普外科主治医师考试基础知识讲义.doc

外科病人得体液失调大纲要求 1、概述:量、分布、组成、代谢、平衡调节 2、水与钠得代谢紊乱3、钾、钙、镁、磷得代谢异常 、酸碱平衡紊乱 5、水电解质代谢与酸碱平衡失调得防治原则概 述 一、体液：细胞内液+细胞外液 体重百分比：男性0%,女性50%，新生儿 电解质分布 细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+、g2主要阴离子Cl-、HC-、蛋白质HPO4 、蛋白质渗透压：细胞内细胞外=0310mol/ 二、体液代谢1、水代谢 （）水得摄入:20250l/d，其中直接摄入水100200ml、体内氧化生成水2004l。 （2)水得排出：200500m/d 1）肾排出：1000500ml/d。2）皮肤得蒸发与出汗：50l/d;体温每升高1，水分丧失增加100mld。 3）肺呼出：400m/d,非显性失水皮肤蒸发与肺呼出得水分. 4）肠排出：消化液80ml/d,吸收%,排出10l/d。 2、钠代谢 常人体钠总量30mmo（）钠摄入:食物，4。g/d(含Na约7ml）。 （）钠排出：主要肾排出（7090mmol/）,少量汗排出。 （3）钠就是维持细胞外液渗透压得主要成分。 三、体液平衡调节两系统均作用于肾脏 1、下丘脑神经垂体-抗利尿激素系统渗透压升高时，通过调节使之正常。 2、肾素-血管紧张素醛固酮系统血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压,优先保证血容量。体液失衡脱水 1、等渗性缺水急性缺水，水钠等失 病因：消化液得急性丧失,如肠外瘘、呕吐、腹泻 体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区 临床表现 缺水:皮肤、唇舌干燥，少尿 缺钠：恶心、厌食、乏力,可无明显口渴 血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降 诊断:病史及临床表现 实验室检查：血液浓缩、+、Cl正常,尿比重升高 治疗：治疗原发病 补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优 补等渗盐水量（L）=(HCT上升值正常值)体重（kg）0、20+日需水(2L）+日需钠（4g）或(6g） 容量不足先三千，若无不足给一半,见尿以后要补钾 2、低渗性缺水慢性缺水、继发性缺水,更缺钠，易发生休克 病因：消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压 大创面得慢性渗液 利尿剂 临床表现：无口渴 轻度 13013mmol/L,食欲差、头晕、乏力、尿钠减少 中度13mml/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl 重度 0mmol/L以下,神志不清、休克与昏迷体液失衡脱水 诊断：病史与临床表现 尿Na+与Cl-明显减少 血清a+低于135mmol/L。 血浆渗透压降低:(血钾+血钠)2+血糖尿素氮（mol/) R、b、HCT、BN升高 尿比重下降至、0以下 治疗：补Na+量(ml）=Na+正常值- Na测得值体重、（女性为、)；17mmolN=1钠盐 （1）轻、中度缺钠：一半量+日需要量4。5g(第一天），与日需水量20ml，其余一半得量,可在第日补充。 （2）重度缺钠：休克者,应先补充血容量；高渗盐水（5氯化钠溶液)200300ml,尽快纠正血钠过低,根据病情再决定就是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。 （3）缺钠伴酸中毒:在补充血容量与钠盐后,常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。(4)尿量达到40m/，补充钾. 3、高渗性缺水原发性缺水，缺水更多 病因:水分摄入不够-静脉营养补水不足 水分丧失过多-大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷临床表现 轻度 % 口渴中度 6 极度口渴，有乏力、尿少与尿比重增高， 唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷 重度 6% 躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷 诊断:病史与临床表现 血清Na升高，血浆渗透压升高 尿比重升高； C、b、HCT升高 治疗: (1)根据临床表现：每丧失体重1补液00500ml； （2)根据血钠浓度：补水量(m）=a+正常值 Na+测得值体重4 ()计算得补水量分2日补充，当日给一半量，加上日需水、钠量；尿量超过0ml/后补钾。4、水过多水中毒或稀释性低血钠病因：ADH分泌过多或肾功能不全机体摄入水分过多或接受过多得静脉输液临床表现 ()急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。 （2）慢性水中毒:体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。 体液失衡脱水 诊断： 血浆渗透压下降，C、Hb、T、血浆蛋白量下降, 红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降-细胞水肿表现 体液失衡脱水 治疗: 重在预防 严格限制入水量：出入量 利尿：20%甘露醇、速尿高渗盐水：5%NaCl，迅速改善体液得低渗状态与减轻脑水肿 体液失衡脱水体液失衡钾代谢紊乱 1、低钾血症病因: 补钾不足：进食不足、营养支持时补充不足 丢失过多:排钾利尿剂 消化液丧失:呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘钾分布异常:碱中毒,H+交换低钾血症血清钾低于3、5mmol/L 临床表现: 最早表现为肌无力,四肢-躯干呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀,腱反射减弱 典型心电图改变就是T波降低、变宽、双相或倒置，U波出现 代谢性碱中毒,反常性酸性尿 临床表现-ECG 治疗 治疗原发病 补钾：速度、浓度、见尿补钾；1、5gKC（一支）=0mmlK+速度：0mmol/h以下(细胞外液+总共6mo）浓度:外周(一支/500m)，中心静脉15（一支10ml） 尿量ml/h后静脉补钾 2、高钾血症 病因: 摄钾过多:含钾得药物、组织损伤，输入库存血 肾排泄功能减退：急性肾衰，保钾利尿剂，盐皮质激素不足钾分布异常:酸中毒，-+交换血清钾超过5、5molL 临床表现： （1)有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常与四肢软弱（2)严重者有微循环障碍得表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压(3)心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心脏停搏 (4)心电图表现:T波高尖(典型表现)，T间期延长,随后Q增宽,PR间期延长。 体液失衡-钾代谢紊乱治疗： (1）停:停止摄入钾 （2）排：促进K+排除，利尿,透析,应用阳离子交换树脂； （3）转：使K +暂时转入细胞内,NaHO溶液,高糖(5）+胰岛素（1:4) (4)抗：对抗心律失常，10%葡萄糖酸钙溶液体液失衡-钙得异常 血清钙浓度为、22、75mmolL. 1、低钙血症 病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺受损等. 临床表现及诊断：神经肌肉得兴奋增强,如容易激动、口周与指(趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉与腹部绞痛、腱反射亢进,以及Chvostk征与Trousau征阳性。血清钙测定低于2mol/L时，基本上可明确诊断。治疗： 应纠治原发疾病静脉补钙 纠治碱中毒 对需要长期治疗得患者，可服乳酸钙,同时补充维生素D。 2、高钙血症 病因：主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次就是骨转移癌。 临床表现及诊断:疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐与体重下降等。血钙达5o/L时，即有生命危险。 治疗： 对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗。对骨转移癌患者,可给低钙饮食与充足得水分。 对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸(ETA)等.体液失衡-镁得异常血镁得正常浓度为0、81、2mol/L. 、镁缺乏 病因：摄入不足就是造成缺镁得主要原因。 临床表现及诊断：常见得症状有记忆力减退、精神紧张、易激动，神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。患者面容苍白、委顿。严重缺镁时,患者可有癫痫得发作。常与低钾血症、低钙血症同时存在。 诊断:血镁浓度价值不大.必要时,可作镁负荷试验,对确定镁缺乏得诊断有较大得帮助。治疗：一般可按0、25mol/(kgd）得剂量为患者补充镁盐。肾功能正常，而严重缺镁时，可按ol/（kgd)补充镁盐。镁缺乏得完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁周。 2、镁过多 病因:主要发生在肾功能不全时，偶见于硫酸镁治疗子痫。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足与严重酸中毒。临床表现及诊断:有疲倦、乏力、腱反射消失与血压下降等。血镁增高较多时，心电图R间期延长，QR波增宽与T波升高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡与昏迷,甚至心搏骤停。治疗： 停：停止给镁 抗：静脉缓慢输葡萄糖酸钙或氯化钙溶液,以对抗镁对心脏与肌肉得抑制。 排：如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻，应及早采用腹膜透析或血液透析 同时要积极纠正酸中毒与缺水体液失衡磷得异常 正常血清无机磷浓度为0、961、62mlL.1、低磷血症病因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染;大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内；磷摄入不足。 临床表现及诊断：神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可由抽搐、精神错乱、昏迷,甚至可因呼吸肌无力而危及生命。 治疗: 对需要长期输液者，溶液中应每天补充磷10mml。 有严重低磷者,可酌情增加磷制剂用量。 对甲状旁腺功能能亢进者，手术治疗。2、高磷血症 病因:急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出,导致血清磷升高.临床表现及诊断:导致低钙血症发生,可出现低血钙得症状。因异位钙化可有肾功能受损表现。高磷血症时血清无机磷浓度1、2mml/L。 治疗:除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。酸碱平衡 一、体液酸碱平衡得维持 1、肺:C得排出调节。 、肾：肾小管上皮排H+,重吸收N,保留HCO,维持血浆C3-浓度。 (1)+Na交换。（2）HC3重吸收。(）NH3+-H+结合成H4+由尿排出。（4）尿酸化排出。 3、血液得缓冲系统 血浆中主要得缓冲系统为HO3-HC:1。二、血气分析得各种指标 1、血PH:正常动脉血pH为7、5、45;正常并非不存在紊乱。 2、PCO2:正常动脉血得PCO为3445mmg,平均40mmHg;反映呼吸性成分得指标。3、H2CO3:碳酸得浓度，意义与PCO相同.4、实际HO：(A、B、），指用与空气隔绝得标本测得得HO3得实际含量，正常值为227ml/L，平均为24mmol/L，反映血液中代谢成分得含量，但也受呼吸成分得影响。 5、标准HCO3-：（、B、)，在标准条件下(即血红蛋白得氧饱与度为0，温度为37，PC2为40mmHg测得得HCO3-得含量;正常值与A、B、相同;就是代谢成分得指标,不受呼吸成分得影响；血浆PCO2为4mHg时,、B、=S、。 6、碱剩余:（B、E、),正常值3至3mmol;正值表示碱剩余，负值表示碱不足；不受血液中呼吸成分得影响,就是代谢成分得指标。 、缓冲碱（B、B、），全血、B、正常值455mmoL;血浆B、正常值42mmol/L.酸碱平衡-代酸、临床表现 (1)呼吸深而快，呼吸气味有酮味。 （2）患者面部潮红、心率加快、血压偏低,可出现神志不清或昏迷。 （3）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。 ()常伴严重缺水症状。 （5)易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。 (6)尿液酸性。 、诊断 病史：严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术； 体征:深快呼吸；化验:血、尿PH下降，HCO3下降，负值. 3、治疗 防治病因。 轻症可自行纠正，血浆CO3-1618mmol/L不需治疗。 血浆C30olL得患者:应用NaHO治疗，所需HCO3量(mml/)=（正常值-测量值）（mmolL）体重0、4，半量于24小时内输完。边纠正，边测量,边调整。酸碱平衡代碱1、临床表现与诊断症状:不明显,可有浅慢呼吸或神经精神症状（谵妄、精神错乱、嗜睡等），严重者可有昏迷. 血气分析:HCO3-值升高，BE升高,PH可正常或升高。 、治疗纠正碱中毒不要迅速,一般也不要求完全纠正. 积极治疗原发病. 丧失胃液所致代谢性碱中毒:输入等渗水或葡萄糖盐水。常伴有低钾血症,补钾 严重碱中毒：精氨酸、稀盐酸酸碱平衡呼酸 1、临床表现及诊断 （1）呼吸困难,换气不足，全身乏力。 （2)有时有期促、发绀、头痛、胸闷。 (）严重时,可有血压下降,谵妄、昏迷. ()血气分析。 急性：pH明显下降，P02增高,血浆HO3正常。 慢性：pH下降不明显，P02增高，血浆HC3增加. 2、治疗 （）治疗原则：纠治病因，尽快改善通气. (）必要时，做气管插管或切开，使用呼吸机.（3）如系呼吸机使用不当,调整参数.（）单纯给高浓度氧意义不大。 （5）可暂时应用碳酸氢钠，但不宜长期使用。 (6)慢性呼吸性酸中毒治疗困难，可给予控制感染，扩张小支气管、促进排痰等措施。酸碱平衡-呼碱 1、临床表现及诊断 （1)过度通气,如癔病 (2）可有眩晕,手、足、口周麻木与针刺感、手足抽搐以及Trouseau征阳性. （3）血气分析：血pH增高，P02与HCO3-下降.、治疗 (）积极处理原发病(2)提高P2：可用纸袋罩住口鼻，减少C02得排出.(3)吸入含5% 02得氧气。 （)如系呼吸机使用不当,可调整参数。 (）手足抽搐：静脉注射葡萄糖酸钙. 酸碱平衡实例 检验项目 检验结果单位异常结果提示3467891PHPCO2PCOactCO-tdct2(B）O2satK+actb酸碱度二氧化碳分压氧分压实际碳酸氢根标准碳酸氢根二氧化碳总量剩余碱氧饱与度 呼碱钾离子钠离子总血红蛋白、46733、1、423、64、22、0、592、03、012、8、2mHmHgo/Lmmol/Lmo/Lmmol/%mmLmm/LgL 检验项目检验结果单位异常结果提示134578910112CLCPHPO2PO2COactC3tctCOB(B)O2sa+Na+tHb乳酸酸碱度二氧化碳分压氧分压实际碳酸氢根标准碳酸氢根二氧化碳总量剩余碱 呼碱氧饱与度 代酸钾离子钠离子总血红蛋白0、57、016、712、028、42、726、3、798、73、30135、9、2mmol/L mHmmHol/Lmol/Lmmol/Lmml/%mmoLmol/Lg检验项目检验结果单位异常结果提示2345689011HC2P2C3actHCO3stdt2B(）O2saK+NctH酸碱度二氧化碳分压氧分压实际碳酸氢根标准碳酸氢根二氧化碳总量剩余碱 呼碱氧饱与度 代酸钾离子钠离子总血红蛋白7、42、402、019、621、818、3、28、3、60128、7、2mHgmgmol/Lmol/Lmmml/%mmol/mmol/Lg/dL 防治原则 1、外科患者生理需要量 每日水0250ml, 钠。5：生理盐水500l含钠量钾34g：氯化钾3支 2、平衡失调时得纠正方法解除病因,补充血容量与电解质，纠正酸碱平衡失调。 应补充当日需要量、前1日额外丧失量与以往丧失量。以往丧失量应在23日,甚至更长时间内分次补充。在治疗过程中密切观察病情变化,及时调整用药种类、输液速度与输液总量。 3、制订补液计划得原则 根据病史，临表与化验结果,估计类型与严重程度 积极治疗原发病，确定补液种类与数量、速度 先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾 4、安全补液得监护指标 VP:正常值为51cH2观察颈静脉充盈程度 脉搏 尿量 其她:皮肤、肺部湿啰音、下肢水肿 补 液 安全补液得监护指标-VPCVP血压当前病情处理低低血容量不足加快输液高低心功能不全减慢补液、强心正常低补液试验 补液试验:于10分钟内静脉输入生理盐水250m若血压升高、CV不变,为血容量不足 若CVP升高，血压不变，为心功能不全 实战练习 低渗性脱水主要指 A、血钾低 B、血钙低 C、血镁低 D、血钠低 、血磷低【答案】D 代谢性碱中毒时不应补给氯化钾得情况就是A、尿量钾含量减少 B、尿量低于3ml/h、尿量超过6ml/h D、尿呈酸性E、尿呈碱性【答案】 补钾原则:首选口服,见尿补钾，浓度速度 代谢性碱中毒伴有得电解质紊乱就是 A、低钾血症B、高钾血症 C、镁缺乏 D、高钙血症、高钠血症【答案】 低钾血症错误得临床表现就是 A、肌无力为最早得临床表现 B、均有典型得心电图改变 C、常与镁缺乏同时存在、可出现T波低平 E、发生碱中毒时尿呈酸性【答案】B 女性，20岁,因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐1天入院，血钾值为3mmol/,动脉血7、5，首选补液种类应为 、乳酸、氯化钾溶液 B、氯化钾溶液 、等渗盐水、葡萄糖盐水 E、葡萄糖盐水、氯化钾溶液【答案】E