跟骨骨折.ppt

跟骨骨折跟骨骨折(gzh)(gzh)WANGBIN第一页，共七十页。WANGBIN教学教学(jio xu)目的目的熟悉：跟骨骨折的病因病理熟悉：跟骨骨折的病因病理掌握掌握(zhngw)(zhngw)：跟骨骨折的手法整复要点。：跟骨骨折的手法整复要点。第二页，共七十页。一、应用解剖一、应用解剖一、应用解剖一、应用解剖1.1.1.1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨(zh)(zh)(zh)(zh)头和第头和第头和第头和第五跖骨五跖骨五跖骨五跖骨(zh)(zh)(zh)(zh)头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担的后臂，负担的后臂，负担的后臂，负担60%60%60%60%的重量。的重量。的重量。的重量。足底(z d)(z d)负重点WANGBIN第三页，共七十页。内侧纵弓内侧纵弓足横弓足横弓外侧纵弓外侧纵弓足底(z d)负重弓示意图2.2.2.2.足部的负重足部的负重足部的负重足部的负重(fzhng)(fzhng)(fzhng)(fzhng)弓弓弓弓WANGBIN第四页，共七十页。3.3.3.3.跟骨结节是跟腱附着跟骨结节是跟腱附着跟骨结节是跟腱附着跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼肌、腓处，受比目鱼肌、腓处，受比目鱼肌、腓处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩的牵拉，使肠肌收缩的牵拉，使肠肌收缩的牵拉，使肠肌收缩的牵拉，使足部出现足部出现足部出现足部出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)跖屈跖屈跖屈跖屈动作。动作。动作。动作。跟腱跟腱(n jin)跟骨结节跟骨结节(ji ji)WANGBIN第五页，共七十页。解剖解剖(jipu)形态学形态学第六页，共七十页。解解剖剖(jipu)形形态态学学第七页，共七十页。WANGBIN第八页，共七十页。结节结节结节结节(ji ji)(ji ji)关节关节关节关节角角角角跟骨结节上缘与跟跟骨结节上缘与跟跟骨结节上缘与跟跟骨结节上缘与跟距关节距关节距关节距关节(gunji)(gunji)(gunji)(gunji)面成面成面成面成3030303045454545的结节关节角，为的结节关节角，为的结节关节角，为的结节关节角，为跟距关系的重要标志。跟距关系的重要标志。跟距关系的重要标志。跟距关系的重要标志。WANGBINGissaneGissane角角第九页，共七十页。认识认识(rn shi)(rn shi)关节结节角关节结节角bohlerbohler角意义角意义 构成构成构成构成(guchng)(guchng)(guchng)(guchng)足弓后臂，弹簧作用足弓后臂，弹簧作用足弓后臂，弹簧作用足弓后臂，弹簧作用 维持维持维持维持(wich)(wich)(wich)(wich)足够跖屈的力量足够跖屈的力量足够跖屈的力量足够跖屈的力量 骨折整复标准骨折整复标准骨折整复标准骨折整复标准3045.WANGBIN第十页，共七十页。跟骨载距突承受跟骨载距突承受跟骨载距突承受跟骨载距突承受(chngshu)(chngshu)(chngshu)(chngshu)距骨颈，同时也是跟舟韧带距骨颈，同时也是跟舟韧带距骨颈，同时也是跟舟韧带距骨颈，同时也是跟舟韧带的附着处。的附着处。的附着处。的附着处。跟骨底面观跟骨底面观跟骨底面观跟骨底面观跟骨内侧面跟骨内侧面跟骨内侧面跟骨内侧面(cmin)(cmin)观观观观载距突载距突跟舟韧跟舟韧带带(rndi)WANGBIN第十一页，共七十页。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)病理病理病因病因病因病因传达传达传达传达(chund)(chund)(chund)(chund)暴力暴力暴力暴力所致：所致：所致：所致：从高处从高处从高处从高处坠下，足跟着地，坠下，足跟着地，坠下，足跟着地，坠下，足跟着地，身体重力传至跟身体重力传至跟身体重力传至跟身体重力传至跟骨，造成骨折；骨，造成骨折；骨，造成骨折；骨，造成骨折；传达暴力所致传达暴力所致传达暴力所致传达暴力所致(su zh)(su zh)(su zh)(su zh)骨折示意图骨折示意图骨折示意图骨折示意图WANGBIN第十二页，共七十页。暴力暴力(bol)性质性质剪切应力剪切应力压缩压缩(ysu)(ysu)应力应力第十三页，共七十页。亦有少数系因跟腱亦有少数系因跟腱亦有少数系因跟腱亦有少数系因跟腱(n jin)(n jin)(n jin)(n jin)牵拉而致撕脱骨折。牵拉而致撕脱骨折。牵拉而致撕脱骨折。牵拉而致撕脱骨折。撕撕脱脱骨骨折折(gzh)示示意意图图WANGBIN第十四页，共七十页。不涉及跟距关节不涉及跟距关节(gunji)(gunji)面的骨折面的骨折跟骨结节纵形骨折；跟骨结节纵形骨折；跟骨结节横形骨折，又称跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形鸟嘴形 骨折；骨折；载距突骨折；载距突骨折；跟骨前端骨折；跟骨前端骨折；接近跟距关节的骨折。接近跟距关节的骨折。病理病理根据骨折线是否涉及根据骨折线是否涉及(bj)(bj)跟距关节面分为两类：跟距关节面分为两类：WANGBIN第十五页，共七十页。跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行跟骨结节横行(hngxng)(hngxng)骨折骨折骨折骨折X X线示意线示意线示意线示意跟骨结节跟骨结节跟骨结节跟骨结节(ji ji)(ji ji)横行骨折模式横行骨折模式横行骨折模式横行骨折模式图图图图跟骨结节跟骨结节跟骨结节跟骨结节(ji ji)(ji ji)纵纵纵纵行骨折模式图行骨折模式图行骨折模式图行骨折模式图WANGBIN第十六页，共七十页。不不涉涉及及跟跟距距关关节节(gunji)面面骨骨折折骨折移位不大，结节骨折移位不大，结节(ji ji)关节角改变不大关节角改变不大WANGBIN第十七页，共七十页。涉及跟距关节涉及跟距关节(gunji)(gunji)面的骨面的骨折折外侧跟距关节外侧跟距关节(gunji)(gunji)塌陷骨折塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折 此型最常见此型最常见(chn jin)(chn jin)，跟骨体因挤压而完，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线涉角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线涉及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。WANGBIN第十八页，共七十页。涉涉及及(b(bjj)跟跟距距关关节节面面骨骨折折骨折骨折(gzh)(gzh)移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎性差，创伤性关节炎WANGBIN第十九页，共七十页。WANGBIN第二十页，共七十页。Essex-Lopresti(1952)分型分型WANGBIN第二十一页，共七十页。Sanders ClassificationWANGBIN第二十二页，共七十页。三、诊断要点三、诊断要点1 1、外伤史，多由高处坠下；、外伤史，多由高处坠下；2 2、跟部肿痛，不能负重；、跟部肿痛，不能负重；3 3、跟部压痛、跟部压痛(ytng)(ytng)和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等后跟增宽及内、外翻畸形等WANGBIN第二十三页，共七十页。常规检查脊柱和颅脑的情况常规检查脊柱和颅脑的情况(qngkung)(qngkung)常规检查：颅底骨折耳痿、熊猫眼、头部病症常规检查：颅底骨折耳痿、熊猫眼、头部病症颈椎、颈椎、T12T12L1L1骨折疼痛、腰功能骨折疼痛、腰功能WANGBIN第二十四页，共七十页。影像学检查影像学检查(jinch)X X线摄片线摄片 体位：侧位、轴位、体位：侧位、轴位、BrodenBroden位片位片CTCT检查检查可详细了解关节面的损伤严重程度；可详细了解关节面的损伤严重程度；关节内骨折块的大小移位方向关节内骨折块的大小移位方向(fngxing)(fngxing)三维重建可详细描述折端每一个组成局部的三维重建可详细描述折端每一个组成局部的移位移位 指导制定术前方案指导制定术前方案WANGBIN第二十五页，共七十页。跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折(gzh)(gzh)X X线侧位示意线侧位示意线侧位示意线侧位示意图图图图跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折(gzh)(gzh)轴位轴位轴位轴位X X线示意线示意线示意线示意图图图图WANGBIN第二十六页，共七十页。四、治疗方法四、治疗方法(fngf)(fngf)目的：恢复结节关节角的正常角度，目的：恢复结节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。节炎的出现。WANGBIN第二十七页，共七十页。无移位：禁负重无移位：禁负重(fzhng)(fzhng)4 46 6周，外敷活血祛瘀药周，外敷活血祛瘀药有移位有移位(y wi)(y wi)：麻醉下手法整复：麻醉下手法整复 克氏针撬拨法克氏针撬拨法外固定外固定(gdng)(gdng)支支架架石膏外固定石膏外固定预后：创伤性关节炎预后：创伤性关节炎步行疼痛步行疼痛关节融合术关节融合术第二十八页，共七十页。不涉及跟距关节不涉及跟距关节(gunji)(gunji)的骨折的骨折 移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈3 34 4周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。WANGBIN第二十九页，共七十页。跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折跟骨骨折(gzh)(gzh)小小小小夹板夹板夹板夹板固定示意图固定示意图固定示意图固定示意图骨块明显移位，应予以骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨两侧，整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧方移位和先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然后骨体增宽，然后(rnhu)(rnhu)向向下牵引以恢复结节关节角；下牵引以恢复结节关节角；WANGBIN第三十页，共七十页。涉及跟距关节的骨折涉及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正复位比较困难，应尽可能矫正(jiozhng)(jiozhng)跟骨体的增宽和恢复结节关节角，跟骨体的增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢复局部关节功能。形成创伤性过自行模糙而恢复局部关节功能。形成创伤性关节炎者，可考虑作关节融合术。关节炎者，可考虑作关节融合术。WANGBIN第三十一页，共七十页。治治 疗疗T现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上的改现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上的改变主要集中于：变主要集中于：1 1关节结节角及关节结节角及GissaneGissane角的异常角的异常(ychng)(ychng)改变；改变；2 2后关节面的平整性及完整性受到破后关节面的平整性及完整性受到破坏。坏。T涉及到关节面的应手术治疗涉及到关节面的应手术治疗T优点：关节面的解剖复位优点：关节面的解剖复位T缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题缺点：皮肤软组织条件要求较高，切口的愈合风险问题WANGBIN第三十二页，共七十页。中医药治疗中医药治疗(zhlio)(zhlio)骨折三期辨证施治疗骨折三期辨证施治疗(zhlio)(zhlio)早期早期 中期中期 后期后期WANGBIN第三十三页，共七十页。跟骨骨折跟骨骨折(gzh)(gzh)的治疗的治疗 1989198919891989年年年年 Paley Paley Paley Paley 的著名文章的著名文章的著名文章的著名文章(wnzhng)(wnzhng)(wnzhng)(wnzhng)Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?Can we put Humpty Dumpty together again?我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？形象的形容形象的形容形象的形容形象的形容(xngrng)(xngrng)了跟骨骨折处理的难度！了跟骨骨折处理的难度！了跟骨骨折处理的难度！了跟骨骨折处理的难度！第三十四页，共七十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案开展简史方案开展简史150150年年 18181818和和和和19191919世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或局部世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或局部世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或局部世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或局部(b(b(b(b fen)fen)fen)fen)切除术，预防感染，挽救生命。切除术，预防感染，挽救生命。切除术，预防感染，挽救生命。切除术，预防感染，挽救生命。1908190819081908年，年，年，年，CottonCottonCottonCotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。提倡闭合治疗方法：锤击复位。提倡闭合治疗方法：锤击复位。提倡闭合治疗方法：锤击复位。1920192019201920年，年，年，年，Cotton Cotton Cotton Cotton和和和和WilsonWilsonWilsonWilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治完全放弃了对急诊跟骨骨折的治完全放弃了对急诊跟骨骨折的治完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。1930s1960s1930s1960s1930s1960s1930s1960s，BohlerBohlerBohlerBohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。问题。问题。问题。1957195719571957年年年年BohlerBohlerBohlerBohler的手法牵引复位的手法牵引复位的手法牵引复位的手法牵引复位+石膏固定术。石膏固定术。石膏固定术。石膏固定术。1960s1970s1960s1970s1960s1970s1960s1970s，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。，又流行非手术治疗。1980198019801980年后，年后，年后，年后，CTCTCTCT及影像技术的开展，使切开复位手术成为公认及影像技术的开展，使切开复位手术成为公认及影像技术的开展，使切开复位手术成为公认及影像技术的开展，使切开复位手术成为公认的最正确治疗方案。的最正确治疗方案。的最正确治疗方案。的最正确治疗方案。第三十五页，共七十页。治疗原那么治疗原那么(yunz)俞荣耀：俞荣耀：基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下跟骨骨折的复位固定应满足以下跟骨骨折的复位固定应满足以下跟骨骨折的复位固定应满足以下(yxi)(yxi)(yxi)(yxi)要求要求要求要求:(1)(1)(1)(1)准确复位准确复位准确复位准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)(2)(2)(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)(3)(3)(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)(4)(4)(4)恢复恢复恢复恢复GissaneGissaneGissaneGissane角、角、角、角、BohlersBohlersBohlersBohlers角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。角和后足的负重轴线。另外另外另外另外,固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重允许早期功能锻炼和负重,减少术后减少术后减少术后减少术后疼痛和关节僵硬疼痛和关节僵硬疼痛和关节僵硬疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减少软组织损伤及切口并发症。同时应减少软组织损伤及切口并发症。第三十六页，共七十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方法方法:1 1非手术治疗保守治疗、手非手术治疗保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定。膏固定。2 2切开复位内固定手术钢切开复位内固定手术钢板板(gngbn)(gngbn)、空心加压螺钉、空心加压螺钉、克氏针。克氏针。3 3功能修复手术早期预防功能修复手术早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术性关节融合术、后期截骨矫形手术。第三十七页，共七十页。非手术治疗：保守非手术治疗：保守(boshu)(boshu)(boshu)(boshu)治疗治疗 对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重进行早期活动和负重进行早期活动和负重进行早期活动和负重,通过休息、通过休息、通过休息、通过休息、冰敷、冰敷、冰敷、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀,并使关节间的纤维并使关节间的纤维并使关节间的纤维并使关节间的纤维化与粘连降至最低化与粘连降至最低化与粘连降至最低化与粘连降至最低,保存后足的局部活动功能。保存后足的局部活动功能。保存后足的局部活动功能。保存后足的局部活动功能。损伤损伤损伤损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)小，可保存后足的局部功能小，可保存后足的局部功能小，可保存后足的局部功能小，可保存后足的局部功能,但可发生畸形但可发生畸形但可发生畸形但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。第三十八页，共七十页。闭合复位闭合复位(f wi)(f wi)石膏外固定术石膏外固定术 相对减少骨折畸形愈合。不相对减少骨折畸形愈合。不相对减少骨折畸形愈合。不相对减少骨折畸形愈合。不能到达能到达能到达能到达(d do)(d do)(d do)(d do)骨折解剖骨折解剖骨折解剖骨折解剖复位复位复位复位,容易发生骨折再移位，容易发生骨折再移位，容易发生骨折再移位，容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成遗留骨折畸形愈合，易造成遗留骨折畸形愈合，易造成遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。后足关节僵硬足跟疼痛。后足关节僵硬足跟疼痛。后足关节僵硬足跟疼痛。适用于局部关节适用于局部关节适用于局部关节适用于局部关节(gunji)(gunji)外跟外跟外跟外跟骨骨折、无移位或移位很小的关骨骨折、无移位或移位很小的关骨骨折、无移位或移位很小的关骨骨折、无移位或移位很小的关节节节节(gunji)(gunji)内骨折、有手术禁内骨折、有手术禁内骨折、有手术禁内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的忌证的患者或作为手术治疗前的忌证的患者或作为手术治疗前的忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。临时处理。临时处理。临时处理。第三十九页，共七十页。闭合撬拨复位石膏闭合撬拨复位石膏(shgo)(shgo)(shgo)(shgo)固定固定+有限内固定有限内固定 1934193419341934年，德国医师年，德国医师年，德国医师年，德国医师WesthuesWesthuesWesthuesWesthues首创。首创。首创。首创。切口很小切口很小切口很小切口很小,很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死,可有效维持复位。可有效维持复位。可有效维持复位。可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以到达理想的复位和固定对复杂的跟骨骨折难以到达理想的复位和固定对复杂的跟骨骨折难以到达理想的复位和固定对复杂的跟骨骨折难以到达理想的复位和固定,固定固定固定固定效果欠佳效果欠佳效果欠佳效果欠佳(qin ji)(qin ji)(qin ji)(qin ji)。适用于局部有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨适用于局部有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨适用于局部有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨适用于局部有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。折。折。折。第四十页，共七十页。切开复位内固定切开复位内固定(gdng)(gdng)(gdng)(gdng)手术：手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。可到达解剖复位可到达解剖复位可到达解剖复位可到达解剖复位,可靠固定可靠固定可靠固定可靠固定,早期功能锻炼。回忆性临床研早期功能锻炼。回忆性临床研早期功能锻炼。回忆性临床研早期功能锻炼。回忆性临床研究证明究证明究证明究证明,比保守治疗好，优良率可达比保守治疗好，优良率可达比保守治疗好，优良率可达比保守治疗好，优良率可达 75%75%以上以上以上以上(yshng)(yshng)。软组织剥离广泛软组织剥离广泛软组织剥离广泛软组织剥离广泛,损伤大损伤大损伤大损伤大,切口边缘坏死、切口边缘坏死、切口边缘坏死、切口边缘坏死、感染、感染、感染、感染、后关节面后关节面后关节面后关节面骨折块坏死。骨折块坏死。骨折块坏死。骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟骨骨折适用于绝大多数有移位的跟骨骨折,特别是跟骨关节内骨特别是跟骨关节内骨特别是跟骨关节内骨特别是跟骨关节内骨折。折。折。折。第四十一页，共七十页。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)指征：指征：1)1)1)1)关节面不平整关节面不平整关节面不平整关节面不平整,台阶台阶台阶台阶1 mm1 mm1 mm1 mm 2)2)2)2)跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显跟骨长度短缩明显;3)3)3)3)跟骨宽度跟骨宽度跟骨宽度跟骨宽度(kund)(kund)(kund)(kund)增加增加增加增加1 cm;1 cm;1 cm;1 cm;4)4)4)4)跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过跟骨高度降低超过 1.5 cm;1.5 cm;1.5 cm;1.5 cm;5)Bohlers5)Bohlers5)Bohlers5)Bohlers角角角角15 15 15 15 6)Gissane 6)Gissane 6)Gissane 6)Gissane 角角角角90909090或或或或130 130 130 130 7)7)7)7)跟骰关节骨折块的别离或移位跟骰关节骨折块的别离或移位跟骰关节骨折块的别离或移位跟骰关节骨折块的别离或移位1 mm1 mm1 mm1 mm；8)8)8)8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 9)9)9)9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。短肌腱的活动。短肌腱的活动。短肌腱的活动。10)10)10)10)跟骨轴位跟骨轴位跟骨轴位跟骨轴位 X X X X 线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角线片示内翻畸形成角5,5,5,5,外翻外翻外翻外翻10101010第四十二页，共七十页。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)时机的选择：时机的选择：1 1 1 1急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6 h 6 h 6 h 6 h 内的开内的开内的开内的开放性骨折。放性骨折。放性骨折。放性骨折。2 2 2 2伤后伤后伤后伤后 3 3 3 3 7 d 7 d 7 d 7 d 手术手术手术手术:适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、适用于骨折不很严重、局部软组织条件局部软组织条件局部软组织条件局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。3 3 3 3急诊延迟手术急诊延迟手术急诊延迟手术急诊延迟手术(伤后伤后伤后伤后 1 1 1 1 2 2 2 2 周：适用于就诊较晚周：适用于就诊较晚周：适用于就诊较晚周：适用于就诊较晚,出现局部出现局部出现局部出现局部肿胀但无开放性伤口肿胀但无开放性伤口肿胀但无开放性伤口肿胀但无开放性伤口(shngku)(shngku)(shngku)(shngku)的患者的患者的患者的患者,以及存在其他部位以及存在其他部位以及存在其他部位以及存在其他部位损伤、损伤、损伤、损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4 4 4 4延期手术延期手术延期手术延期手术(伤后伤后伤后伤后 2 2 2 2 周以后周以后周以后周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存：适用于局部软组织损伤严重或存：适用于局部软组织损伤严重或存：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。第四十三页，共七十页。软组织软组织条件条件(tiojin)(tiojin)(tiojin)(tiojin)临床上应视局部软组织状况(zhungkung)、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原那么治疗。无论骨折开放与否，大局部患者均存在软组织问题。俞荣耀等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。第四十四页，共七十页。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)入路的选择：入路的选择：1 1外侧外侧(wic)(wic)入路。入路。2 2内侧入路。内侧入路。3 3载距突入路。载距突入路。4 4内、外侧联合入路。内、外侧联合入路。第四十五页，共七十页。外侧入路外侧扩大外侧入路外侧扩大(kud)“L(kud)“L形切形切口口BenirschkeBenirschke等于等于19931993年提出。年提出。比较符合比较符合跟骨外侧解剖的跟骨外侧解剖的特点特点,虽然创伤虽然创伤相对大相对大,但损伤但损伤(snshng)(snshng)外外侧结构的时机少，侧结构的时机少，显露清晰，目前显露清晰，目前最为常用。最为常用。自外踝上自外踝上自外踝上自外踝上3 3 3 35cm5cm5cm5cm、跟腱前缘、跟腱前缘、跟腱前缘、跟腱前缘(qin yun)(qin yun)(qin yun)(qin yun)或腓骨后或腓骨后或腓骨后或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点缘与跟腱后缘连线的中点缘与跟腱后缘连线的中点缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底切口向下至足背皮肤与足底切口向下至足背皮肤与足底切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平皮肤交界水平皮肤交界水平皮肤交界水平,再折向前再折向前再折向前再折向前,至第五跖骨基底近侧至第五跖骨基底近侧至第五跖骨基底近侧至第五跖骨基底近侧1cm1cm1cm1cm。第四十六页，共七十页。外侧切口骨折外侧切口骨折(gzh)(gzh)(gzh)(gzh)的显露的显露 3 3 3 3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露(xinl)(xinl)(xinl)(xinl)跟骨外侧面。跟骨外侧面。跟骨外侧面。跟骨外侧面。第四十七页，共七十页。内侧入路内侧入路 McReynoldsMcReynoldsMcReynoldsMcReynolds于于于于1958195819581958年首先提出年首先提出年首先提出年首先提出,Burdeaux,Burdeaux,Burdeaux,Burdeaux将其推广应用。将其推广应用。将其推广应用。将其推广应用。ZwippZwippZwippZwipp等等等等于于于于1989198919891989年加以改进。年加以改进。年加以改进。年加以改进。显露内侧壁好显露内侧壁好显露内侧壁好显露内侧壁好,容易测量容易测量容易测量容易测量(cling)(cling)(cling)(cling)跟骨高度跟骨高度跟骨高度跟骨高度;容易复位载容易复位载容易复位载容易复位载距突骨折块距突骨折块距突骨折块距突骨折块,软组织剥离较少，易损软组织剥离较少，易损软组织剥离较少，易损软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支伤胫神经跟骨支伤胫神经跟骨支伤胫神经跟骨支;难以显露和处理难以显露和处理难以显露和处理难以显露和处理跟骨后关节面骨折块跟骨后关节面骨折块跟骨后关节面骨折块跟骨后关节面骨折块;内固定材料放内固定材料放内固定材料放内固定材料放置困难置困难置困难置困难;固定效果不可靠固定效果不可靠固定效果不可靠固定效果不可靠;无法显露无法显露无法显露无法显露跟骨前部和跟骰关节面跟骨前部和跟骰关节面跟骨前部和跟骰关节面跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨破坏内侧骨破坏内侧骨破坏内侧骨折块的组织结构折块的组织结构折块的组织结构折块的组织结构,使其不稳定。使其不稳定。使其不稳定。使其不稳定。内踝内踝内踝内踝(nihui)(nihui)(nihui)(nihui)尖与跟底连线中间做长尖与跟底连线中间做长尖与跟底连线中间做长尖与跟底连线中间做长 10101010 12 cm 12 cm 12 cm 12 cm横切口横切口横切口横切口第四十八页，共七十页。载距突入路载距突入路 ZwippZwippZwippZwipp于于于于2001 2001 2001 2001 年首先报道。年首先报道。年首先报道。年首先报道。可很好暴露载距突可很好暴露载距突可很好暴露载距突可很好暴露载距突,切切切切口及创伤小口及创伤小口及创伤小口及创伤小,损伤神经血管束损伤神经血管束损伤神经血管束损伤神经血管束的时机较小。的时机较小。的时机较小。的时机较小。仅适用仅适用仅适用仅适用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)于于于于单纯载距突骨折的复位和内固单纯载距突骨折的复位和内固单纯载距突骨折的复位和内固单纯载距突骨折的复位和内固定定定定,也可作为外侧入路的辅助也可作为外侧入路的辅助也可作为外侧入路的辅助也可作为外侧入路的辅助方法方法方法方法,用于治疗伴有载距突骨用于治疗伴有载距突骨用于治疗伴有载距突骨用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟折和内侧关节面骨折的复杂跟折和内侧关节面骨折的复杂跟折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。骨关节内骨折。骨关节内骨折。骨关节内骨折。内踝尖下方内踝尖下方内踝尖下方内踝尖下方2cm2cm2cm2cm、远侧、远侧、远侧、远侧1cm1cm1cm1cm处。处。处。处。于载距突上方做一于载距突上方做一于载距突上方做一于载距突上方做一3 3 3 35cm5cm5cm5cm的水的水的水的水平平平平(shupng)(shupng)(shupng)(shupng)直切口。直切口。直切口。直切口。第四十九页，共七十页。内、外侧内、外侧(wi c)(wi c)(wi c)(wi c)联合入路联合入路 StephensonStephensonStephensonStephenson于于于于1993199319931993年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。CampbellCampbellCampbellCampbell医院应用联合切口多年，疗效满意。医院应用联合切口多年，疗效满意。医院应用联合切口多年，疗效满意。医院应用联合切口多年，疗效满意。内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重,创伤创伤创伤创伤大大大大,有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。适用于同时适用于同时适用于同时适用于同时(tngsh)(tngsh)(tngsh)(tngsh)伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、折及跟骨内、折及跟骨内、折及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折。外侧柱均损伤严重的骨折。外侧柱均损伤严重的骨折。外侧柱均损伤严重的骨折。第五十页，共七十页。跟骨骨折的内固定跟骨骨折的内固定(gdng)(gdng)(gdng)(gdng)材料材料第五十一页，共七十页。内固定材料内固定材料(cilio)(cilio)的选择的原那的选择的原那么：么：1可靠性2微创性3实用性4组织(zzh)相容性第五十二页，共七十页。钢板钢板(gngbn)(gngbn)(gngbn)(gngbn)内固定内固定经典的钢板三点经典的钢板三点经典的钢板三点经典的钢板三点(sn(sn(sn(sn din)din)din)din)固定：即固定载距突、固定：即固定载距突、固定：即固定载距突、固定：即固定载距突、跟骨结节和跟骨前部或骰骨跟骨