学术讨论—老年心脏病及其康复.ppt

老年(lonin)(lonin)心脏病及其康复孟申第一页，共七十二页。第一节 老年(lonin)(lonin)心力衰竭第二页，共七十二页。病因学特点(tdin)(tdin)l l冠心病、高心病、肺心病、钙化性瓣膜病多l l两种以上心脏病并存并存(bn cn)(bn cn)多多l l诱因：感染、心肌缺血、心律失常第三页，共七十二页。病理(bngl)(bngl)生理学特点l l心排出量降低更明显l l轻度心衰即可出现低氧血症l l对负荷的心率反应(fnyng)(fnyng)下降l l舒张期心衰增加第四页，共七十二页。临床(ln chun)(ln chun)特点l l症状不典型l l体征容易(rngy)(rngy)混淆l l并发症多第五页，共七十二页。诊断(zhndun)(zhndun)特点l l熟悉老年心衰的临床特点l l夜间呼吸困难要与痰阻塞(zs)(zs)鉴别l l肺水肿要与ARDS鉴别l l肺部感染要与肺淤血鉴别第六页，共七十二页。治疗特点(tdin)(tdin)基础治疗l l病因和诱因的治疗l l限钠不必(bb)(bb)太严l l预防致残：血栓形成、关节挛缩、卧床l l吗啡减半第七页，共七十二页。治疗(zhlio)(zhlio)特点SHF的治疗(zhlio)(zhlio)l l地高辛l l利尿剂l lACEIl l受体阻滞剂第八页，共七十二页。治疗(zhlio)(zhlio)特点DHF的治疗(zhlio)(zhlio)l l降低肺静脉压：慎用利尿剂、硝酸甘油l l恢复(huf)(huf)窦性心律l l维持适当的心室率l l提高心室舒张速率第九页，共七十二页。第二节 老年(lonin)(lonin)高血压病第十页，共七十二页。临床(ln chun)(ln chun)特点l l单纯收缩期高血压多见l l血压波动(bdng)(bdng)大l l并发症多l l致残致死率高第十一页，共七十二页。诊断(zhndun)(zhndun)标准1、年龄(ninlng)60岁2、连续3次非同日血压测量，收缩压140mmHg和/或 舒张压90mmHg3、排除假性和继发性高血压第十二页，共七十二页。分类(fn li)(fn li)单纯(dnchn)收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg 混合性高血压：收缩压140mmHg 舒张压90mmHg第十三页，共七十二页。治疗(zhlio)(zhlio)特点l l老年高血压需要积极治疗l l降压目标：140/90mmHg；舒张压不低于60mmHgl l注重非药物(yow)(yow)治疗l l注意药物治疗的特殊性第十四页，共七十二页。药物治疗(zhlio)(zhlio)的特点l l有些药物不宜使用l l药物选择(xunz)(xunz)个体化l l小剂量开始，逐渐增量l l首先用单药治疗l l联合治疗第十五页，共七十二页。第三节 老年(lonin)(lonin)冠心病第十六页，共七十二页。心绞痛的特点(tdin)(tdin)l l疼痛部位不典型l l痛觉(tngji)(tngji)敏感性降低l l非胸痛症状多l l重视心脏体征第十七页，共七十二页。心绞痛诊断(zhndun)(zhndun)l l主观症状(zhngzhung)(zhngzhung)l l客观检查：无创检查、有创检查第十八页，共七十二页。心绞痛治疗(zhlio)(zhlio)l l危险因素干预(gny)(gny)l l药物治疗l l介入、手术治疗第十九页，共七十二页。急性(jxng)(jxng)心肌梗塞l l非典型症状多l l男性(nnxng)(nnxng)多于女性l l非Q波型多l l并发症多l l死亡率高第二十页，共七十二页。急性(jxng)(jxng)心肌梗塞诊断l l漏诊率高l l心肌(xnj)(xnj)酶峰值低、出现晚l l心电图不典型第二十一页，共七十二页。急性心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)治疗l l溶栓治疗(zhlio)(zhlio)l l介入治疗l l阿司匹林l l受体阻断剂l l硝酸酯类l lACEIl l肝素第二十二页，共七十二页。不推荐(tujin)(tujin)的治疗l l钙通道阻断剂l l抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药l l镁第二十三页，共七十二页。第四节 老年人心律失常(xn l sh(xn l sh chn)chn)第二十四页，共七十二页。病窦综合症临床(ln chun)(ln chun)特点l l常见症状：头晕、晕厥、黑蒙l l早期可无症状l l晚期(wnq)(wnq)可表现为慢快综合症、慢性房颤、交界性逸搏l l可以发生阿斯综合症和猝死l lHolter可见多种室上性心律失常第二十五页，共七十二页。病窦综合症诊断(zhndun)(zhndun)Holter诊断(zhndun)标准：窦性心动过缓40次/分，持续至少1分钟；二度型窦房阻滞；窦性停搏3秒；窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或 室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复 时间2秒。需除外：迷走神经功能亢进、高血钾、高血钙、药物对窦房 结的抑制作用、低温等。第二十六页，共七十二页。病窦综合症治疗(zhlio)(zhlio)安装起搏器：伴有心、脑严重症状(zhngzhung)，阿斯综合症；因心动过缓而有心绞痛或心力衰竭；慢快综合症伴阿斯综合症；合并二度型以上房室阻滞者。第二十七页，共七十二页。心房纤颤临床(ln chun)(ln chun)特点l l阵发性房颤l l持续性房颤l l永久性房颤第二十八页，共七十二页。心房(xnfng)(xnfng)纤颤治疗l l心律转复及窦律的维持(wich)(wich)l l控制心室律l l血栓栓塞的预防第二十九页，共七十二页。第五节 老年(lonin)(lonin)感染性心内膜炎第三十页，共七十二页。病因(bngyn)(bngyn)l l基础心脏病以瓣膜钙化性心脏病为主l l危险因素(yn s)(yn s)多l l病原检出率不同第三十一页，共七十二页。临床(ln chun)(ln chun)特点l l发热发生率低l l非特异性表现多见l l心脏杂音缺乏(quf)(quf)特征性改变l l栓塞较少见l l并发症多见第三十二页，共七十二页。诊断(zhndun)(zhndun)早期诊断：原因不明的发热1周；进行性乏力、贫血、肌痛、脾肿大；原因不明的血尿、各种栓塞(shuns)现象、皮肤瘀点。血培养心脏瓣膜病变第三十三页，共七十二页。治疗(zhlio)(zhlio)l l抗生素应用(yngyng)(yngyng)l l手术治疗l l预防第三十四页，共七十二页。第六节 老年(lonin)(lonin)钙化性心脏瓣膜病第三十五页，共七十二页。危险(wixin)(wixin)因素l l年龄l l吸烟(x yn)(x yn)l l高血压l l其他：超重、高脂蛋白血症、高LDL、糖尿病第三十六页，共七十二页。发病(f bng)(f bng)机制l l动力学因素(yn s)(yn s)l l慢性炎症l l脂质浸润l l钙化蛋白第三十七页，共七十二页。病理(bngl)(bngl)l l钙化(gihu)(gihu)性主动脉瓣狭窄l l二尖瓣环钙化第三十八页，共七十二页。临床表现主动脉瓣狭窄(xizhi)(xizhi)l l症状(zhngzhung)(zhngzhung)l l体征l l心电图l lX线l l心脏超声第三十九页，共七十二页。临床表现二尖瓣环钙化(gihu)(gihu)l l症状(zhngzhung)(zhngzhung)l l体征l l心电图l l高仟伏胸片或荧光透视l l心脏超声l lCT第四十页，共七十二页。并发症l l心力衰竭l l心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)l l感染性心内膜炎l l栓塞第四十一页，共七十二页。诊断(zhndun)(zhndun)l l症状(zhngzhung)(zhngzhung)l l体征l lX线l l心脏超声l l与风湿性心脏瓣膜病的鉴别第四十二页，共七十二页。治疗(zhlio)(zhlio)l l内科(nik)(nik)治疗l l手术治疗第四十三页，共七十二页。第七节 老年性体位(t wi)(t wi)性低血压第四十四页，共七十二页。类型(lixng)(lixng)l l生理性：由于(yuy)(yuy)年龄所致l l病理性：由于不同的病变所致第四十五页，共七十二页。病理性发病机制(jzh)(jzh)神经源性l l原发性l l特发性l l继发性第四十六页，共七十二页。病理性发病机制(jzh)(jzh)非神经源性l l药物(yow)(yow)l l非神经系统疾病l l交感紧张性体位性低血压第四十七页，共七十二页。临床表现l l立卧位血压相差悬殊l l植物神经症状(zhngzhung)(zhngzhung)l l躯体神经症状第四十八页，共七十二页。诊断(zhndun)(zhndun)l l症状l l血压(xuy)(xuy)：立位收缩压比卧位下降20mmHg和/或舒张压下降10mmHg第四十九页，共七十二页。鉴别(jinbi)(jinbi)l l血浆去甲(q ji)(q ji)肾上腺素水平l l静滴去甲肾上腺素l l静滴酪胺l l自主神经功能测定第五十页，共七十二页。治疗(zhlio)(zhlio)l l一般治疗l l增加静脉回流(hu li)(hu li)l l提高血容量l l促进血管收缩：米多君、拟交感类药、单胺氧化酶抑制剂第五十一页，共七十二页。老年(lonin)(lonin)心脏病的康复l l心脏的康复(kngf)(kngf)性训练l l心脏康复的教育性咨询l l健康生活行为方式的建立第五十二页，共七十二页。心脏康复(kngf)(kngf)的目的l l提高心功能，增强机体对体力负荷的耐受性。l l改善冠脉血流，增加心肌供血。l l控制冠心病的危险因素。l l降低冠心病的死亡率。l l减少由于卧床产生的不利影响。l l保持健康心理状态(zhungti)(zhungti)，提高生活质量。第五十三页，共七十二页。心脏(xnzng)(xnzng)康复生理学1、康复训练对心血管的影响：、康复训练对心血管的影响：外周效应：运动使动静脉氧分压增大，提高骨骼肌 对氧的摄取能力，心脏对外周肌群的 供氧量，客观上减轻了心脏的做功量。运动使最大摄氧量，外周骨骼肌的氧 利用能力改善。康复训练后，在安静(njng)时心率，血压平 稳，使得心肌秏氧量 ，减少心绞痛 发作。第五十四页，共七十二页。心脏的中央性效应：促使冠脉侧枝循环的形成，有可能使冠脉主干 扩张。可能使冠脉对腺苷类扩血管类物质的敏感性增 微血管基底膜变薄，有利于氧的交换。增加心搏出量和冠脉血流量，缩小缺血范围，增加心脏的射血分数，改善收缩功能，提高(t go)室颤阈值。第五十五页，共七十二页。2、康复训练对心脏病的危险因素的影响：、康复训练对心脏病的危险因素的影响：血脂，HDL 改善糖代谢(dixi)和对胰岛素的敏感性。可以使血压有一定的下降。血小板的聚集，减少心、脑血管病 的风险。第五十六页，共七十二页。3、长期卧床的不良后果、长期卧床的不良后果 循环系统：体位性低血压、心动过速、DVT、PTE 呼吸系统：坠积性肺炎、呼吸功能减退 消化系统：食欲减退、肠蠕动减弱致便秘 运动系统：肌肉萎缩、关节挛缩、异位骨化、骨质疏松 精神障碍：忧郁、焦虑、拒食、睡眠障碍、痴呆(chdi)其他：尿路感染、尿路结石、压疮第五十七页，共七十二页。心脏(xnzng)(xnzng)康复的对象l l急性心肌梗死l l慢性(mn xng)(mn xng)心力衰竭伴有呼吸困难、运动耐力下降l l心脏病患者伴有心理障碍、抑郁或焦虑l l心脏介入手术后或冠脉搭桥手术后第五十八页，共七十二页。心脏(xnzng)(xnzng)康复小组（多学科）l l患者及家属l l心内科医师l l康复医师l l物理(wl)(wl)治疗师l l责任护士l l心理医师l l营养师第五十九页，共七十二页。心脏康复(kngf)(kngf)的目标l l回归家庭l l回归社会l l提高(t go)(t go)生活质量（低、中、高）第六十页，共七十二页。心脏康复(kngf)(kngf)评价l l心功能分级心功能分级(临床临床)、血压、血压l l心电图l l心肌酶心肌酶l lUCGUCGl lHolterl l6 6分钟步行试验分钟步行试验l l运动运动(yndng)(yndng)心肺功能试验心肺功能试验l l低水平运动平板试验低水平运动平板试验l l抑郁焦虑量表评价抑郁焦虑量表评价l l呼吸困难评分呼吸困难评分第六十一页，共七十二页。心脏康复存在(cnzi)(cnzi)的问题l l有诱发心绞痛、心力衰竭、心律失常的危险l l可能引起心脏破裂、再梗死、猝死等致命性并发症l l增加(zngji)(zngji)医师和护士的负担第六十二页，共七十二页。冠心病康复(kngf)(kngf)分期分期 患者情况 康复(kngf)地点 内容 时间 AMI后或冠脉 医院 低水平运动、614天 住院期 手术后 教育 同上出院后 家庭 逐步增加活动、812周恢复期 职业咨询恢复工作 同上中、高危 康复中心 （见危险分组表）4612月维持期 患者监护期 同上 家庭 运动锻炼维持疗 不定维持非 效，二级预防监护期第六十三页，共七十二页。不宜进行康复训练的情况不宜进行康复训练的情况1、休息时有不适或气短2、持续存在心力衰竭体征3、高血压 24/14kPa（180/105mmHg）或低血压12/8kPa（90/60mmHg）4、心律失常持续存在或反复出现 窦性心动过速；二度或三度房室传导阻滞；休息时室性早搏频发，活动(hu dng)后早搏增加，用药物不能控制；室性心动过速；5、因骨骼肌肉疾病不能活动者。第六十四页，共七十二页。停止康复训练或减少运动强度的情况停止康复训练或减少运动强度的情况1、活动后引起心脏不适、胸痛或气短2、活动引起脑供血不足症状3、心动过速，心率100次/分4、活动后收缩压下降(xijing)20mmHg，或180mmHg 或上升40mmHg。舒张压110mmHg，或上升 10mmHg5、初始运动后ST段下降0.1mv，升高0.2mv6、出现新的心律失常第六十五页，共七十二页。急性心肌梗死四周康复方案急性心肌梗死四周康复方案病日 康复内容1 绝对卧床2 卧床休息。床上洗漱；被动活动(hu dng)（肩、肘、髋、膝关节屈伸；3 转动手腕、足踝各5分钟）3 被动坐位，抬高床头45-60度，5-10分/次，2次/天4 被动坐位，主动活动四肢，5-10分/次，2次/天5 床上静坐，5-10分/次，2次/天6 床边静坐，5-10分/次，2次/天7 床上或床边坐位进餐，30分/次，2-3次/天8 床边坐椅子，30分/次，2-3次/天9 床边站立，30分/次，2次/天10 扶床栏走动，5步/次，2次/天第六十六页，共七十二页。病日 康复内容 11 扶床边走动，10步/次，2次/天 12 室内步行(bxng)，10步/次，2次/天 13 室内步行，20步/次，2次/天 14 走廊步行，50米/次，2次/天 15 走廊步行，100米/次，2次/天 16 坐位医疗体操+步行100米，2次/天 17 站立医疗体操+步行100米，2次/天 18 站立医疗体操+步行250米，2次/天 19 站立医疗体操+步行300米，2次/天 20 站立医疗体操+步行350米，2次/天 坐位医疗体操：上抬上肢10次，伸腿10次。立位医疗体操：站立侧弯腰部每侧5次，躯干转动每侧5次第六十七页，共七十二页。病日 康复内容 21 站立医疗体操(tco)+步行400米，2次/天 22 站立体操+步行400米+上下一层楼，2次/天 23 站立体操+步行400米+上下一层楼，2次/天 24 站立体操+步行500米+上下一层楼，2次/天 25 站立体操+步行500米+上下一层楼，2次/天 26 站立体操+步行400米+上下二层楼，2次/天 27 站立体操+步行400米+上下二层楼，2次/天 28 低水平运动试验 UCG、Holter、心肌酶 第六十八页，共七十二页。注意事项：1、康复方案强调个体化2、主动活动应从心梗后胸痛消失(xiosh)，心肌酶恢复正常开始3、对于有早期并发症的患者，如心力衰竭、心源性休克 和严重心律失常，应在控制并发症后开始康复4、进行康复活动应有医师在场，活动前和活动后的2、4、6、8 分钟应记录患者血压、心率、心电图，随时询问患者自觉症 状，若有异常应记录延长至恢复运动前状态为止5、康复开始前应做卧、立、坐位心电图，以便排除体位引起的 心电图改变6、开始进行走廊步行前应检查心脏超声，评价心功能。7、登梯前应复查心肌酶第六十九页，共七十二页。其他情况其他情况：1、合并存在糖尿病时运动康复(kngf)的注意事项2、合并存在帕金森病3、合并存在骨质疏松4、伴有骨关节病5、伴有脑卒中第七十页，共七十二页。思考题：1、老年(lonin)高血压的临床特点有哪些？2、心脏康复的对象主要有哪些？3、停止运动的情况有哪些？4、急性心肌梗塞康复的注意事项有哪些？第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结老年(lonin)心脏病及其康复。客观检查：无创检查、有创检查。基础心脏病以瓣膜钙化性心脏病为主。血压：立位收缩压比卧位下降20mmHg和/或舒张压下降10mmHg。促使冠脉侧枝循环的形成，有可能使冠脉主干。增加心搏出量和冠脉血流量，缩小缺血范围，。心脏介入手术后或冠脉搭桥手术后。3、高血压 24/14kPa（180/105mmHg）。或低血压12/8kPa（90/60mmHg）第七十二页，共七十二页。