医院医疗核心制度执行评价标准.docx

医院医疗核心制度执行评价标准(2016版)
一、结构面评价
项目
基本条款
评核标准
考评方式
评核结果
1. 医院质量组织与管理
★1.1明确各委员会的组织架构、组织章程、单位及人员分工、任务、职责、权限。
（核心条款）
1. 各委员会架构清晰，制定明确组织章程；
2. 各委员会所有委员名单、分工表及职责；
3. 各委员会运转有序，有详实资料，有专责人员依据医院拟定之关键议题与优先级，协调、推动及执行全院品管及病人安 全计划，持续运作并定期检讨改善，且有纪录；
4. 依不同层级分类、医品及病安之需求，制定教育训练计划与方案，并建立评估成效机制，确实执行及检讨改善；
5. 全体员工积极参与品质改善活动；
6. 分析影响病人安全的要因，拟订改善对策，确实执行及查核成效。
评分标准:
合 格:满足1-3项;
良 好:满足1-4项;
优 秀:满足1-6项;
1. 查阅控股医院质量管理组织建设。
2. 查台账（医院公告的各质量委员会红头文件。
3. 查阅控股医院质量管理相关委员会组织章程。
4. 查阅质量管理相关委员会成员名单。
5. 查阅质量管理相关委员会成员对应职责、制度、任务、监测指标。
6. 查阅医疗质量管理相关委员会会议记录。
7. 组织调整规章修正之公告相关数据。
8. 查阅医疗质量管理相关委员会教育训练签名、记录。
9. 查阅医疗质量管理年度相关工作计划。

1.2各委员会定期开会，会议形成决议、交办、追踪、改善机制；各委员会对相关医疗核心制度监测指标有监测与管理活动资料。
1. 各委员会健全会议制度，依其组织章程建置每月、或每季、或半年进行一次的开会频率，明确会议召集人、记录人、会议代理人制度；
2. 形成会议有决议、有交办追踪、整改计划落实的会议机制；
3. 各委员会有医疗核心制度执行成效监测指标，依监测计划执行监测资料完整。
评分标准:
合 格:满足1项;
良 好:满足1-2项;
优 秀:满足1-3项;
1. 查阅控股医院与医疗质量管理相关委员会会议记录。
2. 查阅近六个月质改活动记录(照片档或QCC档案)。
3. 各委员会指标月报表。
4. 现场检查质改佐证资料。

1.3医疗核心制度的规范化、标准化管理。
1. 医疗核心制度执行、考核有标准作业规范及评价机制；
2. 核心制度质量指标监测有责任部门；
3. 医疗核心制度的制定、执行、格式等规范化、标准化，制定SOP并定期修正，并公告周知。
评分标准:
合 格:满足1项;
良 好:满足1-2项;
优 秀:满足1-3项;
1. 查阅控股医院医疗核心制度相关标准化作业规范。
2. 查阅医疗核心制度相关标准化作业规范考核记录。
3. 实地访查。

1.4医疗核心制度教育培训计划。
1. 职能部门有进行医疗核心制度专项教育培训计划；
2. 职能部门有定期（月、或季）确实执行医疗核心制度专项教育培训资料（含签到表、课件、照片、授课满意度调查表等）；
3. 职能部门执行医疗核心制度专项教育培训有检讨（课后测验成绩，或满意度调查）；
4. 职能部门执行医疗核心制度专项教育培训有追踪、改进却有成效。
评分标准:
合 格:满足1-2项;
良 好:满足1-3项;
优 秀:满足1-4项;
1. 查阅控股医院职能部门对应医疗核心制度教育培训签到表、课件、照片。
2. 查阅课后测验或课程满意度调查。

2. 医疗核心制度督查组织、制度健全
★2.1 各行政职能部门有推动落实核心制度执行、检查的行动方案。
（核心条款）
1. 有专责职能部门负责医疗核心制度推动落实、检查方案；
2. 相关职能部门依据执行检查计划切实执行查核，问题反馈相关单位 ，并追踪落实；
3. 职能部门针对医疗核心制度检查结果有绩效惩处方案并落实；
4. 职能部门有进行医疗核心制度专项教育培训计划并落实和考核。
评分标准:
合 格:满足1-2项;
良 好:满足1-3项;
优 秀:满足1-4项;
1. 查阅控股医院职能部门对应医疗核心制度教育培训签到表、课件、照片。
2. 查阅控股医院医疗核心制度检查结果。
3. 查阅控股医院医疗核心制度实施结果的质改活动记录(照片档或QCC档案)。
4. 各委员会指标月报表。

2.2 医疗核心制度执行成效与绩效挂钩，有相关獎惩方案。
1. 医院绩效考核制度对医疗核心制度执行有明确的奖惩规定；
2. 医院有医疗核心制度品质指标监测与绩效考核结合，并有效提升。
评分标准:
合 格:满足1项;
优 秀:满足1-2项;
1. 查阅控股医院医疗核心制度绩效考核相关作业规范。
2. 查阅控股医院医疗核心制度对应质控指标绩效考核记录。
3. 查阅财务部门奖惩记录

二、过程面评价
项目
基本条款
评核标准
考评方式
评核分数
★1.医疗核心制度管理
（核心条款）
1.1建置医疗质量管理委员会；
1.2委员会有明确的品管计划，或工作计划；
1.3职能科室建置并落实医疗核心制度教育训练计划；
1.4职能科室执行医疗核心制度落实成效检查，并有检查详尽记录；
1.5检查有反馈，针对重大疏失提供整改建议，评价整改效果；
1.6职能科室对于违反医疗核心制度的行为有獎惩。
1. 医疗质量管理委员会制定品管计划，或工作计划，并定期检讨，制定整改措施；
2. 职能科室制定检查计划及教育训练计划并切实落实；
3. 职能科室依制定检查计划执行检查，检查结果及时反馈科室、追踪整改；
4. 职能科室执行医疗核心制度奖惩制度。
5. 建立监测指标以监控医疗核心制度的执行过程，每个委员会都有本委员会的监测指标项目及监测计划；
评分标准:
合 格:满足1-3项;
良 好:满足1-4项;
优 秀:满足1-5项;
1. 查阅控股医院医疗质量管理委员会组织章程、会议记录、年度工作计画。
2. 查阅控股医院职能部门对应医疗核心制度检查检查计划。
3. 查阅职能部门对应医疗核心制度检查、反馈、整改记录。
4. 查阅控股医院职能部门对应医疗核心制度教育计划。
5. 查阅控股医院职能部门对应医疗核心制度教育培训签到表、课件、照片。
6. 查阅具体提升病人安全、医疗质量措施、方案、成效。
7. 查阅控股医院医疗核心制度绩效考核相关作业规范。
8. 查阅控股医院医疗核心制度对应质控指标绩效奖惩记录。

★2.首诊负责制度（核心条款）
2.1 医院有首诊负责制实施细则，全院人员熟悉首诊负责制的规定与要求；
2.2 无推诿病患导致投诉、纠纷和医疗隐患；
2.3 首诊负责制落实有效。
1. 有首诊负责制度，现场抽查落实、知晓情况；
2. 查纠纷投诉资料，无因推诿造成的投诉记录；
3. 首诊负责落实惩处记录。
评分标准:
合 格:满足1-2项;
优 秀:满足1-3项;
1. 查阅控股医院首诊负责制度相关作业规范。
2. 随机抽查2名在岗医师，当日首诊病历。
3. 现场观察首诊负责作业。
4. 查阅投诉记录、事件申报记录和纠纷处理记录。
5. 现场追踪病患就诊流程、查阅门诊病历。
6. 查阅首诊考核惩处记录

3.三级医师查房制度
3.1 全院医师熟悉三级医师查房制度的规定与要求；
3.2 主治/正（副）主任医师及时查房；
3.3 医院现有医师梯队达成三级医师查房架构的管理措施。
1. 医院有三级医师查房之明确规定；
2. 医院三级医师梯队不健全时，至少及时完成上级医师查访并记录；
3. 运行病历中上级医师查房及时、记录完整；
4. 归档病历记录完整；
5. 医院职能部门定期对三级医师查访记录进行讲评和追踪落实；
评分标准:
合 格:满足1-2项;
良 好:满足1-4项;
优 秀:满足1-5项;
1. 查阅控股医院三级医师查房制度相关作业规范。
2. 抽查运行病历10份，检查三级医师签名落实度。
3. 现场跟踪查房。
4. 质控月报表统计。

4.会诊制度
4.1 医院有完善的会诊管理制度，院内外会诊流程清晰、规定明确，全院医护人员熟悉《会诊制度》的规定与要求；
4.2 院内急诊/专科会诊医师及时到达；
4.3 会诊医师会诊后及时记录会诊意见；
4.4 病程记录中有对会诊意见分析讨论。
1. 会诊制度、流程清晰，医护人员知晓规定并执行；
2. 急会诊时限（10分中内）符合，出具会诊意见、及时完成会诊记录；
3. 专科会诊及时，会诊意见明确记录完整；
4. 会诊科室病历记载有针对会诊意见采取的处置措施。
评分标准:
合 格:满足1-2项;
良 好:满足1-3项;
优 秀:满足1-4项;
1. 查阅控股医院会诊相关作业规范。
2. 现场抽查/现场模拟急会诊。
3. 查阅运行/终末病历各5份。
4. 查阅会诊及时率分析。
5. 质控月报表统计。

★5.分级护理制度
（核心条款）
5.1 医院有依据卫计委《分级护理指导原则》标准要求的等级护理护理细则；
5.2建置护理质量管理委员会；
5.3委员会有明确的品管计划，或工作计划；
5.4护理人员掌握护理分级护理实施标准与护理评价标准和要求；
5.5特护、一级护理病人医嘱处置的及时性、准确性；
5.6特级、一级病患护理措施病历记载的完整性。
1. 护理质量管理委员会制定品管计划，或工作计划，并定期检讨，制定整改措施；
2. 有分级护理实施细则及评价标准，明确规定分级护理记载病历的内容与项目；
3. 有依据病情分级、护理风险/技术难度、护理人员专业能力分级等制定的护理人员排班规则；
4. 护患比：白班护：患≤1：13；晚班≤30人；夜间≤40人(一级护理≤10%，设置ICU病房的医院)；
护：患： 白班≤1：10；晚班≤25；大夜≤30人（一级护理 ＞30%）
5. 医嘱执行及时、记载及签署完整；
6. 病历记载医嘱执行后的效果观察、异常反应等，护理处置、给药等记载（重点特护/一级）；
7. 切实按分级护理纪录病情及护理情况，护理记录过程至少呈现评估、计划及措施等；
8. 护理纪录质量有检讨改善，并能减轻护理人员不必要之文书作业。
评分标准:
合 格:满足1-3项;
良 好:满足1-5项;
优 秀:满足1-8项;
1. 查阅控股医院护理质量管理委员会组织章程、会议记录、年度工作计画。
2. 查阅控股医院护理部分级护理规章制度、护理规范和工作标准。
3. 查阅护理人员执业登记名册。查阅护理人员年资、具护士资格统计资料。
4. 抽查病房护理人员排班表，护士能力、工作量、病情等是否符合。
5. 随机抽查在岗2名护理人员对当责病人Barthel指数（BI）评分方法 ，检查掌握等级护理情况。
6. 现场查看特护/一级病人护理措施落实。
7. 抽查特护/一级病例记载5份，呈现评估、计划及措施。
8. 质控月报表统计。

★6.值班交接班制度（核心条款）
6.1 全院医务人员熟悉《值班、交接班制度》的规定与要求；
6.2 交接班登记本记录完善、清晰、连续；
6.3 重点病人追踪交接班完整；
6.4 人员在岗无脱岗，危重病患床边交接；
6.5 护理人员交班流程、规则、交班单使用。
1. 抽查医师/护士值班交接班人员资质；
2. 病历记载、交班本、交办单完整性；
3. 交接班作业流程；
4. 各科室（单位）间转床作业流程；
5. 交班完整性、沟通能力；
6. 床头交接班规范，语言、礼仪、隐私、用药等；
7. 病人院外转运作业规范。
评分标准:
合 格:满足1-3项;
良 好:满足1-5项;
优 秀:满足1-7项;
1. 查阅控股医院交接班相关作业规范。
2. 查阅控股医院院外转运相关作业规范。
3. 现场随机抽查在岗工作人员2人，演示交接班方法。
4. 查阅病区病历记载、交接班登记本完整性。
5. 抽查重点病例检查登记情况。
6. 现场跟踪护理交班（早/晚）；ISBAR交班单使用。

7.疑难病例讨论制度
7.1 全院医务人员熟悉《疑难病例讨论制度》的规定与要求；
7.2 入院三天未确诊病患应组织讨论；
7.3 入院诊断为“××待查”5天内未确诊的应组织讨论；
7.4 医嘱开具病危或病重7天未取消的病例；
7.5 疑难病例讨论有台账，记录清晰，讨论规范。
1. 疑难病例讨论的标准、参加人员、记录规范/事件等有明确的规定；
2. 明确疑难病例讨论本记载内容且登记本记载完整，记载信息与患者病历记载资料一致；
3. 住院＞5天未确诊有组织人员讨论；
4. 医嘱病危或病重＞7天有组织人员讨论。
评分标准:
合 格:满足1-2项;
良 好:满足1-3项;
优 秀:满足1-4项;
1. 查阅控股医院疑难病例讨论相关作业规范。
2. 查阅疑难病例讨论会议签名表、记录。
3. 查阅住院＞5天未确诊病案的讨论记录。
4. 查阅医嘱病危或病重＞7天未取消的病例的讨论记录。
5. 质控月报表统计。

★8.死亡病例讨论制度（核心条款）
8.1 医院《死亡病例讨论制度》完善有明确规定死亡病例讨论的内容、程序、参加人员记录规范的要求；
8.2 死亡病例记录要求：7天内必须进行病例讨论，且均有讨论记录并在病历中完整记录；
8.3 死亡讨论有台账，记录清晰，讨论规范。
1. 全体医务人员熟悉《死亡病例讨论制度》的规定与要求；
2. 死亡病例讨论在患者死亡7天内完成，记录规范符合《病历书写规范》要求（如记录死亡抢救措施、方案、知情告知以及团队协作等）；
3. 明确记载死亡讨论登记本的记录标准，患者信息并与病历记载一致；
4. 检视修正医疗诊疗规范、技术标准等。
评分标准:
合 格:满足1-2项;
良 好:满足1-3项;
优 秀:满足1-4项;
【注】
1. 若当年度控股医院没有死亡病例可供查阅，则此项制度只查阅制度面文件。
1. 查阅控股医院死亡病例讨论制度相关作业规范。
2. 检查死亡讨论会议签名表、记录。
3. 抽查5份死亡病例；低于5份全部查看。
4. 质控月报表统计。

★9. 手术前讨论制度（核心条款）
9.1 手术科室医务人员熟悉《术前讨论制度》的规定与要求；
9.2 三四级手术、疑难手术、高风险手术、首次开展的新手术有术前讨论；
9.3 术前讨论有台账，记录清晰，讨论规范
1. 医院《术前讨论制度》明定确需要术前讨论的手术级别、类别、病历记载的规范等，切实执行；
2. 手术前病历讨论制度明确参加讨论的人员、记录规范；
3. 手术前、中、后护理常规及处置步骤，与医师进行沟通确认，确实执行、详实纪录；
4. 手术前应说明术式及其优缺点、手术或非手术等其他替代治疗方法；
5. 病历记载的患者信息与术前讨论登记本记载一致；
6. 有定期手术前讨论的总结检讨与改善记录。
评分标准:
合 格:满足1-2项;
良 好:满足1-3项;
优 秀:满足1-6项;
1. 查阅控股医院术前讨论制度相关作业规范。
2. 查阅术前讨论会议签名表、记录。
3. 抽查三四级手术、特殊
手术、新开展的手术病
历5份。
4. 质控月报表统计。

★10.查对制度
（核心条款）
10.1 全院医务人员熟悉《查对制度》的规定与要求；
10.2 相关部门制定查对制度作业规范及检查评价标准；
10.3 投诉记录中无违反《查对制度》的记录。
1. 医院有完整的（涵盖所有科室与医疗处置有关的）查对制度，并有明确执行作业标准和检查标准、执行检查计划；
2. 有培训的计划和查核的资料；
3. 有明确的医师确认医嘱的具体步骤及医护团队针对医嘱沟通之机制；
4. 制定明确护理给药标准作业流程；
5. 病人辨识制度及流程（含手术室进出标准书、手术方式/部位辨识等）；
6. 口头医嘱作业流程：紧急时(含急救、紧急给药)接受口头(含电话)医嘱，应有确认机制，如接受医嘱时要复诵并记录确认，且应于6小时内完成医嘱记述；
7. 医嘱较多时应依据属地《病历书写规范》要求及时重整及更新；
8. 医嘱应有医师签名执行人员需签名,给药应有护理人员双查对签名；
9. 其他部门如医技/检验等进行医疗处置时的查对作业标准及流程健全。
评分标准:
合 格:满足1-5项;
良 好:满足1-6项;
优 秀:满足1-9项;
1. 查阅控股医院查对制度相关作业规范。
2. 查阅控股医院用药安全相关作业规范。
3. 查阅控股医院口头医嘱相关作业规范。
4. 查阅控股医院病人运送作业规范。
5. 查阅控股医院确认手术病人、手术术式及手术部位相关作业规范。
6. 查阅控股医院病人检查相关作业规范。
7. 现场观察医疗护理实际执行查对作业。
8. 质控月报表统计。

★11. 手术分级管理制度（核心条款）
11.1 医院手术分级管理制度明确医疗操作人员资质认定要求和考核标准；
11.2 手术分级目录清晰并与手术人员对应；
11.3 管理人员熟悉《手术分级管理制度》的规定与要求；
11.4 医疗管理部门对手术分级实施动态管理。
1. 医院明确手术分级目录，和对应的手术医师目录；
2. 手术医师资质符合分级手术要求，手术操作执行人资质经审核且有定期审核机制；
3. 手术科室医护人员掌握手术分级管理要求，并切实执行；
4. 职能部门（如医务科）管理人员及相关人员（手术室人员）掌握手术分级制度，落实日常管理，稽核资料完整。
评分标准:
合 格:满足1-2项;
良 好:满足1-3项;
优 秀:满足1-4项;
1. 查阅控股医院手术分级管理制度相关作业规范。
2. 查阅手术分级目录。
3. 查阅医师执业登记名册、技术/手术医师分级资质；
4. 查阅手术室手术登记记录本。
5. 访谈手术室医护人员手术分级管理制度执行情况。
6. 抽查手术病历5份。
7. 质控月报表统计。

★12. 手术安全核查制度
（核心条款）
12.1 医院有明确的《手术安全核查制度及流程》，并对相关人员进行教育培训；
12.2 实施手术安全核查的内容及流程；
12.3 各级各类手术均进行手术安全核查，手术安全核查单各方签名及时；
12.4 手术科室病房与手术室之间建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
1. 手术安全核查制度及查核流程符合卫计委《手术安全核查表（2009）》；
2. 于所有手术及处置前执行手术暂停、(Time out)，由手术室所有成员共同再次确认(包含病人身分、手术方式及手术部位等)；
3. 手术安全查核记录完整；
4. 手术病人辨识有持续性稽核及检讨改善，以确保病人安全。
评分标准:
合 格:满足1-2项;
良 好:满足1-3项;
优 秀:满足1-4项;
1. 查阅控股医院手术安全核查制度及流程相关作业规范。
2. 查阅控股医院培训签名表、记录。
3. 查阅控股医院确认手术病人、手术术式及手术部位相关作业规范。
4. 查阅控股医院手术部位标记相关作业规范。
5. 抽查手术病历10份。
6. 现场访查手术病患的安全核查作业。

★13. 危急值报告制度（核心条款）
13.1 全院医务人员熟悉《检验检查危急值报告制度》的规定与要求；
13.2 医技科室、病区危急值登记清晰、完整，全程可追溯；
13.3 病程记录中有危急值的处理记录。

1.《检验检查危急值报告制度》规定责任分配，处置成效可追溯，并切实执行；
2. 建立紧急且重要之异常值或检查报告说明及实时通报机制，相关人员知晓紧急且重要之异常结果通报流程；
3. 明确检体检验、影像检查、病理诊断等结果报告之递送路径，包含正常、紧急作业时间等，并确实将结果报告送达主治医师或医护团队相关人员；
4. 对于须于短时间处理重要危急值(如：检验之严重低血糖、高血钾、高血钙等；放射检查报告之新发现主动脉剥离、气胸等)，应建立机制可确认已被完整的收到，而能迅速运用于病人后续的医疗处置；；
5. 主诊医师接危机值通报及时处置，并及时病历记载处置情况
6. 定期或不定期检讨、修正或更新异常结果(如：危急项目、危急值、异常值等)通报标准作业流程及检讨修正纪录。
评分标准:
合 格:满足1-4项;
良 好:满足1-5项;
优 秀:满足1-6项;
1. 查阅控股医院检验、检查危急值报告制度相关作业规范。
2. 查阅控股医院相关委员会会议记录。
3. 查阅临床科室危急值登记本与回复统计、追踪检讨相关纪录。
4. 随机抽查医疗/护理/检验/影像在岗工作人员（现场模拟检验、检查危机值报告处置流程）。

★14.急危重患者抢救制度
（核心条款）
14.1 抢救制度明确抢救的时的组织、协调、指挥等职责；明确抢救流程；
14.2有满足医疗核心制度落实的急救设备、仪器、设施；有管理制度、维护保养与校正流程。
14.3 抢救记录及时、详实，时间准确到分。最晚不得晚于抢救后6小时补记录；
14.4 若抢救无效死亡，记录死亡时间、尸体料理情况。

1. 年度教育训练课程必须包含抢救措施及危机处理等，定期对员工实施突发危急病人急救措施之演练；
2. 全员心肺复苏培训基本生命复苏术(Basic Life Support，BLS)＞70%；
3. 急重症(包括急诊、ICU、手术及麻醉部门)之医护人员应给予ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS)培训；
4. 有急危重症抢救措施、流程、作业标准；
5. 急救设备及药品应有明确管理规范，确保功能、供应、效期，并能正确操作，处在备用状态；
6. 危急重症抢救演练（＞1次/年）培训记录及检讨资料；
7. 病历及时、准确、扼要完整记录抢救记录和医嘱符合死亡病例记录要求。
8. 急救仪器处在备用状态，定期检测、养护、校正记录详实；
9. 没有发生因设备仪器失能或缺失而影响医疗核心制度落实的情形。
评分标准:
合 格:满足1-5项;
良 好:满足1-7项;
优 秀:满足1-9项;
1. 查阅控股医院抢救相关作业规范。
2. 查阅控股医院抢救车管理相关作业规范。
3. 查阅控股医院抢救车点班相关作业规范。
4. 查阅控股医院培训签名表、记录。
5. 查阅控股医院BLS培训率。
6. 查阅控股医院ACLS培训率。
7. 查阅控股医院抢救车设备、点班本。
8. 查阅药剂科查核抢救车药品纪录。
9. 抢救物品做到六固定（定数量、位置、定人管理；定期检查、定期灭菌、定期维修）。
10. 查阅危急重症抢救演练记录。
11. 抽查抢救病历5份
12. 抢救事件检讨改善会议纪录。
13. 查阅控股医院医疗核心制度相关急救设备、仪器、设施之维护规章、操作训练规范、及定期检查、保养或校正计划。
14. 查阅急救设备设备清单。
15. 急救设备使用说明书或操作手册。
16. 检查急救设备三级维护记录。
17. 订有故障时之因应规范(如：故障排除步骤及至少夜间、休假日时故障的维修联络方式)。
18. 查阅故障或失灵等缺失原因之纪录与能在期限内完成之数据。
19. 查阅各项计划、保养、维修、更新汰旧、训练等确实执行与定期检讨成效之纪录。
20. 质控月报表统计。

★15.病历书写与病历管理制度
（核心条款）
15.1建置病案管理委员会；
15.2委员会有明确的品管计划，或工作计划；
15.3医院有符合卫计委和属地标准要求的《病历书写基本规范》实施细则；
15.4《病历书写基本规范》及实施细则作为医院“三基”重点，有培训计划、培训资料详实；
15.5有病历书写质量评价标准并与绩效结合；
15.6形成医院病历质量“三级”质控管理；病历记载体现核心制度的执行要点，字迹清晰、内容详实、完成及时，无涂改、杜撰、伪造等；
15.7无丙级病历。
1. 病案管理委员会制定品管计划，或工作计划，并定期检讨，制定整改措施；
2. 医院依卫计委及属地制定的《病历书写基本规范》，建立实施细则，明确记载规则及标准作业规定；
3. 有培训计划及培训资料；
4. 病历格式设计一致符合卫计委《病历书写基本规范》，易于查阅；
5. 病历质量做到三级质控管理，出科监测率100%；
6. 病历质量监测指标和审查统计表；
7. 健全的病历信息管理制度及存储环境；
8. 出院病历汇整装订符合标准；
9. 病历质量管理纳入绩效考核。
评分标准:
合 格:满足1-4项;
良 好:满足1-6项;
优 秀:满足1-9项;
1. 查阅病案管理委员会组织章程、会议记录、年度工作计画。
2. 查阅控股医院病历制作与管理相关作业规范。
3. 查阅控股医院病历书写相关作业规范。
4. 查阅控股医院病历审查相关作业规范。
5. 查阅控股医院病历存放文件区（火灾、泛水等）和电子病历宕机的应急预案。
6. 查阅控股医院患者信息安全保护管理相关作业规范。
7. 抽查运行/终末病历记载10份。
8. 查阅病历质量考核奖惩记录。
9. 质控月报统计。

16.抗菌药物分级管理制度
16.1建置医院感染管理委员会或药事管理与药物治疗管理委员会；
16.2委员会有明确的品管计划，或工作计划；
16.3职能科室建置并落实抗菌药物分级管理教育训练计划；
16.4医院有《抗菌药物分级管理制度》与使用人员明细；
16.5遵循分级原则，医嘱（含处方）开具抗菌药物使用符合分级管理要求；
16.6紧急情况下临床医师越级使用高于权限的抗菌药物的规定；
16.7力求使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，依病原学检查及药敏试验应用抗菌药物；
16.8实行三线抗菌药物使用审批登记制度。
1. 医院感染管理委员会或药事管理与药物治疗管理委员会制定品管计划，或工作计划，并定期检讨，制定整改措施；
2. 抗菌药物应用基本原则、治疗性、预防性应用基本原则，分级管理落实到执行科室，并规定使用操作标准纳入绩效管理；
3. 全院性“合理使用抗菌药物”培训计划及实施资料；
4. 无正当理由同时使用3种以上抗菌药物病历记载要说明应用依据；
5. 综合医院抗菌药使用率≤ 60% ；专科医院（肿瘤）抗菌药使用率≤40%；
6. 定期抗菌药物处方点评制度及点评资料；
7. 抗菌药物使用强度每百人天40DDDS以下；
8. 应用三线抗菌药物有审批程序；落实分析检讨及改善；
9. 对所有类别抗菌药物之使用均有适当的监测机制（医院抗菌药物应用前5位）；
10. 限制性使用抗菌药物使用合理：随机抽查病历，对有关病人使用限制性抗菌药物应于病历中详载，是否：
--病历记载使用依据及效果；
--接受限制级使用抗菌药物使用的患者使用抗菌药物前微生物检验样本送检率≥50%；
11. 使用抗菌药物的种类符合《抗菌药物合理使用指导原则》
--Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物≤30%
--手术预防性抗菌药物使用时机及选药时应符合规范；
12. 医院设置抗菌药物检查审核信息系统，于医师开具抗菌药物处方时有提醒机制。
评分标准:
合 格:满足1-4项;
良 好:满足1-9项;
优 秀:满足1-12项;
1. 查阅控股医院医院感染或药事管理与药物治疗管理委员会委员会组织章程、会议记录、年度工作计画。
2. 检查控股医院抗菌药物分级管理制度相关作业规范。
3. 查阅控股医院抗菌药物相关培训签名表、记录。
4. 查阅各类别抗生素抽样审查纪录。
5. 查阅抗生素defined daily dose(DDD)分析报告。
6. 查阅感染管制委员会抗生素管理会议记录。
7. 抽查病历检查抗菌药物审核记录（电脑作业系统）。
8. 抽查处方10份（电脑作业系统）。
9. 抽查终末病历5份。
10. 查阅抗菌药物应用考核奖惩记录。
11. 质控月报统计。

★17.临床用血审核制度
（核心条款）
17.1建置输血管理管理委员会；
17.2委员会有明确的品管计划，或工作计划
17.3医院有输血管理规范，并进行相关人员培训；
17.4病历中记录输血的指征。评估患者的用血要求以及要输血的时间；
17.5根据输血指证，合理的选择血液制品，输血目的明确，记录完整；
17.6输血前进行谈话，履行告知义务，经治医师在病历中记录输血的原因以及与患者或家属进行谈话的有关情况；
17.7输血前检查明确、输血记录、输血告知知情同意等记录完整；
17.8依据规定输血前履行审批手续；各种登记记录及时、完整。
1. 输血管理管理委员会制定品管计划，或工作计划，并定期检讨，制定整改措施；
2. 输血管理管理委员会并负责相关人员的培训教育；
3. 血液及血液制品供应作业程序及领用步骤明确；
4. 明确紧急用血管理规定；
5. 明确血品退回之标准作业流程；
6. 血库应冰箱附有连续温度记录功能，或可产生温度异常警讯的冷藏及冷冻设备保管血液及血液制剂，并须定期定时查核相关纪录；
7. 血品使用前检查检验及库存相关设备(尤其是具有温控及离心功能者)，须依照所订定的程序，定期进行查验、保养、维修或校正等措施，以确保其运作正常，且每项设备有维护纪录可查；
8. 血品查对、登记、检测、报告、血品传送等作业规范或作业程序及相关纪录完整；
9. 输血谈话、知情同意书签署完整，执行输血前评估，申请、审批程序，病历记载完整；
10. 输血管理委员会对输血制度进行审核、监督对制度适时修订。
评分标准:
合 格:满足1-6项;
良 好:满足1-8项;
优 秀:满足1-10项;
1. 查阅控股医院输血委员会组织章程、会议记录、年度工作计画。
2. 查阅控股医院输血相关作业规范，符合《医疗机构临床用血管理办法》之要求（含适应症、供应作业、紧急用血流程、退血流程）。
3. 查阅输血相关培训签明表、记录。
4. 查阅血袋出库、退回记录。
5. 现场访查血库作业环境。
6. 抽查输血病历5份。
7. 质控月报统计。

18. 新技术和新项目准入制度
18.1建置医疗技术资格与授权管理委员会；
18.2委员会有明确的品管计划，或工作计划；
18.3医院有《新技术、新项目分类管理及准入制度》，审批流程明确，并公告；
18.4医院相关委员会对提请的新技术新项目进行国内外或省、市医院临床应用基本情况的分析；
18.5对开展的新技术新项目制定技术操作规范和操作流程；
18.6开展的新技术、新项目的合法合规性符合要求；
18.7拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
1. 医疗技术资格与授权管理委员会制定品管计划，或工作计划，并定期检讨，制定整改措施；
2. 委员会并负责相关人员的培训教育；
3. 临床医师：全院至少有3名副高医师；各专业科室至少有一名主治医师职称；
4. 新技术、新项目经过相关委员会审核，有根据国内外、省内外临床应用的基础和分析；
5. 新技术、新项目经审批获得资质许可；
6. 医院健全新技术新项目管理制度，明定本院新技术、新项目标准、审批流程，相关人员知晓；
7. 对新开展的新技术、新项目制定技术操作规范和操作流程；
8. 新技术、新项目的开展符合法律规范和医学伦理；
评分标准:
合 格:满足1-4项;
良 好:满足1-6项;
优 秀:满足1-8项;
【注】若当年度控股医院没有新技术新项目准入可供查阅，则此项制度只查阅制度面文件
1. 查阅控股医院医疗技术资格与授权管理委员会组织章程、会议记录、年度工作计画。
2. 查阅医师执业登记名册、技术/手术医师分级资质；
3. 查阅医师门诊时间表、病人数、手术件数、检查判读报告件数等服务量统计资料。
4. 查阅医师合理医疗服务量规范及检讨报告资料。
5. 查阅控股医院新技术、新项目分类管理及准入制度作业规范。
6. 查阅控股医院新技术、新项目审批证件。
7. 查阅对提请的新技术新项目的疗效判定标准、评价方法，有效性、安全性、可行性等具体分析以及对社会效益、经济效益进行科学预测的会议记录。
7. 查阅新技术新项目之医疗行为规范及检讨报告资料。

19.医院信息安全管理制度
19.1建置医院信息安全管理委员会；
19.2委员会有明确的品管计划，或工作计划
19.3医院有明确的计算机信息安全管理制度，明定各级部门和人员对信息安全的管理职责；
19.4医院内网与互联网连接的规定；
19.5医院有网络使用的行为规范；明确对网络设备、设施、通信安全造成破坏的处罚和赔偿制度；
19.6医院有软件及信息安全管理制度，任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质外泄无关人员。
1. 医院信息安全管理委员会制定品管计划，或工作计划，并定期检讨，制定整改措施；
2. 有信息使用人员行为规范，以确保信息安全及维护病人隐私；
3. 有信息系统故障（宕机）处置规范及应急预案（请参照控股医院网络应急管理办法）；
4. 医院网络信息硬件设施设备不得擅自挪动、增加、安装、拆卸网络设施设备等，医院机房应安装门禁、防火设施（请参照控股医院信息基础设施管理办法）；
5. 软件及信息安全管理规定，设定权限防止数据外泄，建立信息管理相关作业规范，并具备信息安全管理机制(如：信息需求申请程序书、信息系统密码管理办法、程序撰写文件管理办法、信息系统备份作业程序书、信息安全稽核作业程序书、网络带宽使用管理办法、因特网使用规范、网络信箱管理办法等）；
6. 医院计算机安全管理规定详实，有考核标准和检查记录；
7. 对造成网络信息设施设备的情形有明确的追究和赔偿规定（请参照控股医院信息基础设施管理办法）；
8. 规定确保信息数据正确性的检查制度，并定期检讨改善。
评分标准：
合 格:满足1-6项;
良 好:满足1-7项;
优 秀:满足1-8项;
1. 查阅控股医院信息安全委员会组织章程、会议纪录、年度工作计画。
2. 查阅个人资料安全保护管理相关作业规范。
3. 查阅信息需求单处理流程与管控规范。
4. 查阅决策支持系统。
5. 查阅权限申请单与各职级权限一览表。
6. 现场访查病历存放文件区和电子病历主机所在处消防设备和门禁安全管理规范(含火灾应变计划与演习纪录)。
7. 现场访查信息设备机房门禁管制与消防设备规范及进出纪录。
8. 查阅电子病历存取、增删、查阅与复制管理办法。
9. 查阅医院信息网络系统安全故障报告表单、应急预案、演练记录。
10. 查阅备份设施与病人资料异地备份相关作业规范。
11. 查阅控股医院计算机系统风险管理计划，和风险分析与监测管理。