn)(hxn)(hxn)标准标准标准标准9 9 9 9款、涉及护理内容款、涉及护理内容款、涉及护理内容款、涉及护理内容1.1.护士配置问题护士配置问题2.2.护士资质问题护士资质问题3.3.培训职责问题培训职责问题4.4.应急方面问题应急方面问题5.5.医德医风问题医德医风问题6.6.患者安全问题患者安全问题7.7.患者告知隐私问题患者告知隐私问题8.8.工作岗位职责问题工作岗位职责问题9.9.医疗护理质量问题医疗护理质量问题10.10.不良事件报告问题不良事件报告问题第三十八页，共一百七十页。一、确立一、确立(qul)(qul)护理管理组织体系护理管理组织体系 （共（共4 4条条1010款）款）第三十九页，共一百七十页。l院领导履行对护理工作领导责任院领导履行对护理工作领导责任l对护理工作实施对护理工作实施(shsh)(shsh)目标管理目标管理l协调与落实全院各部门对护理工作的支持协调与落实全院各部门对护理工作的支持l具体措施落实到位具体措施落实到位目标目标 ：如何把时间还给护士：如何把时间还给护士(h shi)(h shi)？如何把护士还给病人？如何把护士还给病人？5.1.1护理管理体系护理管理体系惯性惯性(gunxng)有有效运行效运行第四十页，共一百七十页。5.1.2.2l有对规划和计划落实有对规划和计划落实中存在问题与缺陷中存在问题与缺陷的的追踪分析追踪分析(fnx)l更强调了存在问题与缺陷更强调了存在问题与缺陷第四十一页，共一百七十页。5.1.25.1.2l执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病区）病区）l护理护理(hl)(hl)管理组织体系管理组织体系l逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系l按照按照护士条例护士条例的规定的规定l实施护理管理工作实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立垂直管理体系逐步怎么建立(jinl)(jinl)的？的？建立了对护理工作有什么帮助？建立了对护理工作有什么帮助？对病人有什么好处？对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？依法执行护理人员准入如何做？护理部护理部护护士长士长300床位床位(chungwi)需三级管需三级管理理第四十二页，共一百七十页。5.1.2.25.1.2.2按照按照护士条例护士条例(tiol)的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作依法执行依法执行(zhxng)(zhxng)护理人员准入如何做？护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量护士质量就是护理质量无注册护士是否护理病人无注册护士是否护理病人护士编配数是否达到护士编配数是否达到1:0.41:0.4第四十三页，共一百七十页。通过查看有关制度、管理规定和资料以及通过查看有关制度、管理规定和资料以及(yj)(yj)科室护士排班情况进行验证：科室护士排班情况进行验证：护士护士准入情况准入情况 护士数量与临床符合情况？护士数量与临床符合情况？护士的福利待遇的落实情况；护士的福利待遇的落实情况；科室是不是扁平化对病人进行护理？科室是不是扁平化对病人进行护理？是不是责任到护士？是不是责任到护士？第四十四页，共一百七十页。5.1.2.2 强调职能（护理部、人事部门等）部门对职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例护士条例执行及制度落实情况的执行及制度落实情况的 监督监督(jind)检查。检查。第四十五页，共一百七十页。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床工作模式，明确临床(ln chun)护理内涵及工作规范，护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。的护理服务。强调强调(qing dio)护士岗位责任制护士岗位责任制第四十六页，共一百七十页。l1、有责任制整体护理工作规范有责任制整体护理工作规范明示，并有明示，并有效执行。效执行。l2.科室能定期自查、分析、整改。科室能定期自查、分析、整改。l3.职能部门履行监管职责职能部门履行监管职责(zhz)，有定期监管，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。检查的结果反馈和整改意见。第四十七页，共一百七十页。l1、有事实证明落实有事实证明落实“护士岗位责任制与责护士岗位责任制与责任制整体护理工作任制整体护理工作”取得成效。取得成效。l2、对存在问题与缺陷的持续对存在问题与缺陷的持续(chx)改进有成改进有成效。效。第四十八页，共一百七十页。5.1.35.1.3l实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理l落实责任制落实责任制l明确临床护理内涵及工作规范明确临床护理内涵及工作规范l对患者提供全面、全程对患者提供全面、全程(qunchng)的责任制护理的责任制护理措施措施如何实施如何实施护士分层级护士分层级(cn j)管理管理的？的？采取什么方法落实责任制措施的？采取什么方法落实责任制措施的？第四十九页，共一百七十页。5.1.45.1.4l实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制l岗位职责明确岗位职责明确(mngqu)l落实护理常规、操作规程等落实护理常规、操作规程等l有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制n 文字(wnz)要看 重要是问n 监督协调在工作中如何体现？n 护士回答是上被服班还是什么班？n 岗位设置是不是有问题？三级护理三级护理(hl)内容是否上墙内容是否上墙?第五十页，共一百七十页。l【C】l1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。l2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行护士掌握本专业的专科护理常规并执行(zhxng)。l3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）有专科护理质控措施。（见第七章第三节）l【B】符合符合“C”，并，并l1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。l2.相关人员均知晓，执行到位。相关人员均知晓，执行到位。l【A】符合符合“B”，并，并l1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。l2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。第五十一页，共一百七十页。二、护理二、护理(hl)(hl)(hl)(hl)人力资源管理人力资源管理(共共5 5条条)第五十二页，共一百七十页。5.2.1.5l【C】l1.有护士相应岗位职业防护有护士相应岗位职业防护(fngh)制度及医疗制度及医疗保健服务的相关规定。保健服务的相关规定。l2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。l3.护士均知晓。护士均知晓。第五十三页，共一百七十页。l【B】符合符合“C”，并，并l对护士的保障上述制度和规定得到落实，对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。做到可及。l【A】符合符合“B”，并，并l对上述制度落实情况中存在对上述制度落实情况中存在(cnzi)问题与缺陷问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。有追踪和评价，持续改进有成效。l 第五十四页，共一百七十页。l【C】l1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。按照医院的规模合理配置护士。l2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配对全院护士进行调配l3.护士分管患者护理级别护士分管患者护理级别(jbi)符合护士能级水平。符合护士能级水平。l4.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数10人人，并体现护士，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则能力与病人危重程度相符的原则。第五十五页，共一百七十页。l【B】符合符合“C”，并，并l1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。科护士长可以在科室、病房层面调配护士。l2.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数8人人，并体现护，并体现护士能力与病人危重士能力与病人危重(wi zhng)程度相符的原则。程度相符的原则。第五十六页，共一百七十页。l【A】符合符合“B”，并，并l1.每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数6人人。l2.能够依据护士能力能够依据护士能力(nngl)、专业特点，合理、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。配置护理人力资源，效果良好。第五十七页，共一百七十页。5.2.2.2l【A】符合符合“B”，并，并l1.有紧急情况下人力资源调配有紧急情况下人力资源调配(diopi)演练，持演练，持续改进。续改进。l2.机动护士占护士总数达到机动护士占护士总数达到16.6%。第五十八页，共一百七十页。5.2.15.2.1l有护理人员管理规定有护理人员管理规定l实现岗位管理制度实现岗位管理制度l明确岗位设置明确岗位设置 岗位职责岗位职责 岗位技术岗位技术(jsh)能力要求和工作标准能力要求和工作标准l同工同酬同工同酬怎样做的？不同类护士待遇？怎样做的？不同类护士待遇？离职离职(l zh)(l zh)(l zh)(l zh)率？率？同工同酬要有具体体现同工同酬要有具体体现第五十九页，共一百七十页。l护士岗位管理护士岗位管理 护理护理(hl)部要调研全院护理部要调研全院护理(hl)岗位设置岗位设置 人力资源部根据需要配人力人力资源部根据需要配人力 财务部要根据需要核定人力成本财务部要根据需要核定人力成本 院长统筹考虑院长统筹考虑5.2.15.2.1第六十页，共一百七十页。1.1.科学科学(kxu)(kxu)设置岗位设置岗位l你院到底你院到底(do d)有多少护理岗位？有多少护理岗位？临床岗位多少？临床岗位多少？管理岗位多少？管理岗位多少？门诊岗位多少？门诊岗位多少？其它岗位多少？其它岗位多少？每个岗位需多少护士？每个岗位需多少护士？第六十一页，共一百七十页。l你院到底你院到底(do d)缺多少护士？缺多少护士？每天多少危重病人？每天多少危重病人？多少二级以下病人？多少二级以下病人？全院需要多少护士？全院需要多少护士？要以患者需要为中心，积极协调。要以患者需要为中心，积极协调。第六十二页，共一百七十页。l要认真分析各岗位需求：要认真分析各岗位需求：那些岗位应设高职？那些岗位应设高职？原则能用低学历的不用高学历的原则能用低学历的不用高学历的 如：如：手术接病人的岗位手术接病人的岗位 供应室一般供应室一般(ybn)工作岗位工作岗位 外取、外送工作第六十三页，共一百七十页。l护理技术难度大护理技术难度大 重要护理岗位一定用高职重要护理岗位一定用高职 如：如：重症监护室重症监护室 急诊科急诊科 产科产科(chnk)新生儿新生儿 手术室手术室依医院情况定依医院情况定第六十四页，共一百七十页。l 公开岗位公开岗位(gng wi)要求要求l 公开岗位报酬公开岗位报酬l 人人皆知人人皆知l 人人可竞争上岗人人可竞争上岗第六十五页，共一百七十页。岗位岗位(gng wi)管理管理l 什么岗位什么报酬什么岗位什么报酬l 干什么岗位工作干什么岗位工作(gngzu)l 拿什么岗位的报酬拿什么岗位的报酬l 体现同工同酬体现同工同酬第六十六页，共一百七十页。体现忠诚度高多得体现忠诚度高多得 多劳多得多劳多得 重劳多得重劳多得 护理护理(hl)量大多得量大多得 护理难度大多得护理难度大多得 夜班多得夜班多得 节假日多得节假日多得第六十七页，共一百七十页。逐步逐步(zhb)实现实现l护士从按身份管理护士从按身份管理(gunl)转变为按岗位管理转变为按岗位管理 实现同工同酬实现同工同酬第六十八页，共一百七十页。5.2.25.2.2l护理人力资源护理人力资源l配备配备(pibi)与医院的功能和任务一致与医院的功能和任务一致l有护理单元护理人员的配置原则有护理单元护理人员的配置原则l有紧急状态下调配护理人力资源的预案有紧急状态下调配护理人力资源的预案护士负荷护士负荷(fh)(fh)要适当要适当 要科学要科学要以患者为中心要以患者为中心 无忙闲不均无忙闲不均紧急状态下如何做？紧急状态下如何做？第六十九页，共一百七十页。5.2.35.2.3l以临床护理工作量为基础以临床护理工作量为基础l根据收住患者特点根据收住患者特点l护理等级护理等级(dngj)比例比例l床位使用率床位使用率l对护理人力资源实行弹性调配对护理人力资源实行弹性调配看怎么看怎么(zn me)(zn me)做的？做的？依据什么调配？依据什么调配？谁做病人病情评估？谁来调配？谁做病人病情评估？谁来调配？第七十页，共一百七十页。l1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），（加床情况），合理配置护理人力，可动合理配置护理人力，可动态达到态达到(d do)以下标准：以下标准：强调强调(qing dio)了加床情况了加床情况第七十一页，共一百七十页。5.2.3l以下几个数据以下几个数据(shj)必须达标：必须达标：临床一线护理人员占护理人员总临床一线护理人员占护理人员总95%病房护理人员总数与实际床位比病房护理人员总数与实际床位比1：0.4 ICU床护比床护比1：2.5 手术室手术间与护理人员比手术室手术间与护理人员比1：3注意是与实际床位数注意是与实际床位数 要求要求(yoqi)(yoqi)动态管动态管理理第七十二页，共一百七十页。l（5）母婴同室）母婴同室(tn sh)、新生儿护士与床位数、新生儿护士与床位数之比不低于之比不低于1:0.6。l（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到护士与床位数之比达到1.51.8:1。二级医院二级医院(yyun)增加增加内容内容第七十三页，共一百七十页。l当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率93%、平均住平均住院日小于院日小于10天时，天时，实际实际(shj)床位与病房护士床位与病房护士总数比不低于总数比不低于1 0.5。l2.当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率96%、平均平均住院日小于住院日小于8天时，天时，实际床位与病房护士总实际床位与病房护士总数比不低于数比不低于1 0.6。l3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。作量来配置护士人数。第七十四页，共一百七十页。l注意是与实际床位数与上班护士比注意是与实际床位数与上班护士比1.有的护士数已达到有的护士数已达到 但产假、病假、事假但产假、病假、事假(sh ji)人多人多 实际护理病人床护比例达不到实际护理病人床护比例达不到10.42.加床很多加床很多 床护比例达不到床护比例达不到10.43.重病人增加护士分担病人数少重病人增加护士分担病人数少 使床护比例达不到使床护比例达不到10.4第七十五页，共一百七十页。如：如：一病区一病区50张床现张床现22名护士名护士 39位患者位患者 1位一级护理位一级护理 9名护士上班名护士上班每一护士负荷过轻，不科学，一个病区可每一护士负荷过轻，不科学，一个病区可以以(ky)，但每个病区如此，则是人力成本的，但每个病区如此，则是人力成本的最大浪费。最大浪费。第七十六页，共一百七十页。l又如：又如：一病区一病区36张床张床 9名护士名护士 36位患者位患者 10位一级护理位一级护理 5名护士上班名护士上班l每一护士负荷过重每一护士负荷过重 不科学不科学l病人不能受到专业病人不能受到专业(zhuny)护士的护理护士的护理l护理质量难以保证护理质量难以保证第七十七页，共一百七十页。又如：又如：一一ICUICU病区病区1111张床张床 2727位护士位护士(h shi)(h shi)(h shi)(h shi)（1:2.51:2.5）6 6位患者位患者第七十八页，共一百七十页。又如：又如：医疗机构血液透析基本标准医疗机构血液透析基本标准 每台血液透析机配备每台血液透析机配备(pibi)0.4名护士名护士第七十九页，共一百七十页。护士护士(h shi)数量不达标数量不达标l绝对不足绝对不足 要补足要补足(b z)l相对不足相对不足 要改进管理要改进管理 从管理中要效益从管理中要效益 要人员要人员第八十页，共一百七十页。我们不是：我们不是：要少聘护士要少聘护士 而是要研究动态管理护士而是要研究动态管理护士 不能动态管理护士不能动态管理护士 岗位设置岗位设置(shzh)不科学不科学 岗位管理不到位岗位管理不到位 也是护理人力资源最大的浪费也是护理人力资源最大的浪费第八十一页，共一百七十页。5.2.4 5.2.4 建建 立立 基基 于于 护护 理理 工工 作作 量量、质质 量量、患患者者满满意意度度并并结结合合护护理理难难度度、技技术术要要求求(yoqi)(yoqi)等等要要素素的的绩绩效效考核制度考核制度并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合实现优劳优得，多劳多得(du(du lo lo du du d)d)，调动护理人员积极性具体(jt)(jt)怎么做的？第八十二页，共一百七十页。5.2.45.2.4l如何考核？如何考核？l如何将考核结果与护理人员的评优、晋如何将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合方案，护士如何实升、薪酬分配相结合方案，护士如何实现现(shxin)优劳优得，多劳多得？优劳优得，多劳多得？第八十三页，共一百七十页。l有护理人员在职继续教育计划、保障有护理人员在职继续教育计划、保障(bozhng)措施到位，并有实施记录措施到位，并有实施记录5.2.55.2.5医院是否实施的教育培训？医院是否实施的教育培训？是否能开展适应责任制整体护理是否能开展适应责任制整体护理(hl)(hl)培训？培训？培训与实际工作是否统一？培训与实际工作是否统一？培训的护士能不能上临床护理病人？培训的护士能不能上临床护理病人？交叉学科知识的学习靠什么途径？交叉学科知识的学习靠什么途径？第八十四页，共一百七十页。三、临床三、临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)护理质量管理与改进护理质量管理与改进(共共12条)第八十五页，共一百七十页。5.3.1 根据分级护理的原则和要求根据分级护理的原则和要求 实施护理措施实施护理措施 有护理质量评价标准有护理质量评价标准 有质量可追溯机制有质量可追溯机制 护士是否掌握护士是否掌握(zhngw)(zhngw)分级护理内容？分级护理内容？如何确保护理质量？如何确保护理质量？第八十六页，共一百七十页。l落实分级落实分级(fn j)护理中对护理中对存在问题与缺陷改进存在问题与缺陷改进措施措施有追踪和成效评价，体现有持续改进有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。过程。第八十七页，共一百七十页。5.3.2 5.3.2 依据依据护士条例护士条例 护士守则护士守则 综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则 基础护理服务基础护理服务(fw)(fw)(fw)(fw)工作规范工作规范 常用临床护理技术服务规范常用临床护理技术服务规范 规范护理行为，把优质护理服务落实规范护理行为，把优质护理服务落实到位。到位。（重点）重点）第八十八页，共一百七十页。第八十九页，共一百七十页。l【C】l1.医院成立医院成立(chngl)由由“一把手一把手”院长任组长的优质护理院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。责或措施。l2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。l3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。l4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。激励机制。l5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率，护士知晓率100%。二级医院二级医院(yyun)要求更细要求更细第九十页，共一百七十页。l【B】符合符合“C”，并，并l1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。改革护理分工方式，实行