老年人的用药问题.ppt

1第7章 老年人合理(hl)用药第一页，共三十一页。2WHO标准：标准：60岁以上老人岁以上老人占人口总数占人口总数10%以以上，定义上，定义(dngy)为为“老龄化社会老龄化社会”。我国上海、我国上海、北京和浙江率先北京和浙江率先踏入踏入,目前多数地目前多数地区亦已进入。区亦已进入。第二页，共三十一页。3第三页，共三十一页。4老年人患病率增高老年人患病率增高、多种疾病并存、多种疾病并存 老老年年人人由由于于机机体体组组织织结结构构和和生生理理功功能能都都存存在在不不同同程程度度的的退退行行性性改改变变，往往往往(wngwng)(wngwng)体体弱弱多多病病，患患病病率率明明显显增增加加。用用药中的问题：药中的问题：1.1.合并用药普遍，药物相互作用问题突出。合并用药普遍，药物相互作用问题突出。2.2.药药物物不不良良反反应应在在老老年年人人群群中中发发生生率率远远较较其其它它年年龄组病人高。龄组病人高。疾病谱变化疾病谱变化 心血管疾病、肿瘤发病率显著上升心血管疾病、肿瘤发病率显著上升第四页，共三十一页。5 老年药理学研究老年药理学研究(ynji)(ynji)意义：意义：充分了解老年人的生理、生化功充分了解老年人的生理、生化功能的特征性变化，衰老与疾病对药物能的特征性变化，衰老与疾病对药物处置（药物体内过程）的影响和机体处置（药物体内过程）的影响和机体对药物的效应、敏感性和耐受性发生对药物的效应、敏感性和耐受性发生改变等特点，改变等特点，制定合理用药方案，制定合理用药方案，减少不良反应。减少不良反应。第五页，共三十一页。6本章学习(xux)内容熟悉老年人生理功能的变化熟悉老年人生理功能的变化熟悉老年人药动学和药效学特点熟悉老年人药动学和药效学特点掌握老年掌握老年(lonin)患者药物治疗基本原则患者药物治疗基本原则熟悉老年用药特点熟悉老年用药特点第六页，共三十一页。7第第1 1节节 衰老的特征衰老的特征(tzhng)(tzhng)与衰老学说与衰老学说第七页，共三十一页。8功 能1 1 记忆力、思维能力逐记忆力、思维能力逐渐减退；渐减退；2 2 视力、听力下降视力、听力下降(xi(xi jiji ng)ng)；3 3 反应迟钝、行动缓慢、反应迟钝、行动缓慢、适应能力下降；适应能力下降；4 4 心肺功能减退；心肺功能减退；5 5 代谢失调、酶和激代谢失调、酶和激素水平下降；素水平下降；6 6 免疫功能下降；免疫功能下降；7 7 老年疾病缠身：心老年疾病缠身：心血管病、慢支、糖尿血管病、慢支、糖尿病、胃肠疾病、肿瘤、病、胃肠疾病、肿瘤、老年精神疾病等老年精神疾病等形 态1 1 皮肤松弛、发皱皮肤松弛、发皱2 2 毛发变白、脱落毛发变白、脱落3 3 老年斑出现老年斑出现4 4 牙齿脱落牙齿脱落5 5 性腺和肌肉萎缩性腺和肌肉萎缩6 6 血管硬化血管硬化7 7 肺和支气管弹力组肺和支气管弹力组织织(zzh)(zzh)萎缩萎缩8 8 细胞结构改变细胞结构改变第八页，共三十一页。9 老年人老年人合理用药合理用药(yn yo)基础基础老年老年(lonin)生理功能变化生理功能变化老年老年(lonin)药动学变化药动学变化老年药效学变化老年药效学变化第九页，共三十一页。10第第2 2节节 老年机体生理老年机体生理(shngl)(shngl)各系统的变化各系统的变化1.神经系统神经系统神经元：脑脑神神经经细细胞胞数数目目显显著著（70y70y老老人人减减少少20%20%）；胶胶质细胞数目质细胞数目脑血管：脑脑血血流流量量较较青青年年人人减减少少20%20%以以上上(yshng)(yshng)，脑脑血血管粥样硬化，阻力增加管粥样硬化，阻力增加神经递质：主主要要递递质质如如乙乙酰酰胆胆碱碱、DADA、GABAGABA、NE NE、5-HT5-HT均有改变均有改变结结果果：整整体体反反应应降降低低，记记忆忆障障碍碍；易易患患脑脑血血管管疾疾病病（脑脑溢血、脑梗死等）溢血、脑梗死等）第十页，共三十一页。112.心血管系统心血管系统组织结构：心心肌肌细细胞胞，心心脏脏脂脂肪肪、脂脂褐褐素素含含量量，淀粉样变性、瓣膜纤维化和钙化淀粉样变性、瓣膜纤维化和钙化(gihu)(gihu)心脏功能：心心功功能能（70y70y以以上上老老人人心心功功能能相相当当于于成成人人60%60%）；心输出量）；心输出量血管功能：动动脉脉硬硬化化、弹弹性性降降低低，外外周周阻阻力力增增加加，老老年年“单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压”多多见见。压压力力感感受受器器敏敏感感度度，血血压调节能力降低压调节能力降低结果：结果：易患高血压、冠状动脉硬化、心力衰竭易患高血压、冠状动脉硬化、心力衰竭第十一页，共三十一页。12主要系统主要系统生理、生化功能的变化生理、生化功能的变化内分泌系统内分泌系统L 功能减退：甲状腺、松果体、性腺功能减退：甲状腺、松果体、性腺L 激素水平降低：激素水平降低：T T3 3、肾上腺素、生长激素、醛固酮、肾上腺素、生长激素、醛固酮L 激素水平升高：去甲肾上腺素、胰岛素、泌乳素、甲状旁激素水平升高：去甲肾上腺素、胰岛素、泌乳素、甲状旁腺素腺素免疫系统免疫系统L 细胞免疫和体液免疫均明显下降，易发生感染、肿瘤细胞免疫和体液免疫均明显下降，易发生感染、肿瘤 L 自身抗体增多，易发生自身免疫疾病自身抗体增多，易发生自身免疫疾病呼吸系统呼吸系统L 60y 60y老人肺功能为成人老人肺功能为成人75%75%，肺萎缩、肺活量显著下降，肺萎缩、肺活量显著下降L 易胸闷、缺氧疲劳、咳嗽效力低易胸闷、缺氧疲劳、咳嗽效力低泌尿系统泌尿系统L 肾皮质萎缩、各级动脉硬化，肾小球滤过率和肾小管排泌肾皮质萎缩、各级动脉硬化，肾小球滤过率和肾小管排泌均下降，肾功能减退均下降，肾功能减退L 良性前列腺增生良性前列腺增生消化系统消化系统L 胃粘膜和腺体萎缩、胃运动和排空能力胃粘膜和腺体萎缩、胃运动和排空能力，分泌，分泌L 肠吸收能力肠吸收能力，蠕动减弱，易便秘，蠕动减弱，易便秘L 胰腺纤维化，肝功能减退胰腺纤维化，肝功能减退第十二页，共三十一页。13第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点(tdin)(tdin)由于老年机体大多数由于老年机体大多数组织器官发生结构与组织器官发生结构与功能的变化，功能的变化，致使对致使对药物吸收、分布、代谢药物吸收、分布、代谢(dixi)(dixi)和排泄和排泄产生改变。产生改变。通过对老年机体药物体内过程的认识，通过对老年机体药物体内过程的认识，将增强用药的针对性、给药方案的合理性，将增强用药的针对性、给药方案的合理性，以达到提高药物疗效、减少不良反应的临床以达到提高药物疗效、减少不良反应的临床用药意义。用药意义。老年(lonin)药动学特点第十三页，共三十一页。14n胃酸分泌下降胃酸分泌下降 25%-35%25%-35%被动扩散被动扩散：吸收变化不大吸收变化不大，如巴比妥类、水杨酸类等弱酸性物质。，如巴比妥类、水杨酸类等弱酸性物质。原因：原因：1 1 由于由于pHpH值升高，解离度改变，导致吸收减少；值升高，解离度改变，导致吸收减少；2 2 但胃排空速度减慢，与胃肠吸收表面接触时间延长，增加吸收。但胃排空速度减慢，与胃肠吸收表面接触时间延长，增加吸收。主动吸收主动吸收：吸收量下降吸收量下降,铁、钙、水溶性维生素，因与药物吸收相铁、钙、水溶性维生素，因与药物吸收相关的载体分泌减少。关的载体分泌减少。n胃肠蠕动减慢胃肠蠕动减慢 药物因停留时间延长，药物因停留时间延长，吸收量加大吸收量加大（固体药剂（固体药剂影响大）影响大）n胃肠道、肝血流量减少胃肠道、肝血流量减少 40%-50%40%-50%多数多数(dush)(dush)药物吸收减少药物吸收减少，但具，但具“首过效应首过效应”的药物进入的药物进入血液的量则增加（硝酸甘油、普萘洛尔等）。血液的量则增加（硝酸甘油、普萘洛尔等）。药物药物(yow)吸收吸收第十四页，共三十一页。151.1.血浆蛋白结合率改变血浆蛋白结合率改变老年人血浆白蛋白含量老年人血浆白蛋白含量,亲和力亲和力：酸性游离药物酸性游离药物(yow)浓度浓度。对结对结合率大的药物影响大，合率大的药物影响大，如老年人使如老年人使用华法林易致出血用华法林易致出血老年人老年人1酸性糖蛋白酸性糖蛋白含量含量：碱性游碱性游离药物浓度离药物浓度某些药物结合率不变：阿托品、苯某些药物结合率不变：阿托品、苯巴比妥、阿替洛尔等巴比妥、阿替洛尔等药物药物(yow)分布分布白蛋白白蛋白安定安定(ndng)99%华法林华法林注意注意:同时应用几种高蛋白结合率药物时，易出现不良的药物相互作用同时应用几种高蛋白结合率药物时，易出现不良的药物相互作用竞争结合竞争结合第十五页，共三十一页。16n相相肝微粒体酶活性减弱肝微粒体酶活性减弱 个体差异明显个体差异明显代谢能力下降，代谢能力下降，CL,消除消除t1/2 ，药物效应，药物效应，易发生蓄，易发生蓄积中毒积中毒(zhng d)。(利多卡因，左旋多巴利多卡因，左旋多巴)老年人用药剂量应为成人的老年人用药剂量应为成人的1/2-3/4n相相非微粒体酶（乙酰化酶、醇脱氢酶）、非微粒体酶（乙酰化酶、醇脱氢酶）、相葡萄糖醛酸结合相葡萄糖醛酸结合酶活性不随年龄变化酶活性不随年龄变化n肝药酶诱导反应减弱肝药酶诱导反应减弱对肝药酶诱导剂苯巴比妥、异烟肼等，吸烟、饮酒等，使老对肝药酶诱导剂苯巴比妥、异烟肼等，吸烟、饮酒等，使老人较少产生药物耐受性。人较少产生药物耐受性。伍用肝药酶诱导剂不需要增加用药剂量伍用肝药酶诱导剂不需要增加用药剂量!药物药物(yow)代代谢谢第十六页，共三十一页。17药物药物(yow)排排泄泄肾血流下降肾血流下降(xijing)(xijing)GFR GFR下降下降(xijing)(xijing)35%35%肾排泌功能下降肾排泌功能下降40%40%经肾经肾排泄排泄药物药物CLCL，t t1/2 1/2 药物效应加大药物效应加大,不良反应发生率增加不良反应发生率增加,个体差异明显个体差异明显氨基糖苷类、氨基糖苷类、ACEI、别嘌醇、别嘌醇、地高辛、磺酰脲类等地高辛、磺酰脲类等监测：监测：血药浓度血药浓度 肌酐清除率肌酐清除率第十七页，共三十一页。18临床经验显示临床经验显示：就总体而言，就总体而言，老年人对药物的反老年人对药物的反应比年轻人强应比年轻人强，但，但各类药物显然各类药物显然(xinrn)表现不平衡！表现不平衡！原因：原因：1 药效动力学作用药效动力学作用靶细胞或靶器官对某靶细胞或靶器官对某些药物些药物(yow)敏感性增强，敏感性增强，造成在一定血药浓度下的造成在一定血药浓度下的效应增加效应增加。2 药代动力学作用药代动力学作用血药浓度由于增龄而血药浓度由于增龄而增高增高。老年(lonin)药效学特点第十八页，共三十一页。19n对对肾上腺素能受体敏感性随年龄增加而降低肾上腺素能受体敏感性随年龄增加而降低对激动剂对激动剂(如如ISO)ISO)、阻断剂、阻断剂(如普萘洛尔如普萘洛尔)敏感性均减弱敏感性均减弱。可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化酶活可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化酶活性改变有关性改变有关n对利尿剂、降压药的敏感性增强对利尿剂、降压药的敏感性增强合并使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓类引起合并使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓类引起的的体位体位(t wi)(t wi)性低血压发生率加大性低血压发生率加大n对华法林的敏感性增强，对肝素不变对华法林的敏感性增强，对肝素不变心血管系统心血管系统(xtng)变化药效学变化药效学第十九页，共三十一页。20n对中枢兴奋药作用敏感性对中枢兴奋药作用敏感性对苯丙胺、士的宁不敏感对苯丙胺、士的宁不敏感n自主神经：胆碱能受体减少自主神经：胆碱能受体减少对对抗组胺药、抗胆碱抗组胺药、抗胆碱(dn jin)(dn jin)药药特别敏感特别敏感n对中枢抑制药敏感性对中枢抑制药敏感性 苯二氮卓类苯二氮卓类敏感性增加敏感性增加巴比妥类巴比妥类作用加深作用加深吗啡吗啡镇痛时间显著延长镇痛时间显著延长 抗抑郁药抗抑郁药敏感性增加敏感性增加n氨基糖苷类和速尿易致听力损害氨基糖苷类和速尿易致听力损害神经系统神经系统(shnjngxtng)变化药效学变化药效学第二十页，共三十一页。21n雄、雌性激素分泌或受体减少雄、雌性激素分泌或受体减少女性更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不女性更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不适和防止骨质疏松。适和防止骨质疏松。n糖皮质激素受体减少糖皮质激素受体减少但对蛋白异化代谢敏感性提高，易致骨质疏松但对蛋白异化代谢敏感性提高，易致骨质疏松和骨折和骨折(gzh)(gzh)。n对胰岛素和葡萄糖耐受力下降对胰岛素和葡萄糖耐受力下降易产生餐后高血糖，及用药后低血糖反应易产生餐后高血糖，及用药后低血糖反应内分泌变化内分泌变化(binhu)药效学药效学第二十一页，共三十一页。22第第4 4节节 老年患者用药的基本老年患者用药的基本(jbn)(jbn)原则原则一、一、明确诊断和治疗目的明确诊断和治疗目的二、二、合理用药合理用药1 1 选择正确的药物选择正确的药物2 2 合适的剂型与剂量合适的剂型与剂量 3 3 适当的疗程适当的疗程三、三、掌握最佳给药时间掌握最佳给药时间(shjin)(shjin)四、四、控制嗜好与饮食控制嗜好与饮食五、五、提高用药依从性提高用药依从性第二十二页，共三十一页。23一、明确一、明确(mngqu)(mngqu)诊断和治疗目诊断和治疗目的的n首先明确疾病性质首先明确疾病性质功能性疾病功能性疾病：可通过社会心理因素的改善来促进其恢复：可通过社会心理因素的改善来促进其恢复(huf)(huf),尽量少用或不用药物尽量少用或不用药物器质性病变器质性病变：根据老年生理特点合理用药：根据老年生理特点合理用药,减少伍用药物数量减少伍用药物数量,不超过不超过3-43-4种种n了解是否有伴发疾病了解是否有伴发疾病 如老年高血压在选用倍他乐克治疗时，就要了解是否同时患有如老年高血压在选用倍他乐克治疗时，就要了解是否同时患有哮喘或阻塞性肺部疾病。哮喘或阻塞性肺部疾病。v权衡治疗的危险及益处权衡治疗的危险及益处 第二十三页，共三十一页。24二、二、合理合理(hl)(hl)用药用药1 1 选择正确的药物选择正确的药物胃胃肠肠解解痉痉：选选用用匹匹维维溴溴铵铵(得得舒舒特特)，不不选选用用抗抗胆胆碱碱药药，易易致致老年便秘，或加重前列腺肥大造成排尿困难。老年便秘，或加重前列腺肥大造成排尿困难。老年期高血压老年期高血压：常用常用(chn yn)(chn yn)温和的温和的CCBCCB，防止体位性低血压。，防止体位性低血压。尽量选择双重作用药物尽量选择双重作用药物:v受体阻滞剂受体阻滞剂,高血压和心绞痛高血压和心绞痛v受体阻滞剂受体阻滞剂,前列腺增生和高血压前列腺增生和高血压 vARB-ARB-氯沙坦氯沙坦,降压和抑制血尿酸降压和抑制血尿酸注注意意：同同类类药药物物间间按按ADRADR发发生生率率及及严严重重程程度度进进行行选选择择。对对治治疗疗指指数低、有首过效应、主要经肾排泄、有中枢作用的药物应慎用数低、有首过效应、主要经肾排泄、有中枢作用的药物应慎用第二十四页，共三十一页。25老年禁用和控制老年禁用和控制(kngzh)使用的药物使用的药物禁用？：禁用？：长效苯二氮卓类、巴比妥类、消炎痛、长效苯二氮卓类、巴比妥类、消炎痛、氯磺丙脲、肌肉松弛剂、莨菪碱和颠茄、氨基糖氯磺丙脲、肌肉松弛剂、莨菪碱和颠茄、氨基糖苷苷(tnggn)类、万古霉素、利福平等类、万古霉素、利福平等控制控制剂量：剂量：氟哌啶醇、地高辛、甲氰咪胍、雷氟哌啶醇、地高辛、甲氰咪胍、雷尼替丁、铁制剂尼替丁、铁制剂控制控制期限期限：右旋麻黄碱、：右旋麻黄碱、H2受体阻断剂、三唑受体阻断剂、三唑仑和艾司唑仑等仑和艾司唑仑等第二十五页，共三十一页。262 2 合适的剂型与剂量合适的剂型与剂量合适的剂型合适的剂型：宜选用易于吞咽的颗粒剂、口服液或喷雾剂，宜选用易于吞咽的颗粒剂、口服液或喷雾剂，片剂和胶囊不适用于高龄及食道片剂和胶囊不适用于高龄及食道(shdo)(shdo)疾患病人。疾患病人。恰当的剂量：恰当的剂量：常规成人剂量的常规成人剂量的1/21/2到到3/43/4。有效措施有效措施剂量个体化剂量个体化1 1 监测血药浓度监测血药浓度2 2 依据肾功能调整剂量或者给药间隔依据肾功能调整剂量或者给药间隔3 3 适当的疗程适当的疗程老年人不宜长期使用抗生素、糖皮质激素、维生素老年人不宜长期使用抗生素、糖皮质激素、维生素第二十六页，共三十一页。27 依据依据(yj)(yj)肾功能调整剂量肾功能调整剂量实际用量实际用量=正常人剂量正常人剂量/调整系数调整系数给药间隔给药间隔=正常人给药间隔正常人给药间隔调整系数调整系数 剂量调整系数剂量调整系数 =（总是）（总是）1 F（Kf-1）+1 F:原型药物经肾排泄的原型药物经肾排泄的%Kf=患者肌酐清除率患者肌酐清除率/正常人肌酐清除率（正常人肌酐清除率（120 ml/min120 ml/min）举例：某患者肌酐清除率为举例：某患者肌酐清除率为60 ml/min60 ml/min，需要使用万古霉素，需要使用万古霉素治疗，万古霉素治疗，万古霉素90%90%经肾脏排泄，正常人用量为经肾脏排泄，正常人用量为1.0 Q12h1.0 Q12h。Q Q：该患者应如何调整用药？：该患者应如何调整用药？计算：计算：Kf=60/120=0.5 剂量调整系数剂量调整系数(xsh)=1/(0.5-1)*0.9+1=1.818 实际用量实际用量=1.0/1.818=0.55 第二十七页，共三十一页。28三、掌握最佳三、掌握最佳(zu ji)(zu ji)给药时间给药时间n掌握饭前、饭后服药要求的品种掌握饭前、饭后服药要求的品种(pnzhng)饭前：助消化药、氢氧化铝等胃壁保护剂、胃饭前：助消化药、氢氧化铝等胃壁保护剂、胃动力药、磺脲类降糖药动力药、磺脲类降糖药饭后：非甾体抗炎药、二甲双胍、通过食物饭后：非甾体抗炎药、二甲双胍、通过食物增加吸收的脂溶性药物增加吸收的脂溶性药物n已阐明最佳节律的药物已阐明最佳节律的药物，尊重用药规律，尊重用药规律小剂量阿斯匹林、降压药物、降血脂药物、糖小剂量阿斯匹林、降压药物、降血脂药物、糖皮质激素、氨茶碱等皮质激素、氨茶碱等第二十八页，共三十一页。29四、控制嗜好四、控制嗜好(shho)(shho)与饮食与饮食n烟烟 肝微粒体酶诱导剂肝微粒体酶诱导剂使多种经肝代谢药物血药浓度降低，药效下降，如尼使多种经肝代谢药物血药浓度降低，药效下降，如尼可刹米、氨茶碱、普萘洛尔等可刹米、氨茶碱、普萘洛尔等n酒酒 亦为肝微粒体酶诱导剂亦为肝微粒体酶诱导剂使华法林、甲苯磺丁脲等代谢加速使华法林、甲苯磺丁脲等代谢加速n茶茶 茶碱与铁、氟奋乃进、氟哌利多等形成沉淀茶碱与铁、氟奋乃进、氟哌利多等形成沉淀n牛奶牛奶 其中其中(qzhng)钙离子与四环素、氟喹诺酮类形成鳌合物钙离子与四环素、氟喹诺酮类形成鳌合物而影响吸收而影响吸收n食物食物 饮食控制是降糖药发挥疗效的基础、服用噻嗪类利饮食控制是降糖药发挥疗效的基础、服用噻嗪类利尿剂时要补充含钾食物等尿剂时要补充含钾食物等第二十九页，共三十一页。30五、提高五、提高(t go)(t go)用药依从性用药依从性(compliance)用药依从性用药依从性：谨慎遵照医嘱服药的程度。：谨慎遵照医嘱服药的程度。程度程度:依从指数依从指数(CI)=(CI)=已服药量医嘱量已服药量医嘱量100%100%意义意义:CI CI越大越大,依从性越好依从性越好,是治疗是治疗(zhlio)(zhlio)获得成功的关键获得成功的关键提高提高CICI措施措施：v简化给药方案简化给药方案,尽量减少给药次数尽量减少给药次数v进行用药指导，耐心说明用药目的进行用药指导，耐心说明用药目的v药品及使用方法应标志清除药品及使用方法应标志清除v痴呆及瘫痪者应在家属监控下用药痴呆及瘫痪者应在家属监控下用药第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结1。60岁以上老人占人口总数10%以上，定义为“老龄化社会”。第1节 衰老(shuilo)的特征与衰老(shuilo)学说。细胞免疫和体液免疫均明显下降，易发生感染、肿瘤。60y老人肺功能为成人75%，肺萎缩、肺活量显著下降。对激动剂(如ISO)、阻断剂(如普萘洛尔)敏感性均减弱。器质性病变：根据老年生理特点合理用药,减少伍用药物数量,不超过3-4种。合适的剂型：宜选用易于吞咽的颗粒剂、口服液或喷雾剂，片剂和胶囊不适用于高龄及食道疾患病人第三十一页，共三十一页。