功能锻炼及康复指导.doc

功能锻炼及康复指导
功能锻炼及康复指导
随着康复医学的发展，功能锻炼在骨折康复中的重要性越来越被人们广泛重视。对骨折或关节损伤后的患者应以恢复原有功能，降低致残率及残疾程度为根本目的。根据康复护理的原则，护理行为或护理程序，都是直接针对患者的具体情况而进行的。
一、功能锻炼的意义及原则
功能锻炼是通过患者主动活动和被动活动，维持肌肉、关节活动，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进血液循环，预防畸形，最大范围地恢复功能，最大程度地降低致残率。患肢是康复护理地重点，对骨折或关节损伤的患者虽然采取的主要治疗方法是复位固定，但是如果只注意固定而忽视了功能锻炼，可能会使患者本应该恢复的功能得不到恢复，甚至造成残疾，其严重程度远远超过原发损伤。康复锻炼必须积极地科学地进行，讲清原理，动作轻柔，由易到难，循序渐进。
二、功能锻炼地临床作用
1、促进肿胀消失：肿胀是外伤后的炎症反应：
(1)体液渗出→肌肉痉挛→静脉血液及淋巴淤滞→回流障碍→肿胀肢体。
(2)肌肉收缩→加速血液循环→肿胀消退→疼痛减轻。
2、减少肌肉萎缩程度：肢体废用必然导致肌肉萎缩，锻炼可避免肌肉萎缩，并使大脑始终保持对有关肌肉的支配。
3、防止关节僵硬粘连：肌肉不活动→静脉淋巴淤滞→水肿→浆液纤维蛋白渗出→滑膜粘连。
4、促进骨愈合过程的正常发展：肌肉代谢产生乳酸→刺激血管→血管扩张→促进循环→新生血管较快成长→促进骨痂形成、强固骨痂→骨折愈合、早期活动关节面。
三、运动方案制定
针对每个患者的运动能力、损伤性质、骨折的部位和类型、年龄及身体素质等制定运动方法及运动量。运动方案应做到个体化，对于运动的设计是按要达到目的来进行的。
（一）基本步骤
1、骨折早期的功能康复锻炼（伤后1－2周）
此期特点局部反应大，肿胀明显，骨痂尚未形成。骨折断端虽颈2整复，但不稳定，有时会有轻度侧方移位或成角畸形。骨折并发的软组织损伤尚需修复，局部疼痛，肢端肿胀仍存在。所以此期锻炼的方法是关节不活动的情况下，以肌肉的主动收缩和舒张练习为主，即静力练习。
（1） 锻炼上肢肌肉的方法：用力握拳和充分伸直五指，反复交替进行，增强手的握力。
（2） 锻炼下肢肌肉的方法：股四头肌的等长收缩，增强臀大肌、股四头肌和小腿三头肌的力量；用力做踝关节背伸、跖屈及伸屈足趾，促进血液回流，防止肌肉废用性萎缩。
（3） 被动活动：向心性按摩，改善血液循环，减轻肢体肿胀。
2、骨折中期的功能康复锻炼（伤后3－6周）
此期特点是，骨折肢体肿胀和疼痛已明显减轻，软组织损伤基本修复，骨痂已逐步形成，骨折断端初步连接，接近临床愈合。
（1） 此期在医护人员或健肢的帮助下进行肢体活动，继续做肌肉舒缩锻炼，逐步恢复骨折上下关节的活动。
（2） 由被动到主动逐渐扩大活动的范围和力量，但不利于骨折连接和稳定的活动，仍须限制。
（3） 对于下肢可做平卧、抬腿及下床负重练习；对于上肢可做举臂抬肩、屈肘、握拳伸指等主动关节活动，有条件可进行医疗体操训练等，另外还可以进行柔和的持续牵拉。
（4） 患肢下地负重分三步走：
① 第一步：以双拐和健肢“三点”支撑身体重量进行地面活动，但患肢不负重；
② 第二步：在“三点”支撑的同时，让患肢足尖轻触地面进行半负重；
③ 第三步：患肢以全脚掌着地，进行全负重活动。
（5） 循环渐进地训练，一方面在训练的同时减少不良反应的发生，另一方面可逐渐增强患者的信心。
3、骨折后期的功能康复锻炼（骨折临床愈合期6－8周）
此期骨愈合已较坚固，骨折已达临床愈合，关节活动范围已逐渐恢复正常。
（1） 功能锻炼不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼。
（2） 坚持全身活动，逐步恢复肢体的功能。
（3） 对于肢体活动功能仍有不同障碍的关节和肌肉，要继续有针对性的进行锻炼。例如股骨干骨折后期遗留膝关节屈曲功能障碍、股四头肌萎缩，即需要重点锻炼膝关节活动。
（二）常用方法
1、双下肢踝泵运动
即患者在皮牵引状态与健肢一起做静力性屈伸踝关节运动，并于背屈极限位置保持数秒，15－20次∕组，每日2－3组。此法除预防下肢肌肉萎缩、腓总神经压伤外，对于促进循环、预防深静脉血栓均有重要意义。
2、股四头肌等长收缩练习
即大腿前方肌肉放松及收缩练习，收缩保持10秒后再放松10秒，患肢15－20次∕组，健肢20－30次∕组，每日2－3组。健肢可练习直腿抬高，抬腿时慢慢抬起，当抬到10－20厘米时停止3－5秒钟，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜。
3、三点支撑法
即患肢在皮牵引状态下，健肢用力踩床，双手紧握牵引床上吊环，头部后伸，使背部尽量腾空后伸，臀部离开床面5－10秒，每2－3小时一次。此法既锻炼腰背部肌肉，又能有效防止骶尾部受压，防止褥疮发生。
4、扩胸运动
利用棍棒或徒手练习，10－20次∕组，每日3－4组，防止上肢及背部肌肉萎缩，同时鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，增进肺功能。
（三）根据不同部位，训练要求不同
1、肩关节：上肢划圈、上举、外展、内收、内旋，防止凝肩。
2、肘关节：屈、伸训练。
3、髋关节：髋部的外展、内收。
4、膝关节：屈、伸活动、下蹲等。
5、踝关节：足背伸、跖屈等。
（四）预防挛缩和畸形的护理
根据伤残者情况，预先采取护理措施，预防废用性萎缩与畸形，避免阻碍康复计划的实施。在护理时运用人体组合原理矫正伤残者姿势，保持关节良好的功能位置。受伤后应立即应用力学辅助物，如脚踏板、沙袋、枕头、体位垫等各种用具，摆放合适位置，防止足下垂、垂腕、爪形手和其他畸形。同时可做简单的预防训练，以维持肌肉的紧张力，加强正常的肌肉功能。
四、功能锻炼注意事项
1、首先要在训练前向患者交待康复锻炼目的，具体措施，取得患者及家属配合。
2、康复锻炼必须在医护人员的指导下进行，主动为主，被动为辅。
3、康复锻炼应循序渐进，运动量由小到大，运动类型由易到难，不能操之过急，否则会引起不良反应。
4、注意安全，避免损伤。严格控制不利于骨折端稳定的活动，应高度重视，加强宣教。如：
（1）外展型肱骨外科颈骨折的肩关节外展活动。
(2)伸直型肱骨髁上骨折的伸肘活动。
（3）前臂骨折的前臂旋转活动。
（4）桡骨远端骨折的腕背伸和桡骨侧偏活动。
（5）股骨下1∕3骨折的下肢内收活动。
（6）胫腓骨骨折的小腿内外旋活动。
（7）踝部骨折的足跖屈活动。
5、功能锻炼以恢复肢体的生理机能为主，如上肢的各种活动，以增强手的功能为主，下肢以增加其负重、步行能力为主。
6、进行功能锻炼时，不应急于施行手法牵拉和对骨折部位的被动按摩，任何练习都不应引起剧痛。有时练习可出现轻微疼痛，但停止活动后，疼痛应消失。锻炼不应让患者感到疲劳，不应在骨折部位发生疼痛，如运动后疼痛剧烈，甚至出现浮肿，表示运动过量。
五、效果评估
根据每个患者不同的情况制定详尽的训练计划，有计划、有落实、有检查，才能使锻炼不至于停留在口头上。同时医护配合，详细指导，检查动作是否正确，有否出现不良反应，有无进展（包括肌力、关节活动度及范围）等。
六、功能锻炼的临床意义
1、卧床患者训练坐起，有利呼吸及尿液引流，防止坠积性肺炎、泌尿系感染及结石。
2、上肢的伸展扩胸、腹式呼吸均可提高肺活量，保持呼吸道通畅。
3、腹肌收缩及腹部的按摩（顺时针）能促进肠蠕动，防止便秘。
七、各部位的功能锻炼
（一）上肢
主要是使手部功能得到最大限度的恢复，其方法是在不违反治疗原则，在医生指导下，围绕这一目的进行。具体要求如下：
1、 肩关节：患者使肘关节维持于90°，而后做对肩、上举手部过头顶至枕部及后伸将手放置腰部等三个基本动作。每日3次，每次50下。
2、 肘关节：以主要活动为主，可辅助被动活动来锻炼肘关节的屈伸，次数及频率等要求同情。
3、 前臂：可让患者双手持筷，做内旋及外旋训练。次数及频率较前者增加一倍。一般情况下不宜进行被动训练。
4、 腕关节：腕关节进行伸、屈、尺偏及桡偏等活动，需主动与被动活动相结合，要求同前。
5、 手部：以对掌功能的训练与康复为主，兼顾手指的并拢、分开以及其他各种类似动作等。
(二)下肢
不同于上肢，锻炼是以负重为主。因此，功能锻炼上的要求是站立及行走，其次才是诸关节生理活动范围的恢复。
1、 站立：稳定性骨折者可在骨折治疗过程中逐渐开始。不稳定者，则至少要在骨折临床愈合后进行。个别病例，例如股骨颈内收型骨折、中心性髋关节脱位及距骨骨折等，需在骨折愈合后酌情开始，否则易出现无菌性坏死等并发症。肢体的负重应循序渐进，逐渐增加负载，使其有一个适应及被观察的过程，切勿操之过急。
2、 行走：在前者基础上可让患肢逐渐迈步行走，亦应循序渐进。
3、 关节功能恢复：在主动锻炼的前提下，可借助于功能器具（以电动为主），先从小范围开始，逐渐增大活动幅度及增加活动频率，并按各关节的生理要求不断调整，以求早日恢复到正常范围。
（三）腰背肌功能锻炼
1、目的：恢复局部肢体功能和全身健康，预防并发症，使手术达到预期效果。
2、适应证：腰椎前路手术、腰椎后路手术、腰椎侧前方减压术后患者。
3、原则：
（1）全身和局部兼顾。
（2）以主动活动为主。
（3）辅以必要的被动活动。
（4）锻炼活动应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，视病情和患者情况，可分解动作练习。
4、方法：手术后一周左右遵医嘱开始练习俯卧或仰卧位，同时锻炼腰背肌，方法：
（1）挺胸：开始5分钟，逐渐增加挺胸时间到10—15分钟，每日两次；