耐多药结核病的基础知识-(1).ppt

耐多药结核病的基础知识耐多药结核病的基础知识马斌忠马斌忠 MPHMPH硕士硕士 副主任医师副主任医师青海省疾控中心传染病防治所副所长青海省疾控中心传染病防治所副所长青海省结核病防治所副所长青海省结核病防治所副所长中华医学会公共卫生中华医学会公共卫生(n n wi shn)(n n wi shn)分会青年委员分会青年委员中华医学会结核病分会控制组委员中华医学会结核病分会控制组委员2015.11.182015.11.18第一页，共四十五页。蜜月旅行变逃亡(towng)2007年5月12日,美国佐治亚州一名31岁的律师Andrew与新婚妻子乘坐飞机开始了蜜月旅行,但这场本该甜蜜的旅行却成了很多人的噩梦。Andrew在离境前已被诊断为结核并接受抗结核治疗,但是治疗结果显示,该患者对一线和二线抗结核药均耐药。该患者与医师交流,双方同意在患者蜜月之后开始进一步的治疗。在没有被明确制止的情况下,Andrew与妻子按计划启程,从美国亚特兰大飞往法国巴黎,接着飞往了希腊雅典和意大利罗马。在罗马逗留期间,即2007年5月23日,Andrew接到了美国CDC的电话(dinhu),说他被证实患有广泛耐药结核,不适宜乘坐商用客机飞行,要求他向意大利当地卫生部门“自首”,并留在意大利接受长时间的隔离治疗。由于害怕在陌生国家里接受无期限的隔离治疗,并且不信任当地的治疗水平，Andrew从罗马飞到了捷克布拉格,接着飞到加拿大蒙特利尔,并在那里租车回到了美国纽约市。第二页，共四十五页。由于美国CDC的干预，Andrew的蜜月旅行草草告终，当他无视CDC的警告，悄悄(qioqio)乘飞机回到美洲大陆时，丝毫没有预料到他将因此而举世闻名。第三页，共四十五页。Andrew夫妇欧洲蜜月旅行引发全球的恐慌，美国CDC向许多国家发出了协助筛查同机乘客的通知。该事件促进台湾卫生部门出台了对结核病人限制搭乘飞机的规定：从2007年月日起，罹患传染性肺结核的病人不应搭乘航程小时以上的国际航班，而患有“耐多药肺结核”的病人，则不能搭乘飞机旅行（和WHO出版的结核病与航空旅行预防和控制结核病与航空旅行预防和控制(kngzh)(kngzh)指南指南规定一致规定一致），违者可被处以新台币万元以上万元以下罚款。第四页，共四十五页。第五页，共四十五页。千里(qin l)追踪 2007年月21日，一对台湾夫妻从高雄出发，搭乘香港港龙航空KA145航班前往香港，随后转乘港龙KA810航班，到达江苏南京，他们这次旅行的目的是到苏北探亲。月25日，中国疾病预防控制中心接到台湾方面通报，得知这对夫妻中丈夫患有耐多药结核病，妻子是普通肺结核患者。卫生部随即责成江苏省卫生部门迅速查找患者。7月26日下午，台湾疾控专家抵达南京，月27日凌晨，这对台湾夫妻在江苏北部被找到，卫生部门立即(lj)对他们进行了医学隔离，并将两位病患由专用救护车辆转至定点医院治疗。第六页，共四十五页。第七页，共四十五页。第八页，共四十五页。为什么几位耐多药为什么几位耐多药/广泛耐药结广泛耐药结核病患者乘飞机旅行会引起如此的核病患者乘飞机旅行会引起如此的反响反响(fnxing)(fnxing)？令人生畏的耐多药？令人生畏的耐多药/广泛广泛耐多药结核病离我们有多远？耐多药结核病离我们有多远？第九页，共四十五页。内内 容容u 相关概念相关概念u 耐药结核病产生原因耐药结核病产生原因u 全球全球(qunqi)(qunqi)耐多药结核病流行现状耐多药结核病流行现状u 耐多药结核病的控制措施耐多药结核病的控制措施第十页，共四十五页。相相 关关 概概 念念 耐药结核病：结核病患者感染的结核菌在体外被证实对任何一种抗结核药物(yow)具有耐药性。第十一页，共四十五页。传统传统(chuntng)(chuntng)抗结核药物的分类抗结核药物的分类 一线药物（主要(zhyo)抗结核药物），疗效好，价廉，不良反应小：异烟肼、利福平（利福喷丁）、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二线药物（次要抗结核药物）：对氨基水杨酸钠、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等）、TB1、1321TH。第十二页，共四十五页。目前目前(mqin)(mqin)抗结核药品分抗结核药品分类类药品分组药品名称（中）药品分组药品名称（中）第1组一线口服抗结核药品异烟肼第4组口服抑菌二线抗结核药品乙硫异烟胺利福平丙硫异烟胺乙胺丁醇环丝氨酸吡嗪酰胺特立齐酮第2组注射用抗结核药品链霉素对氨基水杨酸卡那霉素氨硫脲丁胺卡那霉素第5组疗效不确切的抗结核药品（未被WHO推荐为MDR-TB常规药品）氯法齐明卷曲霉素阿莫西林/克拉维酸紫霉素克拉霉素第3组氟喹诺酮类药品环丙沙星利奈唑胺氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星第十三页，共四十五页。WHOWHO耐药结核病规划管理耐药结核病规划管理(gunl)(gunl)指南指南20082008年版年版中，根据结核病患者感染的结核菌中，根据结核病患者感染的结核菌在体外被证实耐药的种类而分为：在体外被证实耐药的种类而分为：第十四页，共四十五页。1单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药耐药结核病的相关耐药结核病的相关(xinggun)(xinggun)定义定义2多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药第十五页，共四十五页。3耐多药（MDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药 4严重耐多药（XDRTB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线(r xin)抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药耐药结核病的相关耐药结核病的相关(xinggun)(xinggun)定义定义第十六页，共四十五页。1超级耐药结核是耐多药结核中更为严重的一种，即不仅对抗结核一线药物、而且对6种主要二线抗结核药物中的至少3种也耐药2美国CDC与世界卫生组织合作进行的一项对全球结核病实验室网络菌株调查发现，20002004年17690例菌株中，有20为耐多药结核，其中2为超级耐药结核超级超级(choj)(choj)耐药结核病的相关定义耐药结核病的相关定义第十七页，共四十五页。耐药结核耐药结核(jih)(jih)多耐药结核多耐药结核(jih)(jih)MDR-TBMDR-TBXDR-TB结核结核(jih)(jih)患患者者第十八页，共四十五页。耐多药结核病威胁耐多药结核病威胁(wixi)(wixi)1耐药结核病是指结核病人体内的结核菌（即引起结核病的病原菌）对一种一线抗结核药物（即异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺以及链霉素）发生耐药2耐多药结核病是指至少对异烟肼和利福平耐药3由于异烟肼和利福平对结核菌的杀伤作用最强，因此，耐多药结核病是一种更为严重的结核病耐药类型第十九页，共四十五页。耐多药结核病威胁耐多药结核病威胁(wixi)(wixi)人们发现(fxin)，耐多药结核病威胁已近在眼前1992年6月，美国疾控中心同时发表(fbio)了三篇有关耐多药结核病的文章第二十页，共四十五页。1普通结核病人，诊断仅需3个痰标本，至多再需要一张胸部X线片，23天即可作出诊断而耐多药结核病诊断完全依赖实验室2判断结核病人是否是耐多药结核病，痰涂片后需继续(jx)做痰培养，痰培养阳性后还需做药物敏感试验，总时间需23个月且培养和药物敏感试验均需特殊设备3普通结核病人，治疗周期为6个月，耐多药结核病人治疗周期1824个月，甚至36个月，是普通结核病人的36倍耐多药结核病威胁耐多药结核病威胁(wixi)(wixi)诊断诊断(zhndun)(zhndun)复杂复杂第二十一页，共四十五页。1治疗药物多，不良反应发生率高2治疗普通结核病人的一线药物约为45种，不良反应率不高3而耐多药结核病人治疗药物(yow)至少56种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等耐多药结核病威胁耐多药结核病威胁(wixi)(wixi)第二十二页，共四十五页。1目前，普通结核病人治愈率多在85以上，我国已超过90耐多药结核病威胁耐多药结核病威胁(wixi)(wixi)治愈率低治愈率低2耐多药结核病人最高的治愈率只有5060左右，现有条件下将有一半的耐多药结核病人无法得到治愈第二十三页，共四十五页。耐多药结核病威胁耐多药结核病威胁(wixi)(wixi)药品费用昂贵据估计，我国一名普通结核病人药品费用昂贵据估计，我国一名普通结核病人6 6个月治疗药品总费用在个月治疗药品总费用在150150元左右，而一名耐多药结核元左右，而一名耐多药结核病人病人 24 24 个月治疗药品总费用接近个月治疗药品总费用接近2 2万元，是普通结万元，是普通结核病人的核病人的130130倍，倍，若加上各项检查若加上各项检查(jinch)(jinch)、培训等费用，、培训等费用，则将超过则将超过200200倍。倍。第二十四页，共四十五页。治疗药物资源有限：公认的治疗耐多药结核治疗药物资源有限：公认的治疗耐多药结核病有效药物均是我们现在或以前使用过的药物，病有效药物均是我们现在或以前使用过的药物，在选择病人治疗方案时经常遇到难以选择的尴尬，在选择病人治疗方案时经常遇到难以选择的尴尬，作为作为(zuwi)(zuwi)最有效的口服二线药物之一，氟喹诺酮最有效的口服二线药物之一，氟喹诺酮类药物在许多地区被无限制的滥用，如果不有效类药物在许多地区被无限制的滥用，如果不有效控制，不久对付耐多药结核病的有效武器也会失控制，不久对付耐多药结核病的有效武器也会失灵。灵。耐多药结核病威胁耐多药结核病威胁(wixi)(wixi)第二十五页，共四十五页。严重耐多结核病（XDR）的出现l2006年起，一种更为严重的结核病（XDR，即严重耐多结核病）被提出(t ch)，据调查，XDR占耐多药结核病的1/10。lXDR的治疗基本上已是无高效药物可选。HIV合并耐多药结核病的出现耐多药结核病威胁耐多药结核病威胁(wixi)(wixi)第二十六页，共四十五页。耐药结核病产生耐药结核病产生(chnshng)(chnshng)原因原因 微生物因素基因突变微生物因素基因突变 不适当的治疗单独使用有效药物不适当的治疗单独使用有效药物临床因素不合适的治疗方案临床因素不合适的治疗方案控制控制(kngzh)(kngzh)规划和管理未真正实施有效的规律治疗规划和管理未真正实施有效的规律治疗抗结核化学治疗的原则：早期、联合早期、联合(linh)(linh)、适量、规律、全程适量、规律、全程第二十七页，共四十五页。微生物因素微生物因素是造成耐药结核病的基础；是造成耐药结核病的基础；治治疗方案的不合理疗方案的不合理促进了耐药结核病的发生；促进了耐药结核病的发生；控制规划和治疗管理中的问题控制规划和治疗管理中的问题是发生耐药是发生耐药结核病的主要结核病的主要(zhyo)(zhyo)原因。原因。耐药主要是耐药主要是人为造成的结果人为造成的结果，大部分耐药，大部分耐药结核病的发生是可以预防的。结核病的发生是可以预防的。第二十八页，共四十五页。全球全球(qunqi)(qunqi)结核病流行现状结核病流行现状第二十九页，共四十五页。估算发病/患病(hun bn)人数估算死亡(swng)人数1 15050万万(15/10(15/10万万)90900 0万万 (126/10(126/10万万)2121万万 4848万万（患病（患病(hun(hun bn)bn)）各种类型结核病 亚洲的发病人数最多非洲的发病率最高耐多药结核病（MDR-TB）广泛耐药结核病（XDR-TB）?艾滋病合并结核病110万万(13%)36万万全球结核病疫情估计全球结核病疫情估计 -20-201414年年4.34.3万万第三十页，共四十五页。全球结核病疫情全球结核病疫情(yqng)(yqng)特点特点20142014东南亚区和西太区的发病数超过了50%，非洲区的发病数几乎占1/4,非洲区结核病的发病率最高，为280/10万，约为全球平均水平的2倍。印度、印度尼西亚和中国的发病数最多，分别占全球发病数的22.9%、10.4%和9.7%男性的发病数约占56.3%。儿童和妇女(fn)的发病数分别为100万（10.4%）和320万（33.3%）。结核病发病呈缓慢下降趋势。第三十一页，共四十五页。2010-20142010-2014年年WHOWHO估算中国的发病估算中国的发病(f bng)(f bng)情况情况区划20102011201220132014发病率(1/10万)发病数(万)发病率(1/10万)发病数(万)发病率(1/10万)发病数(万)发病率(1/10万)发病数(万)发病率(1/10万)发病数(万)中国97130781007510073100709822个高负担国家177760166720163710159700165740西太区10619093170921708716087160全球138940128880125870122860126900第三十二页，共四十五页。全球全球(qunqi)(qunqi)耐药疫情耐药疫情201420142013年，36个结核病/耐多药结核病高负担国家中有6个完成了耐药监测，为阿塞拜疆、缅甸、巴基斯坦(b j s tn)、菲律宾、泰国和越南。在2014年中期，还有5个国家要进行耐药监测，包括中国、印度、肯尼亚、南非和乌克兰。全球结核病新患者中耐多药比例为3.5%3.5%（95%95%可信区间可信区间2.24.7%2.24.7%），），复治患者中患耐多药比例为20.5%20.5%（95%95%可信区间可信区间13.627.5%13.627.5%。据此估算，2013年新发耐多药结核病48万例，大约21万死于耐多药结核病。2013年在已发现的肺结核患者中，约有30万例耐多药肺结核。超过一半的病人在印度、中国和俄罗斯联邦。印度、中国和俄罗斯联邦。第三十三页，共四十五页。耐多药结核病高负担国家结核病患者耐多药结核病高负担国家结核病患者(hunzh)(hunzh)中耐多药比中耐多药比例例 2014 2014国名新患者中耐多药的比例95%可信区间复治患者中耐多药比例95%可信区间中国中国5.75.74.54.57.07.0262622223030印度2.21.92.6151119俄罗斯191425494059南非1.81.42.36.75.48.2耐多药结核病高负担国家42.35.7221331全球平均3.52.24.7211428第三十四页，共四十五页。估算的估算的20132013年可发现病例数，实际发现数、发现率，纳入治年可发现病例数，实际发现数、发现率，纳入治疗数，疗数，20112011年队列年队列(duli)(duli)报告治疗转归报告治疗转归20142014国名2013年已发现肺结核中耐多药病例2013年发现的耐多药/单耐利福平病例2013年纳入治疗病例2011年病例中有治疗转归病例的比例数可信区间数耐药比例%数纳入比例%数占全部队列数比例%中国中国540005400048000-6100048000-61000418341837.77.7218421845252107010706767印度6200050000-7400035385572076359337880俄罗斯4100035000-4800013521332037210015896100南非69005700-8000260231001066341652365耐多药结核病高负担国家250000180000-3300001226374986828714479885全球平均300000230000-3800001364124596617715220684第三十五页，共四十五页。金砖金砖(jn zhun)(jn zhun)五国耐多药结核病估算、登记情况五国耐多药结核病估算、登记情况20142014国家估算的MDR数登记的MDR数登记患者占估算患者比例（%）巴西178070640俄罗斯410001352133印度610003538558中国中国5420054200418341838 8南非680026023383第三十六页，共四十五页。金砖五国耐多药结核病金砖五国耐多药结核病纳入治疗纳入治疗(zhlio)(zhlio)和转归情况和转归情况20142014国家登记的MDR数接受治疗的MDR数接受治疗率（%）治疗成功率（%）巴西70671710256俄罗斯135212037215137印度35385207635950中国中国418341832184218452525050南非26023106634145第三十七页，共四十五页。耐多药结核病的控制措施耐多药结核病的控制措施“蓄势待发的流行病（传染源数量庞蓄势待发的流行病（传染源数量庞大）大）”“不受边界限制的致命传染病（所不受边界限制的致命传染病（所有人都可能有人都可能(knng)(knng)感染结核菌，目前对感染结核菌，目前对XDR-TBXDR-TB几无有效治疗药物）几无有效治疗药物）”第三十八页，共四十五页。传染病流行的包括三个环节：存在传染源、有传染病流行的包括三个环节：存在传染源、有合适的传播途径、有易感人群。所以对传染病流合适的传播途径、有易感人群。所以对传染病流行控制就是采取包括消灭行控制就是采取包括消灭(xiomi)(xiomi)传染源、切断传播传染源、切断传播途径和保护易感人群的综合措施。途径和保护易感人群的综合措施。第三十九页，共四十五页。肺结核是一种由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病，由于人群对结核菌普遍易感、传染源数量庞大、传播途径易于实现及结核病本身的特点，又没有有效的疫苗可预防结核感染或发病，使得对非耐药结核病流行的控制主要表现为消灭(xiomi)传染源及时发现并有效地治疗活动性及时发现并有效地治疗活动性肺结核患者使其丧失传染性。肺结核患者使其丧失传染性。第四十页，共四十五页。对耐多药流行对耐多药流行(lixng)(lixng)的控制的控制 由于治疗MDR-TB的二线抗结核药品种类缺乏且价格昂贵、治疗时间长、治疗失败率较低、可能导致XDR-TB；如果感染控制不力还可将MDR-TB和XDR-TB传播给其他患者、医务人员和工作在聚集性场所及大型社区的人员，尤其在HIV高流行区域。因此对于MDR-TB流行的控制，是包括如何防止包括如何防止MDR-TBMDR-TB的发生、控制传染源的发生、控制传染源治疗治疗MDR-TBMDR-TB患者、感染控制患者、感染控制切切断传播途径和保护易感人群断传播途径和保护易感人群(rnqn)(rnqn)的综合措施。的综合措施。第四十一页，共四十五页。MDR-TBMDR-TB的预防的预防(yfng)(yfng)对新发涂（十）对新发涂（十）病人采用病人采用DOTSDOTS来来阻止新的阻止新的MDR-TBMDR-TB发生，采用二线发生，采用二线抗结核药物，在抗结核药物，在DOTDOT管理下治疗管理下治疗巳有的巳有的MDR-TBMDR-TB解决MDR-TB 主要有两大途径无无治疗管理措施治疗管理措施情况下使用二线情况下使用二线抗结核药物治疗抗结核药物治疗MDR-TBMDR-TB，将导致，将导致更多耐二线抗结更多耐二线抗结核药的严重耐药核药的严重耐药结核（结核（XDR-TBXDR-TB）产生，并传播更产生，并传播更多耐药菌到健康多耐药菌到健康人群人群第四十二页，共四十五页。20152015年后全球年后全球(qunqi)(qunqi)结核病策略概述结核病策略概述愿景愿景无结核病的世界结核病不再导致死亡、疾病和痛苦总目标总目标终止全球结核病流行20252025年里程碑年里程碑结核病死亡比2015年减少75%结核病发病率降低50%（每10万人口中结核病例少于55例）没有因结核病而导致灾难性支出的家庭20352035年目标年目标结核病死亡比2015年减少95%使结核病发病率降低90%（每10万人口中结核病例少于10例）没有因结核病而导致灾难性支出的家庭原则原则1.政府负责管理和问责，同时进行监测和评价2.与民间社会组织和社区建立强大的联盟3.保护和促进人权、伦理和公平4.全球协力，在国家层面调整应用战略和目标第四十三页，共四十五页。HowtopreventtheemergenceofHowtopreventtheemergenceofHowtopreventtheemergenceofHowtopreventtheemergenceofM/XDR-TB?M/XDR-TB?M/XDR-TB?M/XDR-TB?Toturnoffthetap！第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结耐多药结核病的基础知识。该患者与医师交流,双方同意在患者蜜月之后开始进一步的治疗。在没有被明确制止的情况下,Andrew与妻子按计划启程(qchng),从美国亚特兰大飞往法国巴黎,接着飞往了希腊雅典和意大利罗马。令人生畏的耐多药/广泛耐多药结核病离我们有多远。耐药结核病：结核病患者感染的结核菌在体外被证实对任何一种抗结核药物具有耐药性。疗效不确切的抗结核药品（未被WHO推荐为MDR-TB常规药品）。第四十五页，共四十五页。