学术讨论—肌松药残余作用的研究进展.ppt

肌松药残余(cny)(cny)作用的研究进展 滨州医学院附属(fsh)医院麻醉科 燕厚永第一页，共三十五页。肌松作用残余是一个与临床结局(jij)(jij)息息相关的问题，因为麻醉后残余的肌松作用(以下简称肌松残余)可导致肌肉无力、血氧饱和度下降、肺萎陷、急性呼吸衰竭等并发症，而上述麻醉并发症可能导致严重的永久性的脑损伤甚至患者的死亡。第二页，共三十五页。一、肌松残余定义(dngy)(dngy)的演变 随着对肌松药药理作用认识的不断深入，对肌松残余作用的诊断标准有所不同。大致(dzh)(dzh)可分为三个阶段：第三页，共三十五页。第一阶段：5060年代提出抬头或抬腿5s、握力、睁眼、伸舌、肺活量、最大吸气压力等临床判断的指标，为肌松残余作用的判断提供了较为客观的方法，但它难以区分肌松药残余作用还是其他他(qt(qt)麻醉药的残余作用。第二阶段：70年代初人们开始应用尺神经四个成串刺激(TOF)，并根据拇内收肌与呼吸功能恢复的相关性，使其成为判断呼吸功能恢复的指标。Ali等人在一项研究发现，当TOF比值(T4和T1的比值)0.70时，受试者的肺活量、最大吸气和呼气压力均接近正常。因此，TOFR0.7为术后肺部并发症的危险因素之一。第三阶段：1997年Kopman等将TOFR0.9作为残余神经肌肉阻滞(RNMB)的判断标准，现已被普遍接受第四页，共三十五页。二、肌松残余(cny)(cny)的测试方法第五页，共三十五页。通过研究抬头的持续程度后发现非麻醉状态的志愿者，应用亚肌松剂量氯化米哇库铵的自愿者，当抬头可以持续5秒钟时，其所测得的TOFR值仅为0.450.75，远远低于所推荐值0.9。在患者试验中，抬头试验的灵敏度约为10%，而特异性却非常好，可达87%，这表明肌松残留的患者可能无法将头持续性抬高。近来人们建议(jiny)(jiny)将压舌板置于患者牙齿之间观察患者是否能够咬住压舌板的程度做为一项更敏感的试验。然而，这些临床测试在麻醉状态下的患者是无法实施的。1.临床试验第六页，共三十五页。包括使用刺激器和临床观察用视觉或触觉来进行主观判断和评估。已有数项研究表明，视觉或触觉评估与所测的四个连串刺激的反应的TOFR值相关性很差，即使有经验的观察者也无法通过视觉上和用手检测出TOF的衰减，这就意味着当TOFR的实际值已经超过0.4，介于0.40.9之间时，此种方法无法测出其肌松残余作用(zuyng)(zuyng)。该试验特异性好，但敏感性不佳。2.定性(dng xng)(dng xng)试验第七页，共三十五页。足够的神经肌肉恢复的定义为拇内收肌的足够的神经肌肉恢复的定义为拇内收肌的TOFRTOFR值值0.90.9，这就需要应用一些这就需要应用一些(yxi)(yxi)定量的方法，例如：像加速度仪定量的方法，例如：像加速度仪(AMG)(AMG)、肌机械效应图、肌机械效应图(MMG)(MMG)、肌电效应图（、肌电效应图（EMGEMG）、肌）、肌音效应图（音效应图（PMGPMG）等，来进行定量的测定）等，来进行定量的测定TOFRTOFR。其中，。其中，MMGMMG作为监测神经肌肉功能的金标准，但操作复杂、价作为监测神经肌肉功能的金标准，但操作复杂、价格昂贵格昂贵;而而AMGAMG具有便于携带安装、相对价格便宜、监测具有便于携带安装、相对价格便宜、监测较精确等优点，已成为临床上最为常用的监测方法。现有较精确等优点，已成为临床上最为常用的监测方法。现有证据表明，术中运用证据表明，术中运用AMGAMG监测相比于常规、定性的监测相比于常规、定性的TOFTOF监测，可减少肌松药残余作用、肌肉无力、气管拔管后不监测，可减少肌松药残余作用、肌肉无力、气管拔管后不良呼吸时间的发生。良呼吸时间的发生。3.定量(dngling)(dngling)试验第八页，共三十五页。三、肌松监测(jin c)(jin c)的临床应用第九页，共三十五页。n n个体差异大,有利于做到肌松药剂量个体化;n n手术中其它药物的应用影响肌松药的时效;n n抬头、握力伸舌等所受影响太多,且不能定量反应肌松的恢复;n n判断(pndun)(pndun)插管和术中追加肌松药的时机;n n有利于实施深麻醉下拔管,避免了病人的不适反应n n分析术后自主呼吸不能恢复的原因;n n应用于科研,评价新的肌松药;目的(md)(md)和意义：第十页，共三十五页。常用(chn yn)(chn yn)的NMT监测n n单次刺激单次刺激(cj)(cj)n n四次成串刺激（TOF)n nPTC(强直刺激后单次刺激肌颤搐记数强直刺激后单次刺激肌颤搐记数)n n强直刺激n n双短强直刺激双短强直刺激第十一页，共三十五页。四次成串(chn chun)(chn chun)刺激（TOF)n n连续给予四个波宽为连续给予四个波宽为0.2ms0.2ms，频率，频率(pnl(pnl)为为2Hz2Hz的电刺的电刺激，记录肌颤搐强度。激，记录肌颤搐强度。n n电流强度为电流强度为5070 mA5070 mA基本(jbn)(jbn)方法:第十二页，共三十五页。四次成串(chn chun)(chn chun)刺激（TOF)n nT1的价值等同于单次刺激激(cj)(cj)n nTOF比值（T4/T1)代表肌松残余程度意义(yy)(yy):第十三页，共三十五页。四次成串(chn chun)(chn chun)刺激（TOF)n nTOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。n n决定是否可以拔管n n对清醒病人(bngrn)(bngrn)可以用2030mA的电流强度测定。n nTOF可以进行连续肌松监测。n n去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。临床(ln chun(ln chun)应用：第十四页，共三十五页。TOF比值(bzh)(bzh)的临床意义n nTOFR=0.7，抬头5s，伸舌，握力好n nTOFR=0.7-0.9,仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适(bsh)(bsh)n nTOFR=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余第十五页，共三十五页。四、肌松残余(cny)(cny)的发病率第十六页，共三十五页。肌松残余的发病率在不同的研究中有很大区别，大部分报道结果为2%-64%。可能与运用不同的检测仪有关。Debaene等报道，526例术中给予一次性插管剂量（2倍的ED95）维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵，患者术后TOF比率0.7为16%及TOF比率0.9为45%。另外一项对239名患者的分组研究，给予肌肉松弛药2小时后运用主观测量TOF比率0.7及TOF比率0.9分别(fnbi)(fnbi)是10%及37%。Naguib等进行mata分析，推测在最佳条件下，即给予中时效肌肉松弛药，并进行监测，根据TOF比率0.9这个标准，肌松药残余作用比率为34.8%。第十七页，共三十五页。五、肌松残余(cny)(cny)的临床后果第十八页，共三十五页。肌松残余可使上气道功能失调，即上气道梗阻和误吸。上气道梗阻是术后低氧血症的常见原因，可由全身麻醉期间各种药物，包括肌松剂所致。肌松残余是发生低氧血症的主要原因，其可能机制包括：呼吸肌肌力没有完全恢复，通气量减低;上气道呼吸肌张力降低，导致上气道梗阻呼吸中枢对缺氧的反应性减低等。肌松残余可导致术后肺部并发症(POPC)包括肺炎、呼吸衰竭、支气管痉挛、低氧血症、呼吸音异常(ychng)(ychng)、肺不张等的发生。而POPC是导致手术患者围术期死亡的主要原因之一。5.1 呼吸系统(h x x t(h x x tn n)并发症第十九页，共三十五页。Cooper等人总结5年中因麻醉后并发症而入住重症监护室进行(jnxng)(jnxng)继续治疗的报告，53例患者，死亡率为17%，多数(33/53)并发症发生在术后恢复期，33例中的24例是由于拮抗神经肌肉阻滞后通气功能不全引起的。5.2 死亡(s(swng)wng)或永久性脑损伤：第二十页，共三十五页。六、肌松残余(cny)(cny)的拮抗第二十一页，共三十五页。肌松药的拮抗(ji kn)(ji kn)药物(yow)(yow)：新斯的明依酚氯铵吡啶斯的明 第二十二页，共三十五页。新斯的明拮抗剂量一些试验显示：n n0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显n n0.08mg/kg的剂量对病人是安全的第二十三页，共三十五页。新斯的明拮抗剂量主张一次给予0.02-0.04mg/kg，最大剂量5mgn n同时给予半量阿托品，可抵消副作用同时给予半量阿托品，可抵消副作用n n自自T1T12525恢复到恢复到TOFTOF0.90.9，10min10minn n第二次拮抗的效果第二次拮抗的效果(xiogu(xiogu)不明显不明显第二十四页，共三十五页。新斯的明拮抗(ji kn)(ji kn)时机“金标准”：当T1恢复到25，或TOF刺激激(cj(cj)有至少两次反应第二十五页，共三十五页。新斯的明拮抗(ji kn)(ji kn)的必要性n n加快肌力(j l)(j l)恢复，缩短PACU时间n n增加外周化学感受器对CO2的敏感性n n肌松监测临床使用不普遍第二十六页，共三十五页。推荐(tujin)(tujin)：n n在没有肌松监测的情况(qngkung)(qngkung)下一定用新斯的明拮抗n n当T1恢复到25时，给予新斯的明0.02-0.04mg/kg，同时给予半量阿托品第二十七页，共三十五页。目前，非去极化肌松药的拮抗使用胆碱酯酶抑制剂-新斯的明，但存在(cnzi)(cnzi)以下缺点:(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。第二十八页，共三十五页。没有肌松监测的情况(qngkung)(qngkung)下如何避免患者回病房时仍有肌松残余n n使用无蓄积作用的中时效肌松药使用无蓄积作用的中时效肌松药n n正确正确(zhngqu)(zhngqu)的使用肌松拮抗药的使用肌松拮抗药n n抬头抬头5s5s，握力测试：，握力测试：TOFRTOFR0.70.7n n“压舌板试验压舌板试验”:TOFR=0.9”:TOFR=0.9第二十九页，共三十五页。小 结第三十页，共三十五页。(1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACU的时间，即使超过2小时，也不能保证不发生残余肌松药作用。(2)判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr0.9；而临床试验（如抬头、抬腿或舌抵抗试验）和定性测定（如对TOF和DBS的触觉）对于(duy)(duy)评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的。近年来的研究(ynji)(ynji)提示：第三十一页，共三十五页。(3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，手术结束(jish)(jish)后都应监测TOFr，以判断是否存在残余肌松药作用及是否需要拮抗。但即使TOFr0.9，拔管后仍需要密切观察或监测呼吸功能，以免发生意外。(4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时机进行拮抗。第三十二页，共三十五页。(5)最近研制出一种新的拮抗药，称为Sugammadex(Org25969)，是一种环型多糖(cyclodextrin)，能够螯合甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转神经-肌肉传导阻滞作用。对拮抗罗库溴铵的肌松作用特别有效，对其它甾类肌松药如维库溴铵或泮库溴铵的肌松作用也很有效。这种新型拮抗药的作用是直接的，并不是作用于胆碱酯酶，对毒蕈碱样受体和烟碱样受体无作用。因此，在阻滞比较(b(bjio)jio)深的时候即可以拮抗而不需要有开始恢复的体征，其逆转作用即迅速且完善，副作用也极小。如果Sugammadex能广泛应用于临床，残余肌松药作用将不是临床医师关注的主要问题了。第三十三页，共三十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)大家大家!第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结肌松药残余作用的研究进展。然而，这些(zhxi)临床测试在麻醉状态下的患者是无法实施的。手术中其它药物的应用影响肌松药的时效。肌松残余的发病率在不同的研究中有很大区别，大部分报道结果为2%-64%。0.08mg/kg的剂量对病人是安全的。自T125恢复到TOF0.9，10min。谢谢大家第三十五页，共三十五页。