临时用药申请单.docx

临时用药申请使用审批表
编号：
药 名
（通用名）

主要成分

外文名

剂型

规格

用
途

病员床号

病员姓名

申请数量
（大写）

申
请
科
室

申请人签名：

年 月 日
申请科室主任意见

科主任签名： 年 月 日
医务科评估审核意见

科主任签名： 年 月 日
药事委员会审批意见

科主任签名： 年 月 日
备
注

内容总结

（1）临时用药申请使用审批表
编号：