胫腓骨骨折患者查房(1).pptx

1深圳市第三人民深圳市第三人民(rnmn)医院医院 外二科外二科 罗丹罗丹胫腓骨骨折胫腓骨骨折(gzh)患者查患者查房房第一页，共三十七页。概述概述(i sh)(i sh)一、解特剖点一、解特剖点胫骨胫骨 是小腿部支撑体重的主要是小腿部支撑体重的主要(zhyo)(zhyo)骨骼，承担约骨骼，承担约1/61/6体体重重腓骨腓骨 主要供小腿肌肉附着，并加主要供小腿肌肉附着，并加强胫骨的力量，无负重功能强胫骨的力量，无负重功能第二页，共三十七页。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)直接暴力直接暴力(打击打击(dj)、撞击、车轮碾、撞击、车轮碾压等压等)间接间接(jin ji)(jin ji)暴暴力力(高处坠落、滑倒高处坠落、滑倒)第三页，共三十七页。三、临床特点三、临床特点1.1.骨折后易产生成角、短缩、旋转畸骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形形2.2.腓骨：骨折较少，较易愈合腓骨：骨折较少，较易愈合3.3.胫骨的前内侧位于皮下，又有胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角棱角(lngjio)(lngjio)，故骨折端极易穿，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折破皮肤而形成开放性骨折 侧移侧移 成角旋转成角旋转短短缩缩 分离分离 第四页，共三十七页。4.4.胫骨上胫骨上1 13 3骨折时，易造成骨折时，易造成小腿下段的严重小腿下段的严重(ynzhng)(ynzhng)缺血缺血或坏死或坏死5.5.胫骨中胫骨中1 13 3骨折时，可导致骨折时，可导致骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症6.6.胫骨下胫骨下1 13 3骨折时，营骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合折延迟愈合或不愈合 第五页，共三十七页。四、临床表现四、临床表现患肢疼痛、肿胀，可有反常活动及畸形患肢疼痛、肿胀，可有反常活动及畸形开放骨折可见开放骨折可见(kjin)(kjin)断端外露断端外露小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛第六页，共三十七页。案例(n l)患患 者：者：苏苏*，男，男，3030岁，已婚，河北，个体经营岁，已婚，河北，个体经营主主 诉：诉：摔伤左小腿肿痛、畸形、出血、活动障碍摔伤左小腿肿痛、畸形、出血、活动障碍2 2小时。小时。一般情况：一般情况：T:36.5 P:90次次/分分 BP:143/93mmHg R:20次次/分分诊诊 断：断：右胫腓骨远端开放性粉碎性骨折右胫腓骨远端开放性粉碎性骨折 右侧右侧PilonPilon骨折骨折现现 病病 史：史：2小时前患者乘坐快速行驶的电动摩托车时不慎摔落至地面，倒地小时前患者乘坐快速行驶的电动摩托车时不慎摔落至地面，倒地(do d)(do d)后后感左小腿剧痛，肿胀，畸形，伤口出血，活动障碍，无法自行站起。同时感左肘部及前感左小腿剧痛，肿胀，畸形，伤口出血，活动障碍，无法自行站起。同时感左肘部及前臂疼痛。家人将其急送我院就诊，行臂疼痛。家人将其急送我院就诊，行X线检查提示线检查提示“左胫腓骨粉碎性骨折左胫腓骨粉碎性骨折”。急诊。急诊科医师行左小腿托具固定后，即以科医师行左小腿托具固定后，即以“左胫腓骨骨折左胫腓骨骨折”收入院。伤后，精神紧张，收入院。伤后，精神紧张，未进食水。未进食水。专科查体：专科查体：左小腿下段明显肿胀，畸形，内侧见一约左小腿下段明显肿胀，畸形，内侧见一约0.5cm0.5cm皮肤挫裂伤口，出血，可皮肤挫裂伤口，出血，可及骨擦感及骨擦音。左足背动脉搏动较好。左足皮肤感觉未见明显异常。左足各趾末梢及骨擦感及骨擦音。左足背动脉搏动较好。左足皮肤感觉未见明显异常。左足各趾末梢血循环良好。足趾活动正常。血循环良好。足趾活动正常。第七页，共三十七页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)白细胞计数白细胞计数 9.3109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比 73.7%，红细胞计数红细胞计数 4.881012/L，血红蛋白浓度，血红蛋白浓度 146 g/L，红细胞压积红细胞压积 42.4%总总蛋白蛋白(化学法或酶促法化学法或酶促法)63.6 g/L，白蛋白，白蛋白(化学法化学法)42.5 g/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶(速率法速率法)52 U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶(速率法速率法)27 U/L，尿酸，尿酸(酶法酶法)436 umol/L，葡萄糖，葡萄糖(酶法酶法)5.65 mmol/L，钾钾(离子选择电极法离子选择电极法)3.8 mmol/L第八页，共三十七页。影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)术前术前X X线线第九页，共三十七页。术前术前CTCT二维重建二维重建(zhn(zhn jin)jin)第十页，共三十七页。术前骨三维重建术前骨三维重建第十一页，共三十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)1.消肿、止血、止痛，抗感染；消肿、止血、止痛，抗感染；2.完善相关检查；完善相关检查；3.拟手术：左胫骨外固定支架固定拟手术：左胫骨外固定支架固定+有限切开复位有限切开复位 内固定内固定+经皮后踝内固定经皮后踝内固定+左腓骨左腓骨(fig)(fig)骨折闭合复位骨折闭合复位经皮弹性髓内针内固定。经皮弹性髓内针内固定。第十二页，共三十七页。术前护理术前护理(hl)(hl)诊断诊断疼痛疼痛-与骨折、软组织损伤，有关焦虑、恐惧焦虑、恐惧-与意外受伤，疼痛，担心手术有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与肥胖、皮肤潮湿、活动受限有关有感染的风险有感染的风险-与组织损伤有关躯体躯体(qt)(qt)移动障碍移动障碍-与骨折引起活动受限有关潜在并发症：潜在并发症：骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、下肢静脉血栓第十三页，共三十七页。护理护理(hl)(hl)措施措施1、疼痛的护理疼痛的护理a.支持疗法：指导患者家属多与其聊天(lio tin)，分散注意力b.药物治疗：0.9%NS100ml+氟比洛芬酯100mg ivgtt Q12H 醋氯芬酸缓释片0.2g Bid2、心理护理、心理护理a.告知其相关病情近况，减轻其心理负担b.密切观察患者的心理变化，积极处理患者的心理c.告知麻醉与手术方式，耐心解答问题，解除不良心理第十四页，共三十七页。3、皮肤护理、皮肤护理a.定时翻身：每2小时翻身一次b.保持皮肤清洁，避免局部刺激(cj)：擦拭血迹，清洁皮肤，及时擦干汗液，更换衣物和床单c.保护骨隆突处，支持身体空隙处：使用翻身枕，枕头d.避免摩擦力和剪切力：避免推拉拖，床头抬高不超过30度第十五页，共三十七页。4、预防感染、预防感染a.监测(jin c)有无感染症状和体征：体温、脉搏、骨折处有无疼痛突然加剧或搏动性疼痛，皮肤有无红肿热，伤口有无脓液、异味b.及时伤口换药c.合理运用抗菌药物：0.9%NS+明可欣2.25g ivgtt Bidd.预防坠积性肺炎：指导患者深呼吸和有效咳嗽 第十六页，共三十七页。5、休息与活动、休息与活动a.指导家属协助患者完成漱、进食、排泄(pixi)及个人卫生等。b.移动患者躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。c.指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。d.助患者进行功能锻炼，患肢进行等长肌肉收缩，健肢进行全范围关节活动，预防肌肉萎缩与关节僵硬。第十七页，共三十七页。6、预防并发症、预防并发症a.骨筋膜室综合症：骨筋膜室综合症：观察患者的血液循环、感觉，运动如有异常情况及时报告(注意(zh y)有无”5P”的改变)；早期冷疗；抬高患肢；药物消肿。（注：若有石膏外固定，需保持石膏松紧适宜，防止敷料包扎过紧）b.b.脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征：搬运过程中动作轻柔；骨折肿胀期抬高患肢，有效制动；及时补充血容量；观察与识别-伤后12-48h高发，表现为进行性呼吸困难、发绀、血氧饱和度下降；意识障碍、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐；皮肤黏膜的淤点等。第十八页，共三十七页。c.下肢静脉血栓：下肢静脉血栓：持肢体功能位，抬高患者；协助患者翻身和抬臀（避免膝下垫硬枕及剧烈活动、按摩）；有效镇痛，防治疼痛引起血管收缩影响血液回流；密切注意伤口包扎情况，避免包扎过紧；生活习惯改变(gibin)：戒烟，饮食高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐低脂低胆固醇饮食，避免用力解大便；观察与识别-患肢疼痛、肿胀、末梢循环、肢端感觉、皮肤色泽与温度、足背动脉搏动情况。第十九页，共三十七页。6、术前准备、术前准备1.1.心理护理心理护理2.2.手腕带信息与本人是否相符手腕带信息与本人是否相符3.3.确认各项常规检查结果完备确认各项常规检查结果完备4.4.血型与备血血型与备血5.5.确认手术部位标识无误确认手术部位标识无误6.6.确认各项同意书已签署确认各项同意书已签署7.7.皮肤准备：备皮（皮肤准备：备皮（备皮范围备皮范围：大腿中段至足部）、清洁：大腿中段至足部）、清洁8.8.按医嘱术前一日予抗生素及麻醉药过敏试验按医嘱术前一日予抗生素及麻醉药过敏试验9.9.准备术中所需药物、物品准备术中所需药物、物品(导尿包、影像学学资料、病历导尿包、影像学学资料、病历)10.10.术前晚保证患者充足睡眠术前晚保证患者充足睡眠11.11.饮食要求：术前饮食要求：术前1212小时禁食，小时禁食，4 4小时禁水小时禁水12.12.术晨准备：排空膀胱术晨准备：排空膀胱(png gung)(png gung)，更衣、戴手术帽，去除内衣裤，假牙、眼，更衣、戴手术帽，去除内衣裤，假牙、眼镜等镜等13.13.术前用药术前用药:阿托品阿托品0.5mg+0.5mg+苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1g im0.1g im第二十页，共三十七页。护理护理(hl)(hl)评价评价1、患者疼痛得到有效控制，不影响患者正常作息2、患者对疾病能有所了解，正视自己所患疾病，紧张、焦虑情绪有效缓解3、未发生生压疮4、无感染发生5、家属能帮助家属完成基本的生活照顾，患者自身能完成力所能及的事情6、患者未出现(chxin)骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、下肢静脉血栓等并发症7、术前准备已完善第二十一页，共三十七页。术后评估(pn)术后术后X X线线影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)第二十二页，共三十七页。术后术后CTCT二维重建二维重建(zhn jin)(zhn jin)第二十三页，共三十七页。术前骨三维重建术前骨三维重建第二十四页，共三十七页。体温体温(twn)(twn)单单第二十五页，共三十七页。第二十六页，共三十七页。术后护理(hl)诊断疼痛疼痛-与骨折、手术有关焦虑、恐惧焦虑、恐惧-与疼痛，担心手术预后有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与肥胖、皮肤潮湿(chosh)、活动受限有关体温过高体温过高-与手术后吸收热有关潜在并发症：潜在并发症：下肢静脉血栓、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、切口感染、泌尿系感染、皮肤坏死、骨折不愈合、骨髓炎、再移位知识知识缺乏：缺乏：缺乏术后康复、锻炼和保健知识第二十七页，共三十七页。三、护理(hl)措施l 1、术日护理术日护理a.了解术中情况：手术方式、麻醉方式b.去枕平卧6小时，禁食6小时c.密切监测患者意识(y sh)、生命体征变化：心电监护8小时；观察伤口敷料有无渗血渗液，患者末梢循环，患者肿胀疼痛情况d.低流量吸氧8小时l2、疼痛护理、疼痛护理a.支持疗法：指导患者家属多与其聊天，分散注意力b.药物治疗：l 3、心理护理、心理护理a.告知其病情近况，减轻其心理负担b.密切观察患者的心理变化，积极处理患者的心理问题c.告知患者手术预后，分享成功病例第二十八页，共三十七页。4、皮肤护理、皮肤护理a.定时翻身：每2小时翻身一次b.保持皮肤清洁，避免局部刺激：清洁皮肤，及时擦干汗液，更换衣物和床单c.保护骨隆突处，支持(zhch)身体空隙处：使用翻身枕，枕头d.避免摩擦力和剪切力：避免推拉拖，床头抬高不超过30度第二十九页，共三十七页。4、并发症的观察与预防、并发症的观察与预防a.切口感染：监测有无感染症状和体征：体温、脉搏、骨折处有无疼痛突然加剧或搏动性疼痛，皮肤有无红肿热，伤口有无脓液、异味；及时伤口换药；合理运用(ynyng)抗菌药物：b.预防坠积性肺炎：指导患者深呼吸和有效咳嗽 c.泌尿系感染：术后第一天进行膀胱功能锻炼，嘱多饮水，尽早拔出尿管（术后第二天拔除尿管），长期留置尿管的进行会阴抹洗第三十页，共三十七页。d.骨筋膜(jn m)室综合症注意(zh y)有无“5P”改变抬高(ti o)患者患肢肿胀、末梢循环、肢端感觉、皮肤色泽与温度、足背动脉搏动情况。有效镇痛合理饮食戒烟保持大便通畅e.下肢静脉血栓f.脂肪栓塞综合征第三十一页，共三十七页。1、术后、术后24小时内开始肌肉小时内开始肌肉(jru)(jru)自主等长收缩和舒展，每天自主等长收缩和舒展，每天2-3次，次，每次每次5分钟，逐渐增加每天次数，每分钟，逐渐增加每天次数，每次次15-30分钟。初始范围从分钟。初始范围从10-20开开始，每天增加始，每天增加5-155.功能功能(gngnng)(gngnng)锻炼锻炼2、术后、术后6-8周指导行走周指导行走(xngzu)(xngzu)锻炼及负重锻炼锻炼及负重锻炼第三十二页，共三十七页。护理护理(hl)(hl)评价评价1、患者疼痛得到有效控制，不影响患者正常作息2、患者对手术及麻醉方式了解，焦虑、恐惧心理有效缓解3、未发生(fshng)生压疮4、患者未出现骨筋膜室综合征、脂肪栓塞综合征、下肢静脉血栓、感染等并发症5、患者掌握功能锻炼方法，及注意事项，能有效地进行功能锻炼第三十三页，共三十七页。出院(ch yun)指导生活规律，心情愉快，睡眠充足生活规律，心情愉快，睡眠充足饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物继续继续(jx)进行患肢功能锻炼进行患肢功能锻炼避免感冒、烟酒避免感冒、烟酒一个月后复查一个月后复查第三十四页，共三十七页。交流(jioli)接受大家的意见(y jin)和建议第三十五页，共三十七页。36第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结深圳市第三人民医院。告知其相关病情近况，减轻其心理负担。定时翻身：每2小时翻身一次。避免摩擦力和剪切力：避免推拉拖，床头抬高不超过30度。骨筋膜室综合症：观察患者的血液循环、感觉，运动如有异常情况及时报告(注意有无”5P”的改变)。密切注意伤口包扎情况，避免包扎过紧。了解(lioji)术中情况：手术方式、麻醉方式。告知其病情近况，减轻其心理负担。初始范围从10-20开始，每天增加5-15。Thank You第三十七页，共三十七页。