等级医院评审应知应会内容-第一部分.docx

目录第一章 等级医院评审相关政策第二章 等级医院评审方法第三章 员工如何应对查第四章 医务人员重点记忆的内容第一章 等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。第二章 等级医院评审方法（追踪法）一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。三、新的关注点： （1） 医院系统管理和整体服务水平； （2） 强调科室质量管理的作用； （3） 质量监控指标数据的应用； （4） 持续质量改进。四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。五、追踪检查法的操作： （1） 追踪患者、专项管理系统； （2） 员工参与为主； （3） 以开放式的问题发问； （4） 了解制度、流程与实际操作过程； （5） 确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。六、系统追踪 （1） 评估组织系统、而非单一部门； （2） 评估医院内的团队协作； （3） 深入一线工作人员，了解每一位一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。七、追踪过程 （1） 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者； （2） 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范；如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织、系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。八、追踪评价方法学 （1） 是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。 （2） 追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程。如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。九、重点实地部门访视重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、医疗废弃物处理中心、污水处理中心。十、追踪法与传统检查法的区别：（1）新病人是系统焦点：A、面谈焦点在于系统及过程；B、质量改进。（2）过去的部分功能焦点：A、以问题及回答方式而谈；B、质量控制。十一、追踪方法学应用的意义 （1） 患者：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程 （2） 医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式 （3） 医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态第三章 员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。二、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。三、迎检准备中对全院职工的要求（必须掌握项目）1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5.参加值班者（含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握七步洗手法。第四章 医务人员重点记忆的内容十四项核心制度；主动上报不良事件程序；危急值的报告与处置；特殊病例的管理规定（非计划再手术、住院超过30天）等关乎医疗质量与医疗安全的规章制度与流程。一、患者安全目标的内容：1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2、最大限度减少诊疗操作错误。3、努力提高检查、用药的安全性。4、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。5、严防意外受伤及其他医源性损害。6、鼓励主动报告医院隐患与不良事件。7、加强安全保卫工作，完善灾害事故应急预案。8、严格防止手术患者、手术部门及术式发生错误。9、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。10、建立临床、医技科室“危急值”报告制度。11、防范与减少患者跌倒事件发生。12、防范与减少患者压疮发生。13、鼓励患者参与医疗安全。二、严格查对制度，提高患者身份识别的准确性的措施：1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。推广请病人说出自己名字，再确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标示制度。对手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前确认病人的一种手段。三、严格执行诊疗常规及操作规程1、熟练掌握本专业各种疾病诊疗常规及操作规程。2、对患者进行充分评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。3、认真执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度。4、认真执行重大疑难手术、危重病人上报制度。5、建立、健全医疗技术和人员资格准入、分级管理制度，严禁超范围执业和违法执业。6、开展高风险的有创诊疗操作必须上报审批。7、严格执行手术分级管理。8、围手术期管理措施到位。9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。四、如何提高患者用药的安全性？1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。7、在开具与执行医嘱（或处方）时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：（一）认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多、信任少、敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。（二）住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。（三）各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。（四）认真落实高风险环节签字制度1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如输血同意书、各种穿刺检查同意书、特殊检查同意书、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。3、住院病人不准请假离院回家。（五）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品（尤其是在超常规用药情况下）并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。（六）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。2、要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。3、要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心,坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。4、要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀,健全医患的沟通渠道。5、要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理,设立指定专门的部门处理患者的投诉,努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。6、要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约就诊服务的途径,运用信息技术完善预约诊疗服务,要动脑筋想办法让群众感觉到医院看病就诊更加方便。7、要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。8、要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。9、要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷,增进社会各界对医学和医疗工作的支持。八、我院医疗投诉或纠纷处置程序1、医疗投诉发生后，科室应立即向医患关系办公室（简称医患办，目前在医教科下）报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2、由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。3、医患办接到科室报告或家属投诉后，立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料；然后，找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。4、对医患办已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行，可以选择下述3种途径之一：（1）唐山市医疗纠纷调解委员会（医调委）调解；（2）唐山市医学会医疗事故鉴定；（3）迁安市人民法院起诉。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5、当事科室指定专人出席医调委调解、医疗事故鉴定会、法院诉讼。6、患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院务会决定。九、患者知情同意权是指病人对其病情和诊断、需支付的医疗费用、将接受的检查治疗及其效果等，有权知道全部真实情况，并有权决定是否同意医师提出的治疗方案（包括手术及术式）、特殊检查、使用贵重药品或其它特殊治疗的建议。十、主动邀请患者参与医疗安全活动，鼓励患者行使自己的权利的具体要求1、医务人员有鼓励患者参与医疗安全活动的责任和义务。2、采用多种形式，针对患者的疾病和诊疗信息，对门诊、住院患者及其家属提供相关疾病防治和健康知识的教育和指导，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3、医务人员应主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，进行诊疗活动前，医务人员应亲自与患者或家属沟通，并请患者或家属参与诊疗部位的确认。尤其是患者在接受特殊检查（治疗）、有创操作前要告知其目的和风险，进行知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。十一、患者有哪些权益？人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。十二、入院谈话要求由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。十三、保护患者隐私制度1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。6、特殊病人（如癌症病人）我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。十四、保护患者隐私措施为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。8、医务人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。9、对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。10、除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。十五、“医患沟通”的三个层面1、普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。2、疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。3、带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。十六、医患沟通的技巧1、基本要求：尊重、诚信、同情、耐心；2、一个技巧：倾听请多听病人或家属说几句，介绍（解释）请多向病人或家属说几句，3、二个掌握：掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用的使用情况。4、三个留意：留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。5、四个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。十七、医患沟通的方法1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。并记录在晨会记录本中。2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5、协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医-医之间，医-护之间，护-护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理。十八、尊重民族风俗习惯和宗教信仰的措施1、医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。不定期组织全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。2、医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。3、在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。4、患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。十九、我院预约复诊的流程1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊登记患者资料及复诊时间复诊前一天电话通知挂号交费预约成功。2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊患者到护士站预约登记复诊医生及复诊时间复诊前三天电话通知预约成功二十、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。3、各科门诊、急诊参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科，夜间及周末报告行政总值班。7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。二十一、我院急诊绿色通道救治范围需要进入急救绿色通道的病人是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（6小时）危及病人生命或群体性事件。这些疾病包括但不限于：1、 急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑损伤、高压性气胸、眼外伤、气道异物、急性中毒、电击伤等及其他可能危及生命的创伤。2、 急性心肌梗死、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。3、 宫外孕大出血、产科大出血。4、 消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症。5、 群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。6、 就诊时无姓名、无家属、无治疗经费的“三无”人员。7、 其它可能在短时间内危及病人生命的疾病。二十二、我院危重患者抢救制度1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者、无经济来源者）须立即报告医务科、护理部及分管院长。3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查，随时补充。确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经两人核对后方可弃去。抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。6、抢救时，非抢救人员和家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。8、凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。二十三、入院制度1、病人住院持门诊、急诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证、医疗保险卡到入院处办理住院手续。急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。2、入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。3、凡办理入院手续的病人应于当日入科，如已办理入院手续，但因我院医疗技术条件有限，无法为患者作有效治疗，需转上级医院诊治时，对未产生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。4、危重病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。5、病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，准备好住院病历，并于10分钟内通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。二十四、出院制度1、病人出院须经主治医师或科主任同意，并交代注意事项。2、病人出院需于出院前1日预约出院，如特殊情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。3、出院前，护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收，做到费用帐目清晰。4、病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“患者坚决要求出院，所有后果由患者及直系亲属负责”并签名。具备出院指征而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在单位和亲属共同做工作，严重干扰所在科室正常业务工作者予以强制出院。5、病人用过的物品要及时换洗消毒。病人出院前应做好健康教育、征询病人意见。二十五、转科制度1、病人转科须经转入科会诊同意。由转出科室医师下达转科医嘱，护士按规定整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。2、转科病人，必须在完成转科手续后，方可将病人送往所转科室。3、转出科室须派人陪送病人到转入科室，并向值班人员交清病历资料和病人情况。二十六、转院制度1、病人转院，应由业务院长签字批准，医院医保办或农合科协同办理。手续齐全，病情允许者，方可转院，并按出院办理手续。2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。二十七、医嘱查对制度的内容1、做到班班查对，两人核对，无误后签名。2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。二十八、服药、注射、输液查对制度的内容1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。二十九、输血查对制度的内容1、 采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。2、 病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。3、 送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。4、 取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。5、 取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。6、 取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。7、 输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。8、 开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。三十、手术室查对制度的内容1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核对。5、查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。三十一、药房查对制度的内容1、配药时，查对处方的内容，药品质量、药品剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否在有效期内；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。三十二、检验科查对制度的内容1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。三十三、病理科查对制度的内容1、收集标本及取材时，查对科别、姓名、标本、固定液。2、取材后，清点装组织的盒子数和绘图数是否相符，并将总数写在化验单上。3、出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。4、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，必要时查对旧病理诊断。5、发报告后，查对科别。三十四、放射科、CT室、MRI室、功能科查对制度的内容1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。三十五、理疗科查对制度的内容1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表，应除去病人身上一切金属品。三十六、消毒供应室查对制度的内容1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。三十七、“危急值”的定义“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。三十八、医技科室的“危急值”报告程序1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。2、在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记。3、记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。三十九、临床科室的“危急值”报告程序1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室危急值接收登记本上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。四十、医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。四十一、医疗安全（不良）事件上报原则1主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全（不良）事件。2非惩罚性（或激励性）：对主动报告医疗安全（不良）事件的医护人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重要医疗安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。3保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。四十二、我院医疗（安全）不良事件划分类别1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四十三、医疗安全（不良）事件主管部门及职责质控办：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全（不良）事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施；定期组织对员工进行不良事件报告制