学术讨论—第三节-肠外营养制剂.docx

第三节 肠外营养制剂一、肠外营养制剂的组成Parenteral nutrition solutions are complex formulas including macronutrients and micronutrients (glucose, amino acids, triglycerides, electrolytes, vitamins and trace elements).The stability and compatibility of parenteral formulas which can cause serious harm and even death can be influenced by the chemistry of lipid emulsions, emulsion stabilization, electrostatic forces, and the effects of single components.It should be noted that not all essential nutrients (eg. iron) can be mixed in a parenteral solution. Serum values of these nutrients should be monitored frequently and supplied via other routes when necessary.肠外营养制剂没有统一的配方，但必须含有全部人体所需的营养物质。应根据病人的年龄、性别、体重或体表面积及病情需要等制备。肠外营养制剂的组成成分包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、多种维生素、多种微量元素、电解质和水等，均系中小分子营养素。提供足够的水分（1kcal/1m1），能量约为3035kcal/（kgd），以维持病人的营养需要。肠外营养制剂的基本要求包括无菌、无毒、无热源；适宜的pH值和渗透压；良好的相容性、稳定性、无菌无热源包装等。 （一）营养液成分1. 葡萄糖溶液 到目前为止，葡萄糖是肠外营养液中添加的惟一糖类。为了提供足够的能量，在肠外营养液配方中常应用高浓度的葡萄糖作为肠外营养的能量来源，一般每日提供糖约200250g，最多不超过300g，占总能量的60%70%。肠外营养配方中常需用高浓度（25%50%）葡萄糖溶液。这种溶液渗透压很高，只能经中心静脉途径输入，若经周围静脉输入容易导致血栓性静脉炎。由于机体利用葡萄糖的能力有限，输入太快可发生高血糖、糖尿及高渗性脱水。2. 脂肪乳剂 肠外营养中所应用的脂肪是以大豆油或红花油为原料，经卵磷脂乳化制成的脂肪乳剂（以LCT为主），与人体内的乳糜颗粒相似，只是缺少载脂蛋白外壳。进入机体后，脂肪乳剂颗粒立即获得游离胆固醇载脂蛋白与胆固醇酯，从而在组成结构与代谢上与人体乳糜微粒完全相同。近年来认为含有脂肪的肠外营养是一种安全、平衡、重要的营养支持复合物。优点在于：与高渗葡萄糖、电解质溶液同时输入，可减少营养液浓度，减少对血管壁的损伤；脂肪释放的能量是碳水化合物的2倍，可在输入液体总量不变的情况下可获得更多能量。500ml 10%脂肪乳剂可产生1.88MJ（450kcal）的能量，一般输入量不超过3g/（kgd）；作为非蛋白质的能量来源，既可减少葡萄糖用量，降低与高糖输入有关的危险因素，又可提供必需脂肪酸（亚油酸与亚麻酸），避免必需脂肪酸的缺乏；脂肪乳剂的呼吸商为0.7，比碳水化合物的呼吸商低，比等能量的糖溶液产生的二氧化碳少，有利于呼吸道受损的病人。临床上应用的有10%、20%和30%的脂肪乳剂，一般提供总能量的30%50%，成人每天用量为12g/kg。对于脂肪代谢紊乱、动脉硬化、肝硬化、血小板减少等病人应慎用。输注脂肪乳时需注意调节输注速度，输入太快可能出现急性反应，如发热、畏寒、心悸、呕吐等。通常10%溶液在最初1530分钟内的输入速度不要超过1ml/min，半小时后可逐渐加快。MCT/LCT是在LCT中添加了MCT的脂肪乳剂，与LCT相比具有氧化快速完全、很少引起脂肪浸润、对肝功/胰岛素刺激小等特点，目前在临床应用较多。用法与LCT基本相同，但由于生酮作用强，不适用于肝硬化、糖尿病等病人。另外需要注意的是，等量、等浓度的LCT和MCT/LCT中，MCT/LCT所提供的EFA只有LCT的一半左右。3. 氨基酸溶液 复方氨基酸溶液是肠外营养的基本供氮物质，由人工合成的结晶左旋氨基酸根据临床需要以不同模式配制而成，包括必需氨基酸与某些非必需氨基酸。除了可提供能量外，主要用于提供氮源，维持正氮平衡、促进体内蛋白质合成、组织愈合及合成酶和激素。它具有纯度高、含氨量低、副反应小、利用率高等特点。补充氨基酸必须注意氨基酸的成份与总含氮量。其需要量一般为68g/m2或0.150.2g/（kgd）。早期使用的水解蛋白是酪蛋白水解物，缺乏某些必需氨基酸。近年使用的结晶复方氨基酸溶液一般均含有8种必需氨基酸和数量不同的非必需氨基酸，如14氨基酸注射液-823中含8种必需氨基酸与6种非必需氨基酸，比水解蛋白更有利于防止氮的丢失，纠正负氮平衡，减少蛋白质消耗。对于持续分解代谢状况，补充必需与非必需氨基酸都是必要的。目前临床上常规使用的成人氨基酸溶液中含有1320种氨基酸，包括所有必需氨基酸，但还未确定最佳的氨基酸组合。对于肾功能衰竭病人提倡必需氨基酸疗法（EAA疗法），应选用高比例的必需氨基酸溶液，使尿素氮水平下降。对于肝功能不全的病人，由于病人血中芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，进入大脑后可引起肝性脑病，因此应选择BCAA为主的氨基酸溶液。在某些特殊情况下，应注意条件必需氨基酸的补充，如谷氨酰胺。 4. 水与电解质 人体只能短期耐受失水状态，缺水34d，即可出现脱水状态，成人失去相当于体重10%25%的水分（体内总水量的40%）就不能生存，儿童更为敏感。在正常情况下，成人每天需水30ml/kg，儿童30120 ml/kg，婴儿100150 ml/kg。水的需要量与能量的摄取有关，成人每提供4.184kJ热量需1.0ml的水，婴儿为1.5 ml/kJ，成人每天大约需热量1046012552kJ，需水25003000ml，有额外丢失时，需水量增加，有心、肺及肾疾患时需水量增加，有心、肺及肾疾患时需限制水量。计算体液平衡时，还应考虑代谢营养成分所产生的水量，没代谢1g蛋白质、碳水化合物和脂肪分别产生代谢水量为0.41、0.60和1.0ml的水。肠外营养的液体需要量基本上是1ml/kcal，成人以每天3000ml左右为宜。电解质主要是用于维持血液的酸碱平衡和水盐平衡，以保持机体有恒定的内环境。电解质在无额外丢失的情况下，钠、镁、钙等按生理需要量补给即可。值得强调的是电解质的补给量不是固定不变的，因病人的病情、病程不同而有相应的变化，需根据血清及24h尿中的电解质检查结果予以调整用量。常用的肠外营养的电解质溶液有10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及有机磷制剂等。5. 维生素与微量元素 维生素参与糖、脂肪、蛋白质代谢及人体生长发育、创伤修复等。肠外营养一般只能提供生理需要量，有特殊营养需求的病人（如烧伤、肠瘘等）需要额外补充，否则可出现神经系统与心血管系统的损害和维生素缺乏症。维生素D在肠外营养中是个例外。研究发现，应用肠外营养的病人可出现骨质软化症伴高钙血症，停止补充维生素D后可使症状缓解，提示长期的含维生素D的肠外营养制剂可使代谢性骨病加重。因此建议家庭肠外营养者不必补充维生素D，鼓励病人多晒太阳，产生内源性维生素D。微量元素参与酶、核酸、多种维生素和激素的作用。微量元素虽在体内含量很少，但却是机体不可缺少的。每一种微量元素都有它的特殊功能，有些是酶的辅酶，有些与寄宿分泌有关等等。肠外营养时，由于制剂制备精纯，长期使用可导致微量元素的缺乏，必须引起重视，注意补充。肠外营养中的微量元素需要量较难确定，因为其血中的浓度并不一定反应其组织中的含量、生物活性及代谢平衡状况。目前，国内已有水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素等静脉用制剂。 （二）营养液配方肠外营养的临床实施中，最主要的是掌握好营养液的用量。用量不足则效果不明显，用量过大则致副反应发生。根据病情，可按下列程序制定当天营养液用量：确定当天拟补充的总能量、总氮量及总入水量；根据总能量和入水量，确定葡萄糖液的浓度及量。若加用脂肪乳剂，通常占能量的30%左右；选用合适的氨基酸液，根据总氮需要量，确定其用量；加入适量电解质溶液、复合维生素及微量元素，前者需按病情而定，后二者则常规给予每天正常需要量。临床常用肠外营养液配方组成总结见表9-3-1。一般而言，肠外营养液中不主张加入其它药物，如抗生素、止血剂、强心剂等，这些药物应由另外的静脉途径输入。但有时病情需要限制入水量，或其余静脉途径很难维持，不得不将各种药物加入肠外营养制剂中一并输入。近来有报道关于各种药物对肠外营养制剂的配伍禁忌，提出了初步结果，但尚不成熟，应尽量避免混合使用。表9-3-1 肠外营养常规剂量氮 g糖 g脂肪 g能量 kcal钠 mmol钾 mmol周围 8102002505070130017008050标准 101425030050100150022001006080中度应激 1216250300501001500220010012075100重度应激 1218250300501001500220010012080100肾衰1612250300507015001900个体化 个体化 肝衰2410200250256012001700804060感染3101615025050701300190010060100重度营养不良4816150250508012001800507080100心衰 1012150250507012001700507080100多脏器衰竭3101415030050801200200010012060100糖尿病 101420025050701300170010080脂肪不耐受 10143004000201500160010080短肠 71420035020100100024005025050钙 mmol镁 mmol磷 mmol微量元素 维生素 容量 ml周围 581012基础量 基础量 25003000标准 581216基础量 基础量 22503000中度应激 5101020基础量 基础量 25003000重度应激 6101020基础量+锌，硒 基础量+B125003500肾衰a 6个体化 个体化 个体化 增加剂量 个体化 肝衰b 6个体化 1016个体化 基础量 20003000感染d 5681020个体化 增加剂量+B125003000重度营养不良c 610162040基础量+锌，硒，铜 增加剂量 20002500心衰 610121525基础量+锌，硒 基础量+B120002250多脏器衰竭c 6681020个体化+锌，硒 基础量+B120003500糖尿病 68101540基础量 基础量 25003000脂肪不耐受 68101020基础量 基础量 25003000短肠 91010基础量+锌，铜 增加剂量 15002500注：a 肾功能衰竭推荐配方；b 肝功能衰竭推荐配方；c 推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；d 强烈推荐用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和电解质可根据病人需要和/或额外损失量补充；必要时添加胰岛素；维生素基本量：水乐维他+维他利匹特各1支；微量元素基本量：安达美1支；锌、铜、硒：必要时补充；维生素B1：根据实际情况补充10200mg/d引自：临床营养基础（第3版），Lubos Sobotka 主编，蔡威译，2007年。二、肠外营养制剂的配制Aseptic techniques employed in the cleaning and maintenance of sites is imperative for successful feeding. To control bacterial and fungal contamination trained personnel should produce intravenous nutrition in an aseptic work area, using aseptic techniques under laminar flow conditions. Routine microbiological testing of the prepared solution should also be performed. （一）配制营养液的设备要求合理的配置方法，严格的无菌操作规程，是使肠外营养持续应用的重要环节之一。肠外营养具有许多优越性，但也可以引起一些比较严重的并发症，其中之一是输注污染的营养液所致的感染。空气中的细菌是污染营养液的一个因素，应尽量避免。肠外营养液的配制必需在专门的配液室内进行。配液室包括准备室（相对无菌区）和配制室（无菌区）。配制室内应配备洁净台，营养液的混合、灌注都应在洁净台上操作。为减少配制过程中由人为操作带来的污染，最好使用自动配液混合器。通过对净化工作台面与病区治疗室台面空气培养结果比较，净化工作台空气可以达到无菌的要求，而病区治疗室内空气中流动大量细菌，环境污染严重。因而，在专设房间内的净化工作台面配置营养液是较为安全的，减少营养液污染的效果是肯定的。配制好的营养液应立即装入容器，最好选用一次性3L输液袋，以减少输液过程中的换液次数，减少细菌对营养液的污染机会。目前临床常用的是聚乙烯醋酸乙酯（ethylene vinyl acetate, EVA）制成的混合输液袋，袋身有容量刻度线。按袋内有无分隔可分为单腔袋、双腔袋、三腔袋，将混合后性质不稳定的溶液成分分装在隔层内，输注时将分隔挤破、混匀即可。 （二）配制营养液的技术要求肠外营养所用营养制剂必须严格按照配方组成按无菌技术操作，在消毒处理的房间或在无菌操作箱、水平层流操作台内进行配制。配制前工作人员应清洁消毒，穿戴事先消毒的无菌衣、鞋、帽子、口罩和手套进行操作，并严格按无菌技术操作规程进行配制。配液时要严格执行“三查七对”的制度。检查药品的颜色、有效期限、瓶口是否松动、密封是否严密、有无破裂等，发现异常时应禁用。所用注射器、针头、接管等在使用前均应为无菌，并使用无菌注射用水冲洗，以减少热源。配液时要遵循营养液配方，设计最佳操作程序，减少针头穿刺瓶塞的次数。加药时要注意各种药物相互配伍关系，边加药边摇动容器，使其在营养液中分布均匀；每一种药物使用一个注射器，以免药物之间发生相互反应。个别有禁忌的药物，可分别稀释后再混合。营养液配制完成后，应在容器的外壁贴好标签，标明病人床号、姓名、各种药物用量、配制人及核对人姓名、配制日期及最终使用日期，并注明组次，输入时间及输入速度等，然后置4冰箱内保存。 （三）肠外营养制剂的质量要求1. pH pH 健康人血液的pH值约为7.4。在配置肠外营养制剂时，必须调整其pH值在血液缓冲范围内。2. 渗透压 血浆渗透压一般为280320mmol/L。若输入营养制剂渗透压过低，水分子将进入细胞内，严重时可有溶血现象。若营养制剂渗透压过高对血管刺激较大，尤其是外周静脉途径时，可引起静脉炎、静脉栓塞。3. 微粒异物 不能超过规定，目前各国药典中规定的微粒最大应不超过10m。4. 无菌、无热原。 （四）配制营养液的混合顺序1. 微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。2. 磷酸盐加入葡萄糖溶液中。3. 将上述两液转入3L输液袋中。如需要，可将另外数量的氨基酸和葡萄糖在此步骤中加入。4. 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳剂。5. 将脂肪乳剂、维生素混合液转入3L输液袋中。6. 排气，轻轻摇动3L输液袋中的混合物，备用。 （五）配制注意事项1. 混合顺序非常重要，在终混前氨基酸被加到脂肪乳剂或葡萄糖溶液中，对脂肪乳有保护作用，可避免因pH值改变和电解质的存在而影响乳剂的稳定性。2. 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂。3. 混合液中不要加入药物，除非已有资料报道或验证过。4. 液体总量应l500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度应为0%23%，有利于混合液的稳定。5. 现配现用，24小时内输完，最多不要超过48小时。如不即刻使用，应将混合物置于4冰箱内保存。6. 电解质不能直接加入脂肪乳剂中。否则其中的阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。一般控制一价阳离子浓度150mmol/L，镁离子浓度3.4mmol/L，钙离子浓度1.7mmol/L。7. 配好的3L输液袋上应注明配方组成、营养液总液量、输注途径、床号、姓名及配制时间和配置者姓名等。内容总结（1）（一）营养液成分1. 葡萄糖溶液 到目前为止，葡萄糖是肠外营养液中添加的惟一糖类（2）MCT/LCT是在LCT中添加了MCT的脂肪乳剂，与LCT相比具有氧化快速完全、很少引起脂肪浸润、对肝功/胰岛素刺激小等特点，目前在临床应用较多（3）配液室包括准备室（相对无菌区）和配制室（无菌区）