腘窝囊肿知情同意书.docx

薛城区兴城社区卫生服务中心腘窝囊肿手术知情同意书患者姓名性别年龄床号病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我术前诊断为 。需要在 麻醉下进行 手术腘窝囊肿指腘窝深部滑囊肿大或膝关节滑膜囊向后膨出的统称，引起膝后部疼痛和发胀，并可触及有弹性的软组织肿块。最常见的腘窝囊肿系膨胀的腓肠肌、半膜肌肌腱滑囊，该滑囊经常与后关节囊相通，临床上多见于中年以上发病率最高，男性多于女性，导致机械性伸膝和屈膝受限，疼痛较轻，紧张膨胀感明显。替代医疗方案：（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院还有如下治疗方法和手术方式：期待治疗：没症状和囊肿不大者因无特效药物一般不治疗。穿刺抽液封闭治疗：主要为穿刺抽取囊液后向囊内注入1%利多卡因、强的松龙5mg混合液48ml，每周1次，多可取得良好的治疗效果。对上述治疗无效者可腘窝囊肿切除术手术治疗：反复发作和经久治不愈时可手术切除，但手术治疗有一定难度也容易复发。上述各种诊疗方案已知晓，同意选择在 麻醉下进行 手术手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3) 术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；4) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5) 脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；7) 心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；8) 尿路感染及肾衰；9) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；10) 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题；11) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；12) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；13) 水电解质平衡紊乱；14) 诱发原有疾病恶化；15) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；16) 复发，需再次手术；17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；18) 病灶切除不全，或肿瘤残体存留；19) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如_；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生陈述我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。经治医师签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 手术者签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 患者知情选择医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并以上医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。我 同意 不同意 接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字： 授权委托人签字： 与患者关系 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 内容总结（1）腘窝囊肿手术知情同意书