内分泌科诊疗方案.doc

内分泌科诊疗方案(2015-2016)中西医结合诊疗方案内 分 泌 科2015-2016上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院目录内分泌科诊疗方案2015年3消渴病（2型糖尿病）诊疗方案4瘿病（甲状腺功能亢进症）中医诊疗方案12聚证（代谢综合征）中医诊疗方案15内分泌科诊疗方案2016年18消渴病（2型糖尿病）中医诊疗方案19瘿病（甲状腺功能亢进症）中医诊疗方案30聚证（代谢综合征）诊疗方案34诊疗方案优化表38内分泌科诊疗方案2015年 消渴病（糖尿病） 瘿病（甲状腺功能亢进症）（门诊） 聚证（代谢综合征）（门诊）上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科消渴病（2型糖尿病）诊疗方案（2015年）消渴病对应的2型糖尿病，其ICD-10编码为E11.902，中医病名“消渴病”（TCD 编码BNV060）。一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会中国2型糖尿病病防治指南（2007年）。空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）；或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时血糖（2HPG）11.1mmol/L（200mg/dl）；或随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。（二）证候诊断（1）主证 肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。肾阴亏虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。（2）兼证瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或黏滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。二、治疗方案（一）中医辨证分型治疗（1）主证 肝胃郁热证：开郁清热。代谢2号方+大柴胡汤加减：黄芪、灵芝、乌梅、女贞子、柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。胃肠实热证：通腑泄热。代谢2号方+大黄黄连泻心汤加减: 黄芪、灵芝、乌梅、女贞子、大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。脾虚胃热证：辛开苦降。代谢2号方+半夏泻心汤加减：黄芪、灵芝、乌梅、女贞子、半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。上热下寒证：清上温下。代谢2号方+乌梅丸加减: 黄芪、灵芝、乌梅、女贞子、乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。阴虚火旺证：滋阴降火。代谢2号方+知柏地黄丸、白虎汤加减：黄芪、灵芝、乌梅、女贞子、知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。气阴两虚证：益气养阴。代谢2号方+参芪麦味地黄汤加减：黄芪、灵芝、乌梅、女贞子、人参、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。肾阴亏虚证：阴阳双补。代谢2号方+金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。黄芪、灵芝、乌梅、女贞子、桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。（2）兼证瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减:地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。湿证：健脾燥湿。三仁汤加减；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味；大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。（二）辨证选择中成药（1）主证 肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、复方芦荟胶囊。上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、糖脉康颗粒。气阴两虚证：益气养阴。可选用六味地黄丸胶囊、参芪降糖胶囊（颗粒）。肾阴亏虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。（2）兼证瘀证：活血化瘀。可选用血府逐瘀胶囊（片）。湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。痰证：湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术颗粒。浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液 如生脉注射液、血塞通注射液等。（四）基础治疗1.降糖治疗:根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。有适应症者，进行胰岛移植和/或干细胞治疗，以及臭氧治疗。2.并发症治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合非药物疗法，如安诺治疗仪、气压循环驱动治疗等。（五）中药外用1.中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡洗，可选用腿浴治疗器和足疗仪。2.中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。3.中药离子导入：可根据具体情况，辨证使用中药离子导入。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。 （六）非药物疗法1.膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。2.运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。3.针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位磁疗等。阴虚热盛证：鱼际（LU10）、太渊（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（ExHV12）、金津（ExHV13）、承浆（RN24）。气阴两虚证：内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。肾阴亏虚证：太溪（KI3）、太冲（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）、足三里（ST36）、关元（RN4）。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。5.其他疗法：根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的骨质疏松症，三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠，结肠透析机治疗糖尿病肾病肾功能不全等,可配合使用糖尿病治疗仪。（七）护理 1. 糖尿病教育： 教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。 通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法与实施，了解口服降糖药与胰岛素合理使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。 2. 饮食护理： 原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充” 应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。 食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%、午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日（每份标准量啤酒285ml、白酒30ml等约含10g酒精）。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。 3. 运动护理：运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率205年龄/2；女性最高心率220年龄/2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的6085。运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。 4. 心理护理： 人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。5.药物护理：了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互作用，预防药害。三、难点分析临床上，消渴的并发症主要涉及临床其他系统，容易被其他专业分流，故消渴在中医药治疗上存在一定难度。临床治疗中发现糖尿病患者除临床主症多尿、乏力外，常伴口干、多饮、多食、盗汗、自汗、视物模糊、肢麻、肢痛等，且消渴患者因病程缠绵，气血亏虚，阴损及阳，其证多为在虚实夹杂，而非单纯实证和虚证，故在治疗中需对自拟方进行随症加减，如加用益气、养阴、活血通络等制剂，不可固执一方，当因人而异。四、疗效评价（一）评价标准糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。1疾病疗效判定标准显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。2主要检测指标（血糖）疗效判定标准显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%。有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。3中医证候疗效判定方法显效：临床症状、体征明显改善，积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，积分减少30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）疗前积分100%。（二）评价方法1采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法消失：疗前患有的症状消失，积分为零。好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。2代谢控制目标评价方法按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价（表1）。表1：1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.66.17.07.0非空腹4.48.010.010.0HbA1c（）6.56.57.57.5血压（mmHg）130/80130/80140/90140/90BMI（kg/m2）男性252727女性242626TC（mmol/L）4.54.56.0HDL-C（mmol/L）1.11.10.90.9TG（mmol/L）1.51.52.22.2LDL-C（mmol/L）2.62.63.33.3瘿病（甲状腺功能亢进症）中医诊疗方案（2015版）瘿病对应的甲状腺功能亢进症，其ICD编码为E05.900，中医病名“瘿病”（TCD 编码BNG120）。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照高等中医药院教学参考丛书，主编周仲瑛、蔡淦，第二版中医内科学。(1)颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。(2)多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，发病有一定的地区性。(3)全身症状：瘿块发展较大时，可因压迫气管而引起胸闷、咳嗽。早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗、心悸。多食易饥、面赤、脉数等表现。2.西医诊断标准：参照2008年中国甲状腺疾病诊治指南制定的标准。甲状腺功能亢进症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。实验室诊断标准：TSH0.1Mu/L。FT3、FT4、T3、T4高于正常范围上限（因正常范围随诊断试剂不同而有变化，因此暂不规定正常值范围）。（二）证候诊断甲状腺功能亢进症属于中医“瘿病”范畴。参照中医内科学、中医诊断学、中医病证诊疗标准、及中医证候诊断治疗学，临床主要的分型为肝火炽盛证、气郁痰阻、痰结血瘀证、心肝阴虚证，选择常见证候肝火炽盛证，进行诊疗方案优化。肝火炽盛证：主症：颈前轻度或中度肿大。次症：肿块柔软、光滑，烦热，急躁易汗，眼球突出，手指颤抖，烘热口苦。舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦数。二.治疗方案1.西医治疗方法（1）抗甲状腺药物硫脲类、咪唑类：丙基硫氧嘧啶、甲硫咪唑。（2）抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏症处理：一旦发生应立即停药，给与升白细胞药物：利血生、鲨肝醇、地榆升白片等。（3）抗甲状腺药物引起的肝损的处理：一旦出现药物性肝损，则立即停药，给予保肝治疗，如护肝宁、益肝灵、天晴甘平、阿拓莫兰、甘利欣等。（4）改善交感神经兴奋症状：心得安、倍他乐克。（5）日常养护：患病期间注意休息，避免劳累，避免进食含碘食物和药物，发病前3个月，每周复查肝功能和血常规，根据二者变化调整治疗方案。2.中医辨证分型治疗肝火炽盛证：治法：清肝泄火散结方药：抗甲1号方（自拟方）+栀子组成：黄芪30g、香附10g、白术10g、夏枯草30g、生地10g、首乌10g、栀子10g服法：先将上述药物置清水2升浸泡1小时（以淹没药物三横指为宜），遂以文火煮沸后再以小火续煎20分钟，继而室温静置，待药液温度降至30，再予以口服或胃管注入为宜。每日一剂，分2次早晚服用。3.其他治疗（1）中成药治疗 根据患者证型及相应症状选择静脉滴注相应中药提取物以益气养阴、消瘿散结、活血化瘀等药物，如：兼有瘀证：加用血府逐瘀胶囊；兼有阴虚证：加用生脉胶囊或生脉注射液；兼有热证：加用清开灵胶囊。（2）非药物疗法针灸和耳穴贴敷辅助治疗。（3）其他疗法根据病情需要选择中药膏剂穴位贴敷。三.难点分析甲状腺功能亢进是一种高代谢疾病，患者易发生肝损伤，其中有一部分患者可能存在较为严重的肝损，这些患者需要停用抗甲状腺的西药，而且肝损发生之前往往是不可预料的，故在中药治疗中往往需顾护肝阴，以防药损耗伤正气，肝气不舒，肝郁化热，肝阴亏虚，因此这部分患者在治疗时需加用养肝柔肝之品。四.疗效评定临床疗效判定标准：参照中药新药临床指导研究原则制定的中医证候疗效判定标准。显效临床症状、体征显著减轻，但未恢复到发病前水平，症候积分减少70%。有效临床症状、体征有减轻，但程度不足显效者，症候积分减少30%。无效临床症状、体征无改变或加重，症状积分减少30%。实验室指标改善情况甲状腺功能T3、T4、FT3、FT4、TSH恢复正常。肝功能正常、白细胞正常。整个疗程需持续1.5年2年。停药后上述指标无异常复发。聚证（代谢综合征）中医诊疗方案（2015版）一.诊断(一)疾病诊断1.西医诊断标准根据2007年中国血脂防治指南联合委员会提出的代谢综合征各组分的量化指标，符合以下三项或更多者判定为代谢综合征：1.1中心性肥胖：腰围男性90cm，女性85cm；1.2血TG1.70mmol/L （150mg/dl）；1.3血HDL-c 1.04mmol/L （40mg/dl）；1.4血压130/85mmHg；1.5空腹血糖6.1mmol/L （110mg/dl），或糖负荷后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl），或有糖尿病史。代谢综合征临床主要表现为糖代谢、脂代谢紊乱及其所引起的一系列病理状态，包括糖耐量减损或糖尿病、中心性肥胖、高胰岛素血症、高脂血症、脂肪肝、高血压、冠心病、微量白蛋白尿、高尿酸血症等。2.中医诊断标准体胖、食多、腹满、口干渴、气短、易疲劳是诊断聚证的主要依据。（二）证候诊断代谢综合征是一种常见病、多发病，具有众多因子疾病，因此很难统一分型标准。根据2010年诊疗方案，具体参照中医诊断学、中医病证诊疗标准、及中医证候诊断治疗学，对常见因子疾病中心性肥胖进行方案优化补充。1.聚证（中心性肥胖）： 主症：形体肥胖、脘腹痞满 次症：乏力、口苦、肢体困重 舌脉：舌淡、苔腻、脉濡2.兼证： （1）肝痞证（脂肪肝）： 主症：胁胀 次症：手足心热、排便不爽 舌脉：舌红、苔腻或厚、脉濡 （2）尿浊证（微量白蛋白尿）： 主症：腰酸、多尿、浮肿、泡沫尿 次症：乏力、口干、五心烦热 舌脉：舌红、苔少、脉细二治疗方案1.西医治疗方法：目前仍无国内外公认的MS药物治疗指南。对MS的药物治疗仍沿用目前降压、调脂、降糖和控制肥胖等药物干预指南，在此基础上根据MS组分的构成、靶器官损害和临床并发症的情况进行合理组合。（1）严格控制血糖：选用磺脲类、二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮制剂和胰岛素等药物；（2）调节血脂水平：选用他汀类、贝特类或烟酸类药物治疗（3）严格控制血压：可选用钙离子拮抗剂、ACEI和血管紧张素II受体拮抗剂。2.中医治疗 （1）聚证 治法：益气化聚 方药：代谢1号方（自拟方）加减 组成：黄芪30g、黄连9g、茵陈15g、生蒲黄15g、泽泻9g （2）兼证 1）肝痞证： 治法：益气化聚化浊 方药：代谢1号方（自拟方）加山楂等 组成：黄芪30g、黄连9g、茵陈15g、生蒲黄15g、泽泻9g、山楂15g 2）尿浊证： 治法：益气化聚补肾 方药：代谢1号方（自拟方）加芡实、益智仁等 组成：黄芪30g、黄连9g、茵陈15g、生蒲黄15g、泽泻9g、芡实10g、益智仁10g。 服法：先将上述药物置清水2升浸泡1小时（以淹没药物三横指为宜），遂以文火煮沸后再以小火续煎30分钟，继而室温静置，待药液温度降至30度，再予以口服。每日一剂，分2次早晚服用。3.非药物治疗：强调中医养生，摄生防病，如“春夏养阳，秋冬养阴”的养生观念，及采用太极拳、易筋经等许多行之有效的方法以强身健体。三. 难点分析代谢综合征患者是多个因子疾病，在中药治疗中心性肥胖和糖尿病的时候，虽已兼顾肝痞和尿浊，但仍有其他因子疾病会影响疗效，故在中药的治疗中需加以兼顾。短期治疗效果可能不明显，需要中药长期干预。四. 疗效评定临床疗效判定标准：参照中药新药临床指导研究原则制定的中医证候疗效判定标准。显效临床症状、体征显著减轻，但未恢复到急性发作前水平，症候积分减少70%。有效临床症状、体征有减轻，但程度不足显效者，症候积分减少30%。无效临床症状、体征无改变或加重，症状积分减少30%。内分泌科诊疗方案2016年 消渴病（糖尿病） 瘿病（甲状腺功能亢进症）（门诊） 聚证（代谢综合征）（门诊）上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科消渴病（2型糖尿病）中医诊疗方案