宋建华综合医院评审标准细则学习理解.pptx

综合医院综合医院评审标准细则学习理解评审标准细则学习理解昆明医科大学第一附属医院昆明医科大学第一附属医院宋建华宋建华护理管理与质量持续性改进护理管理与质量持续性改进一、医院评审概念一、医院评审概念二、医院评审方法二、医院评审方法三、医院评审特点三、医院评审特点四、医院评审标准四、医院评审标准一、医院评审概念一、医院评审概念 （一）定义：医院评审（一）定义：医院评审（一）定义：医院评审（一）定义：医院评审是指医院根据医疗机构是指医院根据医疗机构是指医院根据医疗机构是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级标准基本标准和医院等级标准基本标准和医院等级标准基本标准和医院等级标准（国标），（国标），开展开展开展开展自我自我自我自我评价，评价，评价，评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部持续改进医院工作，并接受卫生行政部持续改进医院工作，并接受卫生行政部持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其门对其门对其门对其规划级别规划级别规划级别规划级别的功能任务完成情况进行评价的功能任务完成情况进行评价的功能任务完成情况进行评价的功能任务完成情况进行评价（外部评价），以确定（外部评价），以确定（外部评价），以确定（外部评价），以确定医院等级医院等级医院等级医院等级的过程。的过程。的过程。的过程。医医院评审暂行办法院评审暂行办法 周期性评审周期性评审周期性评审周期性评审 +不定期重点检查不定期重点检查不定期重点检查不定期重点检查争级上等？争级上等？级级规划规划等等评审评审n n周期性评审周期性评审n n不定期重点检查不定期重点检查书面评价书面评价医疗信息系统评价医疗信息系统评价现场评价现场评价社会评价社会评价评评审审周周期期内内对对医医院院进行抽查和检查进行抽查和检查 （不低于（不低于30%30%）一、医院评审概念一、医院评审概念体现多维体现多维度的评价度的评价国际医疗品质协会国际医疗品质协会-ISQua-ISQua：医院评审医院评审是医疗机构自我评价和接受是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程，根据既定标准外部同行评价的过程，根据既定标准精确评价自我表现，并制定方案精确评价自我表现，并制定方案以以持持续改进续改进医疗质量。医疗质量。（二）医院评审内涵（二）医院评审内涵2医院评审暂医院评审暂医院评审暂医院评审暂行办法行办法行办法行办法卫医管发卫医管发卫医管发卫医管发【2011201120112011】75757575号号号号2011201120112011年年年年9 9 9 9月月月月21212121日日日日三级综合医三级综合医院评审标准院评审标准（20112011年版）年版）卫医管发卫医管发【20112011】3333号号20112011年年4 4月月1818日日1 1三级综合医三级综合医三级综合医三级综合医院评审标准实院评审标准实院评审标准实院评审标准实施细则施细则施细则施细则（2011201120112011年版）年版）年版）年版）卫办医管发卫办医管发卫办医管发卫办医管发【2011201120112011】148148148148号号号号2011201120112011年年年年4 4 4 4月月月月18181818日日日日3（三）医院评审依据（三）医院评审依据（三）医院评审依据（三）医院评审依据执业医师法执业医师法 输血法输血法侵权责任法侵权责任法 药品管理法药品管理法 法律法律传染病防治法传染病防治法（三）医院评审依据（三）医院评审依据医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例3 1医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例2护士条例护士条例护士条例护士条例3 3处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）处方管理办法（试行）54病原微生物实验室生物安全管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例病原微生物实验室生物安全管理条例条例和办法条例和办法医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）7大型医用设备配置与使用管理办法大型医用设备配置与使用管理办法大型医用设备配置与使用管理办法大型医用设备配置与使用管理办法3 8麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法9医院财务制度（医院财务制度（医院财务制度（医院财务制度（2012.1.12012.1.12012.1.12012.1.1起在全国执行起在全国执行起在全国执行起在全国执行 ）10医院感染管理办法医院感染管理办法医院感染管理办法医院感染管理办法3 6（三）医院评审依据（三）医院评审依据关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见 强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系。务标准和质量评价体系。务标准和质量评价体系。务标准和质量评价体系。公立医院改革试点指导意见公立医院改革试点指导意见公立医院改革试点指导意见公立医院改革试点指导意见 -完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。评审评价工作。评审评价工作。评审评价工作。医药卫生体制改革近期重点实施方案（医药卫生体制改革近期重点实施方案（医药卫生体制改革近期重点实施方案（医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011200920112009201120092011年）年）年）年）探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。（三）医院评审依据（三）医院评审依据 法律法规：法律法规：是各级卫生行政部门和医疗机构用是各级卫生行政部门和医疗机构用于制定各项规定、规范、规章、管理流于制定各项规定、规范、规章、管理流程和监测（管）指标的基本依据。程和监测（管）指标的基本依据。（三）医院评审依据（三）医院评审依据为确保医院为确保医院为确保医院为确保医院质量、安全、服务、管理质量、安全、服务、管理质量、安全、服务、管理质量、安全、服务、管理和和和和绩效绩效绩效绩效得以持续改进的重要手段得以持续改进的重要手段得以持续改进的重要手段得以持续改进的重要手段4 332对医院管理长效机制的一次检验对医院管理长效机制的一次检验1是政府履行监管职能的重要抓手是政府履行监管职能的重要抓手（四）医院评审意义（四）医院评审意义评审原则评审原则分级负分级负分级负分级负责责责责公平公公平公公平公公平公正正正正 社会参与社会参与社会参与社会参与政府主导政府主导政府主导政府主导（五）评审原则与方针（五）评审原则与方针方针方针以评促建以评促建以评促改以评促改重在内涵重在内涵评建并举评建并举（五）评审原则与方针（五）评审原则与方针BBE EC CDDAA以病人以病人为中心为中心安全安全服务服务管理管理绩效绩效质量质量重点围绕重点围绕体现以病人为体现以病人为体现以病人为体现以病人为中心的理念中心的理念中心的理念中心的理念1 1（六）医院评审特点（六）医院评审特点体现持续性体现持续性体现持续性体现持续性改进目标改进目标改进目标改进目标2 22三个三个转变转变发展方式发展方式管理模式管理模式投资方向投资方向1.1.1.1.规规规规 模模模模 扩扩扩扩张张张张 型型型型 转转转转 变变变变为为为为 质质质质 量量量量 效效效效益型益型益型益型2.2.2.2.粗粗粗粗放放放放式式式式行行行行政政政政化化化化管管管管理理理理转转转转变变变变为为为为精精精精细细细细的的的的信息化管理信息化管理信息化管理信息化管理3.3.3.3.医院硬件建医院硬件建医院硬件建医院硬件建设转为扩大分设转为扩大分设转为扩大分设转为扩大分配提高医务人配提高医务人配提高医务人配提高医务人员收入水平等员收入水平等员收入水平等员收入水平等软件建设软件建设软件建设软件建设（七）医院评审要达到的目标（七）医院评审要达到的目标11三个三个提高提高2.2.2.2.提高质量：以临床路径管理为抓提高质量：以临床路径管理为抓提高质量：以临床路径管理为抓提高质量：以临床路径管理为抓手手手手 ，加强医疗质量管理。，加强医疗质量管理。，加强医疗质量管理。，加强医疗质量管理。3.3.3.3.提高待遇：通过改善医务人员生提高待遇：通过改善医务人员生提高待遇：通过改善医务人员生提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。活待遇，切实调动医务人员积极。活待遇，切实调动医务人员积极。活待遇，切实调动医务人员积极。1.1.1.1.提高效率：通过资源纵向流动，提高效率：通过资源纵向流动，提高效率：通过资源纵向流动，提高效率：通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效。提升服务体系整体绩效。提升服务体系整体绩效。提升服务体系整体绩效。（七）医院评审要达到的目标（七）医院评审要达到的目标22 同同时时，各各医医疗疗机机构构还还要要追追求求病病人人安安全全与与医医疗疗质质量量、以以病病人人为为中中心心、尊尊重重病病人人权权利利、为为所所提提供供的的医医疗疗服服务务是是病病人人真真正需要的、适度而不是浪费的。正需要的、适度而不是浪费的。（七）医院评审要达到的目标（七）医院评审要达到的目标33 卫生部负责卫生部负责卫生部负责卫生部负责全国医院评审的组织、领导、抽查、质量全国医院评审的组织、领导、抽查、质量全国医院评审的组织、领导、抽查、质量全国医院评审的组织、领导、抽查、质量控制及监督机制。控制及监督机制。控制及监督机制。控制及监督机制。卫生部统一制定卫生部统一制定卫生部统一制定卫生部统一制定各级各类评审标准各级各类评审标准各级各类评审标准各级各类评审标准（使标准能够相对（使标准能够相对（使标准能够相对（使标准能够相对统一）。统一）。统一）。统一）。各级卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作。各级卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作。各级卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作。各级卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作。省级卫生行政部门可根据本省的实际情况进行调整。省级卫生行政部门可根据本省的实际情况进行调整。省级卫生行政部门可根据本省的实际情况进行调整。省级卫生行政部门可根据本省的实际情况进行调整。内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降（八）评审权限和组织机构（八）评审权限和组织机构1.1.1.1.综合医院评审标综合医院评审标综合医院评审标综合医院评审标准和实施细则。准和实施细则。准和实施细则。准和实施细则。2.2.专专专专科科科科医医医医院院院院评评评评审审审审标标标标准准准准和和和和实实实实施施施施细细细细则则则则妇妇妇妇产产产产、儿儿儿儿童童童童、心心心心血血血血管管管管、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、口口口口腔、眼科、传染病、精神病等。腔、眼科、传染病、精神病等。腔、眼科、传染病、精神病等。腔、眼科、传染病、精神病等。PDCAPDCAPDCA质量管理原理质量管理原理P P（PlanPlan）-计计计计划，确定方针划，确定方针划，确定方针划，确定方针和目标，活动和目标，活动和目标，活动和目标，活动计划计划计划计划D D（DoDo）-执执执执行行行行，实实实实地地地地去去去去做做做做，实实实实现现现现计划中的内容计划中的内容计划中的内容计划中的内容C C（CheckCheck）-检检检检查查查查，总总总总结结结结执执执执行行行行计计计计划划划划的的的的结结结结果果果果，注注注注意效果，找出问题意效果，找出问题意效果，找出问题意效果，找出问题A A A A（ActionActionActionAction）行行行行动动动动，对对对对总总总总结结结结检检检检查查查查的的的的结结结结果果果果进进进进行行行行处处处处理理理理，成成成成功功功功的的的的经经经经验验验验加加加加以以以以肯肯肯肯定定定定并并并并适适适适当当当当推推推推广广广广、标标标标准准准准化化化化；失失失失败败败败的的的的教教教教训训训训加加加加以以以以总总总总结结结结，以以以以免免免免重重重重现现现现，未未未未解解解解决决决决的问题放到下一个的问题放到下一个的问题放到下一个的问题放到下一个PDCAPDCAPDCAPDCA循环。循环。循环。循环。（九）评审要素（九）评审要素 利用利用质量管理原理质量管理原理 PDCAPDCAPDCAPDCA循环循环循环循环质量管理的基本方法质量管理的基本方法质量管理的基本方法质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环戴明环戴明环戴明环”。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。是全面质量管理所应遵循的科学程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。PDCA PDCA PDCA PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。的四个过程是周而复始地进行，形成循环。的四个过程是周而复始地进行，形成循环。的四个过程是周而复始地进行，形成循环。一一一一个个个个循循循循环环环环解解解解决决决决一一一一部部部部分分分分问问问问题题题题，尚尚尚尚未未未未解解解解决决决决的的的的和和和和新新新新问问问问题题题题，又进入下一个循环。又进入下一个循环。又进入下一个循环。又进入下一个循环。（九）评审要素（九）评审要素 利用利用质量管理原理质量管理原理（九）评审要素（九）评审要素 利用利用质量改进的工具质量改进的工具1.1.检查表检查表 2.2.鱼骨图鱼骨图 3.3.控制图控制图 4.4.柏拉图柏拉图 5.5.散布图散布图 6.6.直方图直方图 7.7.层別法层別法层别法是针对问题的可层别法是针对问题的可层别法是针对问题的可层别法是针对问题的可能原因，如原料、机械能原因，如原料、机械能原因，如原料、机械能原因，如原料、机械或人员等，分成若干个或人员等，分成若干个或人员等，分成若干个或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加层，再将收集的数据加层，再将收集的数据加层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真以分类，找出不良的真以分类，找出不良的真以分类，找出不良的真正原因。正原因。正原因。正原因。评审结果最终采用五档的方式来进行表达：评审结果最终采用五档的方式来进行表达：评审结果最终采用五档的方式来进行表达：评审结果最终采用五档的方式来进行表达：A-A-A-A-优秀：优秀：优秀：优秀：持续改进后有成效持续改进后有成效持续改进后有成效持续改进后有成效 B-B-B-B-良好：良好：良好：良好：有监管、检查结果有监管、检查结果有监管、检查结果有监管、检查结果 C-C-C-C-合格：合格：合格：合格：能有效执行能有效执行能有效执行能有效执行 D-D-D-D-不合格：不合格：不合格：不合格：仅有制度、规章、流程仅有制度、规章、流程仅有制度、规章、流程仅有制度、规章、流程 E-E-E-E-不适用，不适用，不适用，不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能是指与卫生行政部门根据医院功能是指与卫生行政部门根据医院功能是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。任务未批核的项目，或同意不设置的项目。任务未批核的项目，或同意不设置的项目。任务未批核的项目，或同意不设置的项目。（十）评审结果（十）评审结果（十）评审结果（十）评审结果第一章至第六章评审结果要达到的标准第一章至第六章评审结果要达到的标准项目项目类别类别第一章至第六章基第一章至第六章基本标准本标准其中，其中，4848（二级医（二级医院院3333）项核心条款）项核心条款C C 级级B B 级级A A 级级C C 级级B B 级级A A 级级甲等甲等 90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等 80%80%50%50%10%10%1O0%1O0%60%60%l0%l0%（十一）评审结论（十一）评审结论n n甲等、乙等、和不合格。甲等、乙等、和不合格。甲等、乙等、和不合格。甲等、乙等、和不合格。n n甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。统一格式的等级证书及标识。统一格式的等级证书及标识。统一格式的等级证书及标识。n n等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。期满后，医院不得继续使用该等级证书。期满后，医院不得继续使用该等级证书。期满后，医院不得继续使用该等级证书。（十一）评审结论（十一）评审结论n n卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为“不合不合格格”的医院下达整改通知书，给予的医院下达整改通知书，给予3-63-6个月的整改期。个月的整改期。n n医院应当于整改期满后医院应当于整改期满后5 5个工作日内向个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。结论分为乙等或者不合格。（十一）评审结论（十一）评审结论n n医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为结论为不合格。不合格。n n再次评审再次评审不合格不合格的医院，由卫生行政部门根据的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。违法违规行为的，依法进行相应处理。（十一）评审结论（十一）评审结论n n医院评审结论为医院评审结论为不合格不合格的，卫生行政的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。负责人行政处分或者纪律处分。（十一）评审结论（十一）评审结论中止评审：中止评审：中止评审：中止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；查核实的；查核实的；查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；家的公正公平性，干扰评审专家工作的；家的公正公平性，干扰评审专家工作的；家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（十一）评审结论（十一）评审结论终止评审：终止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应终医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为止评审，直接判定评审结论为不合格：不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历 及有关档案资料等弄虚作假行为的；及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的（四）存在医院评审标准中规定的“一一票否决票否决”情况的；情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。形。（十一）评审结论（十一）评审结论（十一）评审结论（十一）评审结论违规处理：违规处理：医院在等级证书有效期内有下列情形之一医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（三）拒不配合评审工作的；（十一）评审结论（十一）评审结论（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。（十二）评审周期（十二）评审周期1.1.医院评审周期为医院评审周期为4 4年年。2.2.新建医院在取得新建医院在取得医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证，执业满执业满3 3年后方可申请首次评审。年后方可申请首次评审。3.3.医院设置级别发生变更的，应当在变更后执医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满业满3 3年方可按照变更后级别申请首次评审。年方可按照变更后级别申请首次评审。（十三）评审最终目的（十三）评审最终目的 通过医院评审，促进构建目标明确，通过医院评审，促进构建目标明确，布局合理，规模适当，结构优化，层次布局合理，规模适当，结构优化，层次分明，功能完善，富有效率的医疗服务分明，功能完善，富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标体系，对医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。准化的分级管理。6.6.明查与暗访法明查与暗访法4.4.数据分析法数据分析法5.5.人员访谈法人员访谈法1.1.追踪检查法追踪检查法3.3.文档审查法文档审查法2.2.逐项核查法逐项核查法二、医院评审方法二、医院评审方法 以病人为中心的追踪评价方法。以病人为中心的追踪评价方法。追追踪踪评评价价方方法法学学就就是是对对患患者者在在整整个个医医疗疗过过程程中中获获得得诊诊疗疗护护理理及及后后勤勤支支持持等等服服务务的的经经历进行追踪。历进行追踪。该该方方法法可可以以让让评评价价者者从从患患者者视视角角“看看”医医疗疗服服务务，并并进进行行分分析析，提提出出工工作作中中存存在在的的问题及改进方法。问题及改进方法。追踪检查法追踪检查法追追踪踪的的重重点点在在于于质质量量和和安安全全，核核心心是是“以以病病人人为为中中心心”强强调调患患者者安全及医疗质量持续改进。安全及医疗质量持续改进。追踪检查法追踪检查法 追踪评价方法的类型追踪评价方法的类型n n个体追踪个体追踪患者追踪患者追踪n n系统追踪系统追踪药物管理、感染控制药物管理、感染控制 护理不良事件上报和处理等护理不良事件上报和处理等追踪检查法追踪检查法从护理的角度从护理的角度追踪护理部、护士长，看整个医院追踪护理部、护士长，看整个医院 如何科学管理护士如何科学管理护士 如何有效培训护士如何有效培训护士 如何绩效考核护士如何绩效考核护士 护士晋级晋职导向是否正确护士晋级晋职导向是否正确访谈对象：访谈对象：院领导院领导 随机抽取职能部门人员随机抽取职能部门人员 随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的病人和家属 随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的科主任、护士长 随机抽取科室的医生和护士随机抽取科室的医生和护士人员访谈法人员访谈法 n n与科主任、医生的访谈重点了解：与科主任、医生的访谈重点了解：护理质量是否有所提升？护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士观察病情变化是否到位？护士能力水平是否能达到临床需要？护士能力水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？医生们放心不放心我们的护士？人员访谈法人员访谈法 n n与护理人员的访谈方面与护理人员的访谈方面n n通过对责任护士访谈重点了解：通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量的情况？了解护理质量的情况？n n通过护士长和护士访谈重点了解：通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？医院护理管理情况？人员访谈法人员访谈法 n n与病人的访谈重点了解：与病人的访谈重点了解：护理服务到不到位？护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？有事需求能否得到护士的帮助等？人员访谈法人员访谈法 F标准内容多元化标准内容多元化医疗质量与安全（以病人为中心）：审查诊医疗质量与安全（以病人为中心）：审查诊疗过程中涉及的人员、物品、环境安全性的疗过程中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障，对诊疗决策过程与内容的审查。系统保障，对诊疗决策过程与内容的审查。医院公益性目标（医改任务）。医院公益性目标（医改任务）。医疗卫生政策。医疗卫生政策。医院运行管理。医院运行管理。教学与科研。教学与科研。三、医院评审特点三、医院评审特点F政政府府主主导导的的评评审审，兼兼具具同同行行专专家家（评评审员）审员）的外部评价。的外部评价。F分分工工与与合合作作的的整整合合理理念念：多多学学科科、多多部门，跨专业，跨领域的合作。部门，跨专业，跨领域的合作。F鼓励医院发展特色。鼓励医院发展特色。三、医院评审特点三、医院评审特点转变理念转变理念n n医院评审人人有责医院评审人人有责n n纵向纵向 院长到清洁员院长到清洁员n n横向横向 职能处室到科班组职能处室到科班组如：院手卫生问题如：院手卫生问题涉及到全院每一位员工涉及到全院每一位员工包括后勤职工包括后勤职工四、医院评审标准四、医院评审标准（一）二级综合医院与三级综合（一）二级综合医院与三级综合医院评审标准比较医院评审标准比较1.1.1.1.实施细则的适用范围实施细则的适用范围实施细则的适用范围实施细则的适用范围1.11.11.11.1二二二二级级级级综综综综合合合合医医医医院院院院评评评评审审审审标标标标准准准准细细细细则则则则（2012201220122012年年年年版版版版）主主主主要要要要是是是是兼兼兼兼顾顾顾顾县县县县医医医医院院院院与与与与城城城城市市市市二二二二级级级级医医医医院院院院功功功功能能能能定定定定位位位位，并并并并着着着着重重重重提升提升提升提升“县医院县医院县医院县医院”的功能定位。的功能定位。的功能定位。的功能定位。二二二二级级级级医医医医院院院院是是是是向向向向含含含含有有有有多多多多个个个个社社社社区区区区的的的的地地地地区区区区(人人人人口口口口一一一一般般般般在在在在数数数数十十十十万万万万左左左左右右右右)提提提提供供供供医医医医疗疗疗疗为为为为主主主主，兼兼兼兼顾顾顾顾预预预预防防防防、保保保保健健健健和和和和康康康康复复复复医医医医疗疗疗疗服服服服务务务务并并并并承承承承担担担担一一一一定定定定教教教教学学学学和和和和科科科科研研研研任任任任务务务务的的的的综综综综合合合合或或或或专专专专科科科科的的的的地区性医疗机构。地区性医疗机构。地区性医疗机构。地区性医疗机构。“县县医医院院”为为政政府府举举办办的的县县域域内内医医疗疗卫卫生生中中心心，应应结结合合当当地地疾疾病病谱谱特特点点，重重点点加加强强严严重重危危及及当当地地人人民民群群众众健健康康的的疑疑难难病病救救治治及及危危急急重重症症患患者者抢抢救救能能力力。同同时时，承承担担对对乡乡镇镇卫卫生生院院、村村卫卫生生室室的的业务技术指导和卫生人员的进修培训。业务技术指导和卫生人员的进修培训。1.1.细则的适用范围细则的适用范围1.2 1.2 三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准细则（20112011年版）年版）适用于三级综合适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。可参照使用。2.2.实施细则共设置条款实施细则共设置条款n n三级综合医院三级综合医院共设置：共设置：7 7章章7373节节378378条条636636款标准与监测指标。款标准与监测指标。n n二级综合医院二级综合医院共设置：共设置：7 7章章6969节节357357条条583583款标准与监测指标。款标准与监测指标。n n二级综合医院标准比二级综合医院标准比三级综合医院三级综合医院标标准准少了少了4 4节节2121条条2.2.实施细则共设置条款实施细则共设置条款n其中：其中：二二级级综综合合医医院院和和三三级级综综合合医医院院在在第第七章监测指标中都为七章监测指标中都为6 6节节3636条。条。二级综合医院二级综合医院三级综合医院三级综合医院3.3.实施细则实施细则项目分类说明项目分类说明3.1 3.1 三级综合医院：三级综合医院：除了基本标准以外，设置除了基本标准以外，设置4848项核心条款。项核心条款。此此外外，设设置置部部分分可可选选项项目目，主主要要是是指指可可能能由由于于区区域域卫卫生生规规划划与与医医院院功功能能任任务务的的限限制制，或或是是由由政政府府特特别别控控制制，需需要要审审批批，而而不不能能由由医医院院自行决定即可开展的项目（自行决定即可开展的项目（“可选可选”标注）。标注）。3.2 3.2 二级综合医院二级综合医院除了基本标准以外，设置除了基本标准以外，设置3333项核心条款。项核心条款。“基本基本”条款条款“可选可选”条款条款“县医院必选县医院必选”条款条款适用于所有适用于所有适用于所有适用于所有二级综合医院二级综合医院二级综合医院二级综合医院 主主要要是是指指可可能能由由于于区区域域卫卫生生规规划划与与医医院院功功能能任任务务的的限限制制，或或是是由由政政府府特特别别控控制制，需需要要审审批批，而而不不能能由由医医院院自自行行决决定定即即可可开开展展的的项项目目，用用“可可选选”标注。标注。鉴鉴于于城城市市二二级级医医院院所所在在区区域域医医疗疗资资源源相相对对充充足足，因因此此，设设置置了了部部分分“县县医医院院必必选选”条条款款，突突出出“县县医医院院”在在县县域域内内所所承承担担的的医医疗疗服服务务或学科建设等方面的功能任务。或学科建设等方面的功能任务。（二）三级综合医院评审标准（二）三级综合医院评审标准涉及护理管理与质量持续改进条款涉及护理管理与质量持续改进条款第一章第一章 共共4款款 核心标准核心标准2款款第二章第二章 共共5款款 核心标准核心标准1款款第三章第三章 共共13款款 核心标准核心标准3款款第四章第四章 共共46款款 核心标准核心标准2款款第五章第五章 共共53款款 核心标准核心标准2款款第六章第六章 共共 7款款 核心标准核心标准1款款 共共128款款 核心标准核心标准11款款除第五章以外除第五章以外在第一、二、三、四、六章中在第一、二、三、四、六章中涉及护理标准涉及护理标准涉及护理标准涉及护理标准75757575款、核心标准款、核心标准款、核心标准款、核心标准9 9 9 9款、涉及护理内容款、涉及护理内容款、涉及护理内容款、涉及护理内容1.1.护士配置问题护士配置问题2.2.护士资质问题护士资质问题3.3.培训职责问题培训职责问题4.4.应急方面问题应急方面问题5.5.医德医风问题医德医风问题6.6.患者安全问题患者安全问题7.7.患者告知隐私问题患者告知隐私问题8.8.工作岗位职责问题工作岗位职责问题9.9.医疗护理质量问题医疗护理质量问题10.10.不良事件报告问题不良事件报告问题三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进共有五节共有五节3030条条5353款。款。其中，其中，5.4.4.15.4.4.1按照按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九第三章患者安全目标的第五、七、八、九节（节（9 9款，含款，含1 1条核心条款）标准的评价；条核心条款）标准的评价；全标准中核心条款共全标准中核心条款共4848条，条，第五章有第五章有2 2条。条。第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系（4 4条）条）护理人力资源管理护理人力资源管理（5 5条）条）临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进（1212条）条）护理安全管理护理安全管理（6 6条）条）特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测（3 3条）条）第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系（共（共4 4条条1010款）款）n n院领导履行对护理工作领导责任院领导履行对护理工作领导责任n n对护理工作实施目标管理对护理工作实施目标管理n n协调与落实全院各部门对护理工作的支持协调与落实全院各部门对护理工作的支持n n具体措施落实到位具体措施落实到位目标目标 ：如何把时间还给护士？：如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？如何把护士还给病人？5.1.15.1.25.1.2n n执行三级（医院执行三级（医院-科室科室-病区）病区）n n护理管理组织体系护理管理组织体系n n逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系n n按照按照护士条例护士条例的规定的规定n n实施护理管理工作实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立的？垂直管理体系逐步怎么建立的？建立了对护理工作有什么帮助？建立了对护理工作有什么帮助？对病人有什么好处？对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？依法执行护理人员准入如何做？5.1.2.25.1.2.2按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作依法执行护理人员准入如何做？依法执行护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量护士质量就是护理质量无注册护士是否护理病人无注册护士是否护理病人护士编配数是否达到护士编配数是否达到1:0.41:0.4通过查看有关制度、管理规定和资料以及科通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证：室护士排班情况进行验证：护士护士准入情况准入情况 护士数量与临床符合情况？护士数量与临床符合情况？护士的福利待遇的落实情况；护士的福利待遇的落实情况；科室是不是扁平化对病人进行护理？科室是不是扁平化对病人进行护理？是不是责任到护士？是不是责任到护士？5.1.35.1.3n n实施护理人员分级管理实施护理人员分级管理n n落实责任制落实责任制n n明确临床护理内涵及工作规范明确临床护理内涵及工作规范n n对患者提供全面、全程的责任制护理措施对