学术讨论—精通外科—普外部分13术中及腹腔镜超声：一个立体的外科工具.docx

13术中及腹腔镜超声：一个立体的外科工具Junji B.Machi , Bernard Sigel二十世纪70年代后期，高分辨率的实时B型超声作为术中超声（IOUS）首次引进手术领域。从此，这种影像工具的价值在许多外科领域得到证实，包括普通外科、神经外科和心血管外科。术中超声检查已经成为诸如肝脏外科这样的手术中不可缺少的操作。腹腔镜超声（LUS）是术中超声的一种形式，它是腹腔镜技术与术中超声技术的融合。从二十世纪90年代早期，随着实施腹腔镜手术例数的增加，腹腔镜超声的应用已经更加广泛。我们在3500多例手术中实施术中超声/腹腔镜超声检查，并明确其适应征、优点和局限性。我们将术中超声/腹腔镜超声主要应用于肝胆、胰腺和血管外科。本章中复习了术中超声和腹腔镜超声的适应征、优点和局限性，也涉及了主要的技术问题，包括有关的仪器设备、术中超声和腹腔镜超声扫查方法及术中超声/腹腔镜超声引导操作的方法。术中超声的适应征术中超声的适应征很多，分为四种普通类型：（a）采集新信息;(b)补充或替代传统的术中X线照相;(c) 证实手术完成;(d) 引导手术操作。术前研究或术中探查所不能得到的新信息的采集，包括疾病的新诊断、先前可疑病灶的定位或排除、其他解剖信息的采集。术中超声可以帮助评估肿瘤浸润范围（肿瘤分级）。例如术中超声对肝胆、胰腺和胃肠癌的血管侵犯、淋巴结转移和肝转移的诊断比术前方法更准确。在30%-50%肝脏肿瘤手术中，术中超声改变了先前拟定的手术计划。作为筛选方法, 在5%-10%的结直肠癌手术中，术中超声发现了隐性的肝转移灶。对不可触及病灶的准确定位是可能的，例如肝肿瘤、肝囊肿或脓肿、肝内结石、胰腺囊肿和扩张的胰管。例如在肝硬变中多至40%的肝细胞癌术中不能被触及，但能被术中超声定位。术中超声被认为是胰岛细胞瘤和甲状旁腺肿瘤定位的最好方法之一。除局限病变外，重要的解剖结构（例如血管结构和胆管）在广泛的切除之前能被识别。在手术中，术中超声及早提供了新的影像学信息，因而促进了术中决策的制定和最适当的外科手术的选择。术中超声作为术中X线照相术的补充或替代方法是有意义的。在开腹的胆囊切除术中，与术中胆管造影比较，术中超声被证实其对胆管结石的诊断与术中胆管造影具有同等或更高的准确性。在开腹的胆道手术中，术中超声能代替传统的术中胆管造影作为常规的筛查手段，当术中超声结果不确定时，可以选择胆管造影。手术完成的确认包括适当组织的切除、结石和异物的取出和技术问题的发现。在外周血管手术中，术中超声对于发现血管病变，例如内膜瓣扑动、狭窄和血栓，具有与术中动脉造影相同的准确性。因此术中超声可以在血管再造术后立即应用，以检查其完整性。在颈动脉内膜切除术中，术中超声是最好的方法，因为可以避免术中对比动脉造影的风险。作为手术完成的确认方法，术中超声也可在胆道或肾结石去除术、异物摘除术和实质脏器肿瘤（如肝、脑）切除术中应用。在手术中，各种操作的超声引导具有实时影像的优势而没有离子辐射。术中超声引导的手术操作包括术中放置针、套管及探头和组织分离。术中超声引导针的放置可以在液体抽出（如囊肿抽出）、造影剂注射、导管引入和活组织穿刺中应用。套管或探头的放置可以在肿瘤的非切除治疗中应用（如冷冻消融、肿瘤热疗。）术中超声引导下分离组织的目的是切开或切除器官和取出结石或异物。术中超声引导能避免盲目操作，分离组织少，可以活检或切除深部不可触及的肿瘤。此外，术中超声使一些新的外科技术成为可能，例如术中超声引导下规则的次肝段切除术。腹腔镜超声适应征腹腔镜超声适应征本质上与开腹手术术中超声适应征相似。目前有两种主要情况适合腹腔镜超声：1.经腹腔镜胆囊切除术中检查胆管；2.经腹腔镜探查腹部恶性肿瘤过程中，对其分级和可切除性进行判断。10多个前瞻性研究对经腹腔镜胆囊切除术的腹腔镜超声和术中胆道造影进行了对比研究。完成腹腔镜超声所需时间4-10分钟，平均约7分钟，近于术中胆道造影所需时间的一半。腹腔镜超声和术中胆道造影检查的成功率相似。腹腔镜超声和术中胆道造影在诊断胆管结石的结果相似，但腹腔镜超声在阳性预测值和特异性上有优势。术中胆道造影在发现胆管和胆囊管变异和异常方面比腹腔镜超声更清晰。与开腹手术中应用术中超声和术中胆道造影一样，腹腔镜超声也不能完全代替术中胆道造影，可以作为一种补充的方法。由于安全、快速和高效价比，腹腔镜超声成为胆管结石首选的筛查方法。实施腹部肿瘤的腹腔镜探查术时，无论何时均适用腹腔镜超声。腹腔镜检查在预测腹部肿瘤的可切除性方面显得比术前检查更为准确。腹腔镜检查在发现腹膜播散、肝表面转移方面有效，但不能评价表面以下的结构或脏器。腹腔镜超声能够补偿腹腔镜检查的局限性。腹腔镜超声能描绘脏器实质内肿瘤的深度，特别是象肝脏这样的实质器官。不分离组织即可显示腹膜后的结构。首先，腹腔镜超声能估测肿瘤对局部周围其它结构特别是血管的侵犯。其次，与开腹手术的术中超声方法一样，能评估肝转移和淋巴结转移。对肝脏恶性肿瘤的研究表明，20%-40%的病例使用腹腔镜超声发现肝肿瘤，而腹腔镜检查时并未发现。在10%-30%的病例中应用腹腔镜超声可以获得有关可切除性方面更多的信息，例如主要血管侵犯和淋巴结转移。在胰腺癌、胆管癌和胃食道癌使用腹腔镜超声的病例中，得到的结果相似。总之，腹腔镜超声比单独腹腔镜检提供了更多的分期信息，而且20%-50%术前认为有可能切除肿瘤的病例经腹腔镜超声确认不能被切除。在拟定剖腹术前，经腹腔镜检查会在各种腹部恶性肿瘤中逐渐被使用。腹腔镜超声能提高分期的准确性，因此减少不必要的或非治疗性的剖腹术。一些腹腔镜超声在腹腔镜外科或探查术中的其它应用实例已有报道。这些包括对不确定的肝脏疾病或病理不明的肝肿瘤的评估和组织穿刺，对肝肿瘤的腹腔镜冷冻消融或热消融的引导，对胆囊息肉的评估，对胰腺假性囊肿的发现和帮助引流，对胰岛细胞瘤的定位，对肝囊肿腹腔镜术的协助，对肾上腺腹腔镜术的帮助，对腹腔镜下肝切除的引导。随着腹腔镜外科在大量不同类型的腹部疾病中持续应用，腹腔镜超声在腹腔镜外科的应用有望增加。术中超声的优势和不足与术前研究和术中X线照相术相比较，术中超声有许多优势，包括安全性、可重复性、速度、较高的准确性、更多的影像信息、较广的适用性和操作引导能力。术中超声素来较安全，与对比X线显像术不同，它不需要插管和注射造影剂，也没有辐射。因此术中超声能在手术过程需要时重复使用。一旦掌握这种相对简单的扫查技术，立即可以获得实时图像的扫查结果。术中超声能在短时间内完成。例如对胆系、颈动脉和肝脏手术完整性的检查能在5分钟内完成。甚至对肝胆或胰腺癌更详细的评估仅需要近10分钟。术中超声提供的信息最终可以减少全部的手术时间，因为不必要的探查或组织分离的时间减少。术中超声对深部病变或结构的观察比术前影像学研究甚至比外科手术探查更准确。对肝肿瘤和内分泌肿瘤的发现术中超声比经皮超声和CT更准确。对血管的肿瘤侵犯（如胰腺癌对门静脉的侵犯）和淋巴结大小评估更精确。术中超声提供了多角度多平面的实时图像，因此比术中X线照相术提供更广的视野。术中超声可用于肝胆、胰腺、内分泌、心血管、神经外科、胃肠道、泌尿、胸科、妇产科和其它手术。在B型灰阶图像基础上显示实时血流的彩色多普勒超声已被应用到手术中。这种方式在普通和心血管手术中除了提供解剖信息外，还提供血流信息。术中彩色多普勒超声能发现小血管并定位，能比传统B型超声更迅速地把小血管和管状结构及组织间隙区分出来。术中超声有局限性和不足。术中超声的一个局限性，也是所有超声的局限性，就是使用手握探头，它依赖操作者的经验和勤奋。还有一个局限性是对小肿瘤的发现能力。小于3-5mm肿瘤甚至高分辨率超声也不能显示。术中超声显示的视野比术中X线照像术小。对瘘管的诊断和定位有局限性。术中超声仪器需要特殊的、小巧的、在手术区易于操作的探头。我们相信术中超声众多的优势要超过这些局限性。现在可以从许多制造商获得术中超声的专用仪器。掌握术中超声技术存在学习曲线，外科医生对这门技术优势的认识可以提供充足的动力去获得所需的技能。腹腔镜超声的优势和不足在腹腔镜探查过程中，腹腔镜超声主要的优势是能够弥补腹腔镜检查的不足，尤其是在缺少触觉和不能检查深部局限结构、病变的情况下。总之，腹腔镜超声优于术前影像学检查和术中X线检查之处，基本与术中超声相同。同样，不足、局限性也相似。因为在腹腔镜超声中使用同样高频率超声仪器，腹腔镜超声与术中超声的分辨率应该相同。但腹腔镜超声检查技术比开腹手术术中超声的操作更难。例如，腹腔镜超声对整个肝脏完整的观察不像术中超声那样简单。因此腹腔镜超声所提供的信息和诊断准确性应该与开放性的术中超声接近，但不像术中超声所提供的准确。检查同一脏器或病变的所需时间腹腔镜超声较长。腹腔镜超声学习曲线缓慢。腹腔镜超声的探头相对新且昂贵，获得仍受限制。腹腔镜超声仪器需要更精密，特别是适合的穿刺引导系统的发展。仪器使用在术中超声和腹腔镜超声的基本超声系统是小型的扫描机，它的频率（5-10MHz）高于体表超声。较高频率的超声穿透力低，但可获得更高的分辨率。因为不存在穿透体壁的问题，这对术中超声和腹腔镜超声是非常有利的。7.5MHz探头声波穿透的深度为6-8CM。因为术中超声/腹腔镜超声直接在脏器或靶病变扫描，声波穿透的这个深度通常足够。应用高频超声，小病变能被描述出来，例如1mm钙化、1-2mm血管缺损、3-5mm肿瘤。术中超声探头有特有的大小和形状。要求与小型探头相连的软导线在有限的手术区内便于操作。术中超声探头两种基本形状是扁平形和柱形。扁平形探头由被配置成T型或I型的线阵或环阵（凸阵）换能器组成（Fig.1）。T型探头有侧端或顶端（前端）发射方式。柱形探头由环阵、相控阵或机械扇扫换能器组成。它们是笔式的，通常平的一面使得形状更细。特殊探头的使用是由探头的易接近性和足迹决定。足迹是指探头接触组织的表面区域。扁平形探头有4-6CM的较长的足迹，它在近场提供较宽的图像。这些探头适于检查相对大且平的脏器，如肝脏、胰腺、肾脏。因为探头必须放置在肝脏前面与膈肌之间，所以扁平的侧端扫查的探头在观测肝脏时尤为重要。另一方面，柱形探头通常有小于等于3CM的较窄的足迹，但在远场能提供较宽的扇形图像。如此纤细的探头可以用于检查小的靶器官，如肝外肝管，尤其当感兴趣区位于手术区较深处探头操作受限时。Fig. 1 不同类型的术中超声探头。A：线阵，扁平T型，顶端扫描。B：扇扫，圆柱形，顶端扫描。C：线阵，扁平T型，侧端扫描。D：线阵，扁平I型，侧端扫描。腹腔镜超声探头是由架在或靠近细长轴上的换能器组成。轴通常直径10mm,长度40-70mm。目前可得到的腹腔镜超声探头有线阵、凸阵、扇扫几种。探头可侧端扫查（扫查平面与探头轴成直角）或前端扫查（扫查平面与探头轴平行）；现在侧端扫查探头更普及。侧端扫查线阵或凸阵探头能用于几乎所有腹部脏器的腹腔镜超声检查，尤其是对肝脏的检查。前端扫查的探头适合于观察肝外胆管。可得到硬轴探头和尖端可曲性的探头（Fig. 2）。可曲性的尖端可在两个或四个方向活动。可曲性的探头便于观察硬探头难以显示的区域（如肝膈面下方），减少套针插入位点，减少扫查时间。Fig.2 可曲性的腹腔镜超声探头，带有线阵侧端扫查的换能器。扫查技术探头与图像定位二维实时超声图像的解释要求熟悉探头位置与监视器上图像的关系。这种探头与图像定位要求操作者手眼协调，以便他或她能理解屏幕上特殊的解剖区域代表哪儿。为了获得这种定位力，建议凡不熟悉超声探头和监视器上扫查显示的外科医生应该在一个小水盆中练习操作探头。将一个乳胶套或一个外科器械当做一个合适的观察目标。实物模拟练习可以扫查外科手术切除的新鲜标本例如胆囊。在水盆中观察切除的包含结石的胆囊的多个纵轴和横轴。在操作超声仪器和观察显示屏时，外科医生应该从不同位置不同方向练习扫查。随着这种训练，操作者可以观察目标的图像定位和探头位置的关系，便于其对图像的解释。经皮超声的练习（如对肝脏、胆囊的扫查）也有助于提高术中超声扫查技能。与放射科医生的合作也很重要，但是我们相信外科医生最终能够操作术中超声，放射科医生应该作为会诊医师。准备事项和扫查时间通常仪器操作者应该站在外科医生的位置。监视器应该放在易于观看屏幕的位置，手术野随观察移动最小限度的改变。在术中观测前启动仪器和在手术范围放置无菌探头，缩短为准备所占用的手术时间是很重要的。术中使用探头的灭菌是通过冷气体灭菌法实施，或使用无菌塑料封面或套袖。术中超声或腹腔镜超声可在手术中任一时间进行。通常探头被放置在一个干燥的区域便于最佳的视觉观察，加入生理盐水作为声耦合剂。在手术过程的早期，术中超声/腹腔镜超声用于获得新信息，它能帮助早期手术决策，决定实施的方法或操作过程类型。例如，在腹腔内恶性肿瘤的剖腹切除术后或腹腔镜术后，在探查和触诊后，像评估原发病变一样，术中超声/腹腔镜超声可用于评估肝及淋巴结。在手术过程中，术中超声/腹腔镜超声可用于引导穿刺。在完成操作而没有缝合之前，详尽的术中超声检查可以用来发现问题并还可以改正。因此建议在缝合之前，应保持术中超声/腹腔镜超声仪器可使用，而且探头无菌，以便在任一适合之时，可重复术中超声/腹腔镜超声检查。探头的放置超声检查分两个步骤：探头安置和探头移动。准确知道探头位置及探头移动在显示器上的显示关系，是获得好的超声图像的关键。各种技术用于方便术中超声/腹腔镜超声扫查，以便获得最佳的影像信息。术中超声/腹腔镜超声两种基本的探头放置技术是直接扫描和间接扫描。直接扫描时探头直接接触组织或器官，而间接扫描时探头离结构表面1-2cm(Fig. 3)。探头通常可聚焦。探头与焦点之间的图像是近场。在焦点以外的图像是远场。最敏感的图像在焦点处获得。探头放置应使感兴趣区在焦点处或在刚超过聚焦区。因为超声在近场（从7.5MHZ探头表面0.5-1.0cm范围内）的分辨率低，应避免将感兴趣区放在近场。Fig.3 探头基本扫查位置与组织、器官表面有关。A:直接扫查B：间接扫查C：加压扫查 靶器官的大小及探头与器官感兴趣区的距离决定应采用的扫描技术。通常直接扫描用于检查肝肾或胰腺内部（Fig.4）。但是当脏器表面或浅表区域需要检查时，应使用间接扫描法。间接扫描法在检查相对较小的结构如肝外胆管和外周血管时尤其重要。在间接扫描时，需要在组织与探头之间用生理盐水填充手术区域，直到探头换能器表面浸在溶液中(Fig. 5)。用生理盐水浸泡的探头间接扫描技术是术中超声/腹腔镜超声独有的，在经皮超声不常使用。这样允许将目标放在适合的聚焦区，也避免探头对结构的不利加压。另一有用的技术是加压扫查，就是有目地的用探头加压组织(Fig. 3)。这种技术帮助消除探头与组织间的空气。在感兴趣区上方胃肠道腔内的气体也能在加压情况下移位。当十二指肠内的气体把胆总管远端遮挡时，这种技术特别有效。加压也用于鉴别动脉和静脉，静脉更易于被压扁。Fig.4 使用一扁平T型侧端扫描的探头直接扫查肝脏。探头直接置于肝脏前面。最多用于腹部脏器包括肝脏、胰腺的检查是T型侧端扫查的探头。 Fig.5 使用柱形顶端扫查的探头间接检查肝外胆管。此图注释探头顶部和胆管之间的空间。为了声耦合将生理盐水倒入此空间。 探头的移动（扫查手法）超声扫查的第二步是探头移动。对观察目标或可疑病变应该从不同位置和不同方向扫查，对脏器应该用系统的方法进行详尽的术中超声/腹腔镜超声扫查。虽然扫查方法的不同依赖于所检查的器官，获得病变或器官的纵切、横切及有时斜切面图像很重要(Figs. 6,7,8)。纵切面是超声图像平行于被检查结构（如物体、器官）的长轴，而横切面是与长轴相垂直的图像。斜切面在纵切面与横切面之间。Fig.6 纵切、横切扫查肝外胆管。纵切扫查（A）探头的轨迹是沿着胆管的长轴。横切扫查（B）探头的轨迹与胆管成直角。Fig.7 T型探头横切扫查肝脏（A）。I型探头纵切扫查（B）。T型探头斜形扫查（C）。Fig.8 T型侧端发射的探头纵切、横切扫查胰腺。纵切（A）扫查时，扫查轨迹是沿着主胰管的途径。横切（B）扫查时，扫查轨迹与主胰管成直角。扫描手法是在探头运动过程中被操纵的方式。探头有四种基本扫描方法：滑行、旋转、摆动和倾斜。当探头和脏器表面能保持几何学接触时，滑行是探头滑过组织或脏器表面。例如与肝脏、胰腺表面接触滑动探头（Fig.9）。滑行通常是对整个器官进行系统扫查时最常用的探头操作手法。转动时，探头沿着声束方向顺时针或逆时针转动，在整个扫查过程中保持感兴趣区在图像中显示。运用这个技术，病变或结构从纵切面到斜切面、横切面或相反方式能连续被显示，因此能获得有关病变的三维信息。在摆动和倾斜扫查时，探头的头部（换能器端）保持在相对稳定的位置，探头的主干部移动或以不同的角度摆动。当成角的方向与扫查平面平行时，这种成角技术称为摆动。当成角的方向与扫查平面垂直时，称为倾斜（Fig.9）。这种技术在检查一个深的、探头滑行受限或无法实行的受限制的手术区内特别有用。这些基本手法能同时联合使用，实际上联合手法通常在术中超声中使用。Fig.9 用扁平探头扫查肝脏时探头手法。用T型探头滑行（A）。这种手法最常用于检查整个肝脏。用I型探头沿横切面倾斜扫查（B）。腹腔镜超声的探头移动与术中超声相比，有些受限。滑行和旋转是操作腹腔镜超声探头的两种主要手法。掌握术中超声技术对外科医生较容易，而且对腹腔镜超声的实施非常有利。因此计划施行腹腔镜超声的外科医生应在学习腹腔镜超声之前或同时，学习术中超声。计划施行腹腔镜超声的外科医生应该能操作术中超声，就像实施腹腔镜胆囊切除术的外科医生应该精通开腹胆囊切除术一样。特殊脏器的术中超声扫查肝脏最适合用侧端扫查的扁平的T型探头检查。探头滑过前腹壁或膈肌下方的肝脏表面(Fig. 4)。在大多数手术中，从肝的前面到膈面扫查整个肝脏。有时候检查肝脏右叶后段需要从肝下面扫查。用滑行、旋转、有时轻微倾斜的手法扫描肝内血管(Fig. 9)。从肝门到周围分支扫查门静脉右左支。用相似的方式扫查肝内胆管和肝动脉。识别三条主要肝静脉，并从它们汇入腔静脉处追踪到它们进入肝脏。肝静脉与表现为高回声厚壁的门静脉的分支很容易被区分。每一肝内门静脉和肝静脉的鉴别对于病变的段或亚段的定位很重要。在显示肝血管后，有规律地扫查肝右叶左叶，扫查整个肝脏。通过滑行的扫描手法完成整个肝脏的扫查。有规律地对整个肝脏的扫查应该仔细， 以便发现隐藏的病变。Fig10显示一例由术中超声诊断的隐藏的肿瘤，而术前检查和术中探查时未发现。Fig10. 一个来源于降结肠癌的肝脏的隐性转移灶。术中超声发现在肝右叶前段一个15.7x9.5mm肿瘤（T）。它位于门静脉（P）右前第5、8段分支间。虽然扁平探头可在手术范围宽而且空间足够的情况下使用，而肝外胆管可通过顶端扫描的柱形探头极好显示。探头间接扫描法对暴露的、位置浅表的胆管很重要。当探头从肝门至十二指肠移动时，首先显示胆管十二指肠上部的纵切面(Fig. 5)。然后通过十二指肠显示胆管的十二指肠后部和胰腺内部，常常要轻压。检查肝外胆管横断面时(Fig. 6) 也显示门静脉和肝动脉的横断面。用一扁平探头进入小网膜囊的入口暴露胰腺的前面后较好显示胰腺。但胰腺也能通过胃、网膜、结肠系膜显示。在这种情况下，如果手术范围受限制，应使用柱形探头。在粘连、胰腺炎存在时，经常需要通过其他结构观察胰腺。接触扫查和间接扫查技术应该用于仔细检查浅表和深部的胰腺。整个胰腺用纵切、横切扫查显示（Fig. 8）。检查胰内胆管时可同时扫查胰腺头部和钩突部。即使正常大小的主胰管也能从胰腺头部到尾部很好显示。Fig. 11显示在开腹手术早期，通过术中超声诊断胰腺癌侵犯门静脉。 Fig11.胰头癌侵犯门静脉。肿瘤（T）位于胰头至钩突部。组织分离前，术中超声诊断肿瘤侵犯（箭头）肠系膜上静脉（m）和门静脉（p）汇合处。D,扩张的胰管。特殊脏器的腹腔镜超声扫描对每个脏器的腹腔镜超声扫描技术主要依赖腹腔镜超声探头（例如侧端扫描对前端扫描、硬探头对可曲性探头）和trocar插入的位置。腹腔镜超声探头的定位和trocar数目的不同依赖靶器官、腹腔内条件和探头类型，也与操作者喜好有关。在腹腔镜胆囊切除术中，10mm的脐和剑突下trocar通常用于腹腔镜超声评估胆管。在腹腔镜超声中建议扫描胆管的横切面和纵切面。在腹腔镜观察之下，超声探头从剑突下创口进入腹腔，它垂直位于并临近肝十二指肠韧带的边缘（Fig.12）。这产生胆管、门静脉和肝动脉的横断面扫描，它们的表现像“米老鼠”的头和耳朵的剪影，大的管腔、门静脉的横断面与“头”相对应，胆管、肝动脉的横断面与“耳朵”相对应。于是探头在胆囊管和十二指肠之间沿平行于胆管长轴的纵切面移动（滑行）。同时探头旋转扫查管道系统（Fig. 12）。Fig.12. 腹腔镜超声经剑突下套管横切扫查胆管。A:腹腔镜超声探头临近肝十二指肠韧带，低于胆囊管和肝管汇合处。用滑行、旋转的手法操纵探头（箭头）。B：探头在十二指肠下移动。C：如果空间允许，探头置于胆囊管和肝管汇合处之上。 如果使用硬探头，为获得胆管的长轴切面，应该改变术中探头的位置至脐部创口。如果使用可曲性探头，这通常不必要，探头的尖部弯曲向上。腹腔镜超声探头换能器面置于肝十二指肠韧带前面，目的是获得肝总管和相连血管结构的纵切面、斜切面。纵向滑行手法提供从肝门到胆总管末端的肝总管的影像。为检查肝内胆管，应将探头置于肝门之上肝表面顶部。Fig.13显示在腹腔镜胆囊切除术中发现的一块胆总管结石。Fig.13.在腹腔镜胆囊切除术中，腹腔镜超声通过十二指肠(D)扫查，发现胆总管（BD）十二指肠后段有一结石（箭头）。为了腹腔镜超声检查肝脏、胰腺、其他器官和腹部血管结构，首先可为腹腔镜探查行脐部创口，然后腹腔镜超声第二套管位置可通过腹腔镜探查确定腹腔内的条件而选择。脐、剑突下、右肋下、左肋下的创口经常用于腹腔镜超声探头的插入。可变形探头要求trocar数量少。腹腔镜超声扫查肝脏的基本步骤与开腹手术的术中超声相同：显示血管结构，有规律地扫查整个肝脏(Fig.14)。肝脏的横切面显示的图象最理想。但是，尤其在使用硬质探头时通常很困难，更多获得的是肝脏的纵切面（矢状面）和斜切面。使用可曲性探头可以更容易地显示肝脏横切面。腹腔镜超声观测胰腺的基本步骤也与开腹的术中超声相同：从前面扫查胰腺的纵切面，横切面着重显示胰腺体部及尾部，从右侧扫查显示胰腺头部（Fig.15）。通常右肋下、脐部创口用于扫查胰腺纵切面和横切面，剑突下创口用于扫描胰腺头部。胰腺是透过脏器、组织成像，通常不需要暴露胰腺前面。Fig.14.用硬质腹腔镜超声探头从剑突下（A）、脐部（B）、右肋下（C）创口系统地扫查肝脏。扫查左叶（虚线）侧段，探头应该在镰状韧带的左侧。用可曲性的腹腔镜超声探头，通常需要两个创口（脐部、肋下创口）。Fig.15.用硬质腹腔镜超声探头从剑突下（A）、脐部（B）、右肋下（C）创口扫查胰腺。适合用滑行、旋转手法。术中超声和腹腔镜超声引导为了活检或其它目的，术中超声和腹腔镜超声可以用于引导穿刺针、套管或探头放入实质脏器。需要为穿刺针的引导连接术中超声探头的连接器。将针穿刺到位置很深的病灶部位，需要穿刺针引导系统（Fig.16）。但是术者能凭经验用手导引术中超声引导针的放置。针从探头的侧面进入组织，以便针前进时针轴能被看见。移动针便于在图像里对针尖定位。Fig.17显示一肝肿瘤的术中超声引导的射频热消融过程。现在，在腹腔镜手术中，最理想的腹腔镜超声针引导系统并未广泛应用。Fig.16.在术中超声引导下，用加在T型探头的针引导系统将针刺入肝实质。Fig.17.术中超声引导下射频热消融治疗一肝肿瘤。A：乙状结肠癌一转移肿瘤（T），33x18mm, 位于第三段下部。它是九个转移肿瘤之一。B：在术中超声引导下将一电极套管（白箭头）插入深部肿瘤的中间，开始热消融。消融处由于产生气体变为高回声（黑箭头）。因此通常使用徒手的方法。因为距靶病变有较大距离（由于气腹）且腹腔镜超声探头放置通路受限，所以腹腔镜超声引导针放置技术上有更高要求。术中超声引导通过在感兴趣区放置针来帮助解剖组织。例如在慢性胰腺炎手术中，通过术中超声引导在胰管内插入针，沿针的轨迹找到并切开胰管（Fig.18）。在切除实质脏器中，切除的横断面在超声图像上显示为一条回声线。Fig.19显示在术中超声引导下切除肝肿瘤的一个步骤。Fig. 18. 术中超声引导下胰腺切开术为了打开胰管用针引导。A：用术中超声定位胰管（D）。在超声引导下将探针插入胰腺。B：沿针行切口在胰管中央打开胰管。Fig. 19. 术中超声（IOUS）引导下肝脏切除。一个大的（6x7cm）转移性肿瘤位于第五段，且延伸到第四段。术中超声显示从门静脉右支到右肝管的小于1cm的肿瘤。由术中超声确定肝横断面。在解剖过程中，重复做术中超声。声像图显示与肿瘤的边界（箭头）有关的实线（箭头），表明断面选择适当。推荐读物编者评论重读第三版此章的编者语,我注意到1994年我引进这个题目时提出外科医生实施术中超声还没有达到应有的普及程度。事实上，并不是每一个作手术的外科医生都把它作为一种方法，但有些外科医生已经对此技术有相当的兴趣，并在许多病例中有效使用。自1994年器械操作方法有所进步，所制造的仪器更便于使用，较大的院所在手术室中拥有专门的术中超声室成为现实。术中超声的顶峰是腹腔镜超声。现在可获得的探头包括硬质探头和可曲性探头。可曲性探头易于使用，在被观察的各种脏器中提供更广的适用性，是腹腔镜外科医生的重要医疗设备。这些设备的费用受到关注，自1994年已经增加近30%，以至一个术中超声器械包与一组适合的探头费用大约$110,000。因为一个腹腔镜探头约$30,000，所以腹腔镜超声器械更昂贵。同样应关注的是这些仪器的易碎性，以及腹腔镜设备和需要气体消毒的探头。应用术中超声，可以把探头和电缆套上无菌塑料套，但是这对于腹腔镜仪器不现实，因为对使用塑料套包裹未消毒的仪器，然后将其通过trocar的作法是有顾虑的。塑料套可以被撕开，直到发生污染后才会被注意。拥有仪器的院所基于仪器使用频率来考虑费用，对偶尔一次使用仪器的小医院来说验证其费用是不可能的。另一方面，那些拥有大外科的院所，如果考虑每一例病例的基本花费，比较腹腔镜手术和开腹手术的费用是很容易的。对术中超声和腹腔镜超声感兴趣的外科医生，学习操作技术和对图像的解释是最重要的。可以得到这样的新仪器，即整个仪器计算机化，设备使用说明显示在计算机屏幕上（操作台的一部分）。问题是图像的解释，因为它的表现与放射研究的其他类型明显不同。作者适当强调有必要与放射医生合作，有机会参与超声评估、诊断。开始做经皮超声时，外科-超声医生应尽可能在许多病人中使用仪器，逐渐熟悉每一被扫查脏器特有的各种声影和特征。腹腔镜超声通常在仪器的灵活性上比术中超声更受限制，但它是一种很重要的方式，所有的腹腔镜外科医生至少应该掌握并熟悉。它在创伤中还没有像预测的那样广泛应用，因为肝破裂、脾破裂、胰腺创伤都适合于超声评估。实际上做术中超声或腹腔镜超声是费时的，外科医生占用病人恢复意识和即将完成外科手术的时间做超声检查，比研究深部的有损伤的脏器更多一些。这很真实，因为有创伤的病人通常在进入手术室之前已做CT检查。但是如果病人情况不稳定不能行CT检查，因内脏损伤进入手术室，术中超声对评估较大的实质脏器损伤极有帮助。外科医生用超声对甲状腺、甲状旁腺、肾上腺内分泌性损伤进行评估更困难。现在有热衷于用术中超声观察甲状旁腺的现象，但是透过甲状腺显示甲状旁腺无效而且困难。如果移动甲状腺暴露甲状旁腺，超声检查过程储存额外的信息可能会不值得做，因为有经验的内分泌医生对腺瘤和增生腺体的表现有优秀的鉴别力。无论是开腹手术还是腹腔镜手术，在提高获得图像质量的技术和增加行术中超声的手术例数方面有巨大的进步。在八十年代早期，作者认识到这种方法不仅有价值而且有尚未认识的潜能，因此获得很大荣誉。所有有识的外科医生会同意这种评价。在我写编者评论期间，Sigel医生死于严重的心脏病。他和他的合作者是此技术的真正先锋，这是他们多产的研究生涯的集中体现。作为有资深研究者，在促进术中超声发展成为目前重要的外科设备的过程中，Sigel医生因为发挥了重要作用而倍受尊敬。他是一位好外科医生，人们会十分想念他。.（荣雪余 译）内容总结（1）13术中及腹腔镜超声：一个立体的外科工具Junji B.Machi , Bernard Sigel二十世纪70年代后期，高分辨率的实时B型超声作为术中超声（IOUS）首次引进手术领域（2）13术中及腹腔镜超声：一个立体的外科工具Junji B.Machi , Bernard Sigel二十世纪70年代后期，高分辨率的实时B型超声作为术中超声（IOUS）首次引进手术领域1613 术中及腹腔镜超声：一个立体的外科工具