异常产程的识别和处理.pptx

异常产程的识别和处理异常产程的识别和处理北京大学人民医院北京大学人民医院 产科产科王山米王山米 骨盆骨盆是不变的是不变的,形态不可估量形态不可估量 分娩四要素的关系分娩四要素的关系正常骨盆正常骨盆 入口入口 呈心型呈心型 出口出口 呈漏斗型呈漏斗型 funnel shaped pelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后径前后径狭狭 窄窄 横径狭窄横径狭窄transverselycontracted pelvis女型女型男型男型扁型扁型猿型猿型Mixed types 猿猿-男型男型 女女-猿型猿型 女女-男型男型女女-扁型扁型 猿猿-女型女型 男男-猿型猿型 男男-女型女型男男-扁型扁型 扁扁-男型男型 扁扁-女型女型 4种纯型骨盆种纯型骨盆 10种混合型种混合型 骨骨 盆盆4种纯型骨盆种纯型骨盆 10种混合型骨盆种混合型骨盆 胎儿胎儿 （可控！）（可控！）*径线是可以控制的径线是可以控制的 (孕期控制胎儿体重孕期控制胎儿体重)*胎产式胎产式在孕期可以纠正在孕期可以纠正 *胎方位胎方位在产程中是可以改变的在产程中是可以改变的13.39.511.3儿头前后径儿头前后径儿头横经儿头横经9.3产力产力 是可变的是可变的 受头盆影响受头盆影响 受体力、心理的影响受体力、心理的影响 药物影响药物影响精神心理因素精神心理因素 信心、支持；信心、支持；精神支柱！精神支柱！分娩四要素的关系分娩四要素的关系产前难产危险因素识别产前难产危险因素识别身材身材矮小矮小骨产道骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病软产道软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、盆腔肿瘤、瘢痕子宫瘢痕子宫子宫子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称）过度膨胀：胎儿过大（头盆不称）多胎妊娠、羊水过多多胎妊娠、羊水过多年龄年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄异常异常先露先露和异常胎位和异常胎位增加初产妇难产的因素增加初产妇难产的因素缺乏缺乏“活跃期活跃期”的准确定义的准确定义过早入院待产过早入院待产持续电子胎儿监护持续电子胎儿监护硬膜外麻醉硬膜外麻醉产程中被限制走动产程中被限制走动产程中缺乏护理支持产程中缺乏护理支持过早住进产科病房过早住进产科病房宫颈扩张宫颈扩张3cm3cm住院的产妇住院的产妇 接受更多的干预措施，难产会更多接受更多的干预措施，难产会更多宫颈扩张宫颈扩张3cm3cm的妇女应送观察室，的妇女应送观察室，而不是住院，则：而不是住院，则：分娩结果相似分娩结果相似 催产素催产、催产素催产、止痛药使用和硬膜外麻醉的止痛药使用和硬膜外麻醉的 比率都更低比率都更低 剖宫产率无差异！剖宫产率无差异！持续电子胎儿监护持续电子胎儿监护与间断听诊法相比，与间断听诊法相比，因胎心监护图异常的剖宫产率升高因胎心监护图异常的剖宫产率升高总的剖宫产率高总的剖宫产率高减少病人的活动减少病人的活动硬模外麻醉硬模外麻醉与初产妇的难产有关与初产妇的难产有关 增加胎方位和枕后位的危险增加胎方位和枕后位的危险延长第一、二产程的时间延长第一、二产程的时间增加阴道手术助产的风险增加阴道手术助产的风险 镇痛前充分告知！镇痛前充分告知！走动限制走动限制在直立位置上，子宫内压力更高在直立位置上，子宫内压力更高;走动的妇女产程较短走动的妇女产程较短;小型前瞻性随机病例小型前瞻性随机病例对照研究报告，对照研究报告，走动和催产素走动和催产素 对难产一样有效！对难产一样有效！11cm 13cm 12.75cm9.511.313.3正常正常衔接衔接儿头儿头枕额径枕额径在骨盆入口平面在骨盆入口平面 横（斜）径横（斜）径枕前枕前(*(*横、横、*后）位后）位 异常衔接异常衔接 1 1（高直）高直）与前后径衔接与前后径衔接 高直位高直位高直高直前前位位:有可能从阴道分娩！有可能从阴道分娩！胎儿小、产力好，胎儿小、产力好，高直高直后后位位不能阴道分娩不能阴道分娩 剖宫产剖宫产 儿头极度仰伸儿头极度仰伸 面先露面先露 颏前位颏前位 有阴道分娩可能有阴道分娩可能持续性持续性颏后位颏后位不能阴道分娩不能阴道分娩异常衔接异常衔接 2异常衔接异常衔接 3 3（倾势不均）（倾势不均）前前顶骨入盆顶骨入盆 前前不均倾不均倾 前前不均倾不均倾 一旦确诊一旦确诊 剖宫产剖宫产异常衔接异常衔接 3 3 后后顶骨入盆顶骨入盆 后后不均倾不均倾 后不均倾后不均倾有阴道分娩可能有阴道分娩可能下降下降 descent(descent(受阻受阻)俯屈俯屈 flexionflexion枕额径枕额径 枕下前囟径枕下前囟径 11.3cm 11.3cm 9.5cm9.5cm 异常：异常：高直位高直位 (前、后）前、后）胎头俯屈胎头俯屈 flexion 11.39.5内旋转内旋转 儿头前后径（儿头前后径（9.5cm)9.5cm)适应中骨盆平面前后径适应中骨盆平面前后径(11.5cm)(11.5cm)胎头内旋转胎头内旋转 internal rotationinternal rotation45度度枕前位枕前位 向前旋转向前旋转 45 45 度度枕横（后）位枕横（后）位 向前旋转向前旋转 9090（135135）度）度异常：异常：持续性枕横（后）位持续性枕横（后）位 产程中的监护（小时）产程中的监护（小时）潜伏期潜伏期 活跃期活跃期 第二产程第二产程 1 1 血压、体温、脉搏监测血压、体温、脉搏监测 4 4 2 2 酌情酌情2 阴道检查阴道检查 4 4 2 23 宫缩监护宫缩监护 1 1 1/21/2 5 5分钟分钟4 4 胎心监护胎心监护 1 1 1/2 1/2 5 5分钟分钟5 5 情绪和行为情绪和行为 1 1 1/21/2 随时随时（抑郁、焦虑）（抑郁、焦虑）产程中产程中 以产妇为中心，人性化服务！以产妇为中心，人性化服务！（1 1）进行）进行心理心理疏导、疏导、陪伴陪伴分娩、应用适宜技术分娩、应用适宜技术 减轻分娩减轻分娩疼痛疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（2 2）潜伏期注意）潜伏期注意保护好产力保护好产力：适当应用安定适当应用安定10mg10mg或哌替啶或哌替啶100mg100mg肌注肌注（3 3）产程中，鼓励）产程中，鼓励进食进食；自由自由体位体位（胎膜早破除外），及时排空（胎膜早破除外），及时排空膀胱膀胱。（4 4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，降低剖宫产率。降低剖宫产率。难产的认识难产的认识根据根据产程图产程图在分娩早期可能需要经常在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展检查宫颈进展检查人员的检查人员的连贯性连贯性，可以减少主观误差，可以减少主观误差胎方位的变化胎方位的变化产力产力识别难产识别难产 产程异常的常见原因产程异常的常见原因头盆不称头盆不称骨盆倾斜度过大骨盆倾斜度过大胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位产力异常产力异常骨盆倾斜度骨盆倾斜度 1平卧时：平卧时：入口平面入口平面 与垂直面夹角与垂直面夹角非孕时：非孕时：50-5550-55度度孕晚期：孕晚期：3-5度度7070度：倾斜度过大度：倾斜度过大骨盆倾斜度骨盆倾斜度2倾斜度过大倾斜度过大7070度度 *阻碍儿头入盆阻碍儿头入盆 难产难产 *产力方向改变产力方向改变 产轴向下、后产轴向下、后 严重会阴裂伤严重会阴裂伤 骨盆倾斜度骨盆倾斜度 3 骨盆倾斜度过大骨盆倾斜度过大 临床表现临床表现 1 1 悬垂腹悬垂腹2 2 背部腰骶交界处向内背部腰骶交界处向内 深陷，骶骨上翘，平深陷，骶骨上翘，平 卧硬床时，卧硬床时，手拳可从手拳可从 腰部通过。腰部通过。3 3 假骑跨假骑跨现象现象4 4 平卧时，平卧时，耻骨联合下耻骨联合下 降降1-2cm1-2cm,更接近产床更接近产床骨盆倾斜度骨盆倾斜度 4倾斜度倾斜度过小过小 1.2/h1.2/h -经经1.5/h1.5/h 0-0-4-9-4-9-儿头下降儿头下降 潜潜 伏伏 期期 -加加-急急 速速 期期 -下降速度下降速度 0.86cm/h 0.86cm/h 初初1cm/h1cm/h 经经2cm/h2cm/h 产程产程 I I程程 IIII程程 IIIIII程程 潜伏期潜伏期 活跃期活跃期延长延长hr 16 8 hr 16 8 初初 2 2 经经 1 1停滞停滞hr -2 hr -2 初初 1 -1 -经经 0.50.5处理处理hr 8 4 1 10hr 8 4 1 10方法方法 休息休息 一查一查 内诊内诊 手手 取取 难产难产?二破二破 S+3 8h8h延长延长16h16h强镇静剂强镇静剂（哌替啶或地西泮）（哌替啶或地西泮）有进展有进展无进展无进展4小时小时PV 缩宫素缩宫素明显头盆不称明显头盆不称或宫颈难产或宫颈难产无头盆不称无头盆不称宫颈已容受或开大宫颈已容受或开大2cm2cm人工破水人工破水剖宫产剖宫产有进展有进展无进展无进展有进展有进展无进展无进展剖宫产剖宫产123活跃期异常的表现活跃期异常的表现 宫颈扩张异常宫颈扩张异常 4 4小时小时 仍未开全；仍未开全；迟缓：初产妇迟缓：初产妇 1.2cm/h1.2cm/h 经产妇经产妇 1.5cm/h1.5cm/h停滞停滞:2:2小时不再扩张；小时不再扩张；先露下降异常先露下降异常 (加速期下降加速期下降 0.86cm/h0.86cm/h 急速期下降急速期下降 1cm/h)1cm/h)宫口开大宫口开大6cm6cm第二产程第二产程延缓：延缓：初产妇先露下降初产妇先露下降1cm/h1cm/h 经产妇先露下降经产妇先露下降2cm/h2cm/h 停滞：停滞：宫口开大宫口开大6cm6cm 初产妇初产妇 11小时；小时；经产妇经产妇 半小时半小时 先露下降无进展。先露下降无进展。潜伏期休息潜伏期休息4 4小时后小时后 活跃期异常活跃期异常v一查一查 *查骨盆查骨盆：*查胎头查胎头:儿头变形儿头变形,颅骨重叠颅骨重叠 头盆不称头盆不称 剖宫产剖宫产 *查胎方位查胎方位:枕横枕横(后后)位位 手转儿头或侧卧位手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾高直后、前不均倾 剖宫产剖宫产 *查儿头高低位置查儿头高低位置；内诊内诊发现严重异常胎方位发现严重异常胎方位 剖宫产剖宫产 仰伸仰伸(额先露）额先露）高直后位高直后位颏后颏后前不均倾前不均倾骶骨骶骨*查宫颈：查宫颈：宫颈水肿宫颈水肿 1%1%普鲁卡因普鲁卡因 10-20ml 10-20ml +阿托品阿托品1mg 1mg 宫颈多点封闭宫颈多点封闭头盆相称头盆相称 二破二破:人工破水人工破水人工破膜人工破膜最初积极处理产程的最初积极处理产程的 一部分一部分产程缩短产程缩短60-12060-120分钟分钟可能可能增加变异减速或不满意胎心率图增加变异减速或不满意胎心率图破膜与催产素破膜与催产素应用应用 比单破和期待可比单破和期待可缩短产程缩短产程！有有选择性选择性的破膜！的破膜！v 三点滴三点滴 观察观察3030-60-60,产力差时加用产力差时加用 缩宫素点滴缩宫素点滴 有效宫缩有效宫缩 2-42-4 自娩自娩 助产助产经处理宫口扩张未达经处理宫口扩张未达 初产妇初产妇1.2cm/hr1.2cm/hr，经产妇，经产妇1.5cm/hr1.5cm/hr 剖宫产剖宫产宫颈扩张活跃期宫颈扩张活跃期第二产程第二产程8h8h 宫颈扩张延缓（初宫颈扩张延缓（初1.2cm/h,经经 1 1小时小时,经产妇经产妇 0.5 0.5小时小时 延长延长:初产妇初产妇 2 2小时小时,经产妇经产妇 1 1小时小时 阴道检查！阴道检查！阴道检查阴道检查判断有无阴道分娩条件判断有无阴道分娩条件 （1 1）胎头高低位置：）胎头高低位置：胎头骨质达胎头骨质达S+3cmS+3cm以下以下可阴道分娩可阴道分娩 胎头骨质未达胎头骨质未达S+3cmS+3cm，剖宫产。剖宫产。（2 2）胎方位：）胎方位：正常正常 持续枕横、后位，可手转头、体位持续枕横、后位，可手转头、体位 可行阴道分娩（指导产妇用力）可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产；或助产；手转儿头困难手转儿头困难 剖宫产。剖宫产。难产预防难产预防传统分娩方式传统分娩方式 以以医生医生为主，医疗为主，医疗干预干预卧式待产卧式待产 点滴缩宫素点滴缩宫素 禁食禁食 全程产程监护全程产程监护 不陪产不陪产 增加感染增加感染 干扰医疗行为干扰医疗行为 家属不配合家属不配合 担心他们紧张担心他们紧张 增加医疗纠纷增加医疗纠纷 结果结果 分娩分娩“医疗化医疗化”,破坏分娩的正常性和自然性，破坏分娩的正常性和自然性，增加分娩的费用；增加分娩的费用；增加紧张心理；增加紧张心理；产妇当病人，产妇当病人，以产妇为主体转变以产妇为主体转变 以医生为主体；以医生为主体；医务人员对技术的依赖性超过了对产妇医务人员对技术的依赖性超过了对产妇能力的信任，一些不恰当的干预措施还能力的信任，一些不恰当的干预措施还会引起并发症，影响母婴安全。会引起并发症，影响母婴安全。转变产时转变产时服务模式服务模式 现代产科现代产科 以人为本，自然、生理以人为本，自然、生理 自由体位自由体位 产时镇痛产时镇痛 鼓励进食鼓励进食 陪伴分娩陪伴分娩 缩短产程缩短产程 减少难产减少难产 减少窒息减少窒息 减少产后出血减少产后出血 提高自信心提高自信心 利于母乳喂养利于母乳喂养 减低产后抑郁症减低产后抑郁症转变产时转变产时服务模式服务模式以医生为中心以医生为中心 以产妇为中心以产妇为中心产妇不是病人产妇不是病人“人性化人性化”、“家庭式家庭式”分娩分娩分娩分娩“医疗化医疗化”回归回归“自然分娩自然分娩”保护、促进和支持自然分娩保护、促进和支持自然分娩转变转变产时服务模式产时服务模式人性化服务人性化服务1 环境：温馨（环境：温馨（家庭式）家庭式）2 2 陪伴（心理支持）陪伴（心理支持）导乐、助产士、导乐、助产士、丈夫（训练或未训练）丈夫（训练或未训练）3 3 以产妇为中心（自由体位）以产妇为中心（自由体位）促进分娩机转的顺利完成促进分娩机转的顺利完成4 4 镇痛镇痛5 5 爱心爱心-耐心耐心-技巧！技巧！语言、表情、肢体语言、交流技巧、处理技巧语言、表情、肢体语言、交流技巧、处理技巧提供优质提供优质服务服务加速产程的体位加速产程的体位扩充韧带的健身球操扩充韧带的健身球操抚触、按摩，对孕妇缓解疼痛非常重要抚触、按摩，对孕妇缓解疼痛非常重要爱心、耐心、技巧爱心、耐心、技巧1 1 爱心爱心-像对待姐妹像对待姐妹2 2 耐心耐心!耐心耐心!耐心耐心!-不能急于求成不能急于求成!3 3 学习人际交流、沟通的技巧，学习人际交流、沟通的技巧，提高人性化服务的理念提高人性化服务的理念4 4 提高提高产程处理产程处理技术技术：产程图应用，产程进展延缓、停滞产程图应用，产程进展延缓、停滞积极处理：积极处理：阴道检查，人工破膜，自由体位，缩宫素应用，阴道检查，人工破膜，自由体位，缩宫素应用，二产程勿过早用力二产程勿过早用力5 5 总结，提高产程处理的能力总结，提高产程处理的能力6 6 保护、促进、积极支持自然分娩的成功保护、促进、积极支持自然分娩的成功爱心、耐心、技巧爱心、耐心、技巧