等级医院评审.docx

第一章 等级医院评审相关内容

敦 煌 市 医 院

等 级 医 院 评 审

应 知 应 会 手 册

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第一章 等级医院评审应知应会基本常识
一、等级医院活动基本常识
（一）三基三严：基本理论、基本知识、基本技能；三严：严格要求、严密组织、严谨作风。
（二）医疗质量和医疗安全的核心制度是：（十七项）
1、（1）查对制度 （2）手术安全核查制度（3）首诊负责制（4）三级医师查房制度（5）值班与交接班制度（6）术前讨论制度（7）疑难危重病例讨论制度（8）危重患者抢救制度 （9）会诊制度(院内 院外会诊)（10）死亡病例讨论制度（11）《病历书写基本规范》实施细则（12）手术分级管理办法 （13）新技术、新项目准入管理制度 （14）分级护理制度（15）临床输血管理办法 （16）医患沟通制度（17）医疗事故和纠纷的防范与处理规定
（三）交接班制度核心内容为：危重病人床边交接班。
（四）首诊负责制度：首诊负责制的核心内容为：医院首诊、科室首诊、接诊医务人员首诊。首诊医师要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先行抢救，后补办相关手续。
（五）三级医师查房制度：对新入院病人、疑难、危重病人、重大手术病人，上级医师查房应有分析意见，更改、调整治疗方案应有分析记录。三级查房制度中，科主任、主任医师或主治医师查房中应有住院医师、护士长和有关人员参加。
1、新入院病人或新转入病人48小时内应有主治医师查房。
2、危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房。
3、手术病人术前、术后应有手术医师查房。
4、主任医师每周查房1-2次，主治医师每天查房1次；住院医师对所管病人每天至少查房2次。
（六）疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例，由科主任或医疗组组长主持，相关人员讨论，尽早明确诊断，提出治疗法方案。
1、入院一周内未确诊的病人，应组织科内讨论制定诊疗方案。
2、入院两周内未确诊的病人，报医院主管部门组织全科相关科室人员讨论，制定诊疗方案。
（七）手术分级管理和术前讨论制度
1、按照手术分级管理及批准权限，不同级别的医生开展相应级别的手术。
2、对重大、疑难、新开展的手术，由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，订出手术方案，术后观察注意事项，护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术，由本组上级医师组织术前讨论。
3、大中型手术须填写《术前讨论记录单》，重大、疑难、新开展手术须经医务科审批、备案。
（八）外科手术医师应严格按照手术分级管理制度履行各自职责。
（九）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医疗管理的法律法规主要：执业医师法、传染病法、献血法、药品管理法、母婴保健法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士管理办法等。
（十）医院要健全的管理制度：质量、安全、服务、费用。
（十一）我院在等级医院活动中，重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等，以杜绝不合理用药。
（十二）常用卫生法律法规施行时间：
1、《中华人民共和国护士管理办法》自1994年1月1日起施行。
2、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》自1994年9月1日施行。
3、《中华人民共和国献血法》自1998年10月1日起施行。
4、《中华人民共和国执业医师法》自1999年5月1日起施行。
5、《中华人民共和国药品管理法》自2001年12月1日起施行。
6、《医疗事故处理冬例》、《医疗事故分级标准》、《医疗机构病历管理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》自2002年9月1日起施行。
7、《突发公共卫生事件应急条例》自2003年5月9日起施行。
8、《处方管理办法》自2004年月9月1日起施行。
9、《中华人民共和国传染病防治法》自2004年12月1日起施行。
第二章 医疗质量与医疗安全管理
1.改进住院流程
（1）医院开展预约诊疗的方式
预约诊疗方式:电话预约：0937-8859115
网络预约：登陆
现场预约：导医台预约

2.急诊绿色管理
1.急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24 小时服务。
2.建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。
3.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
4.落实急会诊制度，急会诊时间不超过10分钟。
5.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程，重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。
6.急诊患者转科交接时执行身份识别制度和流程，急诊与病房和手术室之间有交接登记。
7. 对无法进行患者身份确认的无名患者，由接诊护士临时命名，待患者姓名及身份明确后，由医师或护士按患者信息更正修改。
8.急诊留观时间原则上不超过72 小时。
9.急诊抢救患者优先住院。
10.急救设备完好率100%。
11.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑传染病隔离者。
（2）特殊病种：各类休克、严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。
12.患者在急诊抢救室留置一般不超过24小时。
13.急诊科医师有权按规定开具急诊患者入院单，任何科室不得拒收，如发生拒收，一切后果由拒收科室负责。
14.当病情涉及多个学科，收治去向有争议时，由急诊科主任决定，必要时由医务部裁决。
15.凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向医务部、医院行政值班室或医院分管领导报告：
（1）接诊大批外伤、中毒、传染病患者（成批中毒和疑似传染病者要向传染病办公室报告）或三无人员（向民政部门汇报）；
（2）有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；
（3）经费不足但需立即抢救、住院或手术的患者。
16.各临床科室每天必须留出1～2个床位优先收治急诊患者。
17. 在急诊科的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制。
18.凡由“120”转送至急诊科的患者，由接诊医护人员护送至急诊抢救室，先诊治抢救，后挂号交费。
19.急诊“绿色通道”指医院抢救急危重症患者中，为挽救其生命而设置的畅通的诊疗过程，该通道的所有工作人员，应对进入“绿色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的诊疗服务。
20.各相关临床、医技科室（如超声诊断中心、检验中心、影像诊断中心、病理科、药房），对急诊转运危重病人应遵从急诊优先原则。
21.全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人，或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道”的个人和科室，将追究责任。
22.接诊科室遇到重大急救，病员较多时，应立即通知医务部或行政总值班，并同时报告分管院长，以便组织全院力量进行抢救。
23.突发事件（交通事故、中毒及其它重大突发事件）在分管院长的领导下，由医院医务部及行政总值班进行协调安排，统一指挥，各相关科室必须服从指挥和安排。
24.急诊科处置的患者，需要开通“绿色通道”时上班时间由主管医师、急诊科主任或护士长签字，登记备案并立即报医务部；非上班时间由急诊科主管医师登记备案报行政总值班室。
25.医院无条件的接诊“三无”患者，任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治。
26.将“三无”患者纳入急诊绿色通道管理。。需要立即手术或有创操作、检查等需要家属签字的，由院方相关负责人代签。
27.急诊门诊抗生素使用率不超过40%。

3转科、转院制度
①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和床位号）和登记工作。
②转科前需告知病人及家属转科的目的和知情同意签字。
（3）危重病人转运程序
①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和家属一起转运病人，以确保转运安全。
②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。
4.医院医疗保险管理
（1）城镇住院审核
凡参加我市城镇职工基本医疗保险的职工，因疾病、生育需到你院就诊时，经诊断符合住院条件的，由患者持医保卡、身份证及主治医生开具的入院诊断证明和门诊病情病历等直接办理住院及出院报销结算手续。
（2）参保职工住院个人自付部分
1）按照起付标准自付。
2）按照年龄比例自付。
　 3）按照乙类药品个人自付。
　　4）按照检查、材料的不同自付。
5）职工基本医疗保险“三个目录”及支付标准以外的费
（3）城镇职工转外就医相关规定
参保职工转外就医需办理转诊备案登记手续，办理时填写《转诊备案登记表》，在市医保中心登记备案后方可转院。
（4）报销流程
患者出院———基本医保结算———自动进入大病医保报销———患者提供相关资料———结算补偿
（5）报销时需提供哪些资料
基本医疗补偿结算证明、医疗住院收费票据、住院医疗费用清单、病历（案）首页、出院证明、患者身份证、患者参保（合）证、银行卡。
（6）服务热线
1、卫生热线：12320
2、社会保障咨询热线：12333
3、人保财险咨询电话：95518转5号键
4、新浪微博：“甘肃省卫生计生委”
（7）新生儿参合补偿政策
当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。
（8）住院正常分娩补偿政策
住院正常分娩的，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元，乡级定额补助300元。
（9）分级诊疗病种及费用标准
目前市级医疗机构诊疗病种共250种，乡镇卫生院诊疗病种50种。
5.维护患者权益
（1）病人的权利与合作义务
病人有权利和合作义务与医护人员进行良好的医患沟通，积极参与决定治疗方案，遵守医院的相关规定和流程，尊重医护人员及其他病人的权利，与医院携手打造健康和谐的医疗环境。
（2）维护病人和家属权利规定
病人的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响）、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利等。
（3）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？
答：（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（7）入院72小时内。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
6.敦煌市医院患者维权部门、电话
敦煌市医院医院投诉电话：[phone]
夜间及节假日：0937-8859088
投诉接待地点：新住院部大楼一楼患者维权室。
第三章 患者安全目标及措施
（一）确立查对制度，识别患者身份
1.医院普通住院患者的标识是住院号。
2.危重、昏迷、语言交流障碍、术后患者同时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
（四）特殊药物的管理，提高用药安全
发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
（六）临床“危急值”报告制度
（1）检验科、影像科、超声科、临床科室均执行临床“危急值”报告制度及流程。
（2）医生接到危急值报告后，确认危急值相符，迅速给予干预措施或治疗。
（3）如危急值与临床情况不符应重新留样本复检；
（4）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。
检查科室发现并确认危急值
检查科室电话通知病区护士
病区护士接到电话报告
通知责任医师
被通知医师在护士记录本上签字
医师复核、确认危急值报告并处置和记录
（2） 患者姓名、住院号、科室、床号
（3） 检查项目、收标本时间
（4） 检查结果（包括重复检查结果）
（5） 报告时间
（6） 向病区护士报告时间
（7） 检查科室报告人姓名
（8） 病区接受护士姓名
1、 患者姓名、住院号
2、 接到电话报告时间
3、 检查结果（包括重复检查结果）
4、 接收护士姓名
5、 检查科室报告人员姓名
6、
通知顺序

主管医师或当日值班医师

上级医师（必要时）

科主任（必要时）

医务部（必要时）

（七）医疗安全（不良）事件报告管理
1.医疗器械不良事件的定义
医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。
2.发生医疗器械不良事件的上报和主管部门
医务部。
3.医疗器械不良事件处理流程
（1）一经发现医疗器械不良反应须及时进行详细记录、调查，及时准确填写可疑医疗器械不良事件报告表；（2）将填好的表格报医务部，由医务部汇报医院医务部和财务部，并上报市、省及国家食品药品监督管理局。
4.妥善处理医疗安全（不良）事件
（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报相关职能部门；
（2）上报内容：按照分类分别上报；
（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；
（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对在医院绩效考核中体现上报将给予加分或绩效奖励。
医疗安全（不良）事件报告流程图

医院个人或科室具名或匿名报告不良事件
医务科(非值班时间报院总值班)
（医务、护理、后勤、保卫、设备、院感、药剂）
分管领导组织
相关委员会讨论
院领导、院务会
提出一般实施意见

汇 报
提出重大实施意见
决定实施

第四章、医疗质量安全管理与持续改进

一、核心制度内容问答
（1）首诊负责制的核心含义是什么？
答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。我院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。
（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？
答：普通会诊：24小时；急会诊10分钟。
（3）手术安全核对如何进行？目的是什么？
答：①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。
（4）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）
答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。
②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。
③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。
（5）危重病人交接班内容？
答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。
（6）临床用血﹥2000mL注意事项？
答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。

（7）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？
答：①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。
②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。
二、输血质量管理与持续改进
（1）严格掌握输血适应症。
（2）完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉搏等）、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等检查，输血前评估记录在病程录中。
（3）输血同意书规范并放入病历。
（4）输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝三系、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。这些输血后效果评价应记录在病程录中。
（5）﹥2000ml输血，要请输血科会诊并有书面会诊记录。
（6）手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出入量要完全一致。

三、关于临床路径和单病种管理质量
（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（根据本科室情况进行回答）
（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？
我院实行5个病种和4类手术单病种质量控制：急性心肌梗死、老年性白内障、计划性剖腹产、腹股沟疝、股骨干骨折。
第五章 医务部重要事项
一、医院教学科研管理
1.继续医学教育的定义
继续医学教育是继毕业后医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术和新方法为主的一种终生教育。
2.继续医学教育的目的
目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，适应医学科学技术和卫生事业发展的需要，更好地为人民健康服务。
3.继续医学教育学分的名词释义
继续医学教育实行学分制。每年取得的继续医学教育学分不得低于25分，其中一类学分不得少于10分。
4. 医院是否有重点学科
医院拥有酒泉市级重点学科（肝胆胰外科、儿科、创伤骨科、中医脑病专科）
二、医院住院医师培训管理
1.医院住院医师规范化培训的组织管理及职能部门
医院住院医师规范化培训职能部门是医务部。
2.职能部门
医务部作为住院医师规范化培训专职管理部门，具体负责全院住院医师规范化培训管理相关工作。
3.医院住院医师规范化培训的培训对象的来源
医院住院医师规范化培训的培训对象有本院医师（包括直接入院的硕士毕业生，以及间接调入的低年临床医师）、社会化招考住院医师培训学员以及外单位送培人员。
4.医院住院医师规范化培训的依据，具体轮转计划的安排
医院住院医师规范化培训的依据是甘肃省《住院医师规范化培训细则》，轮转计划由医务部根据该细则统一制定，培训专科及科室制定具体的培训方案，并建立培训考核档案。
三、医疗安全
1.医疗事故等级分类：
一级医疗事故，造成患者死亡，重度残疾的
二级医疗事故，造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故，造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故，造成患者明显人身伤害的其他后果的，具体分级标准参照国务院卫生行政部门制定的标准。
2.科室发生医疗事故的处理流程
对医疗纠纷差错和事故处理，医院实行院、科及当事人三级负责的管理体制。医疗事故和纠纷发生后，按照《医院医疗纠纷处理程序》规定及时向有关职能部门报告。
3.需要12小时内上报的重大医疗事件
重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。
一、导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。
二、导致3人以上人身受到损害的,后果严重的医疗事件。
三、卫生部和省卫生厅(局)规定的其他情况。
4.敦煌市医院医疗纠纷预警机制
医院实行三级预警制度。
三级预警：医护工作中不存在过错和缺陷，但病人及家属对医院工作不理解或不满者，医疗纠纷隐患严重程度较轻，有演变成纠纷的可能，预计经科内解释协调，问题可以解决，若演变成医疗纠纷，可能造成不良后果。科室主任、护士长协调自行处理并通报科室成员引起注意的。如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救等。
二级预警：医护工作中存在一定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷可能性大或一旦演变成纠纷处理难度较大者。护士长及科主任接到报告应在12小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理部门上报护理部，住院病人上报医务部），科室应积极消除隐患，化解矛盾，如科室与主管部门不能解决，需交财务部处理。如病人猝死原因不明、术后并发症、病情恶化等。
一级预警：医护工作存在明显过失或缺陷并导致病人出现较严重后果，包括《医疗事故处理条例》中所有四级事故内容。科主任和护士长应立即上报相关主管部门（节假日或休息时间上报行政值班室），并报财务部，如科室和相关部门必须积极配合财务部争取把握纠纷处理的主动权。
第六章 医院医疗质量与安全控制指标
一、 所有科室：安全指标
（一） 医嘱合格率≥95%；处方合格率95%；
（二） 危急值报告、登记、处置率：100%；
（三） 每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四） 不良事件上报率：100%。
（五） 传染病漏报率0。
（六） 患者满意度≥95%。
二、 临床科室：
（一） 门诊病历合格率 ≥95%
（二） 甲级病案率＞95%；无丙级病案；
（三） 平均住院日
1. 医院：住院患者平均住院日≤8.50日；
2. 各临床科室：出院患者平均住院日控制指标；
（四） 管理登记住院时间超30日患者例数；
（五） 出入院诊断符合率≥95%；
（六） 治愈好转率≥95%；
（七） 床位使用率≤90%；
（八） 在岗专业技术人员参加“三基”培训覆盖率100%。
（九） 手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
（十） 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。
（十一） 急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。
（十二） 住院患者抗菌药物使用率：平均不超过60%。各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）
（十三） 抗菌药物使用强度 住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）
（十四） 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五） I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：
（十六） 药品收入占业务收入比例全院≤30%（各科室按照规定比例执行）；
（十七） 病案首页主要诊断正确率达100%；
（十八） 出院病历7天回归率≥100%；
（十九） “住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；
（二十） 抢救成功率≥80%；
（二十一） 输血治疗知情同意书签署率 100%。
（二十二） 输血合格率≥95%；

内容总结

（1）敦 煌 市 医 院

等 级 医 院 评 审

应 知 应 会 手 册