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呼吸系统疾病 病理学总结
第一节 肺炎（Pneumonia）
1、概念：肺部的血管系统对各种致炎因子产生防御反应所表现出来的急性渗出性炎症。多指终末气道、泡和肺间质的炎症。
2、分类：
l 按病因：细菌性、病毒性、支原体性
l 按范围：大叶性、小叶性、间质性
l 按性质：纤维素性、化脓性、出血性肉、芽肿性、浆液性、干酪性
一、大叶性肺炎（lobar pneumonia）
l 主要是由肺炎链球菌感染引起，病变起始于肺泡，并迅速扩展至整个或多个大叶的肺的急性弥漫性纤维素性渗出性炎。
l 主要表现：起病急、寒颤、高热、胸痛、铁锈色痰、血白细胞上升、咳嗽、呼吸困难、肺实变体征，青壮年（男性）多见。
（一）病因和发病机制：
1、病因：90～95%由肺炎链球菌（或肺炎杆菌 金葡 溶血链 流感嗜血）引起，机体抵抗力降低时发病。
2、发病机理：肺炎球菌有荚膜，对组织有抗吞噬作用。机体对肺炎球菌有过敏现象。细菌通过变态反应，使肺泡壁毛细血管通透性增加，导致毛细血管扩张，大量浆液、纤维蛋白原渗出引起纤维素性渗出性炎。病变发展迅速，炎症经肺泡孔、支气管累及肺段或整个肺叶。而局部不一定有肺炎球菌的出现。
（二）病理改变及临床病理联系：
1、病理改变：肺泡壁毛细血管的扩张和闭塞；肺泡腔内渗出物内容的改变。
2、分期及特点：
（1）充血水肿期（congestion）：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内有大量浆液性渗出物（混有少数红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，并含有大量细菌）。肉眼观:病变肺叶充血、水肿、呈暗红色。 临床病理联系：细菌（+）：毒血症
（2）红色肝样变期（red hepatization）：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内渗出物有大量红细胞及纤维素。肉眼观：病变肺叶呈暗红色，切面成颗粒状，质地变实，类似于肝。
肺实变（consolidation of lung）：任何原因致肺泡腔内积聚浆液、纤维蛋白和细胞成分等，使肺泡含气量减少、肺质地致密化的一种病变。临床病理联系：①细菌（+）：毒血症 ；②胸膜渗出：胸痛、摩擦音；③红细胞：铁锈色痰；④无效灌注：缺氧
（3）灰色肝（样）变期（gray hepatization）：肺泡壁毛细血管闭塞，肺泡腔内渗出物以纤维素为主，还有大量中性粒细胞。释放的细胞因子趋化巨噬细胞，吞噬破坏细菌。肉眼观：病变肺叶充血减退而呈灰白色、质实如肝。临床病理联系：①细菌（－）：毒血症好转②无效灌注减少：缺氧改善
（4）溶解消散期（resolution）：肺泡内渗出的中性粒细胞变性坏死，释放大量蛋白水解酶，溶解纤维素，使肺泡壁毛细血管重新开放，肺泡腔渗出物内容 降解、吸收、排出。临床病理联系：好转、痊愈
几点说明：①分期相对，可有局部不同步②病变性质为渗出性，愈后不留疤痕③抗菌素的使用使临床四期变化不明显
（三）并发症：
1、肺肉质变（pulmonary carnification）：由于病人嗜中性粒细胞渗出过少或缺陷，其释出的蛋白酶不足以及时溶解和消除肺泡腔内的纤维素等渗出物，则由肉芽组织予以机化。肉眼观病变部位肺组织变成褐色肉样纤维组织，称为肺肉质变。
2、肺脓肿及脓胸：金葡菌感染和机体抵抗力过低
3、中毒性休克：肺部表现较轻，表现为循环障碍
4、纤维素性胸膜炎
二、小叶性肺炎（lobular pneumonia）
小叶性肺炎：主要由化脓菌（金葡多见）感染引起，细胞毒素破化血管内皮和中性粒细胞，凝固酶使局部血液凝固阻止白细胞的补给，造成肺组织破坏，病变累及细支气管及所属肺组织的急性化脓性炎。因其病变以支气管为中心故又称支气管肺炎（bronchopneumonia）。
（一）病因：
l 病原体：毒力较弱的肺炎球菌。术后感染多为金葡等毒力较强者。
l 好发：年老、体弱、久病、小儿、继发感染、麻醉、昏迷吸入等。
l 诱因：①急性传染病、受寒、醉酒等致使上呼吸道细菌下行②长期卧床、慢性心衰导致肺下叶、背侧淤血水肿、易与细菌繁殖③昏迷、脑病、尿毒症等导致咳嗽吞咽反射下降，吸入性肺炎。
l 发病机制：寄生菌侵入支气管末梢→细支气管炎→支气管肺炎
（二）病理变化：
1、肉眼观：散在病灶呈灰黄或暗红色，散布在双侧肺组织，双肺下叶和背侧较多。两肺的化脓性小病灶（<1cm），可融合。
2、镜下观：镜下,见病变以细支气管为中心,病变细支气管黏膜充血、水肿，黏膜上皮细胞坏死脱落,管腔内有大量渗出的中性粒细胞.浆液和脱落上皮细胞;周围肺泡壁毛细血管扩张、充血，腔内充满脓性渗出物。病灶周围肺组织可表现出不同程度的代偿性肺气肿改变。
（三）并发症：
多见，预后差（终末性肺炎）。肺内各病灶病变严重程度不一致。严重者可并发肺脓肿和脓胸、脓毒败血症及呼吸衰竭、心力衰竭等。严重支气管破坏、病程较长则可继发支气管扩张症。血源性感染通常为皮肤感染灶(如疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染)中的葡萄球菌经血液循环到达肺部,菌栓导致多发性肺小动脉栓塞。引起两肺多发的肺组织化脓性坏死,形成多发性肺脓肿，累及胸膜时也可产生脓胸和脓气胸。
三、间质性肺炎（interstitial pneumonia）
发生于肺间质（肺泡壁）的非化脓性炎。（病毒性肺炎）
（一）病因：
支原体：青少年多见
病毒：小儿多见。有流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、环状病毒、新型冠状病毒、肺炎支原体、伯纳特立克次体等。
（二）病变特点：
1、基本病变
肺间质充血、水肿，肺泡壁明显增宽，单核细胞浸润，肺泡腔一般无渗出，肺组织一般无破坏。
2、特殊表现
肺组织上皮中见病毒包涵体（viral inclusion），是诊断的重要依据。
病毒包涵体：常呈圆形、椭圆形，红细胞大小，嗜酸性红染，周围有一清晰的透明晕。旷课鉴于上皮细胞核内、胞质内，或均有。
麻疹肺炎时形成多核巨细胞（麻疹病毒感染）。
严重者可出现肺组织或支气管坏死，可有肺透明膜的形成，恢复期时可导致肺纤维化。
透明膜：肺泡壁组织渗出明显的，浆液纤维素性渗出物浓缩在肺泡腔面形成的一层均匀红染的膜状物。
四、机会致病菌致肺炎
支原体肺炎：肺炎支原体，急性间质性炎症肺下叶多见、节段性分布，儿童青少年好发发热、头痛、全身不适气促、顽固性干咳、胸痛预后良好，合并细菌感染病情加重

大叶性肺炎
小叶性肺炎
病毒性肺炎
支原体性肺炎
病因
肺炎双球菌
化脓菌
流感、腺、巨细胞病毒
支原体
好发
青壮年
小儿老年体弱
多小儿
儿童、青年
性质
纤维素性炎
化脓性炎
渗出性炎
渗出性炎
分布
大叶、肺段
小叶
间质
间质
病变
四期
细支气管为中心的化脓性炎
间质增宽，包涵体形成，
间质增宽，但不形成明显的包涵体
渗出物
单一
不同或混合
单核淋巴细胞
单核淋巴细胞
结构
不破坏
破坏

合并症
肉质样变，休克
肺脓肿、支扩
混合感染，支扩
混合感染
第二节 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）
定义：一组气流受限持续存在、且呈进行性发展，同时伴有有害颗粒或气体所致气道和肺慢性炎症反应增加的疾病。包括：慢性（细）支气管炎（chronic bronchitis）、肺气肿（pulmonary emphysema）、支气管扩张症（bronchiectasis）、支气管哮喘（bronchial asthma）。
一、慢性（细）支气管炎（chronic bronchitis and bronchiolitis）
支气管黏膜以及周围组织发生的非特异性慢性炎症。以反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息为特征、每年连续三个月并连续两年。
（一）病因和发病机制：
1.诱因：感染（病毒、流感嗜血杆菌、肺炎球菌），吸烟、大气污染。
2.发病机制：过敏因素→管壁充血水肿，细胞变质→细菌感染→管道损害加重→管壁急性炎症反复发作，迁延不愈←机体抵抗力下降←黏膜上皮受损 防御功能下降 粘液↑细菌滞留繁殖。
（二）病理变化：
1、肉眼观：
（1）慢支：粘膜肥厚，腺体开口扩大，粘液分泌过多，潴留于支气管腔内形成粘液栓。
（2）慢细支：单纯慢细支无明显改变
2、镜下观
（1）慢支：上皮：纤毛倒伏、黏连或脱失，细胞变性坏死甚至脱落，杯状细胞增多
腺体：粘液腺肥大增生、浆液腺泡粘液腺化生，上皮磷化，晚期萎缩
粘膜：管壁小血管扩张充血水肿、单核炎细胞浸润
平滑肌断裂、萎缩，弹力纤维及软骨萎缩、变性或骨化受。
（2）慢细支：杯状细胞化生，可见粘液栓，单核炎细胞浸润，管壁纤维化。管腔狭窄，不完全性阻塞。
（三）临床病理联系：
慢性支气管炎：慢性咳嗽、咳痰
慢性细支气管炎：早期无症状，后期阻塞性肺气肿
并发症：反复急性发作→细支气管炎及周围炎和肺泡炎
→气道阻力增高和管壁受损愈严重
→阻塞性通气障碍
→慢性阻塞性肺气肿
二、肺气肿（pulmonary emphysema）
肺气肿：是指呼吸细支气管以远的末梢肺组织（包括呼吸性支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）因肺组织残气量增多而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种病理状态。（PPT定义：终末细支气管以下肺组织弹性减弱，过度充气、持久扩张，肺泡间隔破坏，肺容积增大、通气功能降低的病理状态。）
（一）病因和发病机制：
1、细支气管阻塞性通气障碍：炎症使管壁增厚、腔内粘液栓。管腔狭窄，阻塞或塌陷。
2、细支气管与肺泡管壁支撑组织的破坏：弹性纤维断裂，呼气时管壁塌陷；末梢肺弹力纤维破坏，弹性回缩减弱。
3、α1-抗胰蛋白酶缺乏，弹性蛋白酶增多、活性增高，降解细支气管壁和肺泡间隔的弹性蛋白成分。
4、II型肺泡上皮损伤：表面活性物质生成减少，大小肺泡之间的张力调节作用下降。
*支气管管腔狭窄和阻塞→阻塞性通气障碍→呼气阻力增加→肺泡内残气量增多→肺泡内压增高、肺泡扩张→间隔断裂，融合成囊泡→肺气肿
（二）病理变化：
1、肉眼观：肺体积增大、边缘变钝、弹性下降、蜂窝状。
2、镜下观：肺泡扩张，间隔变窄，肺泡孔扩大，肺泡间隔断裂。肺泡壁毛细血管破坏、受压，数量减少，肺小动脉内膜纤维性增厚。
（三）类型及其病变特点：
1、肺泡性肺气肿（alveolar emphysema ）：
由于常合并有小气道阻塞性通气障碍，故又有慢性阻塞性肺气肿之称。
（1）腺泡中央型肺气肿（centriacinar emphysema）：
最常见。呼吸细支气管狭窄。肺泡管（Alveolar ducts）、肺泡囊（sacs）变化不明显。可能与慢支、吸烟有关。也称为小叶中央型肺气肿
（2）腺泡周围型肺气肿（periacinar emphysema）：
肺泡管和肺泡囊扩张而呼吸性细支气管无明显异常，可能与年青人的自发性气胸有关。隔旁肺气肿。
（3）全腺泡型肺气肿（panacinar emphysema）：
肺泡管、肺泡囊、肺泡弥漫性扩张。可能与α1 – AT 缺乏有关。严重时，肺泡相互融合形成多个较大的囊泡，囊泡直径可超过1cm，成为囊泡性肺气肿。
2、间质性肺气肿（interstitial emphysema）：
是由于肺内压急剧升高，肺泡壁或细支气壁破裂，气体逸入肺间质内，在小叶间隔与肺膜连接处形成串珠状小气泡，分布于肺膜下。儿童多见。
3、其他类型肺气肿：
瘢痕旁肺气肿（paracicatrical emphysema）：受阻或牵拉
肺大泡（bullae lung）：肺尖、胸膜下局灶性肺泡间隔破坏，形成> 2cm的囊泡。
老年性肺气肿（senile emphysema）
代偿性肺气肿（compensatory emphysema）
（四）临床病理联系：
慢性支气管炎：咳嗽、咳痰
肺功能减退：呼吸困难、PaCO2↑、PaO2↓，形成桶状胸
可继发肺动脉高压、肺源性心脏病
并发症：慢性肺源性心脏病、右心衰竭、急性肺感染、呼吸衰竭、自发性气胸和皮下气肿pulmonary emphysema
三、支气管扩张症（bronchiectasis）
支气管扩张：是指支气管的持久性扩张。
1、病变性质：支气管的化脓性炎，III～IV级支气管永久性扩张。
2、病因和发病机制
（1）感染
（2）支气管阻塞：肿瘤、异物、黏液
（3）先天畸型：巨大气管、肺囊性纤维化、Kartagener综合征
（4）免疫缺陷
3、分类：柱状、囊状、混合型
4、病理变化：
多累及两侧肺，一般为段级以下至直径2mm以上的中小支气管受累。
（1）肉眼观：病变多位于左肺下叶背部。切面可见病变支气管扩张呈囊状或圆柱状。受累支气管数量不一、多者肺组织呈蜂窝状，扩张的支气管可连续延伸直至胸膜下。病变支气管腔内,常可见黄绿色脓性、黏液脓性或带血渗出物，并可伴有恶臭(继发腐败菌感染)。病变支气管邻近肺组织常显示不同程度肺气肿、纤维化或肺萎陷。
（2）镜下观：主要表现为支气管管壁结构不同程度破坏伴慢性炎症;支气管管壁黏膜上皮细胞可脱落、增生、鳞状化生，小溃疡形成;黏膜下小血管扩张充血，慢性炎细胞浸润,管壁平滑肌、弹力纤维和软骨不同程度减少，肉芽组织、纤维组织增生；邻近肺组织常见纤维组织增生。
5、临床表现：大量脓痰，侵及血管时咯血
6、并发症：脓胸、肺心病、肺脓肿。
四、支气管哮喘（bronchial asthma）
1.定义：呼吸道过敏所致的一种慢性炎性疾病，以支气管可逆性、发作性痉挛为特征，简称哮喘。
2.病因和发病机制：各内、外因素→呼吸道超敏反应→支气管可逆性痉挛
①Ⅰ型变态反应-过敏原→TC→Th2→ IL4→BC→浆C→IgE→肥大C/嗜碱粒C→炎症介质IL5→嗜酸粒C→参与过敏反应
②多基因遗传气道高反应状态
③神经因素交感神经功能↓(β肾上腺素受体抑制)，迷走神经功能亢进
3.主要表现：反复发作性喘息带有哮鸣音的呼气性呼吸困难胸闷、咳嗽等症状
4.病理表现：
肉眼观，肺膨胀.灶性肺组织萎陷。部分支气管腔内可见黏液栓
镜下，支气管黏膜杯状细胞增多.黏液腺增生，局部上皮细胞脱落支气管管壁平滑肌细胞肥大、增生。支气管壁可见嗜酸性粒细胞和慢性炎症细胞浸润。支气管腔内可见黏液栓，黏
液栓中常可见夏科-雷登结晶(为嗜酸性粒细胞崩解产物)。
5.临床病理联系：呼气性呼吸困难喘息、喘鸣音、胸闷反复发作胸廓变形、肺气肿、自发性气胸。
第三节 硅肺（silicosis）{大纲无要求}
硅肺：是长期吸入大量含游离二氧化硅（SiO2）粉尘微粒所引起的以硅结节和广泛纤维化形成为主要病变的慢性肺疾患。晚期可致呼吸功能障碍和肺心病。
一、病因和发病机制：
1、致病因子：粉尘中的SiO2
＞10μm：空气中沉降，不致病
＞5μm：吸入呼吸道后，通过纤毛系统排出
＜5μm（2～3μm）：气溶胶状态，进入肺泡
2、致病机理：
直径小于2μm SiO2粉尘吸入，在肺内沉积，被巨噬细胞吞噬，形成次级溶酶体。SiO2水解形成硅酸，硅酸与溶酶体膜作用，使膜通透性增强，导致巨噬细胞溶酶体膜破裂、溶酶体崩解，释放水解酶使细胞崩解死亡，组织损伤。SiO2被释放，再次被吞噬，如此反复。
被激活的巨噬细胞分泌释放纤维连结蛋白、成纤维细胞生长因子，促进纤维结缔组织增生，最终导致肺纤维化。
二、基本病变：
硅结节形成和肺间质弥漫性纤维化是硅肺的基本病变。
1、硅结节（silicotic nodule）：SiO2含量>70%时主要引起硅结节
2、肺弥漫纤维化（pulmonary fibrosis）：SiO2含量<10%时形成肺弥漫纤维化
三、合并症及并发症：
1、肺结核：三期病人70~95%合并肺结核。特点是进展快、易形成空洞。
2、阻塞性肺疾患和慢性肺心病
粉尘→慢细支→肺气肿，或纤维化→毛细血管床减少，均可导致肺心病。
第四节 肺源性心脏病（corpulmonale）
慢性肺源性心脏病（chronic corpulmonale）：简称肺心病。是因慢性肺疾病、肺血管疾病及胸廓运动障碍性疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心室肥厚、扩张为特征的心脏病。
（一）病因和发病机制：
1、肺部疾患：以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿（COPD）最常见，约占80~90%，其使通气量降低。弥漫性肺组织病变使换气功能降低。小动脉收缩、血管破坏、受压。
2、肺血管疾病：结节性多动脉炎等，直接导致肺动脉高压。
3、胸廓运动受限的疾病：畸形、胸廓纤维化等，影响肺通气。
*三步曲：慢支炎→肺气肿→肺心病
缺氧→红细胞数
↑→血容量↑→心脏负担↑
缺氧→心肌损伤

肺泡断裂/低氧血症→小A痉挛
毛细血管受压闭塞→数目减少
小A炎→内膜/中膜肥厚
无肌细A肌化→管腔狭窄

（二）病理变化：

肺循环阻力增加和肺动脉高压

慢性肺源性心脏病

右心室和右心房肥大和扩张

*病理诊断标准：肺动脉瓣下2cm处右心室肌壁(肺动脉圆锥前壁)厚≥5mm(正常约3-4mm)
（二）病理表现：
1、肺组织：慢性肺疾患的晚期表现有瘢痕灶、弥漫性肺纤维化、病灶周围代偿性肺气肿。
2、肺血管的改变：细动脉硬化、小动脉中膜增厚、无肌型小血管动脉化。
3、心脏的改变：重量增加，右心室肥厚。肺动脉瓣下2cm处右心室厚度超过5mm（正常3-4mm）为肺心病重要的病理诊断指标。
（三）临床病理联系：
1、原发肺疾患的症状：慢支、肺气肿。
2、右心功能不全：下肢浮肿、肝脾肿大、颈静脉怒张等。
3、缺氧、CO2潴留：气急、紫绀、头痛、心悸、嗜睡、精神恍惚、昏迷等（肺性脑病）。
第六节成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS){大纲无要求}
1.定义：多种原因造成的肺内严重疾病或全身严重创伤、感染时出现的急性呼吸衰竭综合征，以进行性呼吸窘迫和低氧血症为其主要临床特征。
2.病因和发病机制：
l 肺或机体严重疾病→呼吸衰竭综合征
l 弥漫性肺泡损伤/ 休克肺/ 创伤性湿肺
l 进行性呼吸窘、低氧血症肺泡上皮与毛细血管弥漫性损伤→通透性↑→肺水肿、透明膜形成和肺萎陷
l 死亡率＞50%
l 内毒素→巨噬C→IL-8等炎症介质→ 内皮C→白C粘附分子→中性粒C巨噬C→ 水解酶、O2-、前列腺素、白三烯、 血栓素A2
3.病理变化
肉眼观：肺肿胀、重量↑、暗红湿润、淤点淤斑 切面水肿、实变或萎陷
镜下：毛细血管淤血、灶性出血、透明血栓 肺水肿、透明膜 肺泡上皮广泛变质，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，间质纤维组织增生及胶原沉着，导致肺弥漫性纤维化。
第七节 肺癌（carcinoma of the lung）
一、发病概况
发达国家、工业城市男性恶性肿瘤第一位，我国十大恶性肿瘤的第一位。好发年龄40岁以上，60岁高峰。男女之比为2：1。
二、病因
1、吸烟：使死亡率高13倍，大于25支/日者，12%有发生肺癌的危险性。
2、大气污染：城市高于农村、市区高于郊区。
3、慢性呼吸道感染
三、肺癌的组织学发生
1、绝大多数原发性肺癌均起源于各级支气管粘膜上皮，少数起源于支气管腺体上皮和肺泡上皮。因而肺癌实为支气管源性癌（Bronchial carcinoma）。
2、起源于肺泡或呼吸性细支气管上皮。细支气管肺泡癌（Bronchioloalveolar carcinoma）。
3、柱状上皮鳞化基础上发生鳞癌。
4、肺小细胞癌来源于支气管黏膜和腺体中的嗜银细胞
四、病理变化
1、肉眼类型：
（1）中央型：癌块位于肺门部，由主支气管和叶支气管等大支气管发生。早期，癌组织主要位于支气管管腔内，出现阻塞性症状。晚期癌组织沿支气管壁向周围浸润扩展，在肺门部融合形成较大的肿块，将起源的支气管包裹其中。此型肺癌行痰液及纤维支气管取材活检阳性率较高。
（2）周围型：癌发生在段以下支气管，往往在近脏层胸膜的肺组织内形成孤立的癌结节，直径通常在2-8cm，与周围肺组织界限较清楚，与支气管关系不明显，无包膜。淋巴结转移较中央型肺癌晚，但易侵犯邻近的胸膜引起胸痛、血胸。
（3）弥漫型：少见，癌组织弥漫浸润部分或全肺叶。
2、组织学类型：
（1）鳞状细胞癌：占50-60%，多为中央型。男性多见，与吸烟关系密切。诊断依据是角化珠形成，角化细胞或细胞间桥的存在。生长较缓慢，转移较晚。
（2）腺癌：约占20%。周围型，女性多见。弥漫型起源于细支气管肺泡上皮（支气管肺泡上皮癌），胸膜受累多见。1.浸润前病变:包括不典型腺瘤性增生和原位腺癌。原位腺癌指直径<3cm的孤立性肺腺癌，癌细胞沿着先前存在的肺泡壁呈纯贴壁方式生长，无间质、血管或胸膜浸润。以往分类中的细支气管肺泡癌，在新分类中归人了原位腺癌。2.微小浸润性肺腺癌:指直径<3cm的孤立性肺腺癌,癌细胞主为贴壁生长，但出现最大直径<5mm的浸润灶,组织学亚型包括黏液性、非黏液性和混合性。3.浸润性肺腺癌:按癌细胞的生长方式分为贴壁型、腺泡型、乳头状型、微乳头型和实性型。4.浸润性腺癌的变异刑.旬括浸涧性黏液腺癌、胶样癌、胚胎性癌和肠型腺癌。
（3）小细胞癌：约占20-25%，多为中央型，属未分化癌，恶性度高，又叫燕麦细胞癌（oat cell carcinoma）。是一种具有异源性内分泌功能的肿瘤。APUDoma
（4）大细胞癌：约占10%。主未分化癌，癌细胞高度异型性。此型恶性程度颇高，生长快，容易侵入血管形成广泛转移。
*原位腺癌（AIS）
一种肿瘤细胞严格地沿着以前存在的肺泡结构生长（贴壁生长）局限性小（<=3cm）腺癌。
•相当于过去的纯BAC诊断标准
•缺乏间质、血管和胸膜侵犯
•无乳头或微乳头生长方式，肺泡腔内无瘤细胞
•肺泡间隔增宽，伴有硬化
•AIS分为非粘液性和粘液性两型，后者罕见
*微浸润性腺癌（MIA）：一种以贴壁生长为主的孤立性小腺癌（<=3cm）；任何一个病灶浸润的最大直径<=0.5cm
1.浸润组织形态为非贴壁状生长方式，可为腺泡状、乳头状、微乳头状和/或实性生长
2.肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞的肺间质内
3.通过气道扩散，即STAS（spread through air spaces)
4.如有淋巴管、血管或胸膜侵犯，或有肿瘤性坏死时，不再诊断MIA，应直接诊断为浸润性癌
5.多灶浸润时，以最大一个病灶的直径为准
五、转移及早期诊断
1、肺癌的转移
早期即可经淋巴道转移，50%转移至颈淋巴结。癌细胞侵入静脉，发生血道转移，常见部位有肾上腺（50%）、肝（30%）、脑和骨（20%）。
2、早期肺癌：癌块直径小于2厘米，肿瘤局限于支气管内、管壁浸润、管外，无淋巴结转移。
3、隐性肺癌：临床、X线检查阴性，痰涂片阳性、病理组织学检查阳性，无淋巴结转移。
六、临床病理联系
1、压迫症状
（1）压迫纵隔：累及喉返神经，导致声带麻痹，声音嘶哑。
（2）压迫上腔静脉：引起上腔静脉压迫综合症，即静脉曲张，水肿。
（3）压迫颈交感神经丛：引起Horner’s综合征，表现为瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、皮肤无汗。是为肺尖部肺癌引起的继发性病变。
2、支气管阻塞：局限性肺气肿、阻塞性肺炎、局限性肺不张。
3、浸润
（1）至胸膜：血性胸水
（2）至食管壁：支气管食管瘘
4、内分泌功能紊乱
APUD系统肿瘤：以为内分泌作用的肺癌，尤其是小细胞癌，引起异位激素综合症。
5.中央型：症状较早,如痰中带血；周围型：症状较晚；小细胞癌:类癌综合征(5-羟色胺)
第八节 鼻咽癌
1.病因学：EB病毒感染；环境因素（致癌物质摄取及维生素缺乏或性激素失调）；遗传因素（黄种人发病多，以亚洲南太平洋地区国家为多）
2.病理学变化
（1）好发于鼻咽顶部，其次为外侧壁和咽隐窝
（2）肉眼观分类：结节型，菜花型，浸润型，溃疡型
（3）组织学分类：
①角化型鳞状细胞癌：癌巢具有细胞分层，癌巢中央角化珠多见并可见细胞间桥，富于纤维性间质。
②非角化型癌：癌细胞多角形、梭型或类圆形，胞质丰富，无明显角化。可继续分为分化型和未分化型。前者最常见，癌巢不规则片状分布，与间质分界不清。细胞体积大，胞质丰富，胞界不清呈合体状较多淋巴细胞浸润，对放疗敏感。后者癌细胞较小，胞质少，界限清楚。
③基底细胞样鳞状细胞癌
3.临床病理联系
鼻咽癌起病隐匿，早期症状不明显且无特异性，加之原发病灶小易被忽略，故确诊时多已是中、晚期，半数以上患者因出现颈部无痛性结节(淋巴结转移)而就诊。随着肿瘤的生长及向邻近组织和器官浸润，患者逐渐出现血性鼻涕、鼻塞、耳鸣、听力减退、复视、头痛以及脑神经受累的有关症状。此外血清学EB病毒杭体检测具有一定诊断意义。鼻咽癌的治疗以放疗为主，以非角化性癌较敏感。
第九节 肺结核
1.病因与发病机制
结核杆菌属分支杆菌属，分人现，牛型，非洲型和限型，对人类致病的主要为人型。人体接
能结核杆菌后是否发病以及疾病的转归，取决于结核杆菌的数量毒力以及宿主清除、限制结核杆菌的能力两方面因素。结核杆菌感染后宿主的反应分为四个阶段。①起始期：如侵入呼吸道的结核杆菌数量少、毒力低，在明显增殖前即被呼吸道非特异性防预机制所清除，则不发病。如结核杆菌在巨噬细胞内存活和增殖则可形成早期感染灶。②T细胞反应期:包括由T细胞介导的细胞免疫和迟发性变态反应。CD4+T 细胞在结核杆菌免疫反应中起主导作用.CD4T细胞受到结核杆菌抗原成分激活后，释放Th1和Th2细胞因子。Th1细胞因子可促进巨噬细胞吞噬结核杆菌，起到杀菌和抑菌作用，并使巨噬细胞在结核杆菌周围大量聚集，转变为上皮样细胞或朝格汉斯巨细胞,形成特征性结核结节，使病变局限化。Th2细胞因子主要引起免疫病理损伤（迟发型变态反应）。迟发型变态反应对机体感染结核杆菌的最终免疫效应取决于其免疫反应强度，轻度迟发型变态反应可活化免疫活性细胞,直接杀伤感染了结核杆菌的宿主细胞;但当迟发型变态反应强烈时，可造成组织坏死液化。③共生期:部分感染者病灶内的结核杆菌可长期存活处于休眠状态的结核杆菌甚至可以存活数十年。宿主的Thl 免疫反应和病灶内酸性低氧环境是抑制结核杆菌增殖的主要因素。④细胞外增殖和传播期:在免疫力严重降低时，处于休眠状态的结核杆菌可以重新繁殖。即使免疫功能正常，当干酪样坏死物液化时，大量结核杆菌释放，也可以突破局部免疫防御机制，引起播散。
2.病理学变化
*特点：破坏和修复常常同时进行。
（1）渗出型：主要见于结核菌感染的炎症初期阶段或病态恶化、复发时，组织充血水肿，开始为中性粒细胞浸润，之后是巨噬细胞浸润，随后融合形成多核巨细胞。
（2）增殖型：形成结核肉芽肿。典型的结核结节中央为干酪样坏死，其周围成层排列上皮样细胞（梭型 多角形 单伊红色 胞质丰富 境界不清 染色质少 1-2个核仁）以及朗格汉斯细胞（一种多核巨细胞，形态与前者相似，核多 在胞质周围呈花环状或马蹄形排列，或密集分布于胞体一端）。另一种表现是结核样肉芽组织，一种弥漫性增值病变，上皮样细胞+新生毛细血管
（3）坏死性病变：结合坏死组织呈淡黄色、均匀细腻的半固体或固体密度的奶酪样。干酪样坏死。
*转化：愈合：①吸收消散②纤维化钙化
恶化：①浸润进展②溶解播散
3.各型肺结核病的病理变化。
（1）原发性肺结核病：肺上叶下部或下叶上部靠近胸膜处 Ghon综合征（原发病灶 结核性淋巴管炎及肺门淋巴结结核）大多数患者病变不再发展，病灶可以被吸收，纤维化，钙化而痊愈。少数患者营养不良或其他感染时，肺内播散或全身播散，引起粟粒性肺结核病或全身粟粒性结核病。
（2）继发性肺结核
①浸润型肺结核：病灶多位于肺尖下2-4cm处。是临床最常见的活动性继发性肺结核。镜下.病变以渗出为主.病处中央有干酪样坏死。经及时合理的治疗.涉出性病变可被吸收，增生和坏死性病变可被纤维化、钙化、最终愈合;如果病变维续发展。干酪样坏死灶则扩大.坏死物液化后可经支气管排出，导致局部急性空洞形成。
②空洞性肺结核:在浸润性肺结核病变基础上。薄壁空洞形成，洞壁内层为含大量结核分枝杆菌的干酪样坏死组织。适当治疗后,洞壁肉芽组织增生导致洞腔逐渐闭合，瘢痕组织开成而愈合;空洞也可塌陷,通过形成条索状瘢痕而愈合。急性空洞若经久不愈,可发展为慢性纤维空洞型肺结核。
③慢性纤维空洞型肺结核:肉眼观，肺内可见一个或多个大小不一、形状不规则的厚壁空洞.多位于肺上叶。洞壁厚度可达1cm以上其肺组织可见较多大小不等、新旧不一的病灶。晚期肺组织可广泛纤维化。镜下.洞壁由层构构成，由内向外分别为含有大量结核杆菌的干酪样坏死组织层、结核性肉芽组织层和纤维结缔组织层。
经积极治疗，较小的空洞一般可通过机化、收缩而闭塞:较大的空洞，洞壁干酪样坏死组
可脱落。肉芽组织增生并逐渐形成纤维瘢痕组织，支气管上皮增生覆益于表面，此时虽然空洞存在，但实际上已愈合、且已无结核杆菌.故称开放性愈合。
④干酪性肺炎：可由浸润型肺结核恶化发展而来，急、慢性空洞内的细菌经支气管播散也可以引起。镜下.病变主要表现为大片干酪样坏死，肺泡腔内可见大量浆液纤维蛋白性渗出物。根据病变累及范围，可分为大叶性或小叶性干酪性肺炎。此型结核病病情危重
⑤结核球:又称为结核瘤,是指有纤维包裹的、直径2-5cm、孤立的、境界清楚的干酪样坏死灶。通常为单个,也可为多个，常位于肺上叶。结核球的形成可因为▲浸润型肺结核的干酪样坏死灶被纤维包裹▲空洞引流支气管阻塞,空洞内坏死物浓缩固化，被纤维组织包绕▲多个结核病灶相互融合。
(3) 急性和慢性粟粒性肺结核病:原发性和维发性肺结核均可通过血道播散引起票粒性结核和肺外结核病。粟粒性肺结核可以表现为急性肺粟粒性结核病和慢性肺栗粒性结核病。肺门、纵隔或支气管旁淋巴结发生的干酪样坏死物侵蚀邻近大静脉，或含有结核杆菌的淋巴液经胸导管流人心并经肺动脉播散于肺,均可引起双肺急性粟粒性肺结核病。急性粟粒性肺结核也可为急性全身性粟粒性结核病的一部分。肉眼观，肺表面和切面均可见分布均匀的圆形、境界清楚、灰黄或灰白色、粟粒大小的结节。镜下，结节主要由数个结核结节融合而成，含菌少，偶可见渗出、坏死为主的病变。
慢性肺粟粒性结核病多见于成人。病程较长,病变新旧不等、大小不一、分布不均匀。小的病灶如粟粒大小，大的病灶直径可达数厘米以上病变通常以增生性改变为主。