临时用药申请单.docx

临时用药申请使用审批表编号：药 名（通用名）主要成分外文名剂型规格用途病员床号病员姓名申请数量（大写）申请科室申请人签名： 年 月 日申请科室主任意见 科主任签名： 年 月 日医务科评估审核意见科主任签名： 年 月 日药事委员会审批意见科主任签名： 年 月 日备注内容总结（1）临时用药申请使用审批表编号：