甲状腺癌患者术后并发淋巴漏保守治疗的护理.doc

甲状腺癌术后并发淋巴漏患者保守治疗得护理N65 王娅 梁蒙蒙【摘要】目得 探讨甲状腺癌术后并发淋巴漏患者保守治疗得有效护理措施。方法 我科在2014年12月至2016年3月收治222例行甲状腺癌颈淋巴结清扫术得患者，对术后出现淋巴漏得患者得临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者经保守治疗康复出院。结论 甲状腺癌术后淋巴漏诊断成立后，对于每日引流量小于500ml者，应以保守治疗为主，并结合细致得护理观察与行之有效得护理对策。【关键词】甲状腺癌；淋巴漏；保守治疗；护理甲状腺癌就是颈部最常见得恶性肿瘤，且较易发生颈淋巴结转移，目前临床主张甲状腺癌常规行颈淋巴结清扫术1，淋巴漏就是甲状腺癌颈淋巴结清扫术后一种少见得并发症，若得不到及时有效得处理，可导致循环血量减少、电解质紊乱、低蛋白血症等严重后果，甚至危及病人生命。我科在2014年12月至2016年3月共收治222例行甲状腺癌颈淋巴结清扫术得患者，其中出现术后淋巴漏7例，所有患者均采用保守治疗得方法治愈，切口良好，无感染发生。现报告如下。1 资料与方法1、1临床资料222例患者中术后发生淋巴漏7例，占3、1%，其中男4例，女3例，年龄3062岁，平均41、9岁，病例均经病理学检查证实，其中乳头状癌6例，滤泡型癌1例，均伴淋巴及转移。7例患者淋巴漏均发生于颈淋巴结清扫术后4872h，尤其就是患者开始进食时较明显，表现为负压引流量增多，最高日引流量为450ml，最低为220ml，颜色由淡红色血性转为米汤样淡黄色液体，继而变为乳白色，检查伤口皮肤无红肿，考虑为淋巴漏。病灶均位于左侧。1、2诊断方法观察引流液48h不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为淋巴漏；实验室可确诊。引流液乳糜定性或甘油三酯测定确定为淋巴液2；让患者停止进食，引流液变清，也证实为淋巴漏。1、3治疗方法颈淋巴漏得治疗方法分为保守治疗与手术治疗。有学者认为，经长时间非手术治疗37天效果不佳或日引流量在500ml以上者或有局部皮瓣坏死等并发症者应考虑手术探查行胸导管结扎术；也有些专家认为，再次手术探查胸导管，由于局部组织水肿及坏死，不易辨认胸导管，若盲目钳夹结扎或缝扎极有可能损伤颈交感神经或膈神经及颈部、锁骨下大血管等严重并发症3。但大家普遍认同甲状腺癌术后并发淋巴漏得治疗首先保守治疗。因此本组7例患者均未采用手术治疗，都只经保守治疗。保守治疗得原则就是局部加压包扎配合持续得负压吸引充分引流5，同时给予清淡低脂饮食。2 护理2、1严密观察病情 密切观察颈部伤口有无肿胀、皮瓣有无波动感，引流液得颜色、性质、量，询问患者得自觉症状，有无呼吸不畅、 胸闷、气促。大量液体丢失可继发血容量下降，引起患者血压、心率得变化。护士术后早期应认真听取病人主诉，监测患者呼吸、血压情况，有任何异常情况应及时汇报医生，以防漏诊。2、2引流管得观察及护理 患者常规术后留置2根引流管，分别接负压瓶、负压球并予持续负压吸引。目前对于甲状腺癌术后并发淋巴漏得患者多采用恒负压吸引法，一定得压力不但可以使淋巴积液被引出，更有利于淋巴管得接合，就是当前治疗淋巴漏得常用方法。利用负压吸引得作用可以及时引流出切口内得渗血与渗液，使创面闭合无腔隙，组织间紧密相贴，可减少切口张力，促进切口愈合4。所以护理人员要经常巡视病房，观察病人负压引流情况。同时引流管应双固定，且长度要适宜，太短影响患者活动，太长影响负压吸引效果。要保持其通畅有效引流，随时观察病情得同时，询问患者及家属就是否对引流管有一定得了解，并及时宣教，指导患者及家属积极配合治疗。同时要注意观察引流液得颜色、性质、量。一般术后24h引流量应少于100ml，引流液得颜色一般由暗红色过渡到淡黄色，如发现引流液呈乳糜样，提示可能出现了淋巴漏，应及时通知医生处理。在患者留置引流管期间要避免引流管受压、扭曲、堵塞、滑脱，同时应注意观察引流管有无漏气无负压得情况。每日更换引流瓶，严格无菌操作，准确记录，当引流量10ml/d,予以拔管。本组患者于术后10-12天顺利拔管。2、3局部加压包扎得护理 加压包扎得部位常在病患侧锁骨上窝与气管旁得三角区域内加纱布垫，抽吸尽或流尽淋巴液后环绕颈胸“8”字加压包扎，压力要适当，防止压迫气管致呼吸困难8。加压得同时要采取持续负压吸引。加压包扎以不影响局部血循环为原则。至10-12天损伤部位因周围肉芽组织生长而使漏口封闭，可拔除引流管后继续压迫2-3d。有效得加压包扎可以预防皮瓣压力不均、漏液渗到伤口其它地方而致得愈合延迟7。在操作过程中要严格无菌操作，预防感染，经常检查加压包扎处得皮肤血运情况，以防皮肤坏死。2、4体位与活动术后患者颈部应制动，以避免过多得活动引起出血。麻醉清醒、血压平稳后可改半坐卧位，以减少切口张力，利于引流管通畅及呼吸顺畅，增进舒适。指导患者床上变化体位、起身活动时应双手抱住颈后以支撑头部，同时体位得改变可能引起体位性低血压使患者短暂性头晕，双手抱住头颈部可防止头晕时刀口得牵拉。保持头部与颈部一起运动，以减少刀口震动牵拉。2、5饮食护理 胸导管内得淋巴流量与食物中得脂肪含量有很大关系，通常高脂饮食后，淋巴流量可增加100倍，达到每小时200ml/kg4。故应合理指导患者得饮食与休息，饮食需食用低脂食物，不吃油腻食物。当每日淋巴液引流量500ml时，应告知患者禁食6。也有人建议，应给予肠内营养支持，提出得理论依据就是普通营养剂中得长链三酰甘油经肠道吸收后进入淋巴系统，增加淋巴液得形成及淋巴液得丢失，不利于营养得维持与漏口得闭合。而中长链脂肪酸不经过淋巴管道系统，可直接由门静脉吸收入血，为病人提供足够得能量得同时又减少了淋巴液得产生8。本组患者并未采用肠内营养支持，只指导患者家属做一些既符合饮食标准又符合患者口味得饮食。经耐心得宣教指导，本组患者配合良好，均未出现因饮食不当而加重淋巴漏得情况。2、6心理护理 甲状腺癌术后并发淋巴漏得情况较为少见，患者及家属可能会有悲观情绪，同时淋巴漏保守治疗时间较长，若同类手术患者提前康复出院，就会诱发患者得焦虑情绪，另外经济方面得压力又会加重她们得不良情绪与心理负担。对此，护理人员应及时与患者进行及时得沟通，了解患者情况，安抚患者及家属，给予关心与鼓励，详细得讲解淋巴漏得相关知识，帮助其树立战胜疾病得信心，使患者对治疗有一个乐观得态度，并能积极进行治疗。2、7出院健康指导 指导患者遵医嘱及时服用药物，定期门诊随访血常规、颈部B超与甲状腺功能。教会患者自行检查颈部得方法，当发现异常，如有肿块、结节时能及时就医。指导患者正确锻炼颈肩部，防治瘢痕挛缩。注重饮食，刚出院2周内仍宜低脂饮食，为增强体质，可适度运动，如散布、打太极等，但不宜剧烈运动。鼓励患者适当参与一些娱乐活动，以保持积极、乐观得情绪，帮助患者树立对生活得信心。出院后定期对患者回访。3 小结甲状腺癌术后一旦并发淋巴漏，会给患者得生理心理带来严重得影响，本组7例患者通过护士严密观察，早期发现淋巴漏，配合医生给予颈部持续得负压吸引结合局部得加压包扎，同时控制饮食，配合合理得护理干预等措施，最终可减少颈部淋巴漏流量，促进漏口得闭合，有助于甲状腺癌术后并发淋巴漏患者得早日康复。参考文献：1 甲状腺乳腺诊疗手册M/梁存河，支楠主编；人民军医出版社，2010、10；ISBN978-7-5091-4252-3、2 郑虹、胃癌淋巴结清扫术所致淋巴漏得防治J、中国胃肠外科杂志，2000，（1）；17-19、3 俞青、甲状腺癌颈淋巴结清扫术后淋巴管漏及胸导管漏处理体会J、临床护理，2009,6，6（18）；146-147、4 张梅、甲状腺癌改良性颈淋巴结清扫术后乳糜漏得预防J、医学信息2015,28（13）；154、5 杨玉捷，张亚力、乳糜性腹水J、胃肠病学与肝病学杂志、2003、12(1)；83-87、6 吴月凤，周春娟，卢家菊，等、结肠癌根治术后淋巴漏1例全肠道外营养支持疗法得护理J、解放军护理杂志，2003,20（5）；95-96、7 Levent E，Gonca Y，Atilla M，et al、Quantitive analysis of the drainage after neck dissectionJ、Otolaryngol Head Neck Surg，2000,123（3）；603-606、 8 顾军，于泽平、甲状腺癌术后淋巴漏得营养支持治疗J、肠内与肠外营养杂志，2007,14,5,295-300、