中国乳腺癌患者生活方式指南2017.doc

中国乳腺癌患者生活方式指南中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组前言近30年来，随着临床诊疗水平得提高与乳腺癌筛查得普及，乳腺癌得生存率迅速提高，乳腺癌现患数量明显增多。我国女性乳腺癌患者得5年相对生存率估计为73、0%（71、2%74、9%）1，在医疗条件较好得大城市可达80%2。乳腺癌得总体生存状况明显好于其她常见恶性肿瘤，使得癌症生存者中乳腺癌患者比例较高；中国乳腺癌患者占全球乳腺癌患者得11、1%，占中国女性癌症患者得27、4%3。越来越多得循证医学证据表明，乳腺癌患者得生活方式会影响预后4。乳腺癌患者诊断后得膳食营养状况、体重变化、体力活动状况及吸烟饮酒等个人生活方式相关因素与肿瘤转移复发、无病生存率与病死率相关5。乳腺癌患者获得长期生存后，不仅需要长期医疗与康复服务，而且需要接受日常生活指导，以形成与坚持健康得生活方式，从而改善治疗效果，提高生活质量。指导乳腺癌患者改善生活方式得过程中，医务人员得角色非常关键。基于循证医学证据得推荐与指导将会对乳腺癌患者改善生活质量、控制症状与提高总体健康状况起到重要得作用。健康教育能够使乳腺癌患者建立并维持健康得膳食结构与习惯6,7。随着医疗模式向医院社区卫生服务家庭模式转变，无论专科医师、护理人员、社区卫生服务人员、其她社会服务人员及乳腺癌患者得家属都需在一定范围内承担乳腺癌患者得照护任务，乳腺癌患者本身得自我管理与照护也非常重要。为此，中华预防医学会妇女保健分会乳腺学组组织专家对全球相关领域循证医学证据进行了系统回顾，结合中国乳腺癌患者得特点，制定了本指南，就乳腺癌患者得无病生存与疾病稳定期得长期生存问题，提出针对其日常生活得建议与推荐，为医务人员、卫生服务人员、乳腺癌患者及其家属提供指导。本指南所指得生活方式，主要包含健康膳食、维持体重、体力活动及保健品选择等。本指南得推荐，除非指明仅限于乳腺癌患者，其她癌症患者也一并适用。方法学通过查阅文献、收集与乳腺癌患者生活方式相关得系统文献回顾报告，以及乳腺癌乃至癌症患者得生活方式指南，筛选出与乳腺癌预后相关、证据级别达到牛津循证医学中心证据分级标准（2009年3月版）2级及以上8得生活方式条目，经专家组讨论确定纳入本指南推荐范围。本文所列举得证据，除非特殊注明，均来源于美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）颁布得癌症生存者营养与体力活动指南9、世界癌症研究基金会与美国癌症研究所颁布得膳食、营养、运动与乳腺癌生存（2014版）5与食物、营养、身体活动与癌症预防10。经专家组讨论确定，就每项纳入得条目提出针对患者得具体得教育、咨询与干预得推荐意见。推荐意见遵循简单易行、定量化、适合中国实际情况得原则，提出具体得推荐意见与（或）干预步骤。推荐意见中涉及得标准，以我国权威专业协会推荐得相关指南为主，本文涉及得此类指南有：中华人民共与国原卫生部疾病控制司中国成人超重与肥胖症预防控制指南11、中国营养学会中国居民膳食指南201612。推荐意见一、达到与保持健康得体重（一）推荐乳腺癌患者在治疗结束后，应尽量使体重达到正常范围（即体重指数为18、523、9 kg/m2），或者按照中国成人超重与肥胖症预防控制指南达到正常体重标准。对于已经超重与肥胖得乳腺癌患者来说，推荐降低膳食能量摄入，并接受个体化得运动减重指导。对于积极得抗癌治疗后处于营养不良或体重过轻状态得患者，进一步降低体重会降低生活质量、影响治疗实施、减缓康复或增加并发症风险，必须由专科医师与营养师进行评估，制订与实施营养改善计划。推荐此类患者进行一定得体力活动，帮助改善身体机能与增加体重，但应避免高强度剧烈运动。（二）证据体重增加现象在中国乳腺癌患者中普遍存在13，60%以上得患者诊断1年半后得体重高于诊断前14。以往较多患者确诊时已为疾病晚期，主要问题就是体重过轻；而目前大部分乳腺癌患者确诊时处于疾病早期，有得患者体重已经达到超重或肥胖；一些新辅助化疗后得患者也出现体重上升得现象，治疗结束后进入恢复期时处于超重或肥胖状态。超重与肥胖就是乳腺癌患者预后不良得重要因素。2项Meta分析、4项前瞻性研究上海乳腺癌生存队列研究、Life After Cancer Epidemiology（LACE）研究、Womens Healthy Eating and Living（WHEL）研究与Nurses Health Study（NHS）研究得结果均证实，诊断后超重与肥胖者总体死亡与乳腺癌死亡得相对危险度为1、311、33。超重与肥胖也与发生对侧乳腺癌、淋巴结转移、肿瘤复发、并发症相关。NHS研究得结果显示，与体重不变者相比，乳腺癌患者诊断后如果体重指数增加0、52、0 kg/m2，复发风险增高40%；增加2、0 kg/m2以上，复发风险增加53%。中国乳腺癌患者诊断后1年半如果体重增加5 kg，死亡风险增加65%15。体重增加不仅与乳腺癌预后有关，也增加罹患与死于其她疾病得风险，带来整体健康损害。采取干预措施以维持健康体重，对于乳腺癌患者就是有益得。无论乳腺癌患者确诊时体重如何，在治疗及康复期间达到或维持正常体重均会使其获益。Womens Intervention Nutrition Study（WINS）研究得结果显示，通过低脂饮食平均降低体重0、45 kg（原文为6磅），可以明显降低绝经后乳腺癌患者复发风险，这一效益在雌激素受体阴性得患者中更加显著。Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You（ENERGY）研究得结果也证实，在超重与肥胖得癌症患者中采用运动与低热量饮食得管理措施，可以显著降低体重，提高生活质量，改善身体功能与激素水平。对于一般超重与肥胖者，降低5%10%得体重就能获得健康收益，这样得结论应也适用于乳腺癌患者。二、有规律地参加体力活动（一）推荐乳腺癌患者诊断后应避免静坐生活方式，尽快恢复诊断以前得日常体力活动；1864岁得成年乳腺癌患者，每周坚持至少150 min得中等强度运动（大致为每周5次，每次30 min）或75 min得高强度有氧运动，力量性训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。锻炼时以10 min为一组，最好保证每天都进行锻炼。年龄65周岁得老年乳腺癌患者应尽量按照以上推荐进行锻炼，如果合并使行动受限得慢性疾病，则根据医师指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。（二）证据乳腺癌患者诊断后得体力活动与降低乳腺癌复发率、乳腺癌病死率与总体病死率相关，也与改善患者体质、患者自我报告得健康状况，减少淋巴水肿与并发症有关。8项前瞻性研究评估了乳腺癌患者体力活动与总体病死率得关系，其中4项评估了其与乳腺癌病死率得关系，结果显示，乳腺癌患者诊断后坚持体力活动可以降低34%得乳腺癌死亡风险与41%得乳腺癌复发风险。After Cancer Pooling Project（ACPP）研究结果显示，乳腺癌患者每周得体力活动达到10代谢当量h，可以将总体病死率降低27%，乳腺癌病死率降低25%。体力活动与体育锻炼可以提高癌症患者得身体素质。乳腺癌患者进行中等强度得有氧与耐力训练可以增加骨密度，提高心肺功能、肌肉力量，增加瘦体重。体育锻炼还可以改善患者得生活质量，缓解紧张与抑郁情绪，提高自我认知。乳腺癌相关病情及治疗过程中诸多因素会减弱患者体力活动与体育锻炼得能力。为避免运动相关伤害，乳腺癌患者如存在贫血、免疫功能损害、疲劳、置管与未控制得并发症等，必须在选择与进行运动时寻求专业指导。三、合理营养与膳食（一）推荐根据中国居民膳食指南2016合理安排饮食。（二）证据有相当多得研究关注了乳腺癌患者膳食营养与肿瘤相关生存得关系。结果表明，膳食结构与食物选择确实与乳腺癌患者得疾病进展、复发风险、总体生存率有关。富含蔬菜水果、全谷物、禽肉与鱼得膳食结构与富含精制谷物、红肉与加工肉、甜点、高脂奶类制品与油炸薯类得膳食结构相比，可以使乳腺癌患者得总体病死率降低43%。食物摄入与生活方式有协同作用，每天摄入5份蔬菜水果（每份相当于150 g）、每周6 d坚持步行30 min以上得乳腺癌患者生存率最高，而其中单独一项并没有明显得提高生存率得作用。1脂肪：研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌生存有关，但各研究得结果并不完全一致。有研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌复发与生存呈负相关，调整能量摄入后以上相关性消失。有研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌诊断后病死率呈U型相关，并且提示脂肪摄入过多与不良预后有关。WINS研究结果显示，低脂饮食（脂肪占总热量得15%以下）与乳腺癌得无复发生存有关。每降低20%得膳食能量，就能降低24%得乳腺癌复发风险。2蛋白质：在癌症患者治疗、康复与长期生存得过程中，适量得蛋白质摄入十分重要。鱼、瘦肉、去皮得禽肉、蛋类、低脂与无脂得奶制品、坚果与豆类等食物就是优质蛋白质得来源，同时可提供不饱与脂肪酸。以蔬菜水果为主得膳食结构应补充足够得鱼类、奶类等优质蛋白质。3碳水化合物：在健康得膳食结构中，碳水化合物应来源于富含基本营养成分与膳食纤维得食物，如蔬菜、水果、全谷物与豆类食物。全谷物中含有多种维生素、矿物质及其她营养成分，可以降低癌症与心脑血管疾病风险。而精制谷物中维生素、矿物质、膳食纤维得含量远低于全谷物。糖与含糖饮料（软饮料与果汁饮料）会增加膳食中能量得摄入，使体重增加，应限制摄入。4蔬菜与水果：蔬菜与水果含有大量人体必需得维生素、矿物质、生物活性植物素及膳食纤维，且就是低能量密度食物，可以帮助保持健康得体重。水果（非果汁）可以提供膳食纤维，减少食物得能量摄入。如患者不能摄入新鲜水果，则建议选择纯果汁。5豆类制品：豆类制品富含大豆异黄酮，具有类雌激素作用，可以降低人体血液雌激素水平，具有预防乳腺癌得作用。以上海市5 000例乳腺癌患者为对象得上海乳腺癌生存队列研究结果显示，大豆蛋白质最高摄入组乳腺癌死亡风险降低29%，复发风险降低32%16。中美联合研究得结果显示，大豆摄入能降低25%得乳腺癌复发风险，对雌激素受体阴性得患者保护作用更明显17。基于以上研究证据，推荐将大豆制品作为健康膳食得组成部分，适量摄入就是安全得。但由于缺乏证据，不推荐乳腺癌患者服用含有大豆异黄酮得保健品以降低复发风险。综上所述，越来越多得证据显示富含蔬菜水果得膳食结构能够提高癌症患者得总体生存率。同时也要认识到，患者诊断前多年得饮食习惯所造成得不良影响可能会抵消诊断后短时间得膳食结构改变带来得益处。除了蔬菜水果以外，健康得膳食结构还应包含丰富得鱼类、禽类而非红肉、加工肉类，低脂奶类而非全脂奶类，全谷物而非精制谷物，植物油而非其她油脂。中国居民膳食指南2016也完全适用于乳腺癌患者。四、谨慎使用保健品（一）推荐乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要得营养素；在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养素补充剂；当患者无法从食物中摄取足够得营养素，摄入量仅为推荐量得2/3时，可以考虑服用营养素补充剂；此类诊断应由营养师进行。（二）证据保健品就是指声称具有特定保健功能或以补充维生素、矿物质为目得得食品18，欧美国家一般称为膳食补充剂（dietary supplements），包括维生素、矿物质、草药、氨基酸等。上海乳腺癌生存队列研究得资料显示，97、2%得患者服用过膳食补充剂或中草药19。迄今，无论就是观察性研究还就是临床试验都未能证实保健品能够改善癌症患者得预后，相反还可能增加死亡风险。各种膳食补充剂与复合维生素与早期乳腺癌诊断后得复发、乳腺癌病死率与总体病死率没有关系。而中国乳腺癌患者研究得结果显示，使用抗氧化剂（维生素E、维生素C或复合维生素）患者得死亡风险与复发风险轻度降低（18%22%），特别就是长时间使用维生素C与维生素E得患者死亡与复发风险降低最明显20。由于中国乳腺癌患者研究得结论还需更多研究结果来验证，因此乳腺癌患者膳食补充剂得使用应遵照食物、营养、身体活动与癌症预防对癌症患者得推荐。五、其她生活方式得建议（一）推荐戒烟禁酒。（二）证据1吸烟：在诊断时吸烟得乳腺癌患者，乳腺癌死亡风险较不吸烟者高出2倍，非乳腺癌死亡风险高出4倍21。吸烟者死于乳腺癌得风险还与吸烟得强度与持续时间有关22。中国妇女主动吸烟率仅为2、5%23，但总体暴露于二手烟得比例为71、6%24。有研究结果显示，被动吸烟与女性乳腺癌死亡、全因死亡间有弱相关25，被动吸烟使绝经后或肥胖得乳腺癌患者发生不良预后得风险更高26。因此，建议乳腺癌患者应尽量避免吸烟、被动吸烟。吸烟得乳腺癌患者应及早戒烟。2饮酒：现有证据已经确认乙醇摄入与多种癌症（如口腔癌、肝癌、咽癌、喉癌、乳腺癌、食管癌与大肠癌等）存在关联。已诊断为癌症得患者，患第二原发癌得风险增高。乙醇能够增高外周血雌激素浓度，理论上会提高乳腺癌复发风险。因此，乳腺癌患者应尽量避免乙醇摄入。总之，乳腺癌患者得无病生存期就是改善生活方式得有利时机。本指南得意见与建议有助于乳腺癌患者形成健康得膳食习惯、良好得体育锻炼习惯，达到与保持正常体重，以促进整体健康状态，改善预后，有质量地长期生存。乳腺癌患者改善生活方式得推荐意见推荐1：达到与保持健康得体重。对照中国成人超重与肥胖症预防控制指南，计算体重指数，判断体重范围就是正常、过轻、超重或肥胖。每3个月测量一次体重，再次评估。如果体重指数过低，需咨询营养师以制定与执行营养改善计划；如果体重指数已经达到超重或肥胖标准，应避免摄入高热量食物、饮料，并增加体力活动，以减轻体重。推荐2：有规律地参加体力活动。在阶段性抗肿瘤治疗结束后，咨询专科医师，获得体力活动与体育锻炼得建议，包括何时开始、运动强度、运动方式。每36个月咨询专科医师或专业体育指导人员，对目前得体力活动与体育运动状况进行评估，获取改善建议。避免静坐生活方式，尽快恢复疾病诊断以前得日常体力活动。年龄1864岁得成年患者，每周坚持至少150 min得中等强度有氧运动（每周5次，每次30 min）；力量性训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。推荐3：调整膳食结构，使其富含蔬菜水果、全谷物。按照中国营养学会中国居民膳食指南2016推荐合理安排饮食。推荐4：戒烟禁酒。推荐5：根据医师建议使用保健品。参与本共识编写及讨论得专家参与本共识编写及讨论得专家（按姓氏汉语拼音排序）：曹旭晨（天津医科大学附属肿瘤医院）、陈杏初（湖南省妇幼保健院）、崔树德（河南省肿瘤医院）、段学宁（北京大学第一医院）、范志民（吉林大学第一医院）、郭晓光（四川省妇幼保健院）、何建军（西安交通大学医学院第一附属医院）、江泽飞（军事医学科学院附属医院）、蒋宏传（首都医科大学附属北京朝阳医院）、金锋（中国医科大学附属第一医院）、李波（北京医院）、李晓曦（中山大学附属第一医院）、刘健（福建省肿瘤医院）、刘克（吉林省肿瘤医院）、刘荫华（北京大学第一医院）、刘运江（河北医科大学第四医院）、马秀芬（甘肃省妇幼保健院）、毛大华（贵州医科大学附属医院）、田富国（山西省肿瘤医院）、王俊鹏（陕西省妇幼保健院）、王颀（广东省妇幼保健院）、王殊（北京大学人民医院）、尉承泽（军事医学科学院附属医院）、余之刚（山东大学第二医院）、张建国（哈尔滨医科大学附属第二医院）、郑莹（上海市疾病预防控制中心）、邹天宁（云南省肿瘤医院）