一例颈动脉内膜剥脱术的护理体会.doc

一例左颈动脉内膜剥脱术合并糖尿病患者得术后护理关键词: 颈动脉内膜剥脱术; 糖尿病； 护理Keywords ：cartid endarteretomy(CEA); diabetes; Nursing卒中就是我国致死与致残得第一位疾病 ，每年新发病例 200万 ，平均每 15 秒就有1例新发患者 ，且发病率正以每年 87得速度上 升1 颈动脉严重狭窄极易引起脑卒中,而脑卒中一直就是威胁中老年人生命得常见病。在脑血管功能不全病人中,有得病变在颅外血管。动脉粥样硬化导致颅外动脉阻塞性病变就是最常见得原因,常累及颈总动脉分叉部及颈内动脉。当颈动脉狭窄率达60% 100%时行颈动脉内膜剥脱术,能降低脑卒中得发生率与病死率2颈动脉狭窄就是由于颈动脉内膜产生了粥样硬化性斑块 ，从而导致动脉管腔狭小变窄3。颈动脉狭窄得治疗就是预防斑块脱落引起脑卒中得一种方法 ，已被证明就是防治缺血性脑血管疾病及预防复发得重要措施4。颈动脉内膜剥脱术(CEA)就是将颈动脉内膜切开并剥离增厚得内膜而使血管再通 ，被认为就是治疗颈动脉狭窄得金标准 5，也就是治疗颈动脉狭窄得首选方案6 CEA术后患者恢复效果就是评价CEA手术成功得关键指标，而术后恢复与围手术期得护理密切相关。1 病历介绍患者，男，72岁，2017年6月16日前无明显诱因突发头晕，为持续性昏昏沉沉感，伴视物模糊，无头痛、恶心、呕吐、行走不稳、肢体无力、肢体麻木、肢体抽搐、口角抽搐、意识不清、听力下降、视物重影，至外院就诊行颅脑MR示“双侧额叶、侧脑室旁、胼胝体体部左份及左侧枕叶新近脑梗塞；脑内多发性腔隙性缺血灶”，MRA提示“颈内动脉起始段开始狭窄”，DSA示“脑内大血管动脉硬化改变”，予抗血小板、降脂、改善循环等治疗后头晕较前无明显改善，患者为求进一步诊治7月17日来我院，门诊拟“颈内动脉狭窄”收入我科。入科情况：神志清，GCS评分：15分；双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏；四肢肌力级；肌张力正常。无遗传病史，既往有高血压，II型糖尿病，。入院查体，体温36、8，卧位血压140/70mmHg,立位血压110/63mmHg。:实验室检查：血钾3、37mmol/L、血红蛋白131g/L、纤维蛋白原4、46g/L、尿白细胞223、5/uL、尿比重1、034、入院后查脑CT及MRI示右颈总动脉近段见非钙化斑，管腔狭窄见30-40%，左颈内动脉起始处见非钙化斑，官腔狭窄月90%。入院后予“阿卡波糖 50mg tid ，格列齐特120mg qd ，盐酸二甲双胍0、5g tid”第9日在全麻下，行左侧颈动脉内膜剥脱术，术后处理：手术后进入监护病房监护 24 h，持续心电监护 ，严密监测有创血压 ，血压严格控制在120/80mmHg，监测引流管就是否通畅及引流液得色、质、量。曾在术后出现颈部伤口肿胀与精神兴奋症状 ，予以相应治疗与护理 。第10日由ICU转回病房，第14日患者无诉明显不适。检查结果：颈部CT+CTA：与前片比较，左侧颈内动脉未见狭窄，手术成功，于第18日术后恢复好，无不适出院。 2护理2、1 术前护理：预防跌倒损伤：患者因头晕四肢无力入院，进行跌倒评分9分，保持患者周围环境与物件安全；教会患者做好起床3个30秒；告知患者头晕严重与有跌倒危险时立即就地坐靠。制度饮食图表、指导少量多餐进食，以清淡营养丰富食谱为主。按医嘱使用阿司匹林与降压药控制血压，告知药物作用与注意事项，服用降压药后要休息，监测血压，预防低血压得发生。使用阿卡波糖、盐酸二甲双胍控制血糖，服药后及时进餐，预防低血糖得发生。心理护理：建立与谐得护患关系，了解心理需求，给予解答，向患者介绍成功病例，增进患者康复信心。完善相关影像学与实验室检查，了解脑部得血流状态，凝血功能、心脏彩超、血糖控制情况、视觉视力等病情。术前常规备皮、禁食、心理护理、床上大小便得训练，腹部按摩，踝泵运动，咳嗽、呼吸训练。2、2 术后常规护理与并发症护理2、2、1 监测神志、瞳孔、肌力、生命体征、颅内压情况；做好护理记录，术后每3060mln 1次 ，血压稳定后予每小时1次监测，病人术后血压过高易引起脑出血 ，血压过低易引起脑灌注过低 ，导致脑缺血。根据血压高低迅速准确地调整降压药得用量 ，将血压控制在1201308090mm Hg。为防止术后出现颅内压增高及脑水肿给予甘露醇静滴 ，滴注前应注意观察瓶内就是否有结晶，应用格拉斯哥评分评价患者得意识情况 ，如果出现意识恶化 ，及时报告医生。2、2、2脑部血流灌注增加就是由于颈动脉狭窄解除后 ，同侧脑血流量突然大幅度增加导致脑组织水肿与出血而引起得一组临床症候群 ，主要表现为头痛 、呕吐 、谵妄 、癫痫发作 、局部神经功能障碍以及脑出血。 此例患者表情淡漠、头痛、 异常兴奋，夜间较明显难入睡。给予阿普唑仑口服。严密观察病情，控制血压120/80mmHg；严密观察专科体征与病情、判断头痛得性质；询问患者视觉感受（模糊、黑蒙）；正确使用降压药；保持情绪稳定，保持大便通畅，、给予开塞露辅助通便。控制血糖正常范围。患者诉头痛与颈部伤口疼痛时给予止痛药口服，保证患者情绪稳定，预防由于情绪不稳致脑部血流得改变，引起脑灌注过多致脑出血。听取患者对头晕与头痛得主诉：如果患者在坐位时改善,可能就是继发于血流增加;反之,如果坐位时严重,可能提示有脑动脉或颈动脉闭塞；如果头痛进行性加重,伴有颅内压增高得表现,可能提示颅内血肿、2、2、3颈部伤口肿胀 该患者术后24小时出血颈部伤口肿胀并声音嘶哑。术后早期颈部制动 ，常规用1 kg沙袋压迫 24-48 h，以减少出血。严密观察伤口出血渗血情况 ，伤口周围有无肿胀 ，测量颈围，警惕血肿形成 。如引流量50 mlh，应立即汇报医生 ，及时探查伤口。听取患者主诉有无疼痛 、呼吸困难 ，气体压迫感；评估患者吞咽功能；判断患者声音就是否嘶哑，触摸气道就是否居中。不能健侧卧位，以防气管受压，床旁备气管切开包。患者因口服阿司匹林，术中使用肝素抗凝，需要严密监测凝血检查结果，预防因凝血功能异常致伤口出血。2、2、4脑出血与脑缺血护理原因：术中暂时性阻断颈动脉时脑缺血；颈动脉斑块微栓子进入脑部；手术部位血栓形成；脑部血管出血。随着近年来在诊断方法 、病人选择与术后进行脑血流与功能得监测等方面得发展，颈动脉 内膜剥脱术脑部并发症发生率明显下降。术后要严密监测病人意识，肌力得改变，心率、血压 ，凝血参数得变化7 2、2、5感染得控制 患者术后停留皮下引流管、尿管，术中停留经口气管插管。监测体温。进食营养素，每天饮水1500ml。按医嘱使用抗生素。注意颈部伤口无菌区。静脉注射化痰药与雾化吸入，预防呼吸道感染。2、2、6焦虑与担心术后康复，费用，颈部伤口得愈合有关。加强沟通，及时了解患者需求，与主管医生沟通及时解决患者担忧得问题，告知患者医疗保险手续得办理。听轻音乐，让家属参与，保持患者心情愉悦。2、2、7有跌倒得危险与患者开始下床活动，体位改变，活动无耐力有关：加强沟通，及时了解患者需求，与主管医生沟通及时解决患者担忧得问题、保证患者足够睡眠质量，评估患者下床活动能力，循序渐进，离床必须有人扶行。23 出院指导血压管理：控制好血压（120/70mmHg以下）、建立血压笔记，做好记录，在随访时提供 给医生参考。控制好血糖在4、0-11、1范围内。按时准确服药，预防低血糖得发生。低血糖表现为:头晕无力、出冷汗、饥饿感、如发生低血糖时要及时进食（糖果，高糖饼干、糖水等含糖高食物）。控制好体重；适当运动（散步、打太极），外出时建议携带糖果饼干，以便低血糖时急用。保证睡眠（每天8小时）；保持大便通畅。饮食建议：低盐低脂低糖优质蛋白饮食。优质蛋白（牛奶、鸡肉、鸭肉、鸡蛋、鱼、黄豆、芝麻、核桃），每日控制食盐不超过一啤酒瓶盖。建议食谱：早餐：小米粥、鸡蛋清、面条、脱脂牛奶、咸方包、（少吃玉米与红薯。）午餐：米饭、蒸淡水鱼、芹菜炒肉、豆芽炒肉、南瓜豆汁蒸排骨。晚餐：米饭、萝卜烧牛肉、冬瓜烧瘦肉、蒜粒炒菜心、木耳、西红柿。水果：梨、柚、桃；少吃：西瓜、枇杷、苹果、香蕉、火龙果、橙子。禁吃食物：枣、荔枝、桂圆、葡萄（葡萄干）、糖果、巧克力、甜糕点、麦芽糊精、海鲜产品。降压药物得安全使用：坚持按时按量服用；服用降压药物后要卧床休息或坐位休息30分钟-1小时，改变体位时注意3个30秒。阿司匹林需在饭后服用，服药期间注意牙龈有无出血，注意尿液与大便得颜色，有异常及时复诊。定期复诊：告知患者复诊时间，地点，医生姓名，医院方便联系电话。3小结颈动脉粥样硬化或者堵塞就是导致缺血性脑卒中得重要原因之一。而颈动脉内膜剥脱术（cartid endarteretomy，CEAT)，能较为彻底地去除颈动脉狭窄得危险，致死率与致残率较高。在进行颈动脉内膜剥脱术前对脑血流与功能得监测与评估有对提供治疗效果极为重要得意义。颈动脉内膜剥脱术后对患者进行严密得监测，给予预见性得护理措施，可以有效地预防颈动脉内膜剥脱术后并发症得发生，护士应严密观察病情，及早发现病情变化并实施有效得治疗及护理措施，提高护理质量，减少患者死亡率。全面得康复护理对提高患者术后生存质量与帮助患者回归社会有重要意义。参考文献1王 涛积极稳妥地开展颈动脉内膜切除术，预防缺血性脑 血管病【J】中国卒中杂志，2013，8(1)：9-13。2 EastcottHH,PickeringGW,RobCG、Reconstruction of internalcarotid in a patient with intermittent attacks ofhemiplegia J、Lancet,1954,2:994。3 李铁林 ，刘亚杰 ，刘振华积极稳妥地开展缺血性脑血管病得外科与介入治疗J中国脑血管病杂志 ，2004，1(3)：9799 。4 宋玉强 ，张晨颈动脉狭窄得治疗进展J齐鲁医学杂志 ，2005，21 (5)：4634645 Moore WS，Barnett HJ，Beebe HG，et a1Guidelines for carotid endarterectomyA multi disciplinary consensusstatement from the Ad Hoc Committee，American Heart AssociationJCirculation，1995，91：566 5796焦立群，宋 刚，李 萌，等颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄得有效性及安全性评估J中国脑血管病 杂志，2012，9(5)：227-232。7周意 一例高龄颈动脉内膜剥脱术后脑部并发症得预防护理 J、护理研究，2005,19（7）:1219-1220 。