学术讨论—肋骨骨折查房---修改本.ppt

护理护理(hl)(hl)查房查房肋骨肋骨(lig)(lig)骨折骨折责任护士：韩文尔责任护士：韩文尔护护 师：王师：王 芳芳主管护师：刘国花主管护师：刘国花第一页，共五十一页。查房(ch fn)的目的1、通过本次查房我们学习中医护理三级查房的基本框架，提高大家对中医护理的认识，以便在临床上更好的开展(kizhn)中医护理。2、学习肋骨骨折病人的辨证分型。3、了解中医药的基本知识4、了解肋骨骨折治疗的最新进展第二页，共五十一页。基本(jbn)资料姓名：楼中林性别：男年龄(ninlng)：73岁民族：汉婚姻：已婚出生地：浙江萧山地址：萧山区楼塔镇楼田村入院日期：2012年6月25日入院诊断：1右胸壁挫裂伤 2右侧6-9肋骨折 补充诊断：右第二肋骨折（2012年6月28）主诉：右胸外伤疼痛5天第三页，共五十一页。现病史(bn sh)患者于5天前在家中干活(n hu)时不慎从木梯上滑下，右胸背部撞到围墙，即感右胸部疼痛，无进行性加重，患者静坐后继续干活(n hu)，当时无头晕，无恶心呕吐，无胸闷，无腹痛腹胀，当时未予重视，第二天仍感有胸背痛，至当地医院治疗，考虑右肋骨骨折，予膏药、中药治疗2日后疼痛仍存在，为进一步诊疗，来我院门诊，查胸片“右侧6-9肋骨折，”，门诊拟“右6-9肋骨折”收住入院。起病来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠一般，大小便正常，体重未见明显改变。第四页，共五十一页。辅助(fzh)检查实验室检查：血生化正常血常规：血红蛋白113gL尿隐血（+）大便常规(chnggu)正常肿瘤标志物全套：前列腺特异性抗原4.258（0.000-4.000）非实验室检查：心电图：窦性心律，房室传导延缓B超：肝内胆管结石，胆囊餐后，胆囊结石，左肾囊肿 CT：右侧多发肋骨骨折；右侧胸腔积液。第五页，共五十一页。治疗(zhlio)原则医嘱予外科护理常规一级护理普食肋骨固定带制动生理盐水(shnglynshu)250ml+磺苄西林4gqd,氨溴索注射液100mlBid,itgtt,生理盐水(shnglynshu)20ml+氨溴索30mgBid,雾化吸入接骨汤口服、神农镇痛膏外敷第六页，共五十一页。既往(j wn)史既往史：平素体健，去年因“肺炎”在临浦医院住院治疗，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损伤史，否认外伤史，否认手术输血(sh xu)史，否认食物药物过敏史，预防接种当地。个人史：出生于萧山并长于当地，否认外地居住史，否认疫水疫源接触史，否认放射物，毒物接触史，已戒烟酒1年余，家庭关系和睦。婚育史：27岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子有风湿性关节炎，夫妻关系和睦。家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史及类似病史。第七页，共五十一页。入院护理(hl)评估T36.5 P80次分 BP11164mmHg神色清，形态正常，语声中等，气息平和，舌红苔白，脉象弦，体重59Kg,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音(cyn)，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。第八页，共五十一页。病情(bngqng)进展6月27日，右胸痛好转，无胸闷气促，无心悸，无咳嗽咳痰，予停氨溴索注射液100mlBid,ivgtt,生理盐水20ml+氨溴索30mgBid,雾化吸入，起用神农镇痛膏活血化淤,服用中药汤剂接骨。6月28日患者复查(fch)CT:右胸2、6-9肋骨骨断裂。其断端成角，右侧胸腔积液7月2日复查CT与同前7月4日患者病情稳定要求出院第九页，共五十一页。护理(hl)诊断与相关因素1、疼痛-与肋骨骨折、气滞血瘀有关与肋骨骨折、气滞血瘀有关(yugun)(6.25)2、自理缺陷自理缺陷 -与骨折疼痛有关与骨折疼痛有关(6.25)3 3、潜在并发症、潜在并发症-内脏出血内脏出血-胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤(6.25)第十页，共五十一页。1疼痛(tngtng)目标：病人疼痛能耐受护理措施1.咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。2.保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起(ynq)疼痛加深。3.转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。4.保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。5.饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。评价：6月27日患者诉疼痛减轻第十一页，共五十一页。2自理(zl)缺陷目标：病人卧床期间生活需要得到满足 措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶(tudng)达到对侧的耳廓。评价：6月27日病人的生活需要基本得到满足。第十二页，共五十一页。3潜在(qinzi)并发症-出血护理目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。护理措施1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会(jiohu)其床上用餐，及使用便。2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。5、听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。评价：7月4日患者生命体征平稳，未出现内出血情况。第十三页，共五十一页。健康(jinkng)教育1、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。3、遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。4、饮食宜清淡，忌食生冷(shnglng)、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。第十四页，共五十一页。出院(ch yun)指导1、1个月后可下床活动，适量的运动如散步、慢跑。半个月后复查。2、适当的休息有利于体质的恢复，要劳逸结合。3、适当的增添衣被，避风寒，防感冒，以防引起肺部感染。4、加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。5、按时(nsh)服用药物。第十五页，共五十一页。焦虑焦虑 （与担心疾病（与担心疾病(jbng)和预后有关）和预后有关）目标：焦虑消除护理措施：1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病 人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。2.告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。3.加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。4.极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统(h x x tn)并发症。评价：通过沟通了解患者的顾虑与担心有无消除。第十六页，共五十一页。活动无耐力(与肋骨骨折(gzh)疼痛、胸腔积液呼吸因难有关）目标：病人活动耐力提高。护理措施1、给予氧气吸入。2、合理安排活动内容，循序渐进。3、监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（1）测量休息时的脉搏。（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。（3）活动后3分钟测脉搏。（4）告诉患者出现以下情况时，应停止(tngzh)活动，并报告医嘱：如活动中脉搏60次/分，或休息时脉搏增快110次/分。脉搏不规则。活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。呼吸困难。胸痛或活动后疲劳。评价：病人目前活动程度及活动与休息的方式。活动量增加与否。第十七页，共五十一页。临床表现和临床表现和体征体征【临床表现临床表现】胸痛：胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重呼吸浅促：呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。呼吸表浅，无发绀。骨折处有压痛及挤压痛骨折处有压痛及挤压痛可触及骨折断端或骨擦感。可触及骨折断端或骨擦感。反常呼吸运动：反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。为多根多处肋骨骨折。【体征体征】血肿或瘀斑血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀骨折部位可见局部肿胀压痛、异常活动或骨擦音压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。胸廓挤压试验胸廓挤压试验 即胸腔即胸腔(xingqing)(xingqing)前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。浮动胸壁浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。第十八页，共五十一页。治疗(zhlio)原则闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并处理合并症（反常呼吸症（反常呼吸(hx)(hx)），必要时建立人工气道，），必要时建立人工气道，预防感染预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术胸膜腔闭式引流术抗感染抗感染治疗措施治疗措施镇痛镇痛 预防感染预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能 第十九页，共五十一页。一般一般(ybn)(ybn)护理措施护理措施1.1.严密观察病情变化严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及监测生命体征、神志、胸腹部活动以及(yj)(yj)气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道建立静脉通道,双侧鼻导管双侧鼻导管3L/3L/分吸氧分吸氧.安置心电监护安置心电监护.2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱由于该患年老体弱,无无力咳嗽力咳嗽,协助叩背协助叩背,震动痰液以利排出震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工根据呼吸情况做好人工通气的准备。通气的准备。.为湿化气管痰液为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱生理盐水帮助排出遵医嘱生理盐水30ML+30ML+沐舒坦沐舒坦15MG15MG雾化，雾化，Bid.Bid.观察胸部呼吸情况观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演纵膈气肿的演变变.观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服及时更换被服,按摩背部按摩背部,骶尾部避免骶尾部避免压疮压疮.第二十页，共五十一页。中医(zhngy)辨证分型肋骨具于胸廓，而胸为肺之分野。肝经之脉有上而下布胁肋，伤后经络受损、瘀血凝聚、气机阻滞，肺失肃降，甚则肺络失偏，肝失条述，苔瘀血内蕴(ni yn)，致气血失和，发生瘀血化热现象，故早期为气滞血瘀，肺失肃降，肝气郁结。第二十一页，共五十一页。活血(hu xu)接骨汤剂方剂组成如下;当归12克 土元6克 乳香5克 没药5克丹参15克 自然铜12克 毛姜12克 泽兰10克元胡6克 苏木10克 川断10克 桑枝10克桃仁12克 赤芍(ch sho)10克 生地10克 鸡内金10克甲片6克第二十二页，共五十一页。各药物(yow)作用桃仁、当归桃仁、当归：活血祛瘀，润肠通便。用于经闭、痛经、跌扑损伤，肠燥便秘。土元土元：破血逐瘀；续筋接骨。主治血瘀经闭，症瘕积块；跌打瘀肿；筋骨骨折；木舌重舌乳香、泽兰、元胡乳香、泽兰、元胡：活血止痛，消肿生肌。主治跌打损伤，月经不调、经闭、痛经、产后瘀血腹痛、水肿。没药没药：散血去瘀，消肿定痛。主 治：治跌打损伤、金疮、筋骨、心腹诸痛、症瘕、经闭、痈疽肿痛、痔漏、目障。丹参：丹参：活血祛瘀，养血安神，凉血消肿主治瘀血头、胸、胁、腹疼痛，积聚(jj)，月经不调，痛经经闭，产后瘀滞腹痛，关节痹痛，跌打瘀肿，温病心烦，血虚心悸，疮疡肿毒，丹疹疥癣自然铜自然铜：散瘀止痛，续筋接骨。主治散瘀止痛，接骨续筋：用于跌打损伤、筋断骨折、瘀肿疼痛，常与乳香、没药、当归身、羌活等份研末，每次6克，黄酒冲服。第二十三页，共五十一页。各药物(yow)作用毛姜毛姜：补肾强骨，续伤止痛。主治：肾虚腰痛、肾虚久泻、耳鸣(r mng)耳聋、牙齿松动、跌扑闪挫、筋骨折伤；外治斑秃、白癜风。苏木苏木：解血破瘀，消肿止痛。用于经闭痛经、产后瘀阻、胸腹刺痛、外伤肿痛 川断川断：补肝肾；强筋骨；调血脉；续折伤；止崩漏。主治腰背酸痛；肢节痿痹；跌扑创伤、损筋折骨、胎动漏红、血崩、遗精、带下、痈疽疮肿。赤芍赤芍：行於、止痛、凉血、消肿。主治瘀滞经闭、腹痛、肋痛、钮血、血痢、肠风下血、目赤、疖肿、跌扑损伤。生地：生地：清热生津，凉血，止血。用于热病伤阴，舌绛烦渴，发斑发疹，吐血，衄血，咽喉肿痛。甲片甲片：活血散结；通经下乳；消痈溃坚 。主治 血瘀经闭；癥瘕；风湿痹痛；乳汁不下；痈肿；瘰疬 鸡内金：鸡内金：消食健胃，涩精止遗。主治食积胀满，呕吐反胃，泻痢，疳积，消渴，遗溺，喉痹乳蛾，牙疳口疮、肾虚遗精、遗尿第二十四页，共五十一页。【相关理论相关理论】肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810810肋骨连接到第肋骨连接到第7 7肋软骨肋软骨，第，第1111、1212肋骨前端游离，称为浮肋。第肋骨前端游离，称为浮肋。第4949肋较长且固定肋较长且固定(gdng)(gdng)，在外力作，在外力作用下较易发生骨折。用下较易发生骨折。第二十五页，共五十一页。【病因和病理病因和病理 】1.1.直接暴力直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。胸、血胸、或血气胸。2.2.传达暴力传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3.3.混合暴力混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果直接暴力和传达暴力合并作用的结果.4.4.肌肉收缩肌肉收缩 剧烈剧烈(jli)(jli)咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。疏松患者。第二十六页，共五十一页。第二十七页，共五十一页。病理病理1 1单处骨折单处骨折 是指肋骨仅一处折断是指肋骨仅一处折断(sh dun)(sh dun)者。者。2 2多处骨折多处骨折 是指每肋两处以上折断者。是指每肋两处以上折断者。3 3多发骨折多发骨折 指多根肋骨发生骨折。指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸浮动胸壁和反常呼吸多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为故称为反常呼吸反常呼吸连枷胸连枷胸第二十八页，共五十一页。常见(chn jin)并发症1、气胸(q xin)2、血胸第二十九页，共五十一页。气胸气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。气胸的类型：气胸的类型：1 1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭闭合性气胸；合性气胸；2 2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性开放性气胸气胸；3 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气、如胸膜穿破口形成阀门，吸气(x q)(x q)时空气通过穿破口进入时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为愈来愈大，则称为张张力性气胸力性气胸。第三十页，共五十一页。血胸血胸胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。血胸。1 1、小量血胸（、小量血胸（150350ml150350ml）无明显的胸内压迫症和急性失血症状无明显的胸内压迫症和急性失血症状(zhngzhung)(zhngzhung)、中量血胸（、中量血胸（3501500ml3501500ml）有明显失血性休克症状有明显失血性休克症状、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml1500ml）有严重失血性休克症状有严重失血性休克症状,呼吸困难呼吸困难,缺氧发绀缺氧发绀第三十一页，共五十一页。第三十二页，共五十一页。检查方法检查方法(fngf)(fngf)X X线摄片：线摄片：常规拍摄胸部常规拍摄胸部X X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。CTCT扫描：扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。可以确定血胸、气胸和血气胸情况。血胸血的来源血胸血的来源（1 1）肺肺（2 2）心脏）心脏(xnzng)(xnzng)或大血管或大血管（3 3）胸壁的血管）胸壁的血管第三十三页，共五十一页。1 1、非进行性血胸：、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2 2、进行性血胸：、进行性血胸：及时补充血容量及时补充血容量(rngling)(rngling)，防低容性休克，开胸探查、止血，防低容性休克，开胸探查、止血3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4 4、机化性血胸：、机化性血胸：手术治疗。手术治疗。处理处理(chl)原则原则第三十四页，共五十一页。胸腔胸腔(xingqing)闭式引流闭式引流目的：目的：引流胸腔积气、积血和积液引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常重建负压，保持纵膈的正常(zhngchng)位置位置促进肺膨胀促进肺膨胀适应症：适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。置管的位置置管的位置积气气锁骨中骨中线第肋第肋间积液液腋中腋中线和和腋后腋后线之之间肋肋间脓胸胸脓液液积聚聚的最低的最低处第三十五页，共五十一页。胸腔(xingqing)闭式原理胸膜腔闭式引流是依靠水封胸膜腔闭式引流是依靠水封胸膜腔闭式引流是依靠水封胸膜腔闭式引流是依靠水封(shu fn)(shu fn)(shu fn)(shu fn)瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封(shu fn)(shu fn)(shu fn)(shu fn)瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。第三十六页，共五十一页。胸腔胸腔(xingqing)闭式引流的注意事项闭式引流的注意事项1.搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。2.胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。3.水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。4.引流管周围要用油纱布条严密包盖。5.水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。6.引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。8、挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。9 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。10 记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血(ch xi)，应通知医师及时处理。11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。第三十七页，共五十一页。拔管指征和方法拔管指征和方法(fngf)指征：指征：1 1、无气体、无气体2 2、液体、液体50ml/2450ml/24小时，脓液小时，脓液10ml/2410ml/24小时小时3 3、无呼吸困难、无呼吸困难方法：方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎吸气末、伤口封闭、加压包扎观察观察(gunch)(gunch)：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿第三十八页，共五十一页。如何预防如何预防(yfng)感染感染引流装置保持无菌。引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。防止引流液的逆流。保持伤口敷料保持伤口敷料(flio)的清洁干燥。的清洁干燥。定时更换引流瓶。定时更换引流瓶。严格无菌操作。严格无菌操作。第三十九页，共五十一页。主管护师补充(bchng)1、责任护士病情、护理问题方面提的都比较到位，护师也积极补充了，而且补充的很到位。护师生理病理介绍的很详细，结合中医特色又讲解了该病人的中药和中成药的作用，我再补充讲一下健康教育中经常(jngchng)在说的有效咳嗽和呼吸锻炼，以及不同时期中药汤剂的不同作用。2、肋骨骨折最新治疗和护理新进展。第四十页，共五十一页。如何指导(zhdo)有效咳嗽1、协助患者(hunzh)坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。（我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服）第四十一页，共五十一页。如何指导(zhdo)呼吸功能锻炼1、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高(t go)吸气量和有效通气量，弥补通气不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为1:2，每分钟7-8次，每次10-20分钟。2缩唇呼吸：即吹哨式呼吸。经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩如笛状，使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出，可提高支气管内压，防止支气管过早萎缩，减少死腔通气。3吹烛训练，坐椅上，嘴唇与蜡烛火焰高度一致，相距15-20CM，缩唇缓慢呼气，使火苗向对侧摆动而不熄灭。每次练习距离增加10CM，直至90CM.4、吹气球训练，简单方法。第四十二页，共五十一页。初期【治法】活血(hu xu)祛瘀，理气止痛【方药】1.主方胸伤一方处方：柴胡9克，枳壳9克，北杏仁9克，延胡索9克，赤芍12克，当归(dnggu)12克，郁金12克，丹参15克，瓜蒌皮15克，甘草6克。水煎服，每日1剂。痛甚者，加三七3克（冲）、佛手12克。气逆喘咳者，加沉香1.5克、紫苏子12克。咯血者，加仙鹤草12克、白及12克、藕节15克。2.外用方外敷接骨散 处方：骨碎补、血竭、硼砂、当归、乳香、没药、续断、自然铜、大黄、土鳖虫各等份。共研细末，饴糖或蜂蜜调敷患处。3.中成药云南白药，口服，每次0.5克，每日2次。丹七片，口服，每次35片，每日3次。第四十三页，共五十一页。中期(zhngq)【治法】补气养血，接骨续损【方药】主方胸伤二处方：党参12克，当归12克，桔梗9克，白术9克，香附9克，白芍(bi sho)9克，郁金9克，茯苓15克，炙甘草6克。水煎服，每日l剂。第四十四页，共五十一页。后期(huq)【治法】补益气血，强壮筋骨1.主方逍遥散处方：柴胡12克，当归12克，白芍12克，白术10克，茯苓15克，甘草3克，杜仲12克，续断12克。水煎服，每日1剂。胸肋隐隐作痛者，加三棱9克、莪术9克、乳香(r xin)5克。2.中成药补中益气丸，口服，每次6克，每日2次。狗皮膏，外用，烘热外敷患处。第四十五页，共五十一页。护理(hl)新进展1目前肋骨骨折最新治疗方法(fngf)是应用吸收肋骨固定钉手术治疗，它能有效的固定肋骨骨折，及时纠正胸廓畸形，纠正反常呼吸，术后病程短，并发症少，不需二次手术，手术风险低，是治疗多发性肋骨骨折，连枷胸的最好方法(fngf)。第四十六页，共五十一页。第四十七页，共五十一页。第四十八页，共五十一页。肋骨骨折(gzh)术后的护理1、体位护理:麻醉未清醒前去枕平卧位，清醒后一般半卧位。2、病情观察：根据病情每10-30分钟监测生命体征，观察胸部起伏，口唇及颜面色泽，氧饱和度，及时听诊双肺呼吸音，注意窒息早期表现。3、呼吸道的护理：术后24-48小时指导患者深呼吸及有效咳嗽(k su)，雾化吸入。4、疼痛护理5、引流管的护理：术后一般胸腔闭式引流6、补充营养7、康复指导:手臂和肩膀的运动，从术后一周开始。目的是预防肺不张、肺换气不良、预防术侧肩关节的粘连、僵硬，维持正常的关节活动范围。第四十九页，共五十一页。谢谢！谢谢！第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结护理查房。6月28日患者复查CT:右胸2、6-9肋骨骨断裂。肋骨固定带固定胸部。4、加强营养，强调综合营养的重要性。.为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱生理盐水30ML+沐舒坦15MG雾化，Bid.。胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。X线摄片：常规拍摄(pish)胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。2、液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时。谢谢第五十一页，共五十一页。