学术讨论—胆囊结石----教学查房.ppt

胆囊结石教学学(jio xu(jio xu)查房第一页，共十九页。胆囊结石 教学(jio xu)(jio xu)查房 病情介绍：病情介绍：2525床床xxxxxx，男，男，7171岁，住院号岁，住院号1112101311121013，江苏泰州人，因阵发性右上，江苏泰州人，因阵发性右上腹疼痛两天于腹疼痛两天于20112011年年1111月月4 4号号0808：3030扶入病房，入院诊断：急性胆囊炎、胆囊结扶入病房，入院诊断：急性胆囊炎、胆囊结石，入院时神志清，精神可，两天前无明显诱因出现右上腹疼痛，进食后明显，石，入院时神志清，精神可，两天前无明显诱因出现右上腹疼痛，进食后明显，呈阵发性胀痛，向右侧腰背部放射，有恶心，无呕吐，伴畏寒发热。体温呈阵发性胀痛，向右侧腰背部放射，有恶心，无呕吐，伴畏寒发热。体温38.638.6，外院查，外院查MRIMRI示：胆囊颈部结石，查血常规示：白细胞示：胆囊颈部结石，查血常规示：白细胞11.9*109/L11.9*109/L，中性，中性粒细胞粒细胞9.4*109/L9.4*109/L，淀粉酶，淀粉酶30U/L30U/L，给于补液抗炎解痉治疗，症状不缓解，积极，给于补液抗炎解痉治疗，症状不缓解，积极完善术前准备，于当天完善术前准备，于当天2020：4040在全麻下行胆囊切除术，术毕回房于在全麻下行胆囊切除术，术毕回房于2323：4545，术，术后小网膜孔引流管一根后小网膜孔引流管一根(y n)(y n)，切口皮下引流管一根，切口皮下引流管一根(y n)(y n)，尿管一根，尿管一根(y n)(y n)。既往史：无高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核等传染病病史，无外伤及输血史，既往史：无高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核等传染病病史，无外伤及输血史，无食物及药物过敏史。无食物及药物过敏史。个人史：否认吸烟饮酒史个人史：否认吸烟饮酒史 家族史：否认相关家族遗传病史家族史：否认相关家族遗传病史第二页，共十九页。解剖图第三页，共十九页。术前护理(hl)(hl)诊断一、疼痛：与胆道疾病、痉挛有关 护理措施：1、利用“长海痛尺”评分评估疼痛的程度、观察疼痛的性质、部位。2、安慰患者，保持病房环境安静。3、指导(zhdo)(zhdo)其禁食、卧床休息，取舒适卧位。遵医嘱给予解痉止痛药。第四页，共十九页。二、焦虑：与病情危急，担心手术效果及预后有关 护理措施：1、评估患者焦虑程度，安慰患者，解除其紧张(jnzhng)(jnzhng)焦虑心理，树立战胜疾病的信心。2、向病人及家属介绍医院的环境和同病室病友，介绍恢复良好的同种病例，医生丰富的临床经验，先进的医疗设备，树立其战胜疾病的信心。3、向患者、家属讲解疾病的相关知识及术前、术后的注意事项，使其配合治疗。第五页，共十九页。术后护理(hl)(hl)诊断一、潜在并发症：出血 护理措施：1、严密监测生命体征变化，测Bp、p、R30minx6次，平稳后改q2h，持续心电监测。2、保持引流管在位通畅，每1-2h挤压(j y)(j y)引流管一次，严密观察记录引流液的色、质、量，若引流液大于100ml/h，颜色鲜红，及时汇报医生。第六页，共十九页。二、清理呼吸二、清理呼吸(hx)(hx)道低效：与年龄大、活动受道低效：与年龄大、活动受 限、心肺限、心肺功能差、切口疼痛有关功能差、切口疼痛有关 护理措施：护理措施：1 1、指导病人深呼吸、指导病人深呼吸(hx)(hx)，有效咳嗽。观察呼吸，有效咳嗽。观察呼吸(hx)(hx)、血、血氧饱和度变化。氧饱和度变化。2 2、协住病人每、协住病人每1-2h1-2h翻身拍背一次，促进痰液排出。翻身拍背一次，促进痰液排出。3 3、咳嗽时保护伤口，以缓解切口张力；减轻疼痛。、咳嗽时保护伤口，以缓解切口张力；减轻疼痛。4 4、保持室温在保持室温在18-2218-22，湿度在，湿度在50%-60%550%-60%5、遵医、遵医嘱使用化痰药，并给予雾化吸入嘱使用化痰药，并给予雾化吸入bidbid，第七页，共十九页。三、有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关三、有感染的危险：与术后抵抗力下降，留置多根引流管有关 护理措施：护理措施：1 1、保持切口敷、保持切口敷料及周围皮肤清洁干燥，如有潮湿、滑脱及时换药。料及周围皮肤清洁干燥，如有潮湿、滑脱及时换药。2 2、保持引流管在位通畅，防止引流液倒流，引起逆行感染。、保持引流管在位通畅，防止引流液倒流，引起逆行感染。3 3、观察、观察(gunch)(gunch)并记录引流液的色、质、量，定时更换引流袋，并记录引流液的色、质、量，定时更换引流袋，严格无菌操作，定时挤压引流管，防止阻塞。严格无菌操作，定时挤压引流管，防止阻塞。4 4、注意观察、注意观察(gunch)(gunch)病人体温的变化，手术后三天体温持续高于病人体温的变化，手术后三天体温持续高于3838，白细胞计数和中性粒细胞计数升高，则考虑感染的可能。，白细胞计数和中性粒细胞计数升高，则考虑感染的可能。5 5、遵医嘱使用抗生素。、遵医嘱使用抗生素。第八页，共十九页。四、营养失调，低于机体需要量：与禁食(jn sh)(jn sh)、术后机体消耗量增加有关 护理措施：1、禁食(jn sh)(jn sh)期间遵医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。2、待肠蠕动恢复，肛门排气后，根据病情给予低脂、高蛋白、丰富维生素饮食，避免进肥肉、油煎油炸食物；少吃动物内脏，逐渐从流质过渡到普食，少量多餐。3、定期复查血常规和血生化，了解病人的营养状况。4、每周测体重一次，注意病人体重变化。第九页，共十九页。五、自理能力下降：与活动受限有关 护理措施：1、禁食期间，每天口腔护理1-2次，会阴护理2次，每周擦浴1-2次。如病情(bngqng)(bngqng)允许，协助病人刷牙洗脸。2、给予有效的半卧位，协助其翻身拍背，每1-2h一次。3、满足其基本生活需要 4、呼叫器放于可及之处。第十页，共十九页。目前(mqin)(mqin)情况目前病人神志清，精神可，切口无渗出，生命体征平稳，尿管已拔除，小网膜引流管、切口皮下引流管均在位通畅。二级护理，流质(lizh)(lizh)。能在床上自行翻身，在协助下在床边坐起无头晕现象。目前还存在的护理问题：营养低于机体需要量，活动无耐力，感染等护理问题。第十一页，共十九页。胆囊结石病因(bngyn)(bngyn)病理 定义：正常情况下胆囊是不会发生结石的，因为在正常胆汁中有一定比定义：正常情况下胆囊是不会发生结石的，因为在正常胆汁中有一定比例的胆盐、卵磷脂使胆固醇保持溶解状态而不析出。当胆囊分泌的胆汁例的胆盐、卵磷脂使胆固醇保持溶解状态而不析出。当胆囊分泌的胆汁中胆固醇结晶析出形成结石。胆囊切除手术，包括：传统开腹手术切除中胆固醇结晶析出形成结石。胆囊切除手术，包括：传统开腹手术切除胆囊和腹腔镜微小切口切除、微创保胆取石手术胆囊。胆囊和腹腔镜微小切口切除、微创保胆取石手术胆囊。形成结石的因素有：形成结石的因素有：1 1、长期、长期(chngq)(chngq)高蛋白、高脂肪、高热量膳食高蛋白、高脂肪、高热量膳食 2 2、某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。、某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。3 3、不能按时进餐，胆汁在胆囊内潴留时间过长、不能按时进餐，胆汁在胆囊内潴留时间过长 4 4、胆道、胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。5 5、某些溶血、某些溶血性疾病或肝硬变时性疾病或肝硬变时 6 6、由于妊娠引、由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。7 7、长期、长期(chngq)(chngq)禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。8 8胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。第十二页，共十九页。胆囊功能(gngnng)(gngnng)与作用(1)(1)储存胆汁：一个饥饿的人储存胆汁：一个饥饿的人(即非消化期间即非消化期间)，胆汁储存在，胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为为“胆汁仓库胆汁仓库”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。同时又起到缓冲胆道压力的作用。(2)(2)浓缩胆汁：金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊浓缩胆汁：金黄色碱性肝胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。(3)(3)分泌粘液：胆囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液分泌粘液：胆囊粘膜每天能分泌稠厚的粘液20ml20ml，保护，保护(boh)(boh)胆道粘膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。胆道粘膜，不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。(4)(4)排空：进食排空：进食3 35min5min后，食物经十二指肠，刺激十二指肠粘膜，后，食物经十二指肠，刺激十二指肠粘膜，产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十产生一种激素叫缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。空。第十三页，共十九页。胆囊结石临床表现 (1)(1)无症状的胆囊结石无症状的胆囊结石(安静结石安静结石)：所谓无症状指没有胆绞痛，因结石未：所谓无症状指没有胆绞痛，因结石未嵌顿于胆囊颈部，胆汁排泄不受阻，所以患者几乎无症状，甚至终生不嵌顿于胆囊颈部，胆汁排泄不受阻，所以患者几乎无症状，甚至终生不被发觉。有时仅有轻微上腹闷胀、隐痛、不适被发觉。有时仅有轻微上腹闷胀、隐痛、不适(bsh)(bsh)、嗳气等，尤其是进、嗳气等，尤其是进食油腻饮食后明显。易被当做肝炎、胃炎看待。食油腻饮食后明显。易被当做肝炎、胃炎看待。(2)(2)胆绞痛：表现为右上腹部剧烈绞痛，疼痛可向右肩、背放射，可伴有胆绞痛：表现为右上腹部剧烈绞痛，疼痛可向右肩、背放射，可伴有恶心、呕吐，此为结石嵌顿于胆囊颈部所致。有时因体位改变，嵌顿解恶心、呕吐，此为结石嵌顿于胆囊颈部所致。有时因体位改变，嵌顿解除而症状消失；否则会继发胆囊感染、化脓、坏疽、穿孔而出现发热、除而症状消失；否则会继发胆囊感染、化脓、坏疽、穿孔而出现发热、腹膜炎、休克等表现。胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作，少数病人夜腹膜炎、休克等表现。胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作，少数病人夜间发作。间发作。(3)(3)黄疸：结石落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部的结石压迫胆总管均可造成肝黄疸：结石落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部的结石压迫胆总管均可造成肝内胆汁无法顺利排入肠道，当胆道压力增大时，可致使胆汁被吸收入血，出内胆汁无法顺利排入肠道，当胆道压力增大时，可致使胆汁被吸收入血，出现全身皮肤、巩膜黄染，出现梗阻性黄疸。现全身皮肤、巩膜黄染，出现梗阻性黄疸。第十四页，共十九页。胆囊结石并发症 1 1、胆囊结石有胆囊积水、积脓、坏死、穿孔的并发症，、胆囊结石有胆囊积水、积脓、坏死、穿孔的并发症，2 2、胆囊结石有胆石性肠梗阻的并发症，、胆囊结石有胆石性肠梗阻的并发症，3 3、胆囊结石有胆绞痛的并发症，如结石从胆囊移动、胆囊结石有胆绞痛的并发症，如结石从胆囊移动(ydng)(ydng)至胆囊颈管或总胆管，至胆囊颈管或总胆管，或从总胆管移行至壶腹部时，往往发生嵌顿梗阻，此时胆囊或总胆管平滑肌收缩或从总胆管移行至壶腹部时，往往发生嵌顿梗阻，此时胆囊或总胆管平滑肌收缩痉挛，因此产生剧烈的胆绞痛，这种胆绞痛会放射到肩和背部。痉挛，因此产生剧烈的胆绞痛，这种胆绞痛会放射到肩和背部。4 4、钙、钙盐胆汁（或石灰胆汁）盐胆汁（或石灰胆汁）5 5、胆囊结石有急性胰腺炎的并发症，结石嵌入总胆管的壶腹部，致胆汁反流入胰、胆囊结石有急性胰腺炎的并发症，结石嵌入总胆管的壶腹部，致胆汁反流入胰管而发病。管而发病。6 6、胆囊结石有急性梗阻性化脓性胆管炎的并发症，可出现黄疸、寒战、高热、白细胆囊结石有急性梗阻性化脓性胆管炎的并发症，可出现黄疸、寒战、高热、白细胞增高、血压下降、谵妄甚至昏迷等中毒性休克的严重征象。这是因总胞增高、血压下降、谵妄甚至昏迷等中毒性休克的严重征象。这是因总 胆管被结石嵌顿并继发感染所致。胆管被结石嵌顿并继发感染所致。7 7、肝功能损害、肝脓肿，可有肝区疼痛、发热、黄疸、肝功能异常等，是多发性、肝功能损害、肝脓肿，可有肝区疼痛、发热、黄疸、肝功能异常等，是多发性结石阻塞肝内各级胆管并继发感染所致。结石阻塞肝内各级胆管并继发感染所致。8 8、上行性肝胆管炎、肝脓肿，感染的胆汁流人胆总管、肝管，特别是胆总管受阻的上行性肝胆管炎、肝脓肿，感染的胆汁流人胆总管、肝管，特别是胆总管受阻的情况下，可产生以上两种疾病。情况下，可产生以上两种疾病。9 9、消化道症状，中上腹或右上腹饱闷感、胃烧灼感、嗳气、反酸及腹胀。这是因为消化道症状，中上腹或右上腹饱闷感、胃烧灼感、嗳气、反酸及腹胀。这是因为患胆囊结石时，由于胃肠道和胆管运动障碍，胃及胆囊排空延迟，间接影响胰腺患胆囊结石时，由于胃肠道和胆管运动障碍，胃及胆囊排空延迟，间接影响胰腺的消化功能所致。的消化功能所致。第十五页，共十九页。饮食(ynsh)(ynsh)指导 1 1、多摄取高纤维的食物、多摄取高纤维的食物(shw)(shw)，如蔬菜水果等。，如蔬菜水果等。2 2、限制胆固醇的摄取量，绝对不吃内脏蛋黄等富含胆固醇的食物。、限制胆固醇的摄取量，绝对不吃内脏蛋黄等富含胆固醇的食物。3 3、多补充维生素、多补充维生素K K，如，如:菠菜花椰菜等都有丰富含量。菠菜花椰菜等都有丰富含量。4 4、禁食易产生气体的食物，如、禁食易产生气体的食物，如:马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽马铃薯，甘薯，豆类，洋葱，萝卜，汽水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。水饮料，以及酸性的果汁，咖啡，可可等。5 5、牛奶只限於饮用脱脂奶。、牛奶只限於饮用脱脂奶。6 6、多吃富含维生素、多吃富含维生素A A的黄绿色蔬菜。的黄绿色蔬菜。7 7、烹调食物少用煎，炸，多采煮炖清蒸的方式。、烹调食物少用煎，炸，多采煮炖清蒸的方式。8 8、禁食脂肪含量多的高汤及美乃滋。、禁食脂肪含量多的高汤及美乃滋。9 9、口味尽量清淡，调味料应有所节制。、口味尽量清淡，调味料应有所节制。1010、避免食用加工食品和高糖分的食物。、避免食用加工食品和高糖分的食物。第十六页，共十九页。胆红素的正常值：总：胆红素的正常值：总：5.1-26 umol/L5.1-26 umol/L；直接：；直接：0-6.8 umol/L0-6.8 umol/L；间接：；间接：0-18.2 umol/L0-18.2 umol/L。黄疸名解：血清中胆红素含量增高致使皮肤黏膜、巩膜黄染的现象。黄疸名解：血清中胆红素含量增高致使皮肤黏膜、巩膜黄染的现象。分类：分类：1 1、按临床表现：隐性黄疸、显性黄疸、按临床表现：隐性黄疸、显性黄疸 2 2、按病因：肝细胞性、溶血性、胆汁淤积性、先天性非溶血性、按病因：肝细胞性、溶血性、胆汁淤积性、先天性非溶血性 何种情况下需放置何种情况下需放置T T管管 1 1、术前检查、术前检查有胆管结石或扩张有胆管结石或扩张 2 2、术中扪及胆总管结石，蛔虫，囊肿、术中扪及胆总管结石，蛔虫，囊肿 3 3、术中查到胆管结石、术中查到胆管结石 术后观察要点术后观察要点 1 1、体位、体位 2 2、病情观察、病情观察 3 3、活动、活动(hu dng)(hu dng)4 4、手术后并发症的、手术后并发症的 观察：出血；胆瘘观察：出血；胆瘘;引流管护理引流管护理第十七页，共十九页。第十八页，共十九页。内容(nirng)总结胆囊结石。二、焦虑：与病情危急，担心手术效果及预后有关 护理措施：1、评估患者焦虑程度，安慰(nwi)患者，解除其紧张焦虑心理，树立战胜疾病的信心第十九页，共十九页。