中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单).doc

学校心理咨询室必备档案资料
目  录
１、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录(面询)。
6、心理咨询记录（电话）。
７、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
１０、给学校领导得建议.
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。

学生心理档案内容

1、基本情况

姓名
民族
ﻮ班级
籍贯
性别
学习情况
ﻮ出生年月
健康状况

家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况

爱好与特长       个性
称谓
姓名    年
龄
学历　  职业
喜爱     较
特点
您对她(她）得喜爱程度
无 　 不
　 喜爱  所谓  喜爱

父
母
继父母
（ 或)
养父母
情况
３、学习经历
起止时间        在何校学习      　　   担任职务         对当时所处集体得喜爱程度

喜欢    一般   不太

喜欢    较喜欢 无所谓

喜欢
不
喜欢

4、成功与失败经历

序号
　1
ﻮ时间                             事       件

成
功
经
历
失
败
经
历
ﻮ2
3
４
5
6
1
２
3
4
5
6
４、自我评价

很好
较好          一般          较差          很差

人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼

学校心理咨询室台帐
序号      时间       　  来访对象                       事由概述                        　　 　 咨询员      备注

注：１、此表为咨询室工作台帐,只须简单记录来访情况即可,详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学生姓名
辅导地点：
班级
班级心理辅导记录
辅导时间:
性别     年龄
班主任:
备注

辅导缘由辅导缘由:
初步分析初步分析:
辅导过程辅导过程:

辅导效果辅导效果:
辅导感悟辅导感悟:
团体心理咨询记录
年      月      日　 　 　 　自      时       　 分始,       时       分结束。

成
员
列
表
ﻮ姓名
性别
班级

团体简介
咨询次数
第　 次      　　备注

咨询缘由咨询缘由:
咨询过程：

咨询效果咨询效果:

咨询感悟咨询感悟:

咨询员:
心理咨询记录(面询）
年      月       　 日自       时       　分始，     　　  时      　 分结束。

学生姓名
ﻮ班级
ﻮ性别             年龄

咨询次数
ﻮ第 次
ﻮ备注

咨询缘由咨询缘由：
学生自述:

初步分析初步分析：

咨询过程咨询过程:

咨询效果咨询效果:

预约下次咨询时间:
年      月       　 　 日自      　 　时     　  分始,     　  时       分结束。
咨询感悟咨询感悟：

咨询员:
心理咨询记录(电话)
年      月       日　 自      时       分始，      　 时       分结束。

来电者姓名
学生姓名
ﻮ性别
班级
与学生关系
性别        　　 年龄
ﻮ职业

备注
来电者自述：

初步分析初步分析:

通话过程通话过程:(可用“X＂代表来电者，用 “S”代表咨询员。 )

咨询效果咨询效果:
预约下次咨询时间:
年      月       日自      　 时       分始，       时       分结束。
咨询感悟咨询感悟：

咨询员:

高危学生情况记录

姓名
民族
班级
籍贯
性别
学习情况
ﻮ出生年月
健康状况

家庭住址
寄住住址
主要表现：

初步分析:

转介情况:
与家长沟通记录
年      月      　 　日自       　　时       分始,       时       分结束。

家长姓名
学生姓名
性别
班级
学历
性别
职业
年龄

备注
家长自述:

初步分析初步分析:

沟通过程沟通过程:

沟通效果沟通效果:
预约下次沟通时间:
年      月       　　　　 日自      　 时     　  分始,       　时       分结束。
沟通感悟沟通感悟：

咨询员:
教师姓名
备注
沟通事由：
与教师沟通记录
年      月      　 　日自      　 时      　 分始，     　 　 时      　  分结束．
性别          学历            职业

初步分析初步分析:

沟通过程沟通过程：

沟通效果沟通效果:
预约下次沟通时间：
年      月       　 日自      　 时       　分始，       　 时       分结束。
沟通感悟沟通感悟：

咨询员:
给学校领导得建议
年      月      日

建议事由：

建议内容:

建议效果建议效果:

咨询员：

预警时间
预警对象
预警内容：
ﻮ心理预警记录
预警方式

预警缘由：

预警效果:

咨询员
教师姓名
备注
教师自述：
ﻮ教师心理援助记录
年      月       　 日自       　 时       　分始，       时       分结束。
性别          学历            职业

初步分析初步分析:

援助过程援助过程：

援助效果援助效果:
预约下次沟通时间：
年       　 月       日自     　  时       分始,   　    时       分结束。
援助感悟援助感悟:

咨询员：