学术讨论—肩关节置换术手术指征.ppt

CURRENT CONCEPTS IN JOINT REPLACEMENT TM SPRING 2004The course objectives are:To facilitate faculty/participant discussion on contemporary hip,knee and shoulder arthroplasty use inclusive of design concepts,material advances and clinical results.To present solutions to difficult hip,knee and shoulder management problems as well as surgical techniques which assist their solution.To evaluate the use of current fixation methods in primary and revision procedures including cement,hydroxyapatite,porous coated,press fit and impaction grafting applications.To address current concerns regarding implant material limitations and biologic response as well as identify clinical intervention strategies.第一页，共六十三页。使会议参加者对当前髋关节、膝关节及肩关节的成形进行讨论，包括设计概念、材料发展和临床效果。提出对疑难的髋关节，膝关节肩关节如何解决的问题，以及相关的外科技术。评价当前的固定方法在原发和翻修操作步骤的应用，包括骨水泥压迫嵌入、压迫移植应用。发表当前一些新概念，如材料的研制、生物反应(fnyng)、以及确认临床发展的方向。第二页，共六十三页。Hip Arthroplasty:I.IntroductionA.DemographicsMorethan220,000fracturesofthehipoccureachyearinNorthAmerica.Cost-greaterthan9billiondollarhealthcarecostsperyear.eterogeneouspatientpopulation-somepatientsareactivecommunityambulatorsbutmanyarenursinghomeresidents.B.IssuesOptimaltreatmentofdisplacedfemoralneckfracturesremainscontroversial.Generalagreementthatpatientsregardlessofagewithnon-displacedorvalgusimpactedfractures(stable)willbetreatedwithinternalfixation.Generalagreementthathealthypatients60yearsoryoungeraregoodcandidatesforinternalfixation.However,treatmentofpatientsolderthan60yearsofageiscontroversial.C.Treatment OptionsInternalfixationArthroplasty第三页，共六十三页。II.Questions1.Which patients with displaced femoral neck fractures should be treated with internal fixation?Factorsthatshouldbeconsideredincludeage,fracturetype,activitylevelandoverallhealth2.Should patients being treated with an arthroplasty procedure receive a unipolar,bipolar or total hip arthroplasty?3.Is there evidence based information to support these decisions?第四页，共六十三页。III.Internal Fixation versus Prosthetic ReplacementA.Clinical Data1.Observational StudiesValuelimitedbyretrospectivedesign,potentialselectionbias2.Randomized trialsBiasdecreasedbyrandomizationHowever,randomizedtrialsassessedavarietyofdifferentarthroplastyoptionswhichmaynotbeclinicallyrelevanttodaySmallsamplesize:limittheabilityofthesetrialstoprovidedefinitiveguidancefortheorthopaedicsurgeon第五页，共六十三页。B.Meta Analyses(Cochrane database,Bhandari et al)1.Summary Results of Meta-AnalysesArthroplastyreducestheriskofrevisionsurgery.Internalfixation-decreasedbloodloss,operativetime,bloodtransfusionandriskofdeepwoundinfection.Unfortunately,nodefinitivedifferenceswerenotedwithrespecttomortality,degreeofresidualpain,orfunctionallevelsbetweenthetwotreatments2.Primary Arthroplasty Versus Early Salvage After Failed Internal FixationConclusions:Patientsundergoinginternalfixationforadisplacedfemoralneckfractureneedtobeinformedthatifthistreatmentfailsandthatifacementedhipissubsequentlyperformed,theresultsmaynotbeasgoodasaprimaryhiparthroplasty.(McKinleyandRobinson,JBJS,2002)第六页，共六十三页。IV.Treatment RecommendationsA.Internal Fixation Versus Arthroplasty1.Young and healthy patients(less than 60 years of age)internal fixation 2.Older patients-70 years of age or older-arthroplasty depending on activity level,overall health,bone stock 3.61-70 years of age-gray area,decision should be made based upon ability to obtain reduction,bone quality,general health,activity level and occupation.第七页，共六十三页。V.Arthroplasty Options For Treatment of Displaced Femoral Neck FracturesA.Treatment Options1.Decisions regarding treatment should be based on age,activity level quality of bone stock and overall health of the patient.2.Patients residing in nursing homes that are not community ambulators are probablybest treated with a unipolar arthroplasty as long as the hip joint is fairly well preservedB.Unipolar Versus Bipolar1.Assessed in a number of randomized trials and retrospective reviews.StudiesdonotfindadifferenceinoveralloutcomesorcomplicationratesbetweenunipolarandbipolararthroplastyTheextracostmaynotwarranttheuseofbipolarendoprosthesisinelderlypatients.第八页，共六十三页。C.Cemented Versus Uncemented Arthroplasties1.Assessed in a number of randomized studies but these studies were small and they are of variable quality.2.In general,cemented prostheses tend to provide better pain relief but it is not clear if this offsets the potential disadvantage with respect to cardiopulmonary issues when using cement in elderly patients.D.Total Hip Arthroplasty-Indications1.Patients with moderate to severe degenerative changes of the hip.2.Based on the available data,it is difficult to determine if older patients with a femoral neck fracture will benefit from a THA.第九页，共六十三页。髋关节成形术髋关节成形术I髋关节成形术髋关节成形术A人口统计学人口统计学1220000多例髋关节骨折发生于北美（每年）2费用，每年消耗900亿美元的保健费。3异源病人人口，有的病人是社区积极的活动(hudng)者，有不少则是养老院的居住人员。B焦点焦点1乐观治疗股骨颈移位仍有争论2一般的共识是不论病人的年龄，只要是非移位或外翻型骨折可采用内固定治疗3一般的共识为60岁或不到60岁的健康病人可作为内固定的候选人。4于60岁以上的病人能否治疗尚有争论。C治疗方式治疗方式1内固定2关节置换术第十页，共六十三页。II问题问题1哪些股骨颈移位的病人适宜做内固定？哪些股骨颈移位的病人适宜做内固定？选些因素包括年龄、骨折类型、活动水平(shupng)和整体健康状况2经成形术的病人能否接受单极、双极或全关节成形？经成形术的病人能否接受单极、双极或全关节成形？3有没有证据可支持以上的决定？有没有证据可支持以上的决定？第十一页，共六十三页。III内固定与假体置换对比内固定与假体置换对比A临床资料临床资料1观察研究观察研究2任意试验任意试验由于任意性偏差下降但正因为任意试验才有不同方式的成形术，这些方式在现今的临床上互不相关。少量的标本数目限制了这些试验可以(ky)提供对骨外科明确的指导。B总结结果总结结果成形术减低修正手术的风险内固定降低血丢失，手术时间，输血和深部伤口的风险可惜的是以上两种手术之间没有明确的有关死亡率，术后疼痛程度，功能恢复水平的差异。2原发成形术对比内固定失败后早期挽救原发成形术对比内固定失败后早期挽救结论：因股骨颈骨折而移位作内固定的病人应被告知如果此法治疗失败，如果水泥髋关节手术施行，效果没有象最初成形术那样好。第十二页，共六十三页。IV治疗推荐治疗推荐固定对成形术固定对成形术1年轻的、健康的病人（不足年轻的、健康的病人（不足60岁）宜内固定。岁）宜内固定。2老年病人（老年病人（70岁及以上者）宜成形术，视活动水平、整体健岁及以上者）宜成形术，视活动水平、整体健康状况、骨储备而定。康状况、骨储备而定。36070岁病人属于灰色岁病人属于灰色(hus)(hus)区，手术的决定应据能否得到恢区，手术的决定应据能否得到恢复骨的性质，一般健康状况，活动水平和职业。复骨的性质，一般健康状况，活动水平和职业。第十三页，共六十三页。V治疗移位股骨颈骨折的成形术方式治疗移位股骨颈骨折的成形术方式A治疗方式治疗方式1手术应据年龄、活动水平，骨储备性质及病人整体健康状手术应据年龄、活动水平，骨储备性质及病人整体健康状况况2养老院的病人，不是社区活动者，可能是单极成形术的最佳养老院的病人，不是社区活动者，可能是单极成形术的最佳治疗对象，只要髋关节保存得相当好。治疗对象，只要髋关节保存得相当好。B单极对双极单极对双极经多次任意试验和反馈经多次任意试验和反馈(fnku)得出以下观点得出以下观点研究没有发现两者在总体结果和并发症率方面有差别老年病人负担不起双极内置假体和额外负担第十四页，共六十三页。C水泥对非水泥成形术水泥对非水泥成形术1经一些任意研究，而这些研究的规模小，有许多可变因素经一些任意研究，而这些研究的规模小，有许多可变因素2一般情况下，水泥假体可缓解疼痛，但尚不清楚，由此而一般情况下，水泥假体可缓解疼痛，但尚不清楚，由此而发生另一可能的不利，掩盖发生另一可能的不利，掩盖(yngi)了病人的心肺问题。了病人的心肺问题。D全髋成形术一适应症全髋成形术一适应症1本度重视髋关节退行性变本度重视髋关节退行性变2无炎症性关节炎史并伴退隐病变者无炎症性关节炎史并伴退隐病变者3据现有资料难以确定年龄大的股骨颈骨折患者能从据现有资料难以确定年龄大的股骨颈骨折患者能从THA中获得好的疗效。中获得好的疗效。第十五页，共六十三页。非骨水泥假体手术适应证的放宽，更能适应于年轻(ninqng)、活动量大的病人，选择非骨水泥的假体为合适的患者进行初次置换。假体的固定是否确切，涉及到假体的固定方式，骨长入以及假体表面处理，假体属于近端压配或是远端压配的固定方式会直接影响股骨的重建，取决于假体植入后股骨的应力传导和应力遮挡，由于近端承载应力，造成股骨近端的增生肥大；而远端由于应力在沿着假体和骨皮质传导的过程中，造成远端的应力遮挡，导致股骨远端骨吸收。如何使植入假体后的股骨在应力的传导方向上与正常股骨相似，即如何使假体的生物力学性质更接近于正常，远期稳定都是靠骨长入来完成的。如何能增加骨长入的能力，许多人在假体的表面做出珍珠面（巨孔面）、微孔面以及复合型等进行尝试，研究表明，微孔面的骨长入可能性最大，但是微孔的孔隙应确定在50200m时骨长入的几率最大，又有人在微孔的表面进行了羟基磷灰石（HA）的喷涂，为骨长入提供支架，也取得第十六页，共六十三页。了很好的效果。现有一种新型的工艺为电化学喷涂，其基本原理就是将喷涂物进行电解，让其以离子状态贴附在假体柄表面，不仅使喷涂物的厚度十分均匀的贴附在假体表面，而且可以保证与微孔之间没有空隙，真正起到了骨长入传导的作用。大腿痛是应用非骨水泥假体后最常见的问题。文献报道大腿痛的发生率在433%。原因一般认为是由于股骨(gg)假体远端对骨皮质在压力造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨内压增高所致，大腿痛的症状会在术后初期较明显，后期会逐渐减轻或消失，对于顽固性的大腿痛，只能靠翻修手术去解除。如何减少大腿痛的发生率，是假体设计的问题，这集中体现在设计时要求假体远端必须压配以期获得足够的即期稳定。由于使用非骨水泥假体的病人大多数具有年轻、活动量大的特点，造成了作用于假体与骨质接触界面之间所承受的应力增加、剪切力矩增加、假体之间发生撞击，活动量大还可增加金属与聚乙烯的磨损碎屑，这些都是导致假体松动的原因，所以翻修对于特定的病人来讲有时是不可避免的。第十七页，共六十三页。适应证：适应证：活动量大，较年轻的患者骨质生长潜能良好(lingho)无明显的骨质疏松标准的髋关节正侧位X光片显示骨骼无畸形手术医生对非骨水泥全髋关节的理解也是非常重要的选择因素第十八页，共六十三页。禁忌证：禁忌证：急、慢性感染（局部感染或全身感染）髋关节有骨质缺损的情况股骨正侧位形态有明显的异常(ychng)和畸形病人有严重的骨质疏松不能进行配合的病人第十九页，共六十三页。术后容易发生的问题：术后容易发生的问题：假体松动：假体松动：是置换术后最常见的并发症感染：感染：是关节置换术后最严重(ynzhng)的并发症脱位：脱位：全髋关节置换术后较常见并发症骨折：骨折：可以发生在术中，也可见于术后第二十页，共六十三页。预防术后关节脱位的措施：预防术后关节脱位的措施：正确(zhngqu)放置假体位置尽量保证关节周围软组织张力术中安装假体之前充分利用试模检查关节的活动度术后避免过度内收屈髋的动作术后关节不稳定者，应适当延长外固定时间第二十一页，共六十三页。假体颈领的生物力学评价假体颈领的生物力学评价 作用在股骨上的生理性张应力是由生物负荷决定的，张应力通过股骨头以大约16的角度作用于股骨上。股骨所受到的压力(yl)，主要有张力和弯曲应力，其合力是由生理负荷、负荷作用的角度、颈干角以及股骨颈自身长度决定（图1）。股骨假体的植入会改变这种正常的压力，由于股骨颈的切除，张力轨迹被横断，股骨近端外侧的正常张应力不再存在（图2）。如果股骨能保留符合自然生理张力的外形，假体可以得到长期固定，并且可以使更多的负荷直接传递下去。同短柄、窄接触面的假体相比，符合股骨生理形态，在内外负荷传递侧具有宽阔、圆形接触面，这样的长柄（170mm）假体会有更合理的负荷分布，对于股骨来说，支撑假体的颈领有着非常重要的作用。第二十二页，共六十三页。Niedder发现在使用St.Georg长柄（170mm）、柄横截面宽、有宽大的颈领支撑在股骨上的假体的病例中，10年后只有34%发生股骨距吸收。在股骨固定假体不依靠(yko)颈领来支撑，广义上讲，必须依靠(yko)工程上所说的锥形接触，在工程领域中，此类接触期的长短是可以计算出来的，因为材料特性是确定的，两种组件的设计是匹配的，但活体骨骼上，这种估算是不存在的。第二十三页，共六十三页。假体柄越短，假体固定的区域也就越小。结果，水平分力就会分布到较小的区域，这样会使单位面积上产生高的应力(yngl)。长柄假体（170mm）水平分力分布在一个较为宽大的区域，这样可以保护起固定作用的“悬空”假体，并且起到控制负荷通过股骨颈传递，接近自然的、生理的力的传递。第二十四页，共六十三页。全髋关节置换术中，骨水泥柄的使用：全髋关节置换术中，骨水泥柄的使用：老年病人骨质疏松患者股骨结构为C型者，指：过股骨小粗隆的中点A点，作水平面的平等线与外侧皮质有交点B点，在AB平面以下(yxi)7cm处的股骨内侧皮质为D点，如AB：CD=1，则这样的结构称为股骨构为C型，则亦可以使用骨水泥柄。第二十五页，共六十三页。骨水泥柄的优点：骨水泥柄的优点：各种髓腔都可以使用对骨质疏松者尤为适用有感染风险者亦可使用骨水泥的反应：骨水泥的反应：在骨水泥分子聚合时的反应，在其从液态变成固态时的中间阶段“面团期”置入，反应较小。对肝脏的毒性(dxn)反应，损害肝功能。对心脏传导系统的反应，使心跳停搏血压下降发生休克防止骨水泥反应的措施：防止骨水泥反应的措施：术前扩容、输液置入骨水泥时，需在面团期骨髓腔的处理，扩大脉冲式的冲洗，将髓腔内的血与脂肪滴冲光。应用第三代的骨水泥质量好。第二十六页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后感染的诊治：早期和近年关节置换感染率的研究欧洲全髋置换初期感染率（Charnley）：6.8%北美全髋置换初期感染率（Willson）：11%北美学者提出：普通手术室+常规用预防性抗生素Charnley提出：超净（单向(dnxin)层流）手术室第二十七页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后感染的诊治：一、髋置换术后感染流行病学一、髋置换术后感染流行病学预防性抗生素研究（Lidwell）接受预防性抗生素治疗感染率：0.6%未接受预防性抗生素组感染率：2.3%普通手术室与超净手术室的调查(dioch)：普通手术室THA（用抗生素）感染率由3.4%降至0.8%超净手术室THA（用抗生素）感染率由1.2%降至0.3%结论：普通手术室与超净手术室，应用抗生素后两组感染率无统计学上的差别第二十八页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后感染的诊治：二、人工关节术后感染的细菌学研究二、人工关节术后感染的细菌学研究大多数分离出革兰氏阳性细菌，90%为葡萄球菌两大组全髋术后感染的研究（美）表皮葡萄球菌分别为49%和45%金黄葡萄球菌分别为40%和23%革兰阴性杆菌为15%，常为混合感染厌氧菌约为20%（过去(guq)），近十年为710%，最常见为消化球菌（PetococusSP）第二十九页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后感染的诊治：三、人工关节术后感染的诊断三、人工关节术后感染的诊断全髋关节术后感染的分期分三期（依发病时间、临床症状）早期：典型的术后感染症状感染性血肿表浅感染深部感染中期：术后持续性疼痛，深部感染诊断延迟至术后为624月晚期：置换(zhhun)后髋不痛感染发生在术后2年以后第三十页，共六十三页。全髋关节置换术后感染的诊治：全髋关节置换术后感染的诊治：四、人工关节术后感染的治疗四、人工关节术后感染的治疗翻修术中改变手术的指征：术中发现有脓液如有混浊性脓液或肉芽组织存在应做涂处片或组织做冰冻切片检查涂片阳性或冰冻切片检查肉芽组织有急性(jxng)炎症表现应中止手术结论：凡能证明有活动性感染存在时应考虑改行二期置换第三十一页，共六十三页。全髋关节置换手术中不保留后交叉韧带全髋关节置换手术中不保留后交叉韧带后交叉韧带的功能后交叉韧带的功能限制胫骨后移膝关节屈曲时，增加张力膝关节屈曲时，产生向后滚动现象保留后交叉韧带的全膝关节置换保留后交叉韧带的全膝关节置换优点：提供正常的功能，尤其是爬楼承担胫股关节的切应力，保护假体和骨界面稳定保留后交叉的人工全膝关节置换保留后交叉的人工全膝关节置换缺点：外科手术暴露要求高严重(ynzhng)畸形患者不适用胫骨和股骨的顺应性欠佳，增加磨损第三十二页，共六十三页。PCL切除的优点：向后滚动切除的优点：向后滚动后交叉韧带产生正常的向后滚动现象运动学研究发现：在屈曲110度范围内，内侧髁不产生向后滚动由于胫骨骨旋，外侧股骨髁向后滚动PCL切除的优点：稳定性切除的优点：稳定性在伸膝和屈曲90度位，平衡关节间隙(jinx)，可以用获得良好的稳定性纠正内外翻容易PCL切除的优点：步态切除的优点：步态在平地上术后步态没有差别爬楼功能没有明显可检测到的差别前倾，屈曲度减少，可能导致胫骨假体载荷减少第三十三页，共六十三页。PCL切除的优点：假体应力切除的优点：假体应力理论上，PCL承载对临床(lnchun)影响较小不保留后交叉韧带的假体松动率与不保留者相近PCL切除的优点：减少磨损切除的优点：减少磨损PCL切除有利于改善胫股关节假体表面的顺应性第三十四页，共六十三页。肩关节置换术肩关节置换术手术指征：手术指征：肩关节骨性强直肩关节类风湿性骨关节炎骨关节炎创伤性肱骨头粉碎性骨折(gzh)（关肩置换）禁忌症：禁忌症：肩部及全身感染者肢体瘫疾者神经源性关节病上肢功能有丧失者。（术后不能主动活动者）由肩关节周围软组织或股腱病变而丧失活动功能者，如肩周炎者。第三十五页，共六十三页。手术注意点：手术注意点：病人体位，与一般肩部手术相同，术肩抬高2530。手术切口与显露：锁骨外1/3喙突与角肌止关保留肩胛下肌的长度，不能损伤腋神经。肱骨髓腔扩髓：于肱骨结节向沟上方1.5cm处、肱骨头前外侧方向肱骨纵轴方向钻孔，用锥形髓腔钻装上T型手柄，从小号开始扩髓，引皮质有阻力为止。安装肱骨头截骨导向器，测量肱骨头后倾角，安装肱骨头截骨导向尺，切除肱骨头，放置肱骨肢体试模。肩胛盂的准备：术前摄片要求：肩胛盂的轴位片，CT在三维重建，层扫描，MRI检查，来了解肩胛盂的中央部位，从盂唇边缘切除关节囊，找到盂的中央部位，使用关节盂中心定位器，选定盂的大小(dxio)，切除关节盂软骨面，打磨成形，开槽，置入合适的关节盂，再置入肱骨假体使肩关节复位，缝合肩胛下肌。术后处理：术后处理：术后第1天，作肩关节被动活动，站立位的摆钟活动和卧位的，外展及外旋活动。术后24天出现，14天可达肩关节0位。第三十六页，共六十三页。羟茎磷灰石双涂层羟茎磷灰石双涂层特点：特点：表面粗糙度为210.95微米。微孔直径为由内向外：9.23480.3微米微孔涂层的平均百分比由内部的14.9%到外表面的73.3%厚度为35150微米，结度为5060%的茎磷灰石表面加入微孔的粗糙面上(minshn)。优点：优点：保证假体的早期固定有足够的微孔保证外骨的生长，使假体稳定。提高假体与骨接触面的机械固定，有利于骨的修复过程。使病人可以早期活动。第三十七页，共六十三页。高分子聚乙烯内衬高分子聚乙烯内衬特点：特点：可腔模压制造有更好的融凝聚合力纯度好，分子量很高的一种树脂。有更高的极限强度，增加耐磨性。优点：优点：金属臼杯的紧密压配，降低内怀与臼之间的微动。使内衬与金属怀之间达到最大程度的匹配，减少塑性变形，减少二层之间的活动度，从而减少聚乙烯磨屑的产生。增加怀与髋臼的稳定性。聚乙烯内衬有不同的规格(gug)，22mm、26mm、28mm、32mm，适应各种不同的选择。第三十八页，共六十三页。髋臼返修时生骨蛋的的运用：髋臼返修时生骨蛋的的运用：无菌松动是THA术后一种长期的并发症，必须要有自体骨的移植，有三个因素影响到臼的重建。继发微粒碎片之后的骨丢失适应性骨垂塑和应力摭盖现象。继发于假体的大小，材料的性质和其表面的特性。假体与骨接触面上界面应力的不平衡。骨吸收的潜在原因是关节内高分子聚乙烯或金属，或陶瓷周围有微粒碎片的存在，这与植入物的材料有关，手术有微粒碎片的存在，这与植入物的材料有关，手术应把取出微粒为焦点，并用异体或自体骨填充缺损处，RobertL，提出使用生骨蛋白来治疗骨的缺损，生骨蛋白提供多孔的三维结构，这种结构向骨内生长，主要是由磷酸成份，植入体内时变硬，能抗压力，但不能抚切变和扭转，骨蛋白可以(ky)在植骨时作为一种辅助材料，促进植骨的愈合。第三十九页，共六十三页。DVT Prophylaxis:Better Living Through Chemistry Opposes Paul A.Lotke,M.D.Duringthepastdecade,theprevalenceofsymptomaticpulmonaryemboliaftertotaljointsurgery,hasbeenreducedtolessthan1%,andtherateoffatalpulmonaryemboliisonly0.1to0.2%.Thisprevalenceissurprisinglysimilarwithmostprophylacticregimens.Thisreductionisbelievedduetoearlymobilization,betteranesthesiaandshortersurgicaltimes.Despitetherelativelylow-incidenceoffatalpulmonaryemboli,thedebatecontinuesastothebestmethodstopreventthromboembolicdisease.第四十页，共六十三页。Mostofthecurrentrecommendationsforprophylaxisarebasedonthevenographicevidenceofdeepvenousthrombosis,yettheredoesnotseemtobeadirectcorrelationbetweenthepresenceofDVTandPE.AproportionatereductioninDVTdoesnotresultinasimilarreductionintheprevalenceofpulmonaryemboliorfatalPE.Therefore,DVTmaynotbeanappropriatesurrogatemarkerforthepatientsatriskforpulmonaryemboli,andleadustoquestiontherecommendationsbasedsolelyonDVT.Whilepulmonaryembolismisrecognizedtobearisktopatientsaftertotaljointarthroplasty,itiscurrentlysignificantlylowerthanpreviouslythoughtandmustbebalancedagainsttherisksofpotentialbleedsfromchemotherapeuticprophylacticagents.Thebleedingcomplicationscanbeincreasedanywherefrom2%to5%.第四十一页，共六十三页。Aspirin is known to inhibit platelet function immediately andcompletely for the entire life span of the platelet and has beeneffectiveinreducingthrombiforavarietyofclinicalproblems.ItappearstoprotectpatientsfromPEwithminimaladdedrisks.Ourevaluation of 2.850 consecutive primary totalknees has shown afatal pulmonary embolism rate of 0.1%in patients using aspirin,325mgtwiceadayfor6weeks.Thiscomparesfavorablytootherregimens.Balancingourresultswithaspirin,alongwithearlymobilization,morerapidsurgery,betteranesthesiaandreducedbleedingrisks,wecontinuetorecommendaspirinasourchemoprophylacticagentofchoice.第四十二页，共六十三页。预防预防DVT（深静脉血栓）（深静脉血栓）在过去10年中，在全关节手术之后发生有症状的肺栓塞减少到？，因其死亡率只是0.10.2%，这种结果与大多数预防方案惊人相似，减少原因于早期活动，麻醉效果较好和手术时间较短，尽管致命肺栓塞的发生率相对较低，关于预防血栓栓塞该用什么最好的方法仍有争论。现在大多数推荐为预防的方案基于深静脉血栓所见症状，但DVT的存在(cnzi)和PE之间并没有直接的关联，DVT的成比例的下降并不意味着PE的发生也同样会下降，因此不能把DVT作为有PE危险的病人的替代标志，不禁要问基于单DVT的方案是否现实。第四十三页，共六十三页。虽然全关节手术之后的病人被认为会发生(fshng)PE高风险，但比之过去已低许多必须应用化疗预防药物抵抗可能的出血危险，出血并发症在任何部位都有增加2%-5%的危险。Aspirin已公认能立即完全在整个生存期抑制血小板功能，并有效地减少各种原因引起的血栓，它可以使患者防止PE只有极小的风险，在2850例原发全膝关节患者中用Aspirin的病人因PE死亡仅是0.1%股骨为325mgbid，6周，比起其它治疗方案要比得多。第四十四页，共六十三页。70年代用小剂量的肝素来预防深静脉血栓。80年代用小剂量的华法林来防止血栓形成。90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制剂，Xa抑制剂。据美国的资料，如不采取预防措施，则50%下HR病人，60%TKR病人全发生DVT。使用华法林后危险性下降了2025%，使用低分子肝素比华法林的使用好50%，使用Xa抑制剂fondaparinax比低分子肝素提高疗效55%。Aspirin对降低肺动脉的栓塞(shuns)有特效。第四十五页，共六十三页。全髋关节置换术中：全髋关节置换术中：光滑假体柄与粗糙假体柄的不同：同时植入同一个病人，25小时后，双侧假体的分层扫描：表面光滑假体柄表面粗糙假体柄假体与骨表面：完全失去连接与骨连接，无透亮线有无移位：无移位无移位横向移位：无无纵向下沉：10-20cm表面有擦迹2-3cm假体与骨的接触(jich)面的程度或与骨水泥界面的接触(jich)，是人工假体寿命的关键所在。第四十六页，共六十三页。假体的几何形状与假体界面在受力后的蠕动，可以(ky)引起假体周围的骨吸收，或使骨水泥失去与假体的连接，引起应力集中，导致假体的松动或移位。臼杯聚乙烯的磨损微粒可进入骨髓腔，达到磨损部位，导致应力集中，假体松动。金属微粒亦可以导致假体松动。骨水泥的厚度要大于3mm，才能使关节稳定。光滑的人工柄最好是无领的，它的下沉可以使股骨紧密接触。（在允许范围内）第四十七页，共六十三页。讨讨 论：论：骨水泥置入人工关节时，病人的死亡率如何？骨水泥置入人工关节时，病人的死亡率如何？怎样来避免？怎样来避免？骨水泥术中的死亡率为0.01%，与外伤、心脏、肺的功能及全身状况有关(yugun)，提高氧分压及注意电解质的平衡可以减少其发生率。放入骨水泥时，由软硬，可使血压下降1030mmHg心率增加1020次者，占20%心率紊乱者15%发病突然，无先兆症状。目前，对关节置换术中，骨水泥反应而危及生命的问题的研究很少，文献资料不多。第四十八页，共六十三页。需要搞清楚的问题(wnt)：骨水泥是什么？它的结构式如何？骨水泥的反应是过敏？还是其它的原因？骨水泥使用前可否做皮试？或其它的何种检查？骨水泥的毒性反应是如何作用的？因放置于骨髓腔内或髋臼内，是如何作用到其它系统的？与机体的免疫功能有否关系？与创伤心肺功能的关系如何解释？骨水泥假体的失效因素较多，与其力学效应有关：骨水泥的技术分级AD级骨水泥产品：13代骨水泥第1代失败率为：30%第2代失败率为：510%第3代失败率：L5%，使用远段加塞加压，扩容，假体位置放正确，少孔隙率。可吸收骨水泥第四十九页，共六十三页。非骨水泥柄的远程效果非骨水泥柄的远程效果的生物学固定再好的应力作用压配正确，力学作用无影响钛合金多孔表面柄的效果钛合金多孔表面柄的效果有效低的弹性模量与骨紧密结合减少应力遮盖现象孔直径在