肝衰竭诊疗指南2012讲诉.ppt

肝衰竭(shuiji)诊治指南2012版 张敏第一页，共三十二页。进展(jnzhn)2005年 美国肝病学会发布急性肝衰竭处理的意见书2006年10月 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组合中华医学会肝病学分会重型(zhngxng)肝病与人工肝学组制定我国第一部肝衰竭诊疗指南2009年 亚太肝脏研究协会推出慢加急肝衰竭共识2011年 美国肝病学会发布急性肝衰竭指南更新2012年 中华医学会感染学分会肝衰竭与人工肝学组合中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 对我国肝衰竭诊疗指南进行更新 第二页，共三十二页。定义(dngy)多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生(fshng)严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组症候群。第三页，共三十二页。病因(bngyn)肝炎病毒肝炎病毒 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒代谢异常代谢异常 肝豆状核变性、遗传性代谢障碍等肝豆状核变性、遗传性代谢障碍等其他病毒 巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒、疱疹病毒等缺血缺氧 休克、充血性心力衰竭等药物及肝毒性物质 对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福 平）、抗代谢药、抗肿瘤化疗药、部分中草药 （如土三七）、抗风湿病药物、乙醇、毒覃等 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染（如败血症、血吸虫病等）先天性胆道闭锁妊娠急性脂肪肝其他 胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等自身免疫性肝病第四页，共三十二页。分类(fn li)及定义分类分类定义定义急性肝衰竭急性起病，无基础肝病史，2周以内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现。亚急性肝衰竭起病较急，无基础肝病史，2-26周出现肝功能衰竭的临床表现。慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上，出现急性（通常在4周内）肝功能失代偿的临床表现。慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。第五页，共三十二页。诊断(zhndun)肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能(gngnng)严重低下，实肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。第六页，共三十二页。(一）急性(jxng)肝衰竭急性(jxng)起病，2周内出现度及以上肝性脑病(按度分类法划分)并有以下表现者：极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重?肖化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(PTA)40(或INR15)，且排除其他原因；肝脏进行性缩小。组织学表现：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。第七页，共三十二页。（二）亚急性肝衰竭(shuiji)起病较急，226周出现以下(yxi)表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升171 IxmolL；伴或不伴有肝性脑病；出血倾向明显，PTA40(或INR15)并排除其他原因者。组织学表现：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。第八页，共三十二页。（三）慢加急性(jxng)(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：极度(jd)乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限lo倍或每日上升171 I上molL；出血倾向，盯A40(或INR15)，并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。组织学表现：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。第九页，共三十二页。（四）慢性(mn xng)肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：血清TBil明显升高；白蛋白明显降低；出血(ch xi)倾向明显，PTA40(或INR，15)，并排除其他原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病。组织学表现：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。第十页，共三十二页。临床(ln chun)分期1早期：(1)有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸进行性加深(血清TBil171斗molL或每日上升171斗moLL)；(3)有出血倾向，30PTA40，(或15INR19)；(4)未出现肝性脑病或其他并发症。2中期(zhngq)：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：(1)出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染；(2)出血倾向明显(出血点或淤斑)，20trrA30，(或19INR。26)，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。第十一页，共三十二页。注意(zh y)考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理：(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸升高(TBil51 izmolL，但171 I山molL)，且每日上升(shngshng)171 pmoLL；(3)有出血倾向，40PTA50(或1575 mmHg；II 限制液体入量，24 h总入量不超过尿量加500700 ml；III 人工肝支持治疗。III第二十页，共三十二页。防治(fngzh)并发症（六）出血：推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。I对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(III)；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如TIPS。III对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆(xujing)、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板(III)；对弥漫性血管内凝血(DIC)者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(III)。肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K(5-10 mg)。III第二十一页，共三十二页。防治(fngzh)并发症（七）肝肺综合征：PaO，50109L的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床(ln chun)医生应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。第二十四页，共三十二页。人工(rngng)肝相对禁忌症III(1)严重(ynzhng)活动性出血或并发DIC者。(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。(3)循环功能衰竭者。(4)心脑梗死非稳定期者。(5)妊娠晚期。第二十五页，共三十二页。人工(rngng)肝并发症出血(ch xi)凝血低血压继发感染过敏反应低血钙失衡综合征第二十六页，共三十二页。肝移植1适应证:(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述(shngsh)方法好转或恢复者；(2)各种类型的终末期肝硬化。2.绝对禁忌证:难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；肝外合并难以根治的恶性肿瘤；合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1个月；获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HIV)感染；难以戒除的酗酒或吸毒；难以控制的精神疾病。3.相对禁忌症：年龄大于65岁；合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者。第二十七页，共三十二页。疗效(lioxio)判断1主要疗效(lioxio)指标是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要疗效(lioxio)指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示TBil下降，PTA(INR)恢复正常，血清白蛋白改善。2治愈率或好转率(1)临床治愈标准：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；黄疸消退，肝脏恢复正常大小；肝功能指标基本恢复正常；PTA(INR)恢复正常。急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。(2)临床好转标准：乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失；黄疽、腹水等体征明显好转；肝功能指标明显好转(TBil降至正常的5倍以下，PTA40或INR1.6)。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准。第二十八页，共三十二页。预后(yhu)评估肝衰竭尚缺乏敏感、可靠(kko)的临床评估指标或体系。多因素预后评价模型如皇家医学院医院(KingS CollegeHospital，KCH)标准、终末期肝病模型(MELD)、序贯器官衰竭评估(sequential organ failure ssessment，SOFA)、ChildpughTurcotte评分(CTP)等，以及单因素指标如TBil、凝血酶原时间(胛)、血肌酐、胆碱酯酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预后评估有一定价值，可在临床参考应用。第二十九页，共三十二页。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们(w men)要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结肝衰竭诊治指南2012版。在慢性肝病基础上，出现急性（通常在4周内）肝功能失代偿的临床表现。组织学表现：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死。有颅内压增高(znggo)者，给予甘露醇0510 gkg。氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(III)。低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症，而低钠血症、顽固性腹水与急性。广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者。鼓舞我们前进第三十二页，共三十二页。