护理体查流程汇总.doc

专科护理体查
目录
一、呼吸科………………………………………………………………………………………2
二、心脏科………………………………………………………………………………………5
三、消化科………………………………………………………………………………………9
四、肾内科……………………………………………………………………………………、、、12
五、血液科……………………………………………………………………………、、………、15
六、内分泌科……………………………………………………………………、……、………、18
七、神经科………………………………………………………………………、…、…………2１
八、乳腺科…………………………………………………………………………………、、…24
九、普通外科…………………………………………………………………………………、、、26
十、肛肠科……………………………………………………………………………………、、、3１
十一、泌尿外科………………………………………………………………………………、、34
十二、血管外科………………………………………………………………………………、、、37
十三、器官移植科……………………………………………………………………………、、4０
十四、皮肤科…………………………………………………………………………………、、43
十五、骨科……………………………………………………………………………………、、46
十六、妇科……………………………………………………………………………、、………５０
十七、儿科……………………………………………………………………………………、、、5３
十八、眼科……………………………………………………………………………………、、5６
十九、耳鼻喉科………………………………………………………………………………、、、58
分类
体 查 项 目
得分
扣 分 细 则
扣分标准
扣分
准备
1、评估(病情、合作程度、环境)
５
漏一项
-1

2、用物(按需备齐且放置有序):体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、弯盘、污物桶、笔、记录本，必要时备大毛巾、屏风
5

少一件
-1

物品放置乱
－0、5

环境准备不充分
-１

３、病人(查对、解释、问二便）
病人准备不充分
-１

无查对
－2

操作步骤
１、摆体位:卧位或坐位
1
体位欠佳
-０、5

2、生命体征:测量T、P、R、ＢＰ并记录
5
操作方法不正确
-1

漏一项
-1

3、收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史
1０
漏一项
-2、5

４、头部检查:神志、面色→头发分布、头颅大小、形态
→眼（瞳孔对光反射、辐辏反射、眼球运动等)ﻫ→耳→鼻→口→扁桃体→咽(咽反射、吞咽功能等)→颈部血管→气管
1０
漏一项
-1

方法不正确
－1

5、　淋巴结触诊:耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝
１3
漏一个部位
-１

6、胸部视诊：前胸部皮肤→呼吸运动→肋间隙→胸壁静脉→胸廓外形(蹲下观察）
5
漏一项
－1

7、胸部触诊:胸廓→胸廓扩张度→语音震颤→胸膜摩擦感
４
漏一项
－１

方法不正确
－1

8、胸部叩诊:胸部→肺下界
１0
方法不正确
－１

9、胸部听诊:肺部→语音共振→胸膜摩擦音
9
方法不正确
-5

7、心脏检查:听诊(五个瓣膜区有无杂音)
5
漏一个部位
-1

8、腹部检查：触诊(肝、脾、腹部包块）
3
漏一个部位
-1

9、神经反射:膝反射、巴彬斯基征
2
漏一项
-1

10、健康宣教：针对护理进行健康指导
3
一项漏项或无针对性
-１

整理
１、病人:安置舒适卧位、询问病人感觉及需要
1
漏一项
-0、５

2、病床单元:整洁
1
无整理
-1
３、用物:整理归原
1
用物归类不当
-1
评价
1、病人:安全、舒适、无不良反应。
1
发生不良反应
-1

2、操作效果:操作熟练，部位、手法、 顺序正确
3
一项不符合
－1

３、操作过程关心、爱护病人,恰当应用沟通技巧
１
无关心病人
－1

４、操作时间:30分钟内完成
2
每超时1分钟
-0、5

一、呼吸专科护理体查评分标准
呼吸专科护理体查操作流程图
一、评估
1、 病人病情、合作程度
2、 环境:室温、隐蔽性、安静
二、准备
１、操作者:仪表符合要求、洗手
２、备物:电筒、血压计、听诊器、压舌板、弯盘(内放小纱块1块）、棉签、体温计、小锤。
３、病人:查对、解释体查目得、问二便
４、环境:调节室温、屏风遮挡
三、操作步骤:
(一）　测量生命体征
1. 测量腋温(10分钟)。
2. 触诊桡动脉搏动至少30秒，异常者测量1分钟。
3. 在测脉搏得同时观察呼吸频率至少30秒，异常者测量1分钟，记录。
4. 测量血压,记录。
5. 收体温计,记录。
(二)问病史、家族史、月经史、过敏史等,记录。
(三)头颈部检查:
神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼→耳→鼻→口→咽与扁桃体;颈部血管→气管→甲状腺
(四）淋巴结触诊：
耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝(腋窝顶部→后壁→ 内侧壁→前壁)→滑车上→腹股沟→腘窝
（五）胸部检查:
　视诊:前胸部皮肤→呼吸运动→肋间隙→胸壁静脉→胸廓外形(蹲下观察)→两侧乳房→乳头得位置
触诊：
1. 胸廓:触压胸廓,了解胸廓弹性,检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。 　　
2. 胸廓扩张度:两手掌及伸展得手指置于胸廓前下部得对称位置,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,两拇指间距约２cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。
3. 语音震颤:将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位得对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换。
4. 胸膜摩擦感:双手掌置于被检者胸廓下侧部， 嘱其深吸气。
叩诊:
1. 胸部:由第1肋间至第4肋间,按由外向内、自上而下、两侧对照得原则。
2. 肺下界:按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸,自上而下, 由清音叩到实音时翻转板指,取板指中部用标记笔作标记。
听诊:
1、 　肺部:按锁骨中线、腋前线与腋中线三条线,上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深
吸气动作。　
2. 语音共振:嘱被检者以一致得声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位,
作两侧对比。
3. 胸膜摩擦音:嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。
（六)心脏检查:
心脏听诊:听诊受检者二尖瓣区(又称心尖区),听诊内容包括:心率、心律、心音与杂音。知道心脏瓣膜五个听诊区得定位:1、二尖瓣区:位于心脏搏动最强点,又称心尖区。２、肺动脉瓣区:胸骨左缘第二肋间。3、主动脉瓣区:胸骨右缘第二肋间。４、主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第三肋间。5、三尖瓣区:胸骨下端左缘,即胸骨左缘第四、五肋间。(其余四个心脏瓣膜听诊区得定位可口述并用手指指出即可)
(七)腹部检查
腹部触诊:由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅得压痛、包块、搏动与腹壁上得肿物;深触诊全腹，了解腹腔内脏器情况,检查压痛、反跳痛与腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛得部位,逐渐移向病痛得部位；触肝、脾。
(八) 神经反射:膝反射、巴彬斯基征
(九)健康宣教:针对病人得主症进行健康指导(包括生活起居、饮食指导、疾病防护等)
(十）整理:
1、病人:安置舒适卧位、询问病人感觉及需要
２、病床单元:整齐、清洁
3、 用物：整理归原
4、 洗手、记录。
二、心脏专科护理体查流程及评分标准
分类
体　查 项　目
得分
扣 分 细 则
扣分标准
扣分
准备
１、评估(病情、合作程度、环境）
5
漏一项
－1

2、用物(按需备齐且放置有序):体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、软尺、直尺、笔、记录本、手表,必要时备大毛巾、屏风、弯盘 、污物桶 　　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　　 　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 3、病人(查对、解释、问二便)
５
少一件
-1

物品放置乱
-0、5

环境准备不充分
-1

病人准备不充分
-1

无查对
-2

操作步骤
1、摆体位：卧位或坐位
１
体位欠佳
－0、5

2、生命体征:测量T、Ｐ、R、BP并记录
5
一项操作方法不正确
-１

３、收集病史:现病史、既往史、家族史、过敏史
１０
漏一项
－２、５

４、 头部检查：神志、面色→眼(瞳孔对光反射、眼球运动等)
→耳→鼻→扁桃体→咽（咽反射）
4
漏一项
一项方法不正确
一处顺序不正确
－1　
-０、5
-0、５

5、 淋巴结检查:耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝
6
一项方法不正确
一处顺序不正确
漏一项
－0、5
-0、5
-0、５

6、 、颈部检查:气管→颈静脉→甲状腺
3
一项方法不正确
漏一项
－1
-1

7、　胸部检查：视－呼吸节律及深度　 听-正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音
7
一项方法不正确
漏一项
－1
-３

８、 腹部检查:触诊(肝、脾）

８
一项方法不正确
漏一项
－1
－4

9、　四肢及血管检查:有无水肿、皮肤紫绀、杵状指、下肢静脉曲张,双桡动脉、足背动脉搏动情况及肤温
7
一项方法不正确
漏一项
-1
-１

１0、 心脏检查:
视（心前区有无隆起或凹陷、心尖搏动强度与范围、有无异常搏动)、
触(心尖搏动定位、异常震颤及心包摩擦感)、
叩(叩诊得顺序及心界定位）、
听（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音及五个瓣膜听诊区得听诊）
１1　、神经反射:膝腱反射 巴彬斯基
12 健康宣教
24
2
3
漏一项检查方法
一处顺序不正确
漏一项
一项漏项或无针对性
-6
-1
-1
-１

整理
1、病人:安置舒适卧位、询问病人感觉及需要
1
漏一项
-０、5

2、病床单元:整洁
1
无整理
－1

3、用物:整理归原
1
用物归类不当
－１

评价
１、病人:安全、舒适、无不良反应。
1
发生不良反应
-1

2、操作效果:操作熟练,部位、手法、 顺序正确
3
一项不符合
-1

3、操作过程关心、爱护病人,恰当应用沟通技巧
1
无关心病人
－1

4、操作时间:3０分钟内完成
2
每超时１分钟
-0、5

心脏专科护理体查详细内容
一、 准备
检查用物;自我介绍;查对、解释;问二便,遮挡病人;摆放体位、保暖。观察受检者一般状况,如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。
二、 测量受检者基础生命体征
1、测量受检者腋温(10分钟)。
2、触诊桡动脉至少30秒。
3、观察受检者呼吸频率,记录。
4、测量血压,记录。
5、问病史、家族史、月经史、孕产史、过敏史等,记录。
6、收体温计,记录。
三、头面部
1、内容:观察受检者神志、面色。触诊患者头颅部,了解有无异常包块、肿物、压痛等
2、 检查患者双侧瞳孔大小,直接对光反射以及眼球运动。
3、观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性,向上向后牵拉受检者耳廓,检查受检者外耳道内就是否有溢液、红肿。
4、 检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。
5、 检查舌质、舌苔。嘱受检者发“a”音,用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。
四、颈部及各处淋巴结
1、 暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧,检查受检者颈部得外形及运动情况;颈部有无包块;颈部有无颈静脉怒张等。
2、 检查受检者全身淋巴结。检测顺序:耳前――耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颏下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝。
3、 检查气管位置。食指与无名指分别放于受检者两侧胸锁关节上,中指放于气管正中以观察气管有无移位。
4、 检查甲状腺:请受检者吞咽,检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶,了解甲状腺大小、有无肿块。(结束后垫枕头)
五、胸部
1、视：观察受检者胸廓有无畸形;胸部有无异常肿块、隆起；胸廓两侧呼吸运动就是否对称;呼吸得类型、呼吸频率、深度及节律,有无三凹征等。
2、听:双侧对称听诊,由上至下,在锁骨中线与腋中线按上、中、下部左右对称听诊。嘱受检者深呼吸,由肺尖开始至肺底,双侧交替对比听诊:听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音,对比双侧肺部听诊音有无差异。
六、心脏
视:1、受检者取仰卧位,检查者站在受检者得右侧，视线与胸廓同高,观察心前区有无隆起、凹陷→心尖搏动强度与范围得改变→有无异常搏动。
　 　――心前区隆起就是指胸骨下端与胸骨左缘第3－５肋骨及勒间隙得局部隆起。
――位置:正常心尖搏动位于第五肋间,左锁骨中线内0、5-1、０ｃm,搏动范围得直径约2、０-2、5cm。（一般正常人可瞧不到心尖搏动）。
触：1、内容:心尖搏动→震颤→心包摩擦感
　 2、体位：对心尖搏动不明显者可取坐位并把脚放在床上，以确定心尖搏动得位置、范围、节律、频率及强度。正常得心尖搏动位于左锁骨中线得第4或第5肋间。
３、震颤、心包摩擦感。
震颤:手掌感到得一种细小震动感,与在猫喉部摸到得呼吸震颤类似,又称猫喘,为心血管器质性病变特征。
　 心包摩擦感：就是在心前区触及得一种连续性摩擦振动感,多见于心包膜发生炎症时,心包膜表面粗糙，在心脏跳动时两侧粗糙得心包膜互相触摸产生振动,传至胸壁所至。在胸骨左缘第４肋间处较易触及。
叩：1、内容:叩正常心脏浊音界及浊音界得改变
2、目得:确定心脏与大血管得大小、形态及其在胸腔内得位置。
3、顺序:先叩左界,后右界,由下而上，由外向内。
　 左侧在心尖搏动外2-3cｍ处开始，逐个肋间向上,直至第二肋间。
　 右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第２肋间。
　　对各肋间叩得得浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间得垂直距离。
　　　 　　 　 　正常成人心相对浊音界
右界ｃm
肋间
左界cm
2~3
2~3
3~4
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2~3
3、5~4、5
5~6
７～９
　 （左锁骨中线距胸骨中线为8～１0cm）
听:1、内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音
2、体位:对疑有二尖瓣狭窄者,嘱患者左侧卧位,对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。
3、顺序:心尖部→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。
4、心脏瓣膜听诊区:
心尖部(二尖瓣区):位于左锁骨中线内侧第５肋间处。
肺动脉瓣区:位于胸骨左缘第2肋间。
主动脉瓣第一听诊区:位于胸骨右缘第2肋间。
主动脉瓣第二听诊区:位于胸骨左缘第３肋间。
三尖瓣区:位于胸骨下端左缘第４肋间。
七、腹部
视:协助受检者取仰卧位,充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开,双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸,观察腹部外形就是否膨隆或凹陷;呼吸运动情况；腹壁静脉有无曲张、有无胃肠蠕动波等。
触:（单手)触肝脏,(双手)触脾脏。肝颈征:右手4指并拢连续冲击肝区三次,观察颈外静脉就是否充盈。触诊腹股沟淋巴结。
八、四肢
触诊腘窝淋巴结,检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常，如有无水肿、皮肤有无紫绀，有无杵状指、有无下肢静脉曲张，双桡动脉、足背动脉搏动情况及肤温。
九、神经反射
膝腱反射:检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约12０度，用右手持叩诊锤叩击膝盖膑骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。
　巴彬斯基征:受检者仰卧、下肢伸直,检查者手持受检者踝部,用棉签划足底外侧,由后向前至小趾跖关节处转向趾侧,正常反应为足趾跖屈,即阴性。若拇趾背屈其余呈扇形展开，则为阳性。
十、健康宣教：针对病人得主症进行健康指导(包括生活起居、饮食指导、疾病防护)等
十一、感谢患者配合,整理床单位、用物,洗手。
三、消化专科护理体查流程及评分标准
分类
体 查 项　目
得分
扣 分 细　则
扣分标准
扣分
准备
1、评估（病情、合作程度、环境)
5
漏一项
-１

2、用物(按需备齐且放置有序):体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、笔、记录本,必要时备大毛巾、屏风、弯盘,污物桶。
3、病人(查对、解释、问二便）
4.环境:室温、隐蔽性、安静

5
少一件
-1

物品放置乱
-0、５

环境准备不充分
-1

病人准备不充分
－1

无查对
-2

操作步骤
1、摆体位:仰卧位
1
体位欠佳
-0、5

2、生命体征:测量T、Ｐ、R、BＰ并记录
4
一项操作方法不正确
-1

３、收集病史:现病史、既往史、家族史、过敏史
１０
漏一项
-2、５

4、头面部检查:神志、面色→眼→鼻→口→咽与扁桃体
7
漏一项
-1

5．淋巴结触诊：耳前→耳后→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→腹股沟
5
漏一项
-０、５

６.肺部检查：听诊(有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩檫音等)肺尖→肺底
5
一项方法不正确
－1、5

7．心脏检查：听诊（五个瓣膜区有无杂音）
5
一项方法不正确
-1

8.腹部检查体位:暴露全腹,　屈腿,双上肢放两侧

2
体位不正确
－２

9.腹部视诊： 腹部外形、呼吸运动、腹壁(腹壁静脉,皮肤改变、脐得状态、疝、蠕动波、上腹部搏动)
1０
一项方法不正确
-1、5

１０.腹部触诊:腹、肝、胆囊、脾、麦氏点、液波震颤
1０
一项方法不正确
-１、5

１1.腹部叩诊:肝上下界、肝胆叩击痛、移动性浊音
8
一项方法不正确
-2

12．腹部听诊:肠鸣音、血管杂音、摩檫音、振水音
8
一项方法不正确
-２

１3.神经反射:巴宾斯基征、膝腱反射
2
一项方法不正确
-２

１4.健康教育
３
一项漏项或无针对性
-１

整理
1、病人:安置舒适卧位、询问病人感觉及需要
1
漏一项
-0、５

2、病床单元：整洁
1
无整理
-1

3、用物:整理归原
1
用物归类不当
－1

评价
1、病人:安全、舒适、无不良反应。
１
发生不良反应
－1

２、操作效果：操作熟练,部位、手法、 顺序正确
３
一项不符合
－1

３、操作过程关心、爱护病人,恰当应用沟通技巧
１
无关心病人
-１

４、操作时间:30分钟内完成
2
每超时１分钟
－０、5

消化专科护理体查详细内容
准备：
检查用物;自我介绍;查对、解释；问二便,遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况,如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。
一、 受检者生命体征测量
1. 测量受检者腋温(10分钟)。
2. 触诊桡动脉至少3０秒。
3. 观察受检者呼吸频率,记录。
4. 测量血压,记录。
5. 问现病史、既往史、家族史、月经史、过敏史等，记录。
6. 收体温计,记录。
二、 头面部
1. 观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部,了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。
2. 嘱受检者由下向上瞧，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜,检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜;嘱受检者由上向下瞧，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小,直接对光反射。
3. 检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。
4. 检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a”音,用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。
三、 颈部及淋巴结触诊
1. 暴露受检者颈部皮肤,协助去枕平卧,检查受检者颈椎活动情况。
2. 检查受检者全身淋巴结。检测顺序:耳前淋巴结——耳后淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——腹股沟淋巴结。
四、 胸部
1、 肺部听诊:嘱受检者深呼吸,由肺尖开始至肺底,双侧交替对比听诊:听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，对比双侧肺部听诊音有无差异。肺部前胸部听诊部位:为锁骨上窝,锁骨中线上、中、下部,腋前线上、下部与腋中线上、下部,左右两侧,共16个听诊部位。
2、 心脏听诊:听诊受检者二尖瓣区(又称心尖区)，听诊内容包括:心率、心律。知道心脏瓣膜五个听诊区得定位:(1）二尖瓣区：位于心脏搏动最强点,又称心尖区。(2)肺动脉瓣区:胸骨左缘第二肋间。(3)主动脉瓣区:胸骨右缘第二肋间。(４)主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第三肋间。（５)三尖瓣区:胸骨下端左缘,即胸骨左缘第四、五肋间。(其余四个心脏瓣膜听诊区得定位可口述并用手指指出即可）
五、 腹部检查:
1、视诊:　
瞧:腹部外形、呼吸运动、腹壁(腹壁静脉,皮肤改变、脐得状态、疝、蠕动波、上腹部搏动)、
２、触诊:腹壁紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤、腹内器官触诊(肝、胆、脾)
腹：①不痛部位→痛部位
②无腹痛情况:逆时针：左下腹→左上腹→中上腹→右上腹→右下腹→中下腹
肝(配合腹式呼吸):用双手法(左手轻托腰部、右手掌与肋弓平衡）
右锁骨中线自下而上触诊,嘱患者腹式呼吸,手随呼吸上下→瞧肝颈静脉回流征:右手触压肝界,病人头转左 、腹式深呼吸
　 　　 胆囊(压痛、反跳痛):左手拇指轻压胆囊区,左手掌放右肋部,嘱患者腹式深呼吸
脾(配合腹式呼吸、触诊指尖与肋弓垂直)：
由左锁骨中线由下→上到肋弓(垂直）
麦氏点(压痛、反跳痛):脐到右髂前上棘连线得中外1/3处
　 　 液波震颤:患者左手竖放脐部，检查者右手轻触患者左腹外侧
3、叩诊:
　　 肝上界：右锁骨中线由上→下
肝下界：右锁骨中线由下 →上
肝、胆叩击：拳掌叩两下肋
移动性浊音:脐 →右→侧身叩变音处→左→侧身叩变音处
4、听诊:
①肠鸣音:听脐下1分钟(4~6次/分）
②血管杂音、摩擦音:听脐左右两边
③振水音(空腹≥2小时阳性有意义)：听胃部，右手振动上腹
六、 神经反射：巴宾斯基征→ 膝腱反射
七、 感谢患者配合,整理床单位、用物,洗手。
八、 健康宣教。
四、肾病专科护理体查流程及评分标准
分类
体　查 项 目
得分
扣 分 细　则
扣分标准
扣分
准备
1、评估(病情、合作程度、环境)
5
漏一项
-１

2、用物(按需备齐且放置有序)::治疗车、治疗盘(铺治疗巾)、体温计、纱块2块、血压计、听诊器、带秒针得表、纸、笔、记录本、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、抹手液、污物桶、皮尺、体重磅等。 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 3、病人(查对、解释、问二便)
5
少一件
-1

物品放置乱
－0、５

环境准备不充分
-1

病人准备不充分
-１

无查对
-2

操作步骤
１、摆体位：卧位或坐位
１
体位欠佳
-0、5

2、生命体征：测量Ｔ、P、Ｒ、BP(双上肢)并记录
5
一项操作方法不正确
-１

３、收集病史:现病史、既往史、家族史、过敏史
10
漏一项
-2、5

4、头部检查:神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼→耳→鼻→口→扁桃体→咽
10
漏一项
一项方法不正确
-1
-1

5、淋巴结触诊：耳前→耳后→枕骨下→颌下→颏下→颈后→颈前→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝
6
方法、顺序不正确
漏项一处
－1
-0、5

６、颈部检查:颈部血管→气管→甲状腺
检查临时血透通路(颈静脉管、锁骨下静脉管)情况
5
方法不正确
漏项
-1
－１

7、心脏检查：视(观察患者心前区有无异常隆起与凹陷、有无异常搏动)听诊(五个瓣膜区有无杂音)
7
方法不正确
漏项
-１
-1

8、肺部检查：视(观察受检者胸廓)触(触觉语颤）　　听　(听诊双肺呼吸音、啰音、胸膜摩擦音)
6
一项方法不正确
-2

9、背部、腰部肾及输尿管区检查:
视诊，触诊（触觉语颤)叩诊：肾区、肋脊点、肋腰点有无压痛、叩击痛等
１0
方法不正确或漏项,
肋脊点、肋腰点定位不准
－2
－２

1０、腹部检查：
视(观察腹部外观,有无膨隆、静脉曲张)
触（肝脾肾、季肋点、上输尿管点、中输尿管点)
叩(叩诊腹部移动性浊音、大量腹水时做液波振荡)
听(听肠鸣音、腹部血管杂音)
测量腹围,腹膜透析病人检查腹透管路及隧道口情况
1２
方法不正确或漏项，
季肋点、上输尿管点、中输尿管点定位不正确
-2
-2

11、皮肤检查:有无水肿,干燥、瘙痒,甲床有无苍白,维持血液透析患者检查动静脉内瘘情况
５
方法不正确
漏项
-1
－1

12、神经反射:膝腱反射、巴彬斯基征
2
一项方法不正确
－1

13宣教
３
一项漏项或欠针对性
-1

整理
1、病人:安置舒适卧位、询问病人感觉及需要
１
漏一项
-0、5

２、病床单元：整洁
１
无整理
-1

3、用物:整理归原
1
用物归类不当
-1

评价
１、病人:安全、舒适、无不良反应。
1
发生不良反应
－1

2、操作效果:操作熟练,部位、手法、　顺序正确
3
一项不符合
-1

3、操作过程关心、爱护病人,恰当应用沟通技巧
1
无关心病人
－1

4、操作时间:30分钟内完成
2
每超时1分钟
-０、5

肾病专科护理体查详细内容
一、 准备:
1、 操作者：仪表符合要求。
2、 检查用物: 治疗车、治疗盘（铺治疗巾)、体温计、纱块2块、血压计、听诊器、带秒针得表、纸、笔、记录本、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、抹手液、污物桶、皮尺、体重磅
３、环境:调节室温、屏风遮挡、关电视。
4、自我介绍;查对、解释,观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。问二便,摆放体位、保暖。
5、检查者洗手。
二、测量受检者基础生命体征
1、测量受检者腋温（1０分钟)。
2、触诊桡动脉至少30秒。
3、观察受检者呼吸频率至少3０秒。
４、测量血压,记录。
5、问病史、家族史、月经史、过敏史等,记录。
6、收体温计,记录。
三、 头面部
1. 观察受检者头颅大小、外形、头皮。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部,了解有无异常包块、观察面色。
2. 眼：嘱受检者由下向上瞧，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜,检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜、泪囊;嘱受检者由上向下瞧,检查者单指向上牵拉受检者上睑膜,检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小,直接及间接对光反射，眼睑有无水肿,眼结膜颜色就是否苍白。
3. 耳：观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓,检查受检者外耳道内就是否有溢液、红肿，双耳听力(受检者掩耳闭目)，有无耳鸣。
4. 检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。
5. 检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a”音,用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。注意口腔有无异味,特别就是尿臭味等，口腔粘膜颜色就是否苍白。
四、 淋巴结触诊：检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前→耳后→枕骨下→颌下→颏下→颈后→颈前→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。(一次全部查完)
五、颈部检查
暴露受检者颈部皮肤,协助去枕平卧,
触诊受检者颈动脉搏动,听诊颈部血管杂音
检查气管位置。
检查甲状腺：请受检者吞咽,检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶,了解甲状腺大小、有无肿块。（结束后垫枕头)。
检查临时血透通路(颈静脉管、锁骨下静脉管)情况：检查深静脉导管固定就是否良好,缝线有无脱落,插管口有无红、肿、热、通，有无异常分泌物。
六、肺部
1、视:观察受检者胸廓大小、外形，皮肤颜色,胸部有无异常肿块、隆起,有无异常呼吸运动。
2、触:检查者将双手掌得尺侧缘轻放于两侧胸壁得对称部位,嘱受检者用同等强度发“ｙi”长音,自上向下,从内到外比较两侧相应部位语音震颤得异同,有无增强或减弱。。
3、听:嘱受检者深呼吸,由肺尖开始至肺底，双侧交替对比听诊:听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，对比双侧肺部听诊音有无差异。
七:心脏
1、视:观察患者心前区有无异常隆起与凹陷、有无异常搏动。
2、听:心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区(又称心尖区)，听诊内容包括:心率、心律、心音与杂音。听诊五个心脏瓣膜听诊区有无杂音：①二尖瓣区：位于心脏搏动最强点,又称心尖区。②肺动脉瓣区:胸骨左缘第二肋间。③主动脉瓣区:胸骨右缘第二肋间。④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。⑤三尖瓣区：胸骨下端左缘,即胸骨左缘第四、五肋间。
八、腰背部(含肾病专科）
1、视:协助受检者取端坐位,暴露背部,检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等一般情况,了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起,对称性等。
２、触:检查者将双手掌得尺侧缘轻放于背部两侧得对称部位,嘱受检者用同等强度发“yｉ”长音,自上向下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤得异同，有无增强或减弱。
3、叩:检查者左手掌平放于受检者肋脊角处（肾区:竖脊肌外侧缘与第１２肋之间得部位)，右手握拳用由轻到中等得力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角(在背部脊柱与第12肋所成得夹角顶点）叩击痛,肾区有无叩击痛，肋脊点(也就是肋脊角)、肋腰点(在第1２肋与腰肌外缘得夹角顶点)有无压痛。
九、腹部
１、视：协助受检者取仰卧位,充分暴露腹部,双腿屈起并稍分开,双手自然放于躯干两侧,嘱腹式呼吸,观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等。腹膜透析病人观察腹部膨隆程度，有无术口疝或脐疝。
2、触：触摸肝脾肾、季肋点、上输尿管点、中输尿管点。
肝脏触诊: 检查者将左手4指于病人右下背部,相当于第11～１2肋骨及其稍下得软组织,大拇指张开,置于季肋部,右手放于右侧腹壁锁骨中线腹直肌外缘肝浊音界下方,右手中间3指并拢,掌指关节伸直,使食指与中指指端指向肋缘,也可使食指指端桡侧对着肋缘,嘱病人做缓慢自然得腹部呼吸运动,当深呼气时,指端轻轻压向深部,当深吸气时,指端向前上迎触下移得肝脏下缘。如此反复进行,手指自下而上逐渐向肋缘移动,用感觉肝缘。
脾脏触诊：患者仰卧,双腿稍屈曲，检查者站在患者右侧,左手绕过被检查者前下胸部,手掌置于其后背第7～10肋处,手指并拢,用力将脾从后向前托起,右手平放在左肋缘下,手指与肋弓大致成垂直方向,以手指弯曲力量下压腹壁,两手配合，随病人呼吸运动,右手由下向上接近左肋弓。
肾触诊:用双手触诊法,患者平卧,双腿屈曲并作深呼吸，检查者立于患者右侧,以左手掌托住患者右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,手指方向平行于右肋缘而稍横向,于患者吸气时用双手夹触肾脏。同法触诊左肾。
触诊季肋点、上输尿管点、中输尿管点有无压痛。季肋点:第1０肋骨前端,右侧位置稍低，相当于肾盂位置；上输尿管点:在脐水平线上腹直肌外缘;中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管第二狭窄处。
３、叩诊:
移动性浊音:嘱患者平卧,检查者自腹中脐平面开始向腹部左侧扣诊,发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度扣诊左侧腹部，如呈鼓音,表明浊音移动，同法扣诊右侧腹部。
液波振荡：患者平卧,检查者一手掌面贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端扣击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊），如有大量腹水,则贴于患者一侧腹壁得手掌有被液体波动冲击得感觉,即波动感。
４、听:脐下听肠鸣音至少一分钟(正常为4-5次/分)。听诊腹部血管杂音。
5、测量腹围:患者自然站立、坐位或平卧。以皮尺平脐部环绕腰腹部测量腹部长度,每天测量腹围得患者应固定测量时得体位。
6、腹膜透析病人检查腹透管路及隧道口情况:检查管路连接情况,有无污渍、破裂、折痕,隧道口有无红、肿、热、通，有无异常分泌物。轻轻挤压隧道,检查隧道有无疼痛、捻发音、有无分泌物流出。
十、皮肤检查:
检查病人全身皮肤有无水肿、苍白、干燥、瘙痒，评估甲床颜色。按压内踝部检查有无凹陷性水肿。准确评估水肿得程度(轻、中、重度水肿）
维持血液透析患者检查动静脉内瘘情况:触诊内瘘振颤、搏动情况，听诊内瘘有无猫喘样血管杂音,检查内瘘得血管走向、外形、穿刺口有无渗血、感染等情况。
十一、神经系统
1、 膝反射:受检者坐位,小腿完全松弛下垂,检查者左手托起其膝关节使之屈曲约１20°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引起小腿伸展。
2、跖反射:受检者仰卧、下肢伸直,检查者手持受检者踝部,用棉签划足底外侧,由后向前至小趾跖关节处转向趾侧,正常反应为足指跖屈,即Baｂinsｋｉ征阴性。若拇趾背屈其余趾呈扇形展开,则Baｂinskｉ征为阳性。
十二、健康宣教：
十三、整理。感谢患者配合,整理床单位、用物，洗手。
五、血液专科护理体查流程及评分标准
分类
体 查 项 目
得分
扣 分 细 则
扣分标准
扣分
准备
1、评估（病情、合作程度、环境)
5
漏一项
－1

2、用物（按需备齐且放置有序）:体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、弯盘、笔、记录本、污物桶,必要时备大毛巾、屏风等。
3、病人(查对、解释、问二便)
4．环境：室温、隐蔽性、安静
5
少一件
－１

物品放置乱
-0、5

环境准备不充分
-1

病人准备不充分
-1

无查对
-2

操作步骤
1、摆体位:仰卧位
１
体位欠佳
-０、5

2、生命体征：测量T、P、R、BP并记录
5
一项操作方法不正确
-１

3、收集病史:现病史、既往史、家族史、过敏史、接触史
１０
漏一项
-1

5、淋巴结触诊:耳前→耳后→乳突区→枕后→颈后三角→颌下淋巴结→颏下淋巴结→颈前三