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中区手术室 姚杰胆石症的相关(xinggun)知识第一页，共四十九页。目录(ml)(ml)各种(zhn)胆石症及其处理胆道解剖(jipu)概述生理功能及胆石分类第二页，共四十九页。概述(i sh)：胆石症（cholelithiasis）包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。随着人民生活(shnghu)水平的提高，我国胆石症的发病情况发生了很大的变化。第三页，共四十九页。胆道解剖(jipu)肝外胆道系统肝外胆道系统(xtng)(xtng):左右肝管肝外部分左右肝管肝外部分左右肝管肝外部分左右肝管肝外部分 肝总管肝总管肝总管肝总管 胆总管胆总管胆总管胆总管,直径直径直径直径1cm,1cm,分分分分为为为为(fn wi)(fn wi)4 4段段段段 胆囊及胆囊管胆囊及胆囊管胆囊及胆囊管胆囊及胆囊管肝内胆道系统肝内胆道系统肝内胆道系统肝内胆道系统:一级肝管一级肝管一级肝管一级肝管肝内部分、二、三级肝管肝内部分、二、三级肝管肝内部分、二、三级肝管肝内部分、二、三级肝管第四页，共四十九页。肝内胆管肝内胆管(dngun)起自毛细胆管起自毛细胆管(dngun)，继而汇集成小叶，继而汇集成小叶间胆管间胆管(dngun)，肝段、肝叶胆管，肝段、肝叶胆管(dngun)及肝内部分的左右及肝内部分的左右肝管。肝管。第五页，共四十九页。胆囊(dnnng)三角 胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉(dngmi)、肝右动脉(dngmi)、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。第六页，共四十九页。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm。胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤(snshng)有重要意义第七页，共四十九页。胆囊动脉(dngmi)正常时源自肝右动脉(dngmi)（约占85%），也存在多种变异。第八页，共四十九页。第九页，共四十九页。80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端(m dun)通常开口于十二指肠大乳头。第十页，共四十九页。第十一页，共四十九页。生 理 功 能胆汁分泌：800-1200ml/日胆汁功能：乳化(rhu)脂肪，抑制内毒素，刺激肠蠕动，中和胃酸分泌调节：神经内分泌胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱肠肝循环第十二页，共四十九页。胆石分类(fn li)：胆固醇结石(jish)：80位于胆囊内，呈白黄、灰黄或黄色，形状和大小不一。胆色素结石：分为两种，一种是无胆汁酸、无细菌、质硬的黑色胆色素结石；另一种为有胆汁酸、有细菌、质软易碎的棕色胆色素结石。混合性结石:有胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。第十三页，共四十九页。第十四页，共四十九页。一、胆囊结石 胆囊结石(cholecystolithiasis)主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石主要见于成年人，发病率在40岁以后随着年龄增长而增高，女性(nxng)多于男性。第十五页，共四十九页。临床表现:大多数病人可无症状，仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现，称为静止性胆囊结石。1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩(shu su)或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩(shu su)而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛陈发性加剧，伴右肩背部放射痛。第十六页，共四十九页。2.上腹隐痛：仅在进食(jnsh)过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好的时候感到上腹隐痛或右上腹隐痛，常被误诊为“胃病”。3.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液性物质，导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。4.其他第十七页，共四十九页。5.Mirizzi综合征：主要表现为反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显(mngxin)的梗阻性黄疸。第十八页，共四十九页。诊断(zhndun)：临床典型的绞痛病史(bn sh)是诊断的重要依据，影像学检查可确诊。首选B超检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100。口服胆囊造影CT或MRI第十九页，共四十九页。治疗(zhlio)：1.有症状和/或并发症的胆囊结石，首选(shu xun)腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy）。第二十页，共四十九页。腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊(dnnng)(dnnng)切除术切除术第二十一页，共四十九页。洗手(x shu)用物准备器械及敷料：腹腔镜胆囊、腹腔镜器械盒、（大）小施夹钳、（针持）基础包、剖腹包、手术衣、持物钳、褡裢一次性用物：手套、吸引器管、CO2管、5ML注射器、保护套、腹腔(fqing)针、7#线、敷贴等特殊耗材：一次性创克、HAMOLOCK夹、鱼钩线或胶水等第二十二页，共四十九页。第二十三页，共四十九页。第二十四页，共四十九页。第二十五页，共四十九页。2.无症状的胆囊结石一般不需要积极的手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑手术：结石直径3cm 合并(hbng)需要开腹的手术 伴有胆囊息肉1cm 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化互或瓷性胆囊 儿童胆囊结石 合并糖尿病 有心肺功能障碍 边远或交通不发达地区、野外工作人员 发现胆囊结石10年以上第二十六页，共四十九页。行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术:术前病史(bn sh)、临床表现或影像学检查证实 或高度怀疑胆总管梗阻。术中证实胆总管有病变。胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。第二十七页，共四十九页。二、肝外胆管(dngun)结石 病因(bngyn)病理：分为继发性和原发性结石。继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，多为胆固醇结石或黑色胆色素结石。原发性结石多为棕色胆色素结石或混合性结石，形成诱因有:胆道感染、胆道梗阻及胆道异物。第二十八页，共四十九页。肝外胆管结石引起的病理改变：急性和慢性胆管炎 全身(qun shn)感染 肝损害 胆源性胰腺炎第二十九页，共四十九页。临床表现：1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。2.寒战高热：胆管梗阻继发胆管炎，胆管粘膜水肿，加重梗阻致胆管内压力升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环 全身性感染。3.黄疸：胆管梗阻以后可出现(chxin)黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。第三十页，共四十九页。影像学检查(jinch)：1.B超：能发现结石并明确大小和部位(bwi)，首选。2.EUS：内镜超声对胆总管远端结石的诊断有重要价值。3.MRCP：无损伤的检查方法，可以发现胆管梗阻的部位。4.PTC及ERCP：有创检查，能清楚的显示结石及部位，可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。5.CT第三十一页，共四十九页。治疗(zhlio)：1.非手术治疗：也可作为手术前的准备治疗。应用(yngyng)抗生素 解痉 利胆 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 加强营养支持和补充维生素 护肝及纠正凝血功能异常的治疗第三十二页，共四十九页。2.手术(shush)治疗：胆总管切开取石、T管引流术：可采用(ciyng)开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其它病变者。胆肠吻合术：因该术式废弃了Oddi括约肌的功能，使用逐渐减少，仅适用于：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管胆管因病变而部分切除无法在吻合。（3）胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检查、T型管引流第三十三页，共四十九页。胆管(dngun)空肠Roux-en-Y吻合第三十四页，共四十九页。洗手(x shu)及用物准备器械及敷料：胃包、胆囊零件、荷包(h bo)钳、上腹部拉钩、（肝血管零件、肝零件备用）基础包、剖腹包、手术衣、盆、持物钳、灯把手（超声刀、胆道镜、胆道取石钳）一次性用物：手套、电刀、长刀头、吸引器管、吸引器头、剖腹针、1、4、7#线、带袋护皮膜、5ML注射器、20ML注射器2个、14或16#橡胶红引流管、敷贴等特殊耗材：切口保护器、3-0可吸收线、4-0、5-0滑线、吻合器、闭合器、荷包线、止血材料、关腹线、订皮机、T形管、取石拉网等第三十五页，共四十九页。胆道镜使用(shyng)第三十六页，共四十九页。第三十七页，共四十九页。三、肝内胆管(dngun)结石 病因病理：肝内胆管结石又称肝胆管结石，是我国常见而难治的胆道疾病。肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良有关(yugun)。其病理改变有：肝胆管梗阻肝内胆管炎肝胆管癌第三十八页，共四十九页。临床表现：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现(bioxin)为寒战高热和腹痛。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发的肝脓肿。长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。第三十九页，共四十九页。实验室检查(jinch)：急性胆管炎时白细胞升高，分类中性粒细胞增高并左移，肝功能酶学检查异常。糖类抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑(huiy)癌变。第四十页，共四十九页。诊断(zhndun)：对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位，根据胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需与肝内钙化灶鉴别。PTC、MRCP、ERCP均能直接观察(gunch)胆管树。CT或MRI对肝硬化和癌变者有重要诊断价值。第四十一页，共四十九页。治疗(zhlio)：主要采用手术治疗，原则为尽可能取尽结石、解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位和感染灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止(fngzh)结石的复发。手术方法包括：1.胆管切开取石：是最基本的方法，应争取切开狭窄的部位，沿胆总管向上切开甚至可达2级胆管，直视下或通过胆道镜取石，直至取净。2.胆肠吻合术：当Oddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合，而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。第四十二页，共四十九页。胆肠吻合的适应症：胆管(dngun)狭窄充分切开后整形、肝内胆管(dngun)扩张并肝内胆管(dngun)结石不能取尽。Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者。囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切开切除后。未建立皮下空肠盲襻，术后再反复治疗胆管结石及其它胆道病变者。胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物返流反复发作胆管炎者。第四十三页，共四十九页。3.肝切除术：肝内胆管结石反复并发感染，可引局部肝的萎缩、纤维化和功能(gngnng)丧失。切除病变部分的肝是治疗肝内胆管结石的积极方法。其适应症有：肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘难以取尽的肝叶、肝段结石并胆管扩张不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石局限于一侧的肝内胆管囊性扩张局限性的结石合并胆管出血结石合并癌变的胆管第四十四页，共四十九页。洗手(x shu)及用物准备器械及敷料：胃包、胆囊零件、肝零件、上腹部拉钩、（肝血管零件、荷包钳备用）基础包、剖腹包、手术衣、盆、持物钳、灯把手(b shou)（超声刀、胆道镜、胆道取石钳）一次性用物：手套、电刀、长刀头、吸引器管、吸引器头、剖腹针、1、4、7#线、带袋护皮膜、5ML注射器、20ML注射器2个、14或16#橡胶红引流管、阻断带、敷贴等特殊耗材：切口保护器、3-0可吸收线、4-0、5-0滑线、吻合器、闭合器、荷包线、止血材料、关腹线、订皮机、T形管、取石拉网等第四十五页，共四十九页。左肝外叶切左肝外叶切第四十六页，共四十九页。4.术中的辅助措施：为取尽结石，术中可应用胆道造影、B超等检查(jinch)以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗。5.残留结石的处理：肝内胆管结石术后结石残留较常见，约有20%-40%。治疗措施主要有：术后经引流管窦道胆道镜取石；激光、超声、微爆破碎石；经引流管溶石，体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。第四十七页，共四十九页。感谢聆听第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结中区手术室。胆石症（cholelithiasis）包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），也存在多种变异。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端(m dun)通常开口于十二指肠大乳头。生 理 功 能。胆管空肠Roux-en-Y吻合。2.胆肠吻合术：当Oddi括约肌仍有功能时，应尽量避免行胆肠吻合术。第四十九页，共四十九页。