资源描述
外科病人得体液失调
大纲要求ﻫ 1、概述:量、分布、组成、代谢、平衡调节ﻫ 2、水与钠得代谢紊乱
3、钾、钙、镁、磷得代谢异常ﻫ ４、酸碱平衡紊乱
5、水电解质代谢与酸碱平衡失调得防治原则
概 述
ﻫ 一、体液：细胞内液+细胞外液
体重百分比：男性６0%,女性50%，新生儿８０％ﻫ
电解质分布
细胞外液
细胞内液
主要阳离子
Na+
K+、Ｍg2＋
主要阴离子
Cl-、HCＯ３-、蛋白质
HPO4２－ 、蛋白质
渗透压：细胞内＝细胞外=２９0~310mｍol/Ｌ
二、体液代谢
1、水代谢ﻫ （１）水得摄入:20００～25０0ｍl/d，其中直接摄入水1７00～２200ml、体内氧化生成水200～4００ｍl。ﻫ （2)水得排出：2０00～２500mｌ/d
1）肾排出：1000～１500ml/d。
2）皮肤得蒸发与出汗：50０ｍl/d;体温每升高1℃，水分丧失增加100ml／d。
3）肺呼出：400mｌ/d,非显性失水皮肤蒸发与肺呼出得水分.
4）肠排出：消化液80００ml/d,吸收９８%,排出1０0ｍl/d。
2、钠代谢 常人体钠总量3７0０mmoｌ
（１）钠摄入:食物，4。５g/d(含Na＋约７7mｍｏl）。ﻫ （２）钠排出：主要肾排出（70～90mmol/ｄ）,少量汗排出。
（3）钠就是维持细胞外液渗透压得主要成分。
三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏ﻫ 1、下丘脑—神经垂体-抗利尿激素系统 渗透压升高时，通过调节使之正常。ﻫ 2、肾素-血管紧张素—醛固酮系统 血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压,优先保证血容量。
体液失衡—脱水
ﻫ 1、等渗性缺水——急性缺水，水钠等失ﻫ 病因：消化液得急性丧失,如肠外瘘、呕吐、腹泻ﻫ 体液丧失在第三间隙，如胸腹腔、肠梗阻、感染区ﻫ 临床表现
缺水:皮肤、唇舌干燥，少尿
缺钠：恶心、厌食、乏力,可无明显口渴ﻫ 血容量下降：脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降
诊断:病史及临床表现
实验室检查：血液浓缩、Ｎａ+、Cl—正常,尿比重升高ﻫ 治疗：治疗原发病
补充水钠：平衡盐水或等渗盐水，前者更优
补等渗盐水量（L）=(HCT上升值／正常值)×体重（kg）×0、20+日需水(2L）+日需钠（4．５g）或(４～6g）
容量不足先三千，若无不足给一半,见尿以后要补钾
2、低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水,更缺钠，易发生休克
病因：消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压
大创面得慢性渗液
利尿剂
临床表现：无口渴ﻫ 轻度 130～13５mmol/L,食欲差、头晕、乏力、尿钠减少ﻫ 中度 ＜13０mmｏl/L，尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl—
重度 １２0mmol/L以下,神志不清、休克与昏迷ﻫ 体液失衡—脱水
诊断：病史与临床表现
尿Na+与Cl-明显减少ﻫ 血清Ｎa+低于135mmol/L。
血浆渗透压降低:(血钾+血钠)×2+血糖＋尿素氮（mｍol/Ｌ)
RＢＣ、Ｈb、HCT、BＵN升高ﻫ 尿比重下降至１、0１０以下
治疗：补Na+量(mｍｏl）=［Na+正常值- Na＋测得值］×体重×０、６（女性为０、５)；17mmolNａ=1ｇ钠盐
（1）轻、中度缺钠：一半量+日需要量4。5g(第一天），与日需水量2００0ml，其余一半得量,可在第２日补充。
（2）重度缺钠：休克者,应先补充血容量；高渗盐水（5％氯化钠溶液)200～300ml,尽快纠正血钠过低,根据病情再决定就是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。
（3）缺钠伴酸中毒:在补充血容量与钠盐后,常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。ﻫ (4)尿量达到40mｌ/ｈ，补充钾.
3、高渗性缺水——原发性缺水，缺水更多ﻫ 病因:水分摄入不够-静脉营养补水不足
水分丧失过多-大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷ﻫ 临床表现
轻度 ２%～４% 口渴
中度 ４％～6％ 极度口渴，有乏力、尿少与尿比重增高，ﻫ 唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷 ﻫ 重度 >6% 躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷
诊断:病史与临床表现ﻫ 血清Na＋升高，血浆渗透压升高ﻫ 尿比重升高；
ＲＢC、Ｈb、HCT升高
治疗:
(1)根据临床表现：每丧失体重1％补液４00~500ml；ﻫ （2)根据血钠浓度：补水量(mｌ）=[Ｎa+正常值— Na+测得值］×体重×4
(３)计算得补水量分2日补充，当日给一半量，加上日需水、钠量；尿量超过４0ml/ｈ后补钾。
4、水过多—水中毒或稀释性低血钠ﻫ 病因： ADH分泌过多或肾功能不全ﻫ 机体摄入水分过多或接受过多得静脉输液
临床表现ﻫ (１)急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。ﻫ （2）慢性水中毒:体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。
体液失衡—脱水
诊断：
血浆渗透压下降，ﻫ ＲＢC、Hb、ＨＣT、血浆蛋白量下降,ﻫ 红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降-细胞水肿表现
体液失衡—脱水
治疗:
重在预防ﻫ 严格限制入水量：出入量
利尿：20%甘露醇、速尿
高渗盐水：5%NaCl，迅速改善体液得低渗状态与减轻脑水肿ﻫ 体液失衡—脱水
体液失衡—钾代谢紊乱
ﻫ 1、低钾血症ﻫ 病因:ﻫ 补钾不足：进食不足、营养支持时补充不足
丢失过多:排钾利尿剂ﻫ 消化液丧失:呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘
钾分布异常:碱中毒,H+—Ｋ+交换
低钾血症－血清钾低于3、5mmol/Lﻫ 临床表现:ﻫ 最早表现为肌无力,四肢-躯干—呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀,腱反射减弱
典型心电图改变就是T波降低、变宽、双相或倒置，U波出现ﻫ 代谢性碱中毒,反常性酸性尿
临床表现-ECG ﻫ ﻫ
治疗
治疗原发病ﻫ 补钾：速度、浓度、见尿补钾；1、5gKCｌ（一支）=２0mmｏlK+
速度：２0mmol/h以下(细胞外液Ｋ+总共6０ｍmoｌ）
浓度:外周３‰(一支/500mｌ)，中心静脉15‰（一支／1０0ml）ﻫ 尿量〉４０ml/h后静脉补钾
2、高钾血症ﻫ 病因:ﻫ 摄钾过多:含钾得药物、组织损伤，输入库存血
肾排泄功能减退：急性肾衰，保钾利尿剂，盐皮质激素不足ﻫ 钾分布异常:酸中毒，Ｈ＋-Ｋ+交换
血清钾超过5、5mｍol／Lﻫ 临床表现：
（1)有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常与四肢软弱ﻫ （2)严重者有微循环障碍得表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压
(3)心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心脏停搏
(4)心电图表现:T波高尖(典型表现)，ＱT间期延长,随后QＲＳ增宽,PR间期延长。
体液失衡-钾代谢紊乱
治疗：ﻫ (1）停:停止摄入钾ﻫ （2）排：促进K+排除，利尿,透析,应用阳离子交换树脂；ﻫ （3）转：使K +暂时转入细胞内,NaHＣO３溶液,高糖(２5％）+胰岛素（1:4)ﻫ (4)抗：对抗心律失常，10%葡萄糖酸钙溶液
体液失衡-钙得异常
血清钙浓度为２、2５~2、75mmol／L.ﻫ 1、低钙血症
病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺受损等.
临床表现及诊断：神经肌肉得兴奋增强,如容易激动、口周与指(趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉与腹部绞痛、腱反射亢进,以及Chvostｅk征与Trousｓｅau征阳性。血清钙测定低于2mｍol/L时，基本上可明确诊断。
治疗：
应纠治原发疾病ﻫ 静脉补钙ﻫ 纠治碱中毒
对需要长期治疗得患者，可服乳酸钙,同时补充维生素D。
2、高钙血症ﻫ 病因：主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次就是骨转移癌。
临床表现及诊断:疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐与体重下降等。血钙达４～5ｍｍoｌ/L时，即有生命危险。
治疗：ﻫ 对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗。
对骨转移癌患者,可给低钙饮食与充足得水分。
对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸(EＤTA)等.
体液失衡-镁得异常
ﻫ 血镁得正常浓度为0、8～1、2ｍmol/L.
１、镁缺乏ﻫ 病因：摄入不足就是造成缺镁得主要原因。
临床表现及诊断：常见得症状有记忆力减退、精神紧张、易激动，神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。患者面容苍白、委顿。严重缺镁时,患者可有癫痫得发作。常与低钾血症、低钙血症同时存在。ﻫ 诊断:血镁浓度价值不大.必要时,可作镁负荷试验,对确定镁缺乏得诊断有较大得帮助。
治疗：一般可按0、25mol/(kg·d）得剂量为患者补充镁盐。肾功能正常，而严重缺镁时，可按１ｍol/（kg·d)补充镁盐。镁缺乏得完全纠正需时较长，故在解除症状后，仍需继续每日补镁１~３周。
2、镁过多ﻫ 病因:主要发生在肾功能不全时，偶见于硫酸镁治疗子痫。早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足与严重酸中毒。ﻫ 临床表现及诊断:有疲倦、乏力、腱反射消失与血压下降等。血镁增高较多时，心电图ＰR间期延长，QRＳ波增宽与T波升高。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡与昏迷,甚至心搏骤停。
治疗：
停：停止给镁
抗：静脉缓慢输葡萄糖酸钙或氯化钙溶液,以对抗镁对心脏与肌肉得抑制。
排：如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻，应及早采用腹膜透析或血液透析
同时要积极纠正酸中毒与缺水
体液失衡—磷得异常
ﻫ 正常血清无机磷浓度为0、96～1、62ｍmｏl／L.ﻫ 1、低磷血症ﻫ 病因：甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染;大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内；磷摄入不足。
临床表现及诊断：神经肌肉症状，如头晕、厌食、肌无力等。重症者可由抽搐、精神错乱、昏迷,甚至可因呼吸肌无力而危及生命。
治疗:
对需要长期输液者，溶液中应每天补充磷10mmｏl。ﻫ 有严重低磷者,可酌情增加磷制剂用量。ﻫ 对甲状旁腺功能能亢进者，手术治疗。
2、高磷血症ﻫ 病因:急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出,导致血清磷升高.ﻫ 临床表现及诊断:导致低钙血症发生,可出现低血钙得症状。因异位钙化可有肾功能受损表现。高磷血症时血清无机磷浓度＞1、６2mmｏl/L。
治疗:除对原发病作防治外，可针对低钙血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷血症者，必要时可作透析治疗。
酸碱平衡
一、体液酸碱平衡得维持ﻫ 1、肺:CＯ２得排出调节。
２、肾：肾小管上皮排H+,重吸收Nａ＋,保留HCO３—,维持血浆ＨCＯ3-浓度。
(1)Ｈ+—Na＋交换。（2）HCＯ3—重吸收。(３）NH3+-H+结合成ＮH4+由尿排出。（4）尿酸化排出Ｈ＋。ﻫ 3、血液得缓冲系统 血浆中主要得缓冲系统为HＣO3-／H２CＯ３＝２０:1。
二、血气分析得各种指标
1、血PH:正常动脉血pH为7、３5～７、45;正常并非不存在紊乱。ﻫ 2、PCO2:正常动脉血得PCO２为34~45mmＨg,平均40mmHg;反映呼吸性成分得指标。
3、H2CO3:碳酸得浓度，意义与PCO２相同.
4、实际HＣO３—：(A、B、），指用与空气隔绝得标本测得得HＣO3－得实际含量，正常值为22～２7mｍｏl/L，平均为24mmol/L，反映血液中代谢成分得含量，但也受呼吸成分得影响。
5、标准HCO3-：（Ｓ、B、)，在标准条件下(即血红蛋白得氧饱与度为１０0％，温度为37℃，PCＯ2为40mmHg测得得HCO3-得含量;正常值与A、B、相同;就是代谢成分得指标,不受呼吸成分得影响；血浆PCO2为4０mｍHg时,Ａ、B、=S、Ｂ、。
6、碱剩余:（B、E、),正常值﹣3至﹢3mmol／Ｌ;正值表示碱剩余，负值表示碱不足；不受血液中呼吸成分得影响,就是代谢成分得指标。ﻫ ７、缓冲碱（B、B、），全血Ｂ、B、正常值45~5２mmoｌ／L;血浆B、Ｂ、正常值42mmol/L.
酸碱平衡-代酸
１、临床表现ﻫ (1)呼吸深而快，呼吸气味有酮味。ﻫ （2）患者面部潮红、心率加快、血压偏低,可出现神志不清或昏迷。
（3）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。ﻫ (４)常伴严重缺水症状。
（5)易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。ﻫ (6)尿液酸性。ﻫ ２、诊断ﻫ 病史：严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术；
体征:深快呼吸；ﻫ 化验:血、尿PH下降，[HCO3－]下降，ＢＥ负值.ﻫ 3、治疗ﻫ 防治病因。ﻫ 轻症可自行纠正，血浆[ＨCO3-]＞16~18mmol/L不需治疗。
血浆［ＨCＯ3－]＜１0ｍｍol／L得患者:应用NaHＣO３治疗，所需HCO3—量(mmｏl/Ｌ)=（正常值-测量值）（mmol／L）×体重×0、4，半量于2～4小时内输完。边纠正，边测量,边调整。
酸碱平衡－代碱
1、临床表现与诊断
症状:不明显,可有浅慢呼吸或神经精神症状（谵妄、精神错乱、嗜睡等），严重者可有昏迷.
血气分析:[HCO3-］值升高，BE升高,PH可正常或升高。
２、治疗 纠正碱中毒不要迅速,一般也不要求完全纠正.
积极治疗原发病.ﻫ 丧失胃液所致代谢性碱中毒:输入等渗水或葡萄糖盐水。
常伴有低钾血症,补钾ﻫ 严重碱中毒：精氨酸、稀盐酸
酸碱平衡－呼酸
ﻫ 1、临床表现及诊断ﻫ （1）呼吸困难,换气不足，全身乏力。
（2)有时有期促、发绀、头痛、胸闷。
(３）严重时,可有血压下降,谵妄、昏迷.ﻫ (４)血气分析。
急性：pH明显下降，PＣ02增高,血浆[HＣO3—]正常。
慢性：pH下降不明显，PＣ02增高，血浆［HCＯ3—]增加.
2、治疗ﻫ （１）治疗原则：纠治病因，尽快改善通气.ﻫ (２）必要时，做气管插管或切开，使用呼吸机.
（3）如系呼吸机使用不当,调整参数.
（４）单纯给高浓度氧意义不大。
（5）可暂时应用碳酸氢钠，但不宜长期使用。ﻫ (6)慢性呼吸性酸中毒治疗困难，可给予控制感染，扩张小支气管、促进排痰等措施。
酸碱平衡-呼碱
1、临床表现及诊断
（1)过度通气,如癔病ﻫ (2）可有眩晕,手、足、口周麻木与针刺感、手足抽搐以及Trousｓeau征阳性.ﻫ （3）血气分析：血pH增高，PＣ02与［HCO3-]下降.ﻫ ２、治疗
(１）积极处理原发病
(2)提高PＣ０2：可用纸袋罩住口鼻，减少C02得排出.ﻫ (3)吸入含5% Ｃ02得氧气。ﻫ （４)如系呼吸机使用不当,可调整参数。ﻫ (５）手足抽搐：静脉注射葡萄糖酸钙.
酸碱平衡—实例
检验项目
检验结果
单位
异常结果提示
１ﻫ２
3ﻫ4ﻫ５
6ﻫ7
8
9ﻫ１０ﻫ1１
PHﻫPCO2
PＯ２
ＨCO３—act
ＨCO３-ｓtdﻫctＣＯ2ﻫＢＥ(B）ﻫO2sat
K+
Ｎa＋ﻫctＨb
酸碱度ﻫ二氧化碳分压ﻫ氧分压ﻫ实际碳酸氢根ﻫ标准碳酸氢根ﻫ二氧化碳总量
剩余碱ﻫ氧饱与度 呼碱
钾离子ﻫ钠离子ﻫ总血红蛋白
７、467
33、1
５６、4
23、6
２4、８
22、２ﻫ0、5ﻫ92、0
3、８0ﻫ1３2、０ﻫ8、2
ﻫｍmHｇ
mｍHg
ｍｍoｌ/Lﻫmmol/L
ｍmoｌ/L
mmol/Ｌ
%ﻫmmｏｌ／L
mmｏｌ/L
g／ｄL
↑ﻫ↓ﻫ↓ﻫ
↓
ﻫ ﻫ↓ﻫ↓
检验项目
检验结果
单位
异常结果提示
1ﻫ２ﻫ3ﻫ4
5ﻫ６ﻫ7
8ﻫ9
10
１1
12
CLＡC
PHﻫPＣO2
PO2
ＨCO３—act
ＨCＯ3－ｓtｄ
ctCO２
BＥ(B)
O2saｔﻫＫ+
Na+
ｃtHb
乳酸ﻫ酸碱度ﻫ二氧化碳分压
氧分压
实际碳酸氢根ﻫ标准碳酸氢根ﻫ二氧化碳总量ﻫ剩余碱 呼碱
氧饱与度 代酸ﻫ钾离子
钠离子
总血红蛋白
0、5０
7、４01ﻫ４6、7
1３2、0ﻫ28、4ﻫ2７、7ﻫ26、７
3、7ﻫ98、7ﻫ3、30ﻫ135、０
9、2
mmol/L
ﻫｍmHｇ
mmHｇﻫｍｍol/Lﻫｍmol/Lﻫmmol/L
mmｏl/Ｌﻫ%ﻫmmoｌ／Lﻫmｍol/L
g／ｄＬ
ﻫ↑ﻫ↑
↑ﻫ↑
ﻫ↑ﻫ↑
↓ﻫ ﻫ↓
检验项目
检验结果
单位
异常结果提示
１ﻫ2ﻫ3ﻫ4
5ﻫ6
７
8ﻫ9ﻫ１0
11
ＰHﻫＰCＯ2ﻫPＯ2ﻫＨCＯ3－actﻫHCO3—std
ｃtＣＯ2
BＥ(Ｂ）
O2saｔﻫK+
Nａ＋ﻫctHｂ
酸碱度
二氧化碳分压ﻫ氧分压ﻫ实际碳酸氢根ﻫ标准碳酸氢根
二氧化碳总量ﻫ剩余碱 呼碱ﻫ氧饱与度 代酸
钾离子ﻫ钠离子
总血红蛋白
7、4６７
2７、4ﻫ１02、0ﻫ19、6ﻫ21、8
18、７ﻫ－3、2ﻫ９8、３
3、60ﻫ128、０ﻫ7、2
mｍHgﻫmｍＨg
mｍol/L
ｍmol/L
ｍmｏｌ／Ｌﻫmmｏl/Ｌ
%ﻫmmol/Ｌ
mmol/Lﻫg/dL
↑
↓
↑ﻫ↓
ﻫ↓
↓
ﻫ ﻫ↓
↓
防治原则ﻫ 1、外科患者生理需要量ﻫ 每日水２0００~250０ml,
钠４。5ｇ：生理盐水500ｍl含钠量ﻫ 钾3~4g：氯化钾3支
2、平衡失调时得纠正方法
解除病因,补充血容量与电解质，纠正酸碱平衡失调。ﻫ 应补充当日需要量、前1日额外丧失量与以往丧失量。ﻫ 以往丧失量应在2～3日,甚至更长时间内分次补充。ﻫ 在治疗过程中密切观察病情变化,及时调整用药种类、输液速度与输液总量。
3、制订补液计划得原则ﻫ 根据病史，临表与化验结果,估计类型与严重程度ﻫ 积极治疗原发病，确定补液种类与数量、速度ﻫ 先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾
4、安全补液得监护指标
ＣVP:正常值为5~1０cｍH2０ﻫ 观察颈静脉充盈程度
脉搏
尿量ﻫ 其她:皮肤、肺部湿啰音、下肢水肿
补 液ﻫ 安全补液得监护指标-ＣVP
CVP
血压
当前病情
处理
低
低
血容量不足
加快输液
高
低
心功能不全
减慢补液、强心
正常
低
补液试验
补液试验:于10分钟内静脉输入生理盐水250mｌﻫ 若血压升高、CVＰ不变,为血容量不足ﻫ 若CVP升高，血压不变，为心功能不全
实战练习
低渗性脱水主要指ﻫ A、血钾低
B、血钙低ﻫ C、血镁低
D、血钠低ﻫ Ｅ、血磷低
【答案】D
代谢性碱中毒时不应补给氯化钾得情况就是
A、尿量钾含量减少
B、尿量低于3０ml/hﻫ Ｃ、尿量超过6０ml/h
D、尿呈酸性ﻫ E、尿呈碱性
【答案】Ｂ
补钾原则:首选口服,
见尿补钾，浓度速度
代谢性碱中毒伴有得电解质紊乱就是ﻫ A、低钾血症ﻫ B、高钾血症
C、镁缺乏
D、高钙血症
Ｅ、高钠血症
【答案】Ａ
低钾血症错误得临床表现就是ﻫ A、肌无力为最早得临床表现
B、均有典型得心电图改变
C、常与镁缺乏同时存在
Ｄ、可出现T波低平ﻫ E、发生碱中毒时尿呈酸性
【答案】B
女性，20岁,因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐1５天入院，血钾值为3mmol/Ｌ,动脉血ｐＨ7、5，首选补液种类应为
Ａ、乳酸、氯化钾溶液
B、氯化钾溶液ﻫ Ｃ、等渗盐水ﻫ Ｄ、葡萄糖盐水ﻫ E、葡萄糖盐水、氯化钾溶液
【答案】E
展开阅读全文
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
