施工监理常用表格.docx

施工监理常用表格

承包人用表 3
施工组织设计〔方案〕报审表 4
分包资格报审表 5
施工测量放线报验单 6
工程开工报审表 7
材料/构配件/设备报验单 8
工程材料〔试验〕送检见证单 9
隐蔽/分项工程报验单 10
整改复查报审表 11
工程质量问题〔事故〕单 12
工程质量事故处理方案报审表 13
技术核定报审表 14
工程施工方案〔调整〕报审表 15
延长工报审表 16
复 工 报 审 表 17
预 付 款 申 请 表 18
工程〔月〕付款申请表 19
工程〔月〕付款报审表 20
工程变更费用申请表 21
索 赔 报 审 表 22
工程业务联络单 23
工程质量核验申请表 24
工程质量评定表 25
交工申请单 26
中 间 验 收 证 书 27
交工验收证书 28
工程保修终止证书 29
中间交工证书 30
监理工程师用表 32
工程开工指 32
工程停工单 33
监理业务联络〔〕单 34
会议记录 35
专题 36
备 忘 录 37
月 报 38
监理工程师检查记录表 39
工程验收记录汇总表 40
工程试验记录汇总表 41
资料汇总表 42
监理工作统计 43

承包人用表

施工〔平安〕〔施工临时用电〕组织设计〔方案〕报审表
监A - 01
工程名称：贵州乌江〔乌江渡~龚滩〕航运工程B04合同段 编： YJD0110001

监理机构： 贵州兴航水运工程监理事务所

现报上 BO4合同段 ?施工组织设计〔方案〕?〔全套、局部〕已经我上级技术部门审查批准请予审查和批准。

附件：
1、?施工组织设计??平安组织设计??施工临时用电专项方案?
2、?总体进度方案横道图??平安应急施行预案?
3、 危险源排查

承包人：重庆建安建立〔集团〕
技术负责人： 报审日： 2021.3.1

监理机构审查：

并于 月 日前报来

总监理工程师： 日：
业 主 代 表： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理和业主审批后业主、监理、承包人各一份。

分包资格报审表
监A - 02
工程名称：贵州乌江〔乌江渡~龚滩〕航运工程 编： YJD0110002

监理机构： 贵州兴航水运工程监理事务所

经审查分包人 能胜任下述工程可以保证工程按全部合同的规定执行。分包后我们负责总包责任请予审查批准。

附件：
1、企业介绍 5、有关答应证
2、历年承包主要工程介绍 6、本工程负责人履历表
3、营业执照复印件 7、企业主要人员履历表
4、企业资质证书

承包人：

负责人： 日：

分包工程名称
工程量
单 位
分包总价
占总价的

合 计

监理机构审查：

总监理工程师： 日：

业 主 代 表： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。

施工测量放线报验单
监A - 03
工程名称：乌江〔乌江渡~龚滩〕航运建立工程 编： YJD0110003

监理机构：贵州兴航水运工程监理事务所

根据合同要求我们已完成 乌江〔乌江渡~龚滩〕航运建立 工程的施工控制网、点〔基线〕布设请予查验。

附件：
1、测量控制网、点布设资料。
2、水准点布设资料。

承包人：重庆建安建立〔集团〕

负责人： 日：

工程或部位名称
放 样 内 容
备 注
高程度台
高程度台定位

港区道路
K0+000~YZ+340.33
已完成定位及挡墙根底测量
低程度台
梯步定位

监理工程师核验：

监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
工程开工报审表
监A - 04
工程名称： 贵州乌江〔乌江渡~龚滩〕航运工程 编：YJD0110004

监理机构： 贵州兴航水运工程监理事务所

我承当 沿江渡码头BO4段 准备工作已完成。
1、施工组织设计〔方案〕已审批 □
2、劳动力按方案已进场 □
3、机械设备已进场 □
4、理人员全部到位 □
5、施工材料已备齐 □
6、开工前的各种手续已办妥〔见附件〕 □
7、其他 □
特此申报开工请批准。

承包人： 重庆建安建立〔集团〕

负责人： 报审日：

监理机构审查：

总监理工程师： 日：

业主审查：

业主负责人： 日：

工程工程开工由业主审批工程由监理机构审批。
本表由承包人填报一式三份经监理、业主审批后业主、监理、承包人各一份。
材料/构配件/设备报验单
监A - 05
工程名称： 贵州乌江〔乌江渡~龚滩〕航运工程 编：YJD0110005

监理机构： 贵州兴航水运工程监理事务所

所列工程材料 / 构配件 / 设备经检验符合设计及有关要求请批准使用。

名称
规格

数量
消费厂家
复试单/检验单

附件：
1、出厂合格证 份 2、复试/检验 份
3、准用证 份 4、商检证 份
5、 份

承包人：

技术负责人： 报审日：

监理工程师审查：

1、同意 2、补充材料 3、不同意

监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
工程材料〔试验〕送检见证单
监A - 06
工程名称：乌江〔乌江渡~龚滩〕航运建立工程 编：YJD0110006

监理机构： 贵州兴航水运工程监理事务所

以下材料准备送检或试验：

材料或试验名称：

送 检 日 ：

检测试验室名称：

请派员见证。

送检：

送 检 人： 日 ：

见证监理工程师： 日 ：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
隐蔽/分项工程报验单
监A - 07
工程名称：乌江〔乌江渡~龚滩〕航运建立工程B04合同段 编：YJDJC011001

监理机构：贵州兴航水运工程监理事务所

按合同和要求已完成K0+190~K0+325.18前沿挡墙基槽开挖 隐蔽、分项工程并经自检合格报请查验。

附件：自检资料〔隐蔽工程验收记录分项工程质量检验评定表、基槽来挖断面测量验收记录、基槽开挖水准测量记录、基槽开挖平面示意图〕

承包人：重庆建安建立〔集团〕

负责人： 报审日：

监理工程师验收：

监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
整改复查报审表
监A - 08
工程名称： 编： YJD0110007

监理机构：

根据第 监理单或监理要求我们于 年 月 日整改完成情况如下：

请予复查

承包人：

负责人： 报审日：

监理工程师复查：

监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。

工程质量问题〔事故〕单
监A - 09
工程名称： 编： YJD0110008

监理机构：

年 月 日 时在 部位〔详见设计图纸 〕发生工程质量问题〔事故〕如下：

1、问题〔事故〕经过及原因初步分析：

2、造成损失员伤亡：

3、补救措施及初步处理：

待进一步调查后再另作详细并提出处理方案上报审查。
承包人：
负责人： 报审日：

监理机构：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

业主：

业主负责人： 日：

抄报：

本表由承包人填报一式五份监理、业主、设计、承包人及质监各一份。
工程质量事故处理方案报审表
监A - 10
工程名称： 编： YJD011009

监理机构：

年 月 日 时在 部位〔详见设计图纸 〕发生的 工程质量事故已于 月 日提出?工程质量问题〔事故〕单?。现提出处理方案请予审查。

附件：

1、工程质量事故详细：

2、工程质量事故处理方案：

承包人：
负责人： 报审日：

监理机构审查：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

业主审查：

业主负责人： 日：

抄报：

本表由承包人填报一式五份监理、业主、设计、承包人及质监各一份。
技术核定报审表
监A - 11
工程名称： 编： YJD0110010

监理机构：

因 的原因提出第 技术核定单请予审批。

附件：

承包人：
编制人： 日：

监理机构审查：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。

工程施工方案〔调整〕报审表
监A - 12
工程名称： 编： YJD00110011

监理机构：

兹报上 工程施工方案〔调整〕请审核批准。

编制说明：

附件：

施工方案〔调整〕表

承包人：
负责人： 报审日：

监理机构审查：

1、同意

2、不同意

3、应补充

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
延长工报审表
监A - 13
工程名称： 编： YJD0110013

监理机构：

工程根据合同条款的规定由于 的原因我方要求工从原来的 年 月 日延长到 年 月 日延长工 天请予核准。

延长工计算：

附件：
承包人：
负责人： 报审日：

监理机构审查：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

业主审定：

业主代表： 日：
业主负责人： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理、业主审批后业主、监理、承包人各一份。
复 工 报 审 表
监A - 14
工程名称： 编： YJD0110014

监理机构：

鉴于 工程的停工因素〔见停工单第 〕已经消除特请批准复工。

附件：具备复工条件的情况说明

承包人：
负责人： 日：

监理机构审定：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
预 付 款 申 请 表
监A - 15
工程名称：乌江〔乌江渡~龚滩〕航运建立工程 编： YJD0110015

监理机构：贵州兴航水运工程监理事务所

根据合同的约定业主应于 年 月 日前支付我工程预付款〔大写〕 元。

承包人：重庆建安建立〔集团〕
负责人： 日：

监理机构审核：

经审核承包人的申请符合合同条件规定应支付工程预付款为
〔大写〕 元请业主核定支付。

说明：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
工程〔月〕付款申请表
监A – 16 - 1
工程名称：乌江〔乌江渡~龚滩〕航运建立工程 编： YJD0110016

监理机构：贵州兴航水运工程监理事务所

兹申报2021年1~4月完成合同工程总计 元请予核验量测。

附件：

1、工程检验认可证明

2、承包人工程量完成统计报表

承包人：重庆建安建立〔集团〕
负责人： 日：

监理机构审核：

附件：工程〔月〕付款报审表

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
工程〔月〕付款报审表
监A – 16 - 2
工程名称：乌江〔乌江渡~龚滩〕航运建立工程 编： YJD0110017

监理机构： 贵州兴航水运工程监理事务所

兹申报2021年1~4月完成合同工程总计1167377.694元请予核验量测你计量的结果将作为我本申请该工程进度款的根据。

附：
承包人2021年1~4月份工程进度统计月报表。

承包人：重庆建安建立〔集团〕
负责人： 日：
监理机构核验量测与承包人统计月报表有差异工程：
统计报表序
工程
名称
单
位
承包人申报
监理机构核定
数量
单价
合价
数量
单价
合价
JD1
港池〔土方开挖〕
M³
12062.55
26.10
314832.55

〔石方〕
M³
3485.79
55.92
194925.38

JD2
港区道路〔土方〕
M³
7865.7
26.10
205294.77

〔石方〕
M³
2683.68
55.85
149883.53

JD3
K0+190~YZ+340.33基槽〔土方〕
M³
21.75
26.10
56500.03

〔石方〕
M³
384.84
55.92
21520.25

碎石垫层
M³
28.52
94.58
2697.42

挡墙砌体
M³
456.26
218.9
99875.31

挡墙根底砌体
M³
207.8
216.43
44974.154

JD4
PVC
m
85
33.32
2832.2

JD5
便道

1、中程度台~库房及弃土〔土方〕
M³
363.375
26.10
9484.08

渣石填筑
M³
250.56
58.72
14712.88

2、〔K0+000~K0+060.99〕〔土方〕
M³
594.28
26.10
15510.71

渣石填筑
M³
202.5
58.72
110.8

3、〔K0+325.18~低水泊位〔土方〕
M³
386.1
26.10
10077.2

渣石填筑
M³
210.6
58.72
12366.43

合计
石方
M³
6169.47
55.92
366329.16

渣石
M³
663.66
55.85
370.11

土方
M³
19928.25
26.10
576627.35

便道〔土方〕
M³
1343.76
26.10
35071.99

碎石垫层
M³
28.52
94.58
2697.42

挡墙砌体
M³
456.26
218.9
99875.31

挡墙根底砌体
M³
207.8
216.43
44974.154

PVC
m
85
33.32
2832.2

经核验量测本应付合同工程的工程款为：
〔 〕-〔 〕=〔 〕
承包人申报额 监理量测有差异项 本应付工程款
监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

本表一式四份经监理核定后业主、监理各一份承包人二份。
工程变更费用申请表
监A - 17
工程名称： 编： YJD0110018

变更工程

监理机构：

根据 年 月 日第 工程业务联络单申请变更费用如下。请审核。
工程名称
原设计数量
变更后数量
工程款增〔+〕减〔-〕
工程量

单价
合计
工程量

单价
合计

变更情况及理由：

承包人：
负责人： 日：

监理机构审查：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

业主审定：

业主代表： 日：
业主负责人： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理、业主审批后业主、监理、承包人各一份。
索 赔 报 审 表
监A - 18
工程名称： 编： YJD0110019

监理机构：

工程根据合同条款的规定由于 的原因要求索赔金额〔人民币〕 元请予核准。

索赔金额计算：

附件：证明材料

承包人：
负责人： 日：

监理机构审查：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理审批后业主、监理、承包人各一份。
工程业务联络单
监A - 19
工程名称：乌江〔乌江渡~龚滩〕航运建立工程 编： YJD0110020
监理机构： 贵州兴航水运工程监理事务所
事由：有关挡墙根底验槽
内容：我方已根据图纸要求并将挡墙根底开挖至设计标高准备进展下一步工作请贵方予以验收。

承包人：
负责人： 日：
监理机构：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：
设计：

设计代表： 日：
设计负责： 日：
业主：

业主代表： 日：
负责人： 日：

本表由承包人填报一式数份经监理签署后业主、监理、承包人及相关各方各一份。
工程质量核验申请表
监A - 20
申请： 编： YJD0110021

工程名称

业 主

承 包 人

监理机构

工程造价

开、交工日

申请核验时间

承包人验收及自评等级：

技术负责人： 日：
工程经理： 日：

监理机构验收：

监理工程师： 日：
总监理工程师： 日：

业主验收：

业主负责人： 日：

设计验收：

工程负责人： 日：

本表由承包人填报相关各一份。
工程质量评定表
监A - 21
工程名称： 编： YJD0110022

单 位 工 程
分 部 工 程
分 项 工 程
名

称
工程观感评分得分率
〔〕
分部工程优良率
〔〕
评
定
等
级
名

称
分项工程优良率
〔〕
评
定
等
级
名

称
符合偏向要求率
〔〕
评
定
等
级

本表由承包人填报本表一式四份业主、监理、质监站、承包人各一份。
交工申请单
监A - 22
编： 年 月 日

工程编
业主：
工程名称

承包人：
实际开工
日

合同规定
开工日

实际交工
日

合同规定
交工日

工程总价

交 工 部
分 价 值

使用

交工局部工
程简要内容

交工准备说明：
1、质量自检情况说明
2、内业归档资料情况说明

承包人： 日：
工程经理： 日：

监理机构审查：

总监理工程师： 日：

业主审查：

业主负责人： 日：

本表由承包人填报一式三份经监理、业主审批后业主、监理、承包人各一份。
中 间 验 收 证 书
监A - 23
编： 年 月 日

工程编
业主：
工程名称

承包人：
工程总价

中间验收工程

开工日

中间验收工程价值

交工日

验收日

使用

验收工程内容

质量鉴定

试车记录

验收鉴定

业 主
主
代 表
业主公章

设计
主
设计负责人
设计公章

承包人
主
施工负责人
承包人公章

监理
总 监
监理工程师
监理公章

监视
主
监视负责人
监视公章

本表由承包人填写相关各一份。
交工验收证书
监A - 24
编： 年 月 日

工程编
业主：
工程名称

承包人：
合同开工日

实际
开工日

合同交工日

实际
交工日

合同总价

实际总价

使用

工程内容

质量鉴定

试车记录

验收鉴定

业 主
主
代 表
业主公章

设计
主
设计负责人
设计公章

承包人
主
施工负责人
承包人公章

监理
总 监
监理工程师
监理公章

监视
主
监视负责人
监视公章

本表由承包人填写相关各一份。
工程保修终止证书
监A - 25
编： 年 月 日

工程编
业主：
工程名称

承包人：
合 同
开工日

实 际
开工日

合同保修
终止日

实际保修
终止日

合同保修价款

实 际
保修价款

使用

保修
工程内容

质量缺陷
修复鉴定

试车记录

保修终止
验收鉴定
意 见

承包人
主
施工负责人
承包人公章

监理
总 监
监理工程师
监理公章

业 主
主
代表
业主公章

本表由承包人填报相关各一份。
中间交工证书
监A - 26
编： 年 月 日

工程名称

中间交工工程

开工日

中间交工日

中间交工
主要工程内容

质量鉴定

验收鉴定

参加人员

本表由承包人填写相关各一份。

监理工程师用表

工程开工指
监B—01 编：WJ-
工程名称：
致__ _：
根据合同约定和你方所报工程开工经核查__ 工程已完成开工前各项准备工作〔施工组织设计、施工进度方案及现场设施等〕并已办妥建筑答应证、施工答应证等各项手续具备开工条件准予于 年_ 月_ __日开工。该工程工自本指批准开工日起计算。

监理〔章〕
总监理工程师：
日 ：
工程法人审批：

工程法人〔章〕

工程法人代表：