耳鼻喉6尹万忠精品课+(1).ppt

LOGOLOGO吉林大吉林大学学第一第一医医院耳鼻咽喉院耳鼻咽喉-头颈(tujng)外科外科尹万忠尹万忠 鼻咽癌第一页，共四十五页。前言前言(qin yn)鼻咽癌为我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤鼻咽癌为我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位，尤以广东发病率首位，尤以广东(gung dng)、广西、湖南、广西、湖南、福建等省发病率高。男性发病率约为女性的福建等省发病率高。男性发病率约为女性的2-3倍，倍，40-50岁高发。岁高发。第二页，共四十五页。病病 因因v遗传因素：遗传因素：鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象。鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象。研究发现决定人类白细胞抗原研究发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。素和鼻咽癌发生发展密切相关。vEB病毒：病毒：目前目前EB病毒的研究成为病毒的研究成为(chngwi)探索鼻咽探索鼻咽癌病因学的重要方面。癌病因学的重要方面。v环境因素：环境因素：鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高。含量较低发区高。第三页，共四十五页。病理病理v鼻咽癌鼻咽癌98%98%属低分化属低分化(fnhu)(fnhu)鳞癌鳞癌.v高分化鳞癌，腺癌，泡状核细胞癌等较少见。高分化鳞癌，腺癌，泡状核细胞癌等较少见。第四页，共四十五页。临床表现临床表现v鼻部症状：鼻部症状：早期涕中带血。早期涕中带血。瘤体增大引起鼻塞。瘤体增大引起鼻塞。v耳部症状：耳部症状：发生于咽隐窝发生于咽隐窝者，早期可压迫堵塞咽鼓者，早期可压迫堵塞咽鼓管口，引起耳鸣、听力下管口，引起耳鸣、听力下降，易误诊为分泌性中耳降，易误诊为分泌性中耳炎炎v颈淋巴结肿大：颈淋巴结肿大：常见常见(chn jin)。以颈部淋巴结肿大为。以颈部淋巴结肿大为首发症状者占。首发症状者占。第五页，共四十五页。临床表现临床表现v脑神经症状：脑神经症状：常先侵犯常先侵犯、脑神经，继而侵犯脑神经，继而侵犯、脑神经，脑神经，出现头痛出现头痛(tutng)、面部麻木、眼球外展受限、上睑下垂、面部麻木、眼球外展受限、上睑下垂等症状。肿瘤侵犯或由转移淋巴结压迫等症状。肿瘤侵犯或由转移淋巴结压迫、脑神经可出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜脑神经可出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜等症状。等症状。v远处转移：远处转移：晚期可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。晚期可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。第六页，共四十五页。检查检查v后鼻镜检查：后鼻镜检查：鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结状或肉芽鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平。肿样隆起，表面粗糙不平。v颈部触诊：颈部触诊：颈上深部可触及颈上深部可触及(ch j)质硬、活动度差或不活动、无痛质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。性肿大淋巴结。第七页，共四十五页。检查检查v纤维纤维(xinwi)鼻咽镜或鼻内镜检查鼻咽镜或鼻内镜检查 可发现早期微小病变可发现早期微小病变vEB病毒血清学检查病毒血清学检查 鼻咽癌诊断的辅助指标鼻咽癌诊断的辅助指标v影像学检查影像学检查 CT及及MRI可可显示鼻咽癌向周示鼻咽癌向周边结构构及咽旁及咽旁间隙浸隙浸润情情况况第八页，共四十五页。检 查纤维(xinwi)鼻咽鼻咽镜检查第九页，共四十五页。检 查颈部部(jn b)检查第十页，共四十五页。检 查CT检查(jinch)第十一页，共四十五页。诊诊 断断v详细询问病史详细询问病史(bn sh)v症状观察：症状观察：回缩鼻涕带血、单侧鼻塞、耳部症状、头痛、复视等。回缩鼻涕带血、单侧鼻塞、耳部症状、头痛、复视等。第十二页，共四十五页。诊诊 断断v体格检查体格检查 颈上深淋巴结肿大，应警惕鼻咽癌的可能性。颈上深淋巴结肿大，应警惕鼻咽癌的可能性。v影像学检查影像学检查v局部局部(jb)活检活检第十三页，共四十五页。鼻咽癌的解剖鼻咽癌的解剖(jipu)v 解剖划分：解剖划分：后上壁：硬腭和软腭连接水平至颅底。后上壁：硬腭和软腭连接水平至颅底。侧壁：包括咽隐窝。侧壁：包括咽隐窝。下壁：由软腭的上表面下壁：由软腭的上表面(biomin)组成。组成。第十四页，共四十五页。鼻咽癌的鼻咽癌的TNM分期分期(fn q)v TNM临床分类临床分类 T原发肿瘤原发肿瘤(zhngli)N区域淋巴结转移区域淋巴结转移M远处转移。远处转移。第十五页，共四十五页。治治 疗疗v放射治疗为首选放射治疗为首选v手术适应证手术适应证 放疗放疗3个月鼻咽部仍有残灶或局部复发个月鼻咽部仍有残灶或局部复发(f f)，可采用光辐射治疗或手术。可采用光辐射治疗或手术。放疗后仍有颈部残存转移灶可手术切除放疗后仍有颈部残存转移灶可手术切除 残灶。残灶。第十六页，共四十五页。LOGOLOGO阻塞性睡眠(shumin)呼吸暂停低通气综合征第十七页，共四十五页。概概 念念 阻塞性睡眠呼吸(hx)暂停低通气综合征（OSAHS）一般是指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时，口、鼻气流停止流通至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度下降50%以上，并伴SaO2；或呼吸暂停低通气指数（AHI）（即每小时呼吸暂停的次数和低通气次数）大于5。第十八页，共四十五页。概概 念念 除阻塞性睡眠暂停外，临床还有中枢性睡眠呼吸暂除阻塞性睡眠暂停外，临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（停（CSACSA）和混合性睡眠呼吸暂停（）和混合性睡眠呼吸暂停（MSAMSA）。后二者均）。后二者均有不同成度呼吸中枢有不同成度呼吸中枢(zhngsh)(zhngsh)受损及某些颅脑疾病，如受损及某些颅脑疾病，如颅脑损伤、脑炎、脑脓肿、脑干梗死等。由于产生颅脑损伤、脑炎、脑脓肿、脑干梗死等。由于产生OSAHSOSAHS的解剖部位与耳鼻咽喉科关系密切，病人往往首的解剖部位与耳鼻咽喉科关系密切，病人往往首先就诊耳鼻咽喉科。先就诊耳鼻咽喉科。第十九页，共四十五页。病因病因v上上呼吸道狭窄或阻塞呼吸道狭窄或阻塞 1.鼻腔及鼻咽部狭窄鼻腔及鼻咽部狭窄 2.口咽腔狭窄口咽腔狭窄 3.喉咽及喉腔狭窄喉咽及喉腔狭窄 4.上、下颌骨发育障碍上、下颌骨发育障碍(zhng i)、畸形。、畸形。第二十页，共四十五页。病因病因v肥胖肥胖v内分泌紊乱内分泌紊乱v老年期组织老年期组织(zzh)松弛松弛 第二十一页，共四十五页。病病 因因上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)狭狭窄窄第二十二页，共四十五页。病病 因因上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)狭狭窄窄第二十三页，共四十五页。病病 因因肥胖肥胖(fipng)第二十四页，共四十五页。病理病理(bngl)生理生理 睡眠呼吸暂停频繁发作，导致动脉血氧分压下睡眠呼吸暂停频繁发作，导致动脉血氧分压下降，血降，血CO2分压上升分压上升(shngshng)，PH下降，发生下降，发生呼吸性酸中毒，出现气促、发绀、烦躁不安等呼吸性酸中毒，出现气促、发绀、烦躁不安等症状，严重者发生呼吸骤停。症状，严重者发生呼吸骤停。第二十五页，共四十五页。病理病理(bngl)生理生理 OSAHS发作时，缺氧刺激交感神经兴奋，发作时，缺氧刺激交感神经兴奋，小动脉收缩，血液回流量及心输出量增加。肺小动脉收缩，血液回流量及心输出量增加。肺循环和体循环压力上升，肺动脉压升高使右心循环和体循环压力上升，肺动脉压升高使右心负担加重，全身负担加重，全身(qun shn)动脉压升高，又加重左动脉压升高，又加重左心负担，长期心脏负担过重导致心力衰竭。心负担，长期心脏负担过重导致心力衰竭。第二十六页，共四十五页。病理病理(bngl)生理生理 OSAHS发作导致的低氧血症和高碳酸发作导致的低氧血症和高碳酸血症可刺激肾上腺髓质大量血症可刺激肾上腺髓质大量(dling)释放儿茶释放儿茶酚胺，使血压升高，心跳加快，甚至出现心酚胺，使血压升高，心跳加快，甚至出现心率紊乱，如心动过缓、心搏停止等。心率失率紊乱，如心动过缓、心搏停止等。心率失常是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引常是睡眠中猝死的主要原因，此外，缺氧引起的脑损害可导致病人智力减退、记忆力下起的脑损害可导致病人智力减退、记忆力下降、性格改变或行为异常等。降、性格改变或行为异常等。第二十七页，共四十五页。症状症状v白天：晨起头痛，倦怠，过度嗜睡，记忆力减白天：晨起头痛，倦怠，过度嗜睡，记忆力减退退(jintu)，注意力不集中，工作效率低，性格乖，注意力不集中，工作效率低，性格乖僻，行为怪异等。僻，行为怪异等。v夜间：不能安静入睡、躁动、多梦、张口呼吸、夜间：不能安静入睡、躁动、多梦、张口呼吸、呼吸暂停、梦游等。呼吸暂停、梦游等。v长期发作可并发高血压、心率失常、心肺功能衰竭。长期发作可并发高血压、心率失常、心肺功能衰竭。第二十八页，共四十五页。检检 查查v常规常规(chnggu)的鼻腔、口咽部、喉咽部、的鼻腔、口咽部、喉咽部、舌根及喉腔的检查。舌根及喉腔的检查。v 纤维鼻咽喉镜检查和纤维鼻咽喉镜检查和Mllers实验实验第二十九页，共四十五页。检检 查查v影像学检查影像学检查 1.颅面侧位颅面侧位光片，主要观察光片，主要观察(gunch)颅面结构颅面结构的改变，如舌骨下移、下颌骨畸形和后置。的改变，如舌骨下移、下颌骨畸形和后置。2.CT和和MRT主要观察上气道的结构和形态及周主要观察上气道的结构和形态及周围的组织结构，了解上气道塌陷阻塞的部位、程度和范围的组织结构，了解上气道塌陷阻塞的部位、程度和范围。围。第三十页，共四十五页。检检 查查v多导睡眠描记仪监测多导睡眠描记仪监测：1.口鼻气流口鼻气流 2.血氧饱和度血氧饱和度 3.胸腹呼吸运动胸腹呼吸运动(yndng)4.脑电图、眼动电图脑电图、眼动电图 5.下颌肌电图下颌肌电图第三十一页，共四十五页。检检 查查第三十二页，共四十五页。检检 查查第三十三页，共四十五页。睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停(zntn)综合征病情轻重的分级综合征病情轻重的分级病情的严重程度病情的严重程度(chngd)时按患者每小时睡眠呼吸暂停发生的次时按患者每小时睡眠呼吸暂停发生的次数和最低血氧饱和度来判断数和最低血氧饱和度来判断:病情严重程度病情严重程度睡眠呼吸暂停指数睡眠呼吸暂停指数最低血氧饱和度最低血氧饱和度轻度轻度520次次8590中度中度2050次次8085重度重度50次次80*呼吸暂停指数呼吸暂停指数=每小时呼吸暂停次数低通气次数每小时呼吸暂停次数低通气次数第三十四页，共四十五页。治疗治疗1、非手术治疗、非手术治疗 a、调整睡眠姿势、调整睡眠姿势 b、药物治疗、药物治疗 c、减肥、减肥(jin fi)d、鼻腔持续正压通气、鼻腔持续正压通气2、手术治疗、手术治疗 PPP UPPP及其改良手术及其改良手术 第三十五页，共四十五页。治疗治疗减轻体重减轻体重肥胖和打鼾及睡眼呼吸暂停的发生密切相关，体重下降肥胖和打鼾及睡眼呼吸暂停的发生密切相关，体重下降2.5-5kg病情将有病情将有明显改善。明显改善。采取侧卧位睡眠采取侧卧位睡眠有助改善仰卧位时气道的堵塞，对一些患者有帮助。有助改善仰卧位时气道的堵塞，对一些患者有帮助。方法如下：在睡衣背面绘一个口袋放一个网球在里面，当患者仰卧时由于网方法如下：在睡衣背面绘一个口袋放一个网球在里面，当患者仰卧时由于网球的冲顶引起不适而自然转为侧卧位。球的冲顶引起不适而自然转为侧卧位。戒烟戒酒及禁服镇静安眠药物戒烟戒酒及禁服镇静安眠药物睡前尽量不要饮酒不要喝浓茶和咖啡。镇静安眠药物的服用请谨遵医嘱。睡前尽量不要饮酒不要喝浓茶和咖啡。镇静安眠药物的服用请谨遵医嘱。定期锻炼定期锻炼定期锻炼有利于减轻体重增强肌肉并改善肺部功能。定期锻炼有利于减轻体重增强肌肉并改善肺部功能。保持鼻部通畅保持鼻部通畅及时治疗鼻腔及时治疗鼻腔(bqing)阻塞性疾病如鼻炎、鼻息肉等。阻塞性疾病如鼻炎、鼻息肉等。第三十六页，共四十五页。持续(chx)正压通气（CPAP）治疗时可使上气道保持通畅，消除呼吸暂停，氧分压升高，二氧化碳分压降低，睡眠结构改善及降低血压及肺动脉高压(goy)，具有无创、高效、可携机回家长期治疗，改善呼吸取调节功能等优点。在检查室的成功率为95%，长期使用成功率60%85%。但其存在面罩的舒适程序、患者及与配偶的心理适应能力、噪声、不方便等问题。第三十七页，共四十五页。治疗治疗第三十八页，共四十五页。治疗治疗第三十九页，共四十五页。治疗治疗v 手术疗效的预测手术疗效的预测 1.患者上气道各部位患者上气道各部位(bwi)狭窄的程度是否与睡眠狭窄的程度是否与睡眠监测结果相符合。监测结果相符合。2.病情的轻重病情的轻重 3.呼吸中枢的调节功能呼吸中枢的调节功能 4.体重体重 5.年龄年龄第四十页，共四十五页。治疗治疗v 其他主要手术方式其他主要手术方式 术式术式 适应症适应症一期手术：一期手术：鼻腔鼻腔(bqing)重建术重建术 鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻窦炎 儿童腺样体、儿童腺样体、扁桃体切除术扁桃体切除术 儿童腺样体、扁桃体肥大儿童腺样体、扁桃体肥大 颏成型术颏成型术 轻度下颌后缩患者轻度下颌后缩患者第四十一页，共四十五页。治疗治疗v 其他其他(qt)主要手术方式主要手术方式 术式术式 适应症适应症二期手术：二期手术：下颌骨前移术下颌骨前移术 重度下颌后缩患者重度下颌后缩患者 上、下颌骨前移术上、下颌骨前移术 上、下颌后缩患者上、下颌后缩患者 气管切开术气管切开术 重度患者、其他方法无效重度患者、其他方法无效第四十二页，共四十五页。治疗治疗v1988年年Kamami首先应用激光手术治疗鼾症。首先应用激光手术治疗鼾症。v优点：局麻下进行，时间短，出血少，术后反应轻，优点：局麻下进行，时间短，出血少，术后反应轻，未见严重并发症。未见严重并发症。v缺点缺点(qudin)：不能同时切除扁桃体。故对扁桃体：不能同时切除扁桃体。故对扁桃体肥大或严重肥大或严重OSAS病人不宜采用。病人不宜采用。v对重症对重症OSAS病人，特别是某些心肺功能差、血病人，特别是某些心肺功能差、血氧饱和度底的病人，可行气管切开。氧饱和度底的病人，可行气管切开。第四十三页，共四十五页。LOGOLOGOThank You!第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结吉林大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科(wik)。男性发病率约为女性的2-3倍，40-50岁高发。CT及MRI可显示鼻咽癌向周边结构及咽旁间隙浸润情况。由于产生OSAHS的解剖部位与耳鼻咽喉科关系密切，病人往往首先就诊耳鼻咽喉科。病情的严重程度时按患者每小时睡眠呼吸暂停发生的次数和最低血氧饱和度来判断:。采取侧卧位睡眠有助改善仰卧位时气道的堵塞，对一些患者有帮助。ThankYou第四十五页，共四十五页。